急诊心律失常--课件

XXXXXXXXXXXXX急诊心律失常内容1.识别典型室性期前收缩（室性早搏，房性早搏）；2.识别异位性心动过速（室速、室上速、扭转性室速）；3.区别扑动与颤动（房扑与房颤；室扑与室颤）；4.急诊心律失常处理原则；5.2015 欧欧洲洲心心脏病病协会会指指南南：室室性性心心律律失失常常和和心心脏性性猝猝死死患患者者治治疗简介介（一）基本概念 正常心脏激动起源于窦房结，按一定顺序和时间依次下传至心房、房室结、左右束支及心室，激发相应部位产生激动。若激动的产生和传导异常，则可引起心脏频率和节律的改变，此即为心律失常。（二）分类 按心律失常的形成原因分类 1.期前收缩（早搏）p早搏就是早期发生的一次短暂的心搏，常常干扰窦性心律。p早搏本身不产生症状，早搏后正常搏动 泵出过多的血液可以令人感到一次心悸。p早搏是潜在的持续性心动过速的第1 1个搏动，其后可以跟随多个形状类似的搏动；p二联律：每1 1个正常搏动后跟随1 1个早搏；p三联律：每2 2个正常搏动后跟随1 1个早搏；p早搏可以起源于窦房结以外心脏的任何部位，总的被称为室上性早搏或室性早搏。1.期前收缩（早搏）期前收缩（早搏）室上性室上性室性室性1）房性期前收缩（房性早搏）（1）提前出现的异常P波；（2）早搏与窦性下传的QRS波群相似；（3）由于窦房结逆传代偿间歇不完全。代偿间歇代偿间歇：指房早之前和之后的正常窦性P波之间的间隔等于正常P-P间隔的倍数。房性期前收缩未下传时，部分期前收缩P波之后 无QRS波，P与前面的T波相融合而不易辨认。房性早搏三联律房性早搏二联律 2）房室交界性期前收缩 逆行P波（P波在、aVF导联倒置，aVR导联直立）。P波可出现在QRS波之前(中；后)。3）室性期前收缩 p提前出现一个增宽、变形的QRS-T波群；pQRS时限0.12s；pT波方向多与主波相反；p代偿间隙完全；p期前收缩的QRS波前无P波，窦性P波可巧合于期前收缩波的任意位置。3.异位性心动过速 p阵发性心动过速：3个连续异位心律；p特点：突发突停，心室率快速而匀齐，150次/min；p室上性（包括房性、交界性）；p室性心动过速。1）阵发性室上性心动过速 P波难以辨认，QRS波与窦性者相同；频率范围每分钟为150 240次，节律匀齐。阵发性室上性心动过速突发突止正常窦性心律正常窦性心律房室交界性早搏房室交界性早搏阵发性室上性心动过速阵发性室上性心动过速 2）阵发性室性心动过速 p3次室性早搏连续发生；pQRS增宽0.12s；p继发性ST段、T波变化；p心室律基本匀齐，频率120 200次/min。室早与室速23短阵室性心动过速短阵室性心动过速 a brief episode of ventricular tachycardia（连续三次以上早搏）（连续三次以上早搏）R-on-T现象现象R-on-T phenomenon阵发性室性心动过速阵发性室性心动过速当所有的心室波群，从V1至V6导联都是负向是右室室速，一致正向实际上是左室室速。3 3）尖端扭转型室性心动过速 p以波浪式的连续的QRS波峰变化为特征；p其表现为振幅不等地在等电位线上上下下扭动；p室性波形宽大，不具有QRS及T波的特征；p其心率在180-250次/min之间变化。尖端扭转性室性心动过速尖端扭转型室速 Tdpheart block hypokalaemia or hypomagnesaemia drugs(e.g.tricyclic antidepressant overdose)congenital long QT syndromes other causes of long QT 4.扑动与颤动 当心房或心室起搏点的自律性增高，超过异位性心动过速的频率时，便形成扑动或颤动（纤维颤动），可发生于心房和心室。1）心房扑动 p 各导联P波消失，而代之以F波；p F波呈波浪形或锯齿状，形态大小一致，FF间隔规整；p F波的频率一般为250 350次/min。心房扑动：房波规则，P波消失，代之以“F”波，“F”波在II、III、avF导联清晰，波间匀齐相差不超过0.02s，频率在240-430 bpm，AV传导比例不定，常合并有不同程度的房室阻滞。2）心房颤动 p 各导联P波消失，而代之以纤细f波；p f波大小不一，形态不同、间隔不整，f波的频率350 600次/min；p RR间期绝对不齐；p QRS波群时间、形态一般正常。心房扑动与心房颤动房颤 当无法辨认有基线波动时，可根据无规律的不规则心室律确定颤动。纤细颤动时，一些基线波动可见于V1、V2、V3导联。3）房扑房颤时心房率及其规律性 预激伴房颤 预激合并房颤具有预激合并房颤具有3 3项特征性表现：项特征性表现：心室率极快心室率极快/宽宽QRS/QRS/心室心室率绝对不整率绝对不整 4）心室扑动与颤动 p心室扑动：最严重的致死性心律失常。各导联无P波，QRS-T波群无法分辨，代之以正弦型的大扑动波；频率200 250次/min。心室扑动时心脏失去排血的功能，若不很快恢复则会转为心室颤动而死亡。p心室颤动：心跳停搏前的短暂征象。心脏完全失去排血的功能。QRS-T波群完全消失，代之以大小不等、形状不同、极不匀齐的低小波（颤动波）；频率200 500次/min。心房心房心室心室正常窦性心律正常窦性心律窦性静止窦性静止室速室速要考虑的问题：是哪一种心律失常？是否伴有器质性心脏病？是否存在心肌缺血或心功能不全？是否存在诱发因素？处理的原则：基础疾病，基础状态和诱发因素的处理 循征医学的证据 相应指南的建议 与具体患者的情况相结合处理心律失常不能只着眼于心律失常本身处理心律失常不能只着眼于心律失常本身急诊心律失常处理原则室上性心动过速的诊断和处理急诊心律失常处理宽窄快慢（Qrs波）1：Qrs波宽的，快的，没有P波的，按室速处理，80%的正确率。NS 20ml+胺碘酮150mg iv，10min推毕。后以NS 44ml+胺碘酮300mg泵入，前6小时以10ml/H（1mg/min),6小时以后改为5ml/H（0.5mg/min），持续24-48小时。中途转律后停用，改为口服。胺碘酮0.2 Tid，一周后急诊心律失常处理急诊心律失常处理改为Bid，再一周后改为Qd，逐渐停用。2：Qrs波窄的，快的，没有P波的，三种情况，1）房颤：心室率不整齐。2）室上速：心室率很整齐。3）房扑：心室率很整齐，但可见房扑波形。50房颤治疗总体策略心室率控制基本措施血流动力学稳定的房颤应该以控制心室率为主 节律控制选择性措施转复血流动力学不稳定以及症状不能耐受的房颤，一过性诱因所致（诱因已去除如缺血或甲功异常）抗栓治疗必要措施对所有合并栓塞危险因素的患者进行抗栓基础疾病的控制 目的：改善预后 缓解症状January CT et al J Am Coll Cardiol.2014 Mar 26.pii:S0735-1097(14)01740-9.2014AHA/ACC/HRS房颤指南-心室率控制急诊心律失常处理 3：Qrs波宽的，慢的，没有P波的，为室性逸搏心律，20-40次/分，要死人的，立即予肾上腺素，或（和）阿托品iv.4：Qrs波窄的，慢的，没有P波的，为交界性逸搏心律最多，40-60次/分，相对安全。如有头晕，血压低，推阿托品。没有症状可以不处理，病因治疗。尖端扭转性室速 建议：I 类对于Tdp 的患者，推荐停用所有诱发该心律失常的药物，并纠正电解质紊乱（证据级别：A）如果Tdp 与心脏传导阻滞及有症状的心动过缓有关，推荐紧急和长期的起搏治疗（证据级别：）建议：IIa类对于LQTS 患者，Tdp 发作时可以静脉给予硫酸镁。而对于QT 间期正常的患者，镁剂无效证据级别：）对于反复的长间歇依赖的Tdp 患者，给予紧急和长期的起搏治疗（证据级别：）尖端扭转性室速 建议：IIa类（续）对于Tdp 合并窦性心动过缓的患者，可在应用紧急起搏治疗的同时应用阻滞剂（证据级别:C）长间歇依赖的Tdp 患者，如除外先天性LQTS，可临时给予异丙肾上腺素（证据级别：）建议：IIb 类Tdp 患者，血钾应补至4.55.0 mmol/L（证据级别:B）对于LQT3 发作Tdp 的患者，可考虑使用静脉利多卡因或口服美西律（证据级别:C）急诊室性心律失常处理2015 ESC Guidelines for the managementof patients with ventricular arrhythmiasand the prevention of sudden cardiac death2015 欧洲心欧洲心脏病病协会指南：室性心律失常和心会指南：室性心律失常和心脏性猝死性猝死患者治患者治疗u对于无可逆性病因导致，或心梗后接受最佳药物治疗且预期存活时间 1 年但 48 小时之内发生室颤或血流动力学不稳定室速的患者，推荐植入 ICD。（I，A）u对于接受最佳药物治疗，左室射血分数水平正常且预期存活时间 1 年但反复发作持续性室速（非心梗 48 小时之内）的患者，应考虑植入 ICD。（IIa，C）u对于室颤/室速且存在 ICD 植入指征的患者，当无条件植入 ICD，存在禁忌症或患者拒绝时，可考虑使用胺碘酮。（IIb，C）心脏性猝死和室速ICD（埋藏式心律转复除颤器)二级预防u胺碘酮是否能够减少左室功能障碍患者SCD的发生仍有争议，一项包含8522例患者的meta分析研究表明在伴有陈旧性心肌梗死或心衰的患者随机对比胺碘酮和安慰剂疗效，死亡率无显著统计学差异。u长期应用时药物不良反应发生率较高：包括甲状腺、皮肤、肝肺，需定期监测肺、肝、甲状腺功能。与安慰剂对比，有10%的患者终止了胺碘酮治疗。室性心律失常的治疗u目前缺乏证据指导联合抗心率失常药物能够有效的控制心律失常的发作。u如：联合阻滞剂和胺碘酮能够减少ICD休克的发生，但是其副作用却可能导致药物使用终止。室性心律失常的治疗在AAD的具体选择方面，根据不同的临床情况给出如下不同的建议：u尚不具备ICD指征的室速患者，受体阻滞剂是唯一的一线药物，只有当药物的剂量已达到靶剂量或最大耐受量仍然无效时，可以考虑应用胺碘酮或索他洛尔。u已经植入ICD，但VA频繁发作并导致ICD频繁放电的患者，此种情况下可供选择的方案有两种，其一是索他洛尔，其二是胺碘酮和阻滞剂联用，后者特别适用于合并左心功能障碍的患者。室性心律失常的治疗已经植入ICD的患者，有频繁的伴有快速心室反应的房颤发作，并因此导致ICD的不适当识别与放电，首选AAD是阻滞剂和（或）钙通道阻滞剂，如果这两类药物无效、无法耐受或存在用药禁忌，可考虑应用胺碘酮。室性心律失常的治疗u非抗心律失常类药物在低钾和低镁时应注意及时补充钾离子、镁离子。对于伴有左室功能障碍的患者，充分应用具有逆转左室重构作用的药物，如ACEI、ARB、醛固酮拮抗剂。抗栓/抗血小板药物对于左室功能障碍患者亦有降低SCD的作用。调脂药是否具有治疗VA和预防SCD的作用，尚需进一步评价。室性心律失常的治疗uICD或者体外复律器械治疗对于继发于心肌梗死或者非缺血性心肌病的左室功能障碍患者而言，ICD在SCD的一级预防和二级预防的有益作用已获公认。ICD推荐用于室颤或血流动力学不稳定的室速患者或心梗后48小时内接受了已经接受理想的药物治疗，并且预计能以较好的状态生存一年以上（A）ICD也可用于反复发作室速已接受了药物治疗达到正常的LVEF，并且预计能以较好的状态生存一年以上（a C）安置ICD有缺陷时埋藏式复律除颤器可替代经静脉除颤器，不需要心脏同步起搏或抗心动过速起搏（a C）除在公共场所放置体外自动除颤器外，对于那些具有高SCD风险的患者，可考虑在家中放置自动除颤器，或者使用一种可穿着的自动除颤器(b C)室性心律失常的治疗室性心律失常的治疗uICD治疗：指南建议对于与急性心肌缺血有直接关系的室颤，需要在冠脉血运重建术3个月后再考虑植入ICD的必要性。对于急性心肌梗死患者，至少需要在发病40天后方考虑植入ICD的必要性。对于血流动力学稳定的单形性心肌梗死后室速和有症状的非持续性室速亦可考虑ICD治疗。指南最重要建议之一是识别猝死高危且可能从ICD 获益的缺血性心脏病患者。MADIT II 研究8 年随访结果发现，ICD 可改善射血分数低于30%与轻中度心衰（NYHA IIIII 级）者的长期存活率。ESC 指南推荐患者心梗后612周再次评估左室功能，以明确患者是否需要植入ICD。室性心律失常的治疗急救处理u心脏骤停的抢救过程应遵循如下原则：现场第一目击者首先呼叫专业急救队伍，随之即开始心肺复苏（CRP）。如果现场有自动体外除颤器（AED），应立即给予患者一次盲目除颤。如果以除颤器最大能量除颤后室性心律失常仍发作，再次复律前应首先给予抗心律失常药物，通常选择胺碘酮。CRP应按照AHA/HCOR/EBP等颁布的CRP指南进行。推荐在心脏骤停相对常见的场所（学校、体育馆、大型场所、娱乐场等）或在无法获取其它除颤途径的场所（列车、巡逻艇、飞机等）制定公众除颤计划。（I，B）可考虑对心脏性猝死高危患者的家属实施初级生命支持教育。（IIb，C）室性心律失常的治疗u室性心动过速（室速）的处理原则：如果宽QRS心动过速的机制未明，应按室速进行处理。任何室速，只要发作时出现血流动力学严重障碍，即应及时给予直流电复律治疗。室性心律失常的治疗u对于血流动力学稳定的室速可根据临床情况进行具体选择：急性心肌缺血相关室速，可以静脉给予B阻滞剂或者利多卡因，并尽早行冠脉造影检查或/和冠脉血运重建治疗。病因不明的室速，可静脉给予胺碘酮、普鲁卡因酰胺、索他洛尔等药物。如果宽QRS心动过速的机制不明，禁用钙通道阻滞剂，例如维拉帕米或者硫氮卓酮。室性心律失常的治疗u对于血流动力学稳定的室速可根据临床情况进行具体选择：先天性除极异常或获得性长QT综合征患者室速时的处理见后文。对于多形性室速发作的“风暴”现象（定义为24h内发作2次），首先静脉应用B阻滞剂，次选静脉胺碘酮和B阻滞剂联用，如仍无效，则需考虑联用起搏或者导管消融等非药物治疗。室性心律失常的治疗u冠心病患者室性心率失常的处理与心脏性猝死的预防首先是要积极处理心功能不全和充分纠正心肌缺血。接受经询证医学证实有效的最佳药物治疗。冠脉血运重建治疗或者心脏再同步化治疗等有创的治疗措施。室性心律失常的治疗u心肌病伴发的室性心率失常处理与心脏性 猝死预防无论是肥厚型心肌病（HCM）还是扩张型心肌病（DCM），只要临床有持续性室速或者室颤发作即是植入ICD的指征。u在合并非特异性持续性室速的情况下二者的处理策略却不同：HCM合并非持续性室速是植入ICD的指征。DCM合并非持续性室速是否植入ICD尚有争论。u对于没有VA发作的心肌病患者，如存在SCD的高危因素建议植入ICD治疗。u对于HCM患者，与SCD相关的高危因素除包括前述的心脏骤停史、自发的持续性室速和自发非持续性室速外，还包括早发SCD家族史，无法解释的晕厥，左室室壁厚度30mm以及运动时异常的血压反应等。u对于CDM患者，严重的左室功能障碍（LVEF3035）和难以解释的晕厥亦是ICD植入的指征（I类和IIa类建议）u急性心力衰竭或心力衰竭恶化并发室速的处理：尽早进行电复律以促进血流动力学的恢复，药物方面建议静脉应用胺碘酮，在心力衰竭恶化时有时会出现多形性室速，但这种室速在心力衰竭得到纠正后往往会自行消 失。室性心律失常的治疗u关于非持续性室速的处理原则：动态心电图的研究显示，3080的心力衰竭患者可以记录到非持续性室速的发作。目前没有证据显示抑制心力衰竭患者的非持续性室速具有改善预后的有益作用指南建议指南建议，对于无症状的非持续性室速可不予处理，而对有症状的非持续性室速首选胺碘酮治疗。室性心律失常的治疗u发生于结构“正常”心脏的室性心率失常处理与心脏性猝死预防，这部分患者主要包括特发性室速遗传性心率失常症候群，Brugada综合征、长QT综合征、短QT综合征、儿茶酚胺性多形性室速（CPVT）等 室性心律失常的治疗u对于心室流出道室速可以选择B受体阻滞剂或钙通道阻滞剂，亦有研究显示IC类AAD对右心室流出道室速有效。u对于左室分支型室速，鉴于其主要机制是折返激动，因此，AAD可选择钙通道阻滞剂或B受体阻滞剂。u对于AAD治疗无效，或者患者不能耐受AAD不良反应、或者患者不愿长期接受ADD治疗的症状性特发性室速可考虑进行导管消融治疗。室性心律失常的治疗u具备下列情形的遗传性心率失常症候群患者属于高危患者长QT综合征患者的校正QT间期 （QTc）500ms;V1-3导联出现自发的ST段抬高的 Brugada综合征患者。运动试验可以诱发CPVT患者的室速发作。室性心律失常的治疗在药物治疗方面u对于长QT综合征和CPVT，阻滞剂是一线用药（B）。此外，治疗性生活方式调整，特别是避免剧烈运动和突发的声音刺激，对于长QT综合征和CPTV患者至关重要。室性心律失常的治疗短QT综合征QTc340 ms 时，被诊断为短 QT 综合征（，C）当 QTc360 ms 时且有以下几条出现时，应当考虑短 QT 综合征（a，C）（1）有确定的病理性病变。（2）短 QT 综合征家族史。（3）有 40 岁之前出现突发性死亡的家族史。（4）患有心脏病的情况下，心室纤维性颤动或心室性心博过速后存活下来的患者。室性心律失常的治疗短 QT 综合征的风险分级及管理诊断为短 QT 综合征的患者有以下情况时，建议进行 ICD 植入：患者是心脏骤停幸存者和/或有自发性持续心动过速记录（，C）对于有 ICD 植入禁忌症或拒绝 ICD 植入的患者，推荐使用奎尼丁或甲磺胺心定（b，C）短 QT 综合征无症状患者及有心脏性猝死家族史的患者，推荐使用奎尼丁或甲磺胺心定（b，C）不建议使用侵入性电生理检查及程序性心室刺激对心脏性猝死进行风险分级（，C）室性心律失常的治疗对于Brugada综合征，目前尚无证实有效的药物，但异丙肾上腺素和奎尼丁对于治疗该综合征的VA“风暴”可能有效（a C）。如果在ADD治疗过程中，患者仍有晕厥、自发性室速或者Brugada综合征心电图特征出现，应建议植入ICD（C）。室性心律失常的治疗Brugada综合征综合征Brugada综合征:是一种编码离子通道基因异常所致的家族性原发心电疾病。病人的心脏结构多正常，心电图具有特征性的 三联征：右束支阻滞、右胸导联（V1V3）ST呈下斜形或马鞍形抬高、T波倒置，临床常因室颤或多形性室速引起反复晕厥、甚至猝死。本病于1992年由西班牙学者Brugada P和Brugada J两兄弟首先提出，1996年日本Miyazaki等将此病症命名为Brugada综合症。Brugada综合征多见于男性，男女之比约为8:1，发病年龄多数在3040岁之间。主要分布于亚洲，尤以东南亚国家发生率最高，故有东南亚夜猝死综合症（SUNDS）之称。近年来世界各地均有报道。Brugada综合症的准确发病率尚不清楚Brugada综合征其他临床情况下的室性心率失常的预防u心瓣膜病合并VA时，应针对二者的具体 情况给 予相应的处理，VA本身并不是瓣膜 修补或置换的指征，除非合并的是二尖瓣脱垂。u先天性心脏病出现持续性室速或者无法 解释的晕厥时，首先建议进行电生理检查，并根据检查结果决定是否能够进行导管消融治疗或者外科术，之 后再考虑ICD治疗。室性心律失常的治疗u心肌炎急性期所出现的VA不建议进行ICD治疗。u感染性心内膜炎导致急性主动脉瓣返 流或心瓣膜环脓肿，并进而导致VA时应尽早进行外科手术治疗。u终末期肾功能衰竭VA的急性处理时应特别注意保持血流动力学的稳定状态和电解质平衡。室性心律失常的治疗u肥胖者减肥联合饮食控制，厌食者逐步增加饮食均可有效降低VA和SCD的风险。u不推荐通过预防性应用AAD预防肺动脉高压患者的SCD，尽管后者是肺动脉高压患者的重要死因（约占3040）室性心律失常的治疗与室性心率失常和心脏性猝死相关的特殊人群1.运动员 导致运动员发生SCD的主要原因包括HCM(36%)、冠状动脉解剖异常（19），及ARVC等。指南建议，除病史和体格检查外，应对所有运动员均进行心电图检查，在此基础上，在对部分运动员（如心电图异常、或有SCD家族史）进行超声心动图检查，对于有过晕厥或近乎晕厥发作或者运动过程中室性早搏增加的运动员应进行全面评价。2.孕妇怀孕期间出现ICD植入指征，可行ICD植入（C）；孕妇出现血流动力学不稳定的VT或VF时推荐电复律或电除颤（B）；长QT综合征女性怀孕后，如有明显症状推荐在妊娠期和产后全程服用B阻滞剂，除非有禁忌（C）；血流动力学不稳定的单型性持续性 VT 且难以复律或者其他药物无效时可静脉使用胺碘酮（a，C）；避免怀孕禁忌药物使用（ACEI、ARB、肾素抑制剂），同样在患有该类疾病的患者也是禁用的（，C）室性心律失常的治疗3.儿童对于儿童特别需要防止滥用有创治疗手段和AAD。指南仅推荐对那些特别高危的患儿，例如有SCD史的离子通道病或者合并严重左室功能障碍的患儿，植入ICD。儿童出现孤立性室性早搏史应避免使用AAD，对于儿童患者，如果不能确定室速诊断，应避免使用地高辛和维拉帕米。对于儿童无症状的非持续性室速禁用导管消融治疗。不建议对小于 5 岁的儿童进行导管消融术，除非前期药物治疗失败或者血液动力学不能耐受室性心动过速（，B）不建议小于 1 周岁的儿童使用维拉帕米（，C）室性心律失常的治疗