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淮南市淮南市120急救指挥中心急救指挥中心 李李 蔚蔚 院 前 急 救1医学精制紧急气道管理淮南市120急救指挥中心 李 蔚人工气道的建立和维护是危 重病抢救主要方法之一；维持通畅的气道，是保证患 者安全的前提；急救医生必须掌握的重要技 术之一。2医学精制人工气道的建立和维护是危 2医学精制气管 气 道上呼吸道下呼吸道咽喉肺泡支气管环环状状软软骨骨鼻3医学精制气管 气 上呼吸道下呼吸道咽喉肺泡支气管环鼻3医学精制n n 短时间内气道完整性受到破坏或气道受阻短时间内气道完整性受到破坏或气道受阻n n 呼吸衰竭需要呼吸机辅助呼吸呼吸衰竭需要呼吸机辅助呼吸n n 紧急保护气道以防止可预见的影响气道通畅性的紧急保护气道以防止可预见的影响气道通畅性的 因素。因素。紧急人工气道建立的适应症紧急人工气道建立的适应症4医学精制 短时间内气道完整性受到破坏或气道受阻 紧急人n n 预防和解除上呼吸道梗阻n n 预防误吸 n n 便于吸出呼吸道分泌物n n 机械通气n n 改善通气、纠正缺氧目目 的的5医学精制目 的5医学精制一般气道管理：吸氧、吸痰；保持安全体位；手法气道维持。人工气道管理：口、鼻咽通气管；面罩、喉罩；环甲膜穿刺；经口气管插管；气管切开。气气 道道 管管 理理6医学精制一般气道管理：人工气道管理：气 道 管 理6医学精制手法气道手法气道仰头抬颏法仰头抬颏法7医学精制手法气道仰头抬颏法7医学精制手法气道手法气道托颌法托颌法n n推举下颌法：术者双手对称向前推下颌使患者舌体前移，气道开放。8医学精制手法气道托颌法推举下颌法：术者双手对称向前推下颌使患者8面罩面罩 简易呼吸器简易呼吸器接口接口主体主体气垫气垫挂钩挂钩充分开放气道充分开放气道选择合适面罩选择合适面罩固定面罩不漏气固定面罩不漏气C-E手法手法适适 量量 通通 气气9医学精制面罩 简易呼吸器接口主体气垫挂钩充分开放气道选择合适面罩面罩面罩 简易呼吸器简易呼吸器单手单手EC双手双手EC10医学精制面罩 简易呼吸器单手EC双手EC10医学精制 口咽导管口咽导管 鼻咽导管鼻咽导管目目目目 的：的：的：的：解除上呼吸道梗阻解除上呼吸道梗阻应用对象：应用对象：应用对象：应用对象：昏迷气道不畅、呼吸停止，球囊面罩昏迷气道不畅、呼吸停止，球囊面罩 辅助呼吸辅助呼吸11医学精制 11医学精制口口 咽咽 通通 气气 管管n n 口咽通气道口咽通气道（oropharyngeal airway）是经口腔放置的通气道，适用于咽喉反射不活跃的麻醉或昏迷病人，可解除舌后坠造成的呼吸道梗阻。n n特点：易插入，使用方便且迅速，可防止舌和咽部软组织松弛引起的呼吸道梗阻。n n刺激咽后壁易引起恶心、呕吐，有吸入性危险；n n容易移位和滑脱；n n易引起喉痉挛；n n可引起舌和牙齿的损伤。12医学精制口 咽 通 气 管 口咽通气道（oropharyngeal13医学精制13医学精制操操 作作14医学精制操 作14医学精制喉喉 罩罩n n喉罩是介于气管插管和面罩之间的通气工具，为人工气道的建立与管理提供了一种行之有效且简便的补充手段。15医学精制喉 罩喉罩是介于气管插管和面罩之间的通气工具，为人喉罩置入前，用注射器抽出喉罩通气罩内喉罩置入前，用注射器抽出喉罩通气罩内适量气体适量气体使其塑形。使其塑形。头轻度后仰，操作者左手牵引下颌以展宽口腔间隙，右手持喉头轻度后仰，操作者左手牵引下颌以展宽口腔间隙，右手持喉罩，罩口朝向下颌，沿舌正中线贴咽后壁向下置入，直至不能罩，罩口朝向下颌，沿舌正中线贴咽后壁向下置入，直至不能再推进为止。向通气罩内适量注气，确定喉罩的位置，用呼吸再推进为止。向通气罩内适量注气，确定喉罩的位置，用呼吸机或简易呼吸器与喉罩连接实施人工呼吸。机或简易呼吸器与喉罩连接实施人工呼吸。16医学精制喉罩置入前，用注射器抽出喉罩通气罩内适量气体使其塑形。头轻度双腔通气道（双腔通气道（combitube）有两个同轴的通气腔和有两个同轴的通气腔和两个套囊。使用时经口两个套囊。使用时经口腔盲探插入。大多数情腔盲探插入。大多数情况下前端进入食管，双况下前端进入食管，双套囊充气后经外管腔通套囊充气后经外管腔通气。如果前端进入气管，气。如果前端进入气管，则可以经内管通气。则可以经内管通气。咽气囊侧孔端孔17医学精制双腔通气道（combitube）有两个同轴的通气腔和长管腔进入气管时，经长管腔通气两肺闻长管腔进入气管时，经长管腔通气两肺闻及呼吸音；及呼吸音；长管腔进入食管时，经长管腔通气两肺无长管腔进入食管时，经长管腔通气两肺无呼吸音，胃区开始膨隆，经短管腔通气两肺呼吸音，胃区开始膨隆，经短管腔通气两肺闻及呼吸音。闻及呼吸音。18医学精制长管腔进入气管时，经长管腔通气两肺闻及呼吸音；18医学精制环环 甲甲 膜膜 穿穿 刺刺 术术n n环甲膜穿刺术在医院急诊抢救应用较少，主要在院外急救或有人因各种原因引起喉梗塞而发生突然呼吸窒息等意外情况时的临时性抢救措施。n n是简便、快速建立人工气道的一种有效手段。19医学精制环 甲 膜 穿 刺 术环甲膜穿刺术在医院急诊抢救应环甲膜定义及解剖结构：环甲膜定义及解剖结构：n n广义：指弹性圆锥，为圆锥形有广义：指弹性圆锥，为圆锥形有弹性的纤维结缔组织膜，连于环弹性的纤维结缔组织膜，连于环状软骨和甲状软骨之间状软骨和甲状软骨之间n n狭义：仅指弹性圆锥的前部（环狭义：仅指弹性圆锥的前部（环正中韧带），其上界为甲状软骨正中韧带），其上界为甲状软骨下缘，下界为环状软骨上缘，两下缘，下界为环状软骨上缘，两侧界为环甲肌内侧缘，后方为喉侧界为环甲肌内侧缘，后方为喉腔，前方为皮肤及皮下组织。腔，前方为皮肤及皮下组织。20医学精制环甲膜定义及解剖结构：广义：指弹性圆锥，为圆锥形有弹性的纤维环甲膜超声测量结果环甲膜超声测量结果:n n在正中线环甲膜上下间距在正中线环甲膜上下间距平均为平均为4.4mm4.4mmn n环甲膜宽度平均为环甲膜宽度平均为11.9mm11.9mmn n皮肤至环甲膜气管面厚度皮肤至环甲膜气管面厚度平均为平均为3.9mm3.9mmn n皮肤至环甲膜内面黏膜的皮肤至环甲膜内面黏膜的厚度为（厚度为（4 400005 5）mm mm 穿刺针直径在穿刺针直径在3mm3mm时不伤时不伤及甲状软骨和环状软骨及甲状软骨和环状软骨 21医学精制环甲膜超声测量结果:21医学精制环甲膜穿刺环甲膜穿刺适应症适应症2各种原因引起的上呼吸道完全不完全阻塞各种原因引起的上呼吸道完全不完全阻塞急性喉阻塞，尤其是声门区阻塞，严重呼吸困难，急性喉阻塞，尤其是声门区阻塞，严重呼吸困难，来不及行普通气管切开。来不及行普通气管切开。牙关紧闭经鼻导管失败牙关紧闭经鼻导管失败 3岁以下小儿不宜做环甲膜切开者岁以下小儿不宜做环甲膜切开者22医学精制环甲膜穿刺适应症2各种原因引起的上呼吸道完全不完全阻塞急性喉 禁忌证禁忌证:无绝对禁忌证。无绝对禁忌证。已明确呼吸道阻塞发生在环甲膜水平以下时，已明确呼吸道阻塞发生在环甲膜水平以下时，不宜行环甲膜穿刺术。不宜行环甲膜穿刺术。23医学精制 禁忌证:无绝对禁忌证。已明确器械准备：器械准备：环环 甲甲 膜膜 穿穿 刺刺 针针消消 毒毒 手手 套套治疗盘（碘酒、乙醇、棉签、局麻醉药）治疗盘（碘酒、乙醇、棉签、局麻醉药）紧急状态下无需准备紧急状态下无需准备24医学精制器械准备：环 甲 膜 穿 刺 针消 毒 手 套治疗盘（碘酒、操作方法操作方法：n n1.1.1.1.如果病情允许，病人应尽量取仰卧位，垫肩，头后仰。不能耐如果病情允许，病人应尽量取仰卧位，垫肩，头后仰。不能耐如果病情允许，病人应尽量取仰卧位，垫肩，头后仰。不能耐如果病情允许，病人应尽量取仰卧位，垫肩，头后仰。不能耐 受上述体位者，可取半卧位。受上述体位者，可取半卧位。受上述体位者，可取半卧位。受上述体位者，可取半卧位。n n2.2.2.2.定位环甲膜穿刺点。定位环甲膜穿刺点。定位环甲膜穿刺点。定位环甲膜穿刺点。n n3.3.3.3.用碘酒、乙醇进行常规皮肤消毒。用碘酒、乙醇进行常规皮肤消毒。用碘酒、乙醇进行常规皮肤消毒。用碘酒、乙醇进行常规皮肤消毒。n n4.4.4.4.戴无菌手套，检查穿刺针是否通畅。戴无菌手套，检查穿刺针是否通畅。戴无菌手套，检查穿刺针是否通畅。戴无菌手套，检查穿刺针是否通畅。n n5.5.5.5.穿刺部位局部用穿刺部位局部用穿刺部位局部用穿刺部位局部用2%2%2%2%利多卡因利多卡因利多卡因利多卡因麻醉麻醉麻醉麻醉(危急情况下可不用麻醉危急情况下可不用麻醉危急情况下可不用麻醉危急情况下可不用麻醉)。25医学精制 操作方法：1.如果病情允许n 6.以左手固定穿刺部位皮肤，以左手固定穿刺部位皮肤，右手持穿刺针垂直刺入右手持穿刺针垂直刺入，注意勿，注意勿 用力用力 过猛，出现落空感即表示针尖已进入喉腔。过猛，出现落空感即表示针尖已进入喉腔。确定无疑后，确定无疑后，扭下穿刺针扭下穿刺针,适当固定穿刺套管。适当固定穿刺套管。n 7.术后处理：术后处理：可经穿刺针接简易呼吸器可经穿刺针接简易呼吸器或呼吸机或呼吸机行通气支持。行通气支持。病人情况稳定后病人情况稳定后,尽早行普通气管切开。尽早行普通气管切开。n 8.移去穿刺套管后，伤口会自行愈合，行局部皮肤消毒、包扎移去穿刺套管后，伤口会自行愈合，行局部皮肤消毒、包扎。操作方法操作方法：26医学精制 6.以左手固定穿刺部位皮肤，右手持穿刺针垂直刺入，注意 注意事项！注意事项！n n1)1)该手术是一种急救措施，应争分抢秒，在尽可能该手术是一种急救措施，应争分抢秒，在尽可能该手术是一种急救措施，应争分抢秒，在尽可能该手术是一种急救措施，应争分抢秒，在尽可能短的时间内实施完成。短的时间内实施完成。短的时间内实施完成。短的时间内实施完成。n n2)2)作为一种应急措施，穿刺针留置时间不宜过长，作为一种应急措施，穿刺针留置时间不宜过长，作为一种应急措施，穿刺针留置时间不宜过长，作为一种应急措施，穿刺针留置时间不宜过长，一般不超过一般不超过一般不超过一般不超过2424小时。小时。小时。小时。n n3)3)穿刺时进针不要过深穿刺时进针不要过深穿刺时进针不要过深穿刺时进针不要过深 ，避免损伤喉后壁黏膜。，避免损伤喉后壁黏膜。，避免损伤喉后壁黏膜。，避免损伤喉后壁黏膜。n n4)4)如穿刺点皮肤出血如穿刺点皮肤出血如穿刺点皮肤出血如穿刺点皮肤出血 ,干棉球压迫的时间可适当延干棉球压迫的时间可适当延干棉球压迫的时间可适当延干棉球压迫的时间可适当延长长长长 ，如发生皮下气肿或少量出血予以对症治疗，如发生皮下气肿或少量出血予以对症治疗，如发生皮下气肿或少量出血予以对症治疗，如发生皮下气肿或少量出血予以对症治疗 。穿。穿。穿。穿刺完成后刺完成后刺完成后刺完成后,挤压胸廓有气流出来挤压胸廓有气流出来挤压胸廓有气流出来挤压胸廓有气流出来 ,证实穿刺成功。证实穿刺成功。证实穿刺成功。证实穿刺成功。27医学精制 注意事项！1)该手术连接穿刺针流程图：连接穿刺针流程图：28医学精制 连接穿刺针流程图：28医学精制气气 管管 插插 管管n n 目目的的n n保持呼吸道通畅保持呼吸道通畅n n确保给予高浓度氧气确保给予高浓度氧气n n确保给予设定的潮气量以维确保给予设定的潮气量以维持有效通气持有效通气n n防止误吸防止误吸,保护气道保护气道n n允许有效吸痰允许有效吸痰n n提供紧急情况下的给药途径提供紧急情况下的给药途径29医学精制气 管 插 管 目 的29医学精制途途 径径n n经经口口 ETTn n 常规途径常规途径n n 较难耐受较难耐受n n 使用较粗的管道使用较粗的管道,可提供更有效通气可提供更有效通气n n经经鼻鼻 ETTn n 较易耐受较易耐受n n使用较细的管道使用较细的管道,气道阻力较高气道阻力较高n n有鼻腔创伤和出血的危险有鼻腔创伤和出血的危险 30医学精制途 径经口 ETT30医学精制途途 径径n n根据是否暴露声门分为n n（1）明视（2）盲视n n院前急救常用方法经口明视气管内插管n n指利用喉镜显露声门，在明视下把气管导管送入气管内，是最确切，迅速而普遍应用的气管内插管法。31医学精制途 径31医学精制n n由于昏迷无反射心跳停止导致的无法保护呼吸道n n患者无法有效呼吸n n抢救者无法用常规途径对无反应患者进行通气n n患者在呼吸心跳停止后发生的呼吸暂停适适 应应 症症32医学精制由于昏迷无反射心跳停止导致的无法保护呼吸道适 应 症禁禁 忌忌 证证n n喉水肿n n急性喉炎n n颈椎骨折n n严重凝血功能障碍n n巨大主动脉瘤 没有绝对禁忌，只有相对禁忌！33医学精制禁 忌 证喉水肿33医学精制气气 管管 导导 管管 现在使用的气管导管均由聚氯乙烯制成，且为高容量、低压套囊。导管接头导管接头充气管充气管导气管导气管套囊套囊34医学精制气 管 导 管 导管接头充气管导气管套囊34医学精制高压低容量和低压高容量套囊35医学精制高压低容量和低压高容量套囊35医学精制导导 管管 的的 选选 择择n n成年女性成年女性成年女性成年女性：常用内径常用内径常用内径常用内径7.08.0 7.08.0 7.08.0 7.08.0 的导管，插入深度为的导管，插入深度为的导管，插入深度为的导管，插入深度为21cm21cm21cm21cm左右；左右；左右；左右；n n成年男性成年男性成年男性成年男性：常用内径常用内径常用内径常用内径7.58.57.58.57.58.57.58.5的导管，插入深度为的导管，插入深度为的导管，插入深度为的导管，插入深度为22cm22cm22cm22cm左右。左右。左右。左右。n n儿童：儿童：儿童：儿童：4+4+4+4+年龄年龄年龄年龄/4/4/4/4，婴幼儿：，婴幼儿：，婴幼儿：，婴幼儿：2.52.52.52.5，3 3 3 3，3.53.53.53.5。n n2 2 2 2岁以上小儿插管深度：岁以上小儿插管深度：岁以上小儿插管深度：岁以上小儿插管深度：年龄年龄年龄年龄2+12(cm)2+12(cm)2+12(cm)2+12(cm)（或）身高（或）身高（或）身高（或）身高（cmcmcmcm）10+510+510+510+5n n新生儿新生儿新生儿新生儿:10-11cm10-11cm10-11cm10-11cm；5 5 5 5岁以下不用套囊。（所需的插管直岁以下不用套囊。（所需的插管直岁以下不用套囊。（所需的插管直岁以下不用套囊。（所需的插管直径小于径小于径小于径小于5.5mm5.5mm5.5mm5.5mm）36医学精制导 管 的 选 择成年女性：常用内径7.08.0 的导管，麻麻 醉醉 喉喉 镜镜n n麻醉喉镜麻醉喉镜麻醉喉镜麻醉喉镜是用来显露喉和声是用来显露喉和声是用来显露喉和声是用来显露喉和声门，以便明视下进行气管内门，以便明视下进行气管内门，以便明视下进行气管内门，以便明视下进行气管内插管的器械。插管的器械。插管的器械。插管的器械。n n由镜柄和喉镜片两个部分组由镜柄和喉镜片两个部分组由镜柄和喉镜片两个部分组由镜柄和喉镜片两个部分组成。成。成。成。喉镜片镜柄37医学精制麻 醉 喉 镜麻醉喉镜是用来显露喉和声门，以便明视下进经口气管插管困难的预测经口气管插管困难的预测n n张口度张口度（成人成人）n n 最大张口时上下门齿间的距离最大张口时上下门齿间的距离n n 正常正常 3.55.6 cm3.55.6 cm3.55.6 cm3.55.6 cm 平均平均 4.5 cm4.5 cm4.5 cm4.5 cm（三横指宽三横指宽三横指宽三横指宽）n n 度度 2.53.0 cm 2.53.0 cm 2.53.0 cm 2.53.0 cm（二横指宽）（二横指宽）（二横指宽）（二横指宽）n n 度度 1.22.0 1.22.0 1.22.0 1.22.0 cmcmcmcmn n 度度 1.0 cm 1.0 cm 1.0 cm 90 正常n n 6.5 cm 不会发生插管困难n n 6.06.5 cm 插管会有困难n n 9.0 cm 插管困难机率很小n n 9.0 cm 插管困难机率很高经口气管插管困难的预测经口气管插管困难的预测41医学精制经口气管插管困难的预测41医学精制n nMallampatis 试验 级 级 级 级 可见软腭 可见软腭 仅见软腭 不见软腭 咽门弓 咽门弓 不见咽门弓 不见咽门弓 悬雍垂 不见悬雍垂 不见悬雍垂 不见悬雍垂经口气管插管困难的预测经口气管插管困难的预测42医学精制Mallampatis 试验 级 n nCormack 分级 级级 级级 级级 级级 完全暴露声门完全暴露声门 部分暴露声门部分暴露声门 仅见会厌顶端仅见会厌顶端 无法暴露会无法暴露会厌厌 可见后联合可见后联合 不见声门裂不见声门裂经口气管插管困难的预测经口气管插管困难的预测43医学精制Cormack 分级 级 n nMallampatis 试验类n nCormack 分级 级n n几乎无法用喉镜完成插管经口气管插管困难的预测经口气管插管困难的预测44医学精制经口气管插管困难的预测44医学精制 急救经口气管插管物品准备急救经口气管插管物品准备气管导管喉镜管芯牙垫胶布简易呼吸器听诊器注射器插管钳石蜡油45医学精制 急救经口气管插管物品准备气管导管简易呼吸器45医学急救经口气管插管操作急救经口气管插管操作46医学精制急救经口气管插管操作46医学精制急救经口气管插管操作急救经口气管插管操作47医学精制急救经口气管插管操作47医学精制判判 断断看看 导管是否有气体随呼吸进出；导管是否有气体随呼吸进出；无呼吸者用简易人工呼吸器压入气体，无呼吸者用简易人工呼吸器压入气体，观观察胸廓起伏情况察胸廓起伏情况;听听 听诊器听双肺呼吸音，是否对称听诊器听双肺呼吸音，是否对称;检测检测 PetCO248医学精制判 断看 导管是否有气体随呼吸进出；n n明视下气管导管进入声门明视下气管导管进入声门n n监测呼气末二氧化碳分压监测呼气末二氧化碳分压PetCO2,出现连续出现连续的波形的波形金金 标标 准准49医学精制明视下气管导管进入声门金 标 准49医学精制谢谢您的聆听 希望对您有所帮助 50医学精制谢谢您的聆听50医学精制
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