急性心衰指南--课件

急性心力衰竭诊断和治疗指南急性心力衰竭诊断和治疗指南定义m急急性性左左心心衰衰竭竭指指急急性性发发作作或或加加重重的的左左心心功功能能异异常常所所致致的的心心肌肌收收缩缩力力明明显显降降低低、心心脏脏负负荷荷加加重重，造造成成急急性性心心排排血血量量骤骤降降、肺肺循循环环压压力力突突然然升升高高、周周围围循循环环阻阻力力增增加加，引引起起肺肺循循环环充充血血而而出出现现急急性性肺肺淤淤血血、肺肺水水肿肿并并可可伴伴组组织织器器官官灌灌注注不不足足和和心心原原性性休克的临床综合征休克的临床综合征m急急性性右右心心衰衰竭竭是是指指某某些些原原因因使使右右心心室室心心肌肌收收缩缩力力急急剧剧下下降降或或右右心心室室的的前前后后负负荷荷突突然然加加重重，从从而而引引起右心排血量急剧减低的临床综合征起右心排血量急剧减低的临床综合征流行病学m美美国国，1010年年中中因因急急性性心心衰衰就就医医者者10001000万万，约约15152020为为首首诊诊心心衰衰，大大部部分分为为原原有有心心衰衰加加重重。每每年年心心衰衰总总发发病病率率0.230.230.270.27。预预后后差差，住住院院病病死死率率3 3，60d60d病病死死率率9.69.6，3 3年年和和5 5年年病病死死率率分分别别达达3030和和6060，AMIAMI所所致致病病死死率率更更高高。急性肺水肿院内病死率急性肺水肿院内病死率1212，1 1年病死率达年病死率达3030m 我我国国4242家家医医院院19801980、19901990、20002000年年3 3个个时时段段，心心衰衰住住院院约约占占住住院院心心血血管管病病的的16.316.317.917.9，其其中中男男性性56.756.7，平平均均年年龄龄63636767岁岁，6060岁岁以以上上者者超超过过6060；主主要要为为冠冠心心病病、风风心心病病和和高高血血压压病病。2020年年中中，冠冠心心病病和和高高血血压压病病分分别别从从36.836.8和和8.08.0增增至至45.645.6和和12.912.9，而而风风心心病病则则从从34.434.4降降至至18.618.6；入入院院时时心心功功能能以以级级居居多多（42.542.543.743.7），基本为慢性心衰急性加重），基本为慢性心衰急性加重急性左心衰竭常见病因m慢性心衰急性加重慢性心衰急性加重m急急性性心心肌肌坏坏死死和和（或或）损损伤伤：（1 1）ACSACS如如AMIAMI或或UAPUAP、AMIAMI伴伴机机械械性性并并发发症症、右右心心室室梗梗死死；（2 2）急急性性重重症症心心肌肌炎炎；（3 3）围围生生期期心心肌肌病病；（4 4）药药物物所所致致的的心心肌肌损损伤伤与与坏坏死死，如抗肿瘤药物和毒物等如抗肿瘤药物和毒物等m急急性性血血流流动动力力学学障障碍碍：（1 1）急急性性瓣瓣膜膜大大量量反反流流和和（或或）原原有有瓣瓣膜膜反反流流加加重重，如如感感染染性性心心内内膜膜炎炎所所致致的的二二尖尖瓣瓣和和（或或）主主动动脉脉瓣瓣穿穿孔孔、二二尖尖瓣瓣腱腱索索和和（或或）乳乳头头肌肌断断裂裂、瓣瓣膜膜撕撕裂裂（如如外外伤伤性性主主动动脉脉瓣瓣撕撕裂裂）以以及及人人工工瓣瓣膜膜的的急急性性损损害害等等；（2 2）高高血血压压危危象象；（3 3）重重度度主主动动脉脉瓣瓣或或二二尖尖瓣瓣狭狭窄窄；（4 4）主主动动脉脉夹夹层层；（5 5）心心包包压压塞塞；(6)(6)急急性性舒舒张张性左心衰竭，多见于老年控制不良的高血压患者性左心衰竭，多见于老年控制不良的高血压患者急性左心衰竭的病理生理机制m急性心肌损伤和坏死急性心肌损伤和坏死m血流动力学障碍血流动力学障碍m神经内分泌激活神经内分泌激活m心肾综合征心肾综合征m慢性心衰的急性失代偿慢性心衰的急性失代偿急性右心衰竭的病因和病理生理机制m多见于右心室梗死、急性大块肺栓塞和右侧心瓣膜病多见于右心室梗死、急性大块肺栓塞和右侧心瓣膜病m右右心心室室梗梗死死常常合合并并左左室室下下壁壁梗梗死死。患患者者有有不不同同程程度度右右心心室室功能障碍，约功能障碍，约10101515可出现明显血流动力学障碍可出现明显血流动力学障碍m急急性性大大块块肺肺栓栓塞塞使使肺肺血血流流受受阻阻，出出现现持持续续性性严严重重肺肺动动脉脉高高压压，右右心心室室后后负负荷荷增增加加和和扩扩张张，导导致致右右心心衰衰竭竭；右右心心排排血血量量降降低低导导致致体体循循环环和和心心功功能能改改变变，出出现现血血压压下下降降、心心动动过过速速、冠冠脉脉灌灌注注不不足足；对对呼呼吸吸系系统统的的影影响响主主要要是是气气体体交交换换障障碍碍；各各种种血血管管活活性性物物质质释释出出，使使广广泛泛肺肺小小动动脉脉收收缩缩，加加重重缺氧，又反射性促进肺动脉压升高，形成恶性循环缺氧，又反射性促进肺动脉压升高，形成恶性循环m右右侧侧心心瓣瓣膜膜病病多多为为慢慢性性右右心心衰衰竭竭，只只有有急急性性加加重重时时才才表表现现为急性右心衰竭为急性右心衰竭临床分类m急性左心衰竭急性左心衰竭 （1 1）慢慢性性心心衰衰急急性性失失代代偿偿，（2 2）ACSACS，（3 3）高高血血压压急急症症，（4 4）急急性性心心瓣瓣膜膜功功能能障障碍碍，（5 5）急急性性重重症症心心肌肌炎炎和和围围生生期期心心肌肌病病，（6 6）严严重重心心律失常律失常m急性右心衰竭急性右心衰竭m非心原性急性心衰非心原性急性心衰 （1 1）高高心心排排血血量量综综合合征征，（2 2）严严重重肾肾脏脏疾疾病病（心心肾肾综综合合征征），（3 3）严严重重肺肺动动脉脉高高压压，（4 4）大块肺栓塞等）大块肺栓塞等临床表现m基础心血管疾病的病史和表现基础心血管疾病的病史和表现m老老年年人人的的主主要要病病因因为为冠冠心心病病、高高血血压压和和老老年年性性退退行性心瓣膜病行性心瓣膜病m年年轻轻人人多多由由风风湿湿性性心心瓣瓣膜膜病病、扩扩张张型型心心肌肌病病、急急性重症心肌炎等所致性重症心肌炎等所致常见诱因m慢慢性性心心衰衰药药物物治治疗疗缺缺乏依从性乏依从性m心脏容量超负荷心脏容量超负荷m严严重重感感染染，尤尤其其肺肺炎炎和败血症和败血症m严严重重颅颅脑脑损损害害或或剧剧烈烈精神心理紧张与波动精神心理紧张与波动m大手术后大手术后m肾功能减退肾功能减退m急性心律失常急性心律失常m支气管哮喘发作支气管哮喘发作m肺栓塞肺栓塞m高心排血量综合征高心排血量综合征m负性肌力药物负性肌力药物m非甾体类抗炎药非甾体类抗炎药m心肌缺血（无症状）心肌缺血（无症状）m老年急性舒张功能减退老年急性舒张功能减退m吸毒、酗酒吸毒、酗酒m嗜铬细胞瘤嗜铬细胞瘤早期表现m原原来来心心功功能能正正常常者者出出现现原原因因不不明明的的疲疲乏乏或或运运动动耐耐力力明明显显减减低低以以及及心心率率增增加加15152020次次/分分，可可能能是是左左心功能降低的最早期征兆心功能降低的最早期征兆m继继续续发发展展可可出出现现劳劳力力性性呼呼吸吸困困难难、夜夜间间阵阵发发性性呼呼吸困难、睡觉需用枕头抬高头部等吸困难、睡觉需用枕头抬高头部等m左左心心室室增增大大、闻闻及及舒舒张张早早期期或或中中期期奔奔马马律律、P2P2亢亢进进、两两肺肺尤尤其其肺肺底底部部有有湿湿罗罗音音，还还可可有有干干湿湿啰啰音音和哮鸣音，提示已有左心功能障碍和哮鸣音，提示已有左心功能障碍急性肺水肿m起病急骤，病情可迅速发展至危重状态起病急骤，病情可迅速发展至危重状态m突突发发的的严严重重呼呼吸吸困困难难、端端坐坐呼呼吸吸、喘喘息息不不止止、烦烦躁不安并有恐惧感躁不安并有恐惧感m呼呼吸吸频频率率可可达达30305050次次/分分；频频繁繁咳咳嗽嗽并并咯咯出出大大量量粉粉红红色色泡泡沫沫样样血血痰痰；听听诊诊心心率率快快，心心尖尖部部常常可可闻闻及奔马律；两肺满布湿罗音和哮鸣音及奔马律；两肺满布湿罗音和哮鸣音心原性休克m持持续续低低血血压压，收收缩缩压压90mmHg90mmHg以以下下，或或原原有有高高血血压压者者收收缩缩压压降低降低60mmHg60mmHg，且持续，且持续3030分钟以上分钟以上m组组织织低低灌灌注注状状态态：皮皮肤肤湿湿冷冷、苍苍白白和和紫紫绀绀，出出现现紫紫色色条条纹纹；心心动动过过速速110110次次/分分；尿尿量量显显著著减减少少（20ml/h20ml/h），甚甚至至无无尿尿；意意识识障障碍碍，常常有有烦烦躁躁不不安安、激激动动焦焦虑虑、恐恐惧惧和和濒濒死死感感；收收缩缩压压低低于于70mmHg70mmHg，可可出出现现抑抑制制症症状状如如神神志志恍恍惚、表情淡漠、反应迟钝，逐渐发展至意识模糊甚至昏迷惚、表情淡漠、反应迟钝，逐渐发展至意识模糊甚至昏迷m血血 流流 动动 力力 学学 障障 碍碍：PCWP18mmHgPCWP18mmHg，心心 脏脏 排排 血血 指指 数数（CICI）36.7ml/s.m236.7ml/s.m2（2.2 L/min.m22.2 L/min.m2）m低氧血症和代谢性酸中毒低氧血症和代谢性酸中毒急性左心衰竭的实验室辅助检查m心电图：提供许多重要信息心电图：提供许多重要信息 m胸部胸部X X线检查：显示肺淤血的程度和肺水肿线检查：显示肺淤血的程度和肺水肿 m超超声声心心动动图图：了了解解心心脏脏的的结结构构和和功功能能、心心瓣瓣膜膜状状况况、心心包包病变、病变、AMIAMI机械并发症以及室壁运动；测定机械并发症以及室壁运动；测定LVEFLVEFm动脉血气分析动脉血气分析m常规实验室检查：血常规和血生化检查、常规实验室检查：血常规和血生化检查、hshs-CRP-CRPm心心衰衰标标志志物物：B B型型利利钠钠肽肽（BNPBNP）及及其其N N末末端端B B型型利利钠钠肽肽原原（NT-NT-proBNPproBNP）m心心肌肌坏坏死死标标志志物物：评评价价是是否否存存在在心心肌肌损损伤伤或或坏坏死死及及其其严严重重程度程度 BNP/NT-proBNPmBNPBNP100ng/L100ng/L或或NT-NT-proBNPproBNP 400ng/L400ng/L，阴阴性性预预测测值值90%90%mBNPBNP400ng/L400ng/L或或NT-NT-proBNPproBNP 1500ng/L1500ng/L，阳阳性性预预测值测值90%90%m与与基基线线水水平平相相比比，治治疗疗后后下下降降30%30%，提提示示治治疗疗有有效效，若若未未下下降降或或下下降降幅幅度度不不够够，甚甚至至升升高高，提提示示治治疗疗效果不佳效果不佳严重程度分级mKillipKillip法法mForresterForrester法法m临床程度分级临床程度分级AMI的Killip法分级 分分级级 症症状状与与体征体征 I级 无心衰 II级 有心衰，两肺中下部有湿罗音，占肺野下1/2，可闻及奔马律，X线胸片有肺郁血 III级 严重心衰，有肺水肿，细湿罗音遍布两肺 （超过肺野下1/2）IV级 心 原 性 休 克、低 血 压（SBP90mmHg）、紫绀、出汗、少尿急性左心衰竭的Forrester法分级 分 级 组织灌注状态 I级 18 36.7 无肺淤血，无组织灌注不良 II级 18 36.7 有肺淤血 III级 18 36.7 无肺淤血，有组织灌注不良 IV级 18 36.7 有肺淤血，有组织灌注不良 PCWP：肺毛细血管锲压，CI：心脏排血指数 PCWP（mmHg）C I(mlS-1m-2)急性左心衰竭的临床程度分级 分 级 皮 肤 肺部罗音 I级 干、暖 无 II级 湿、暖 有 III级 干、冷 无/有 IV级 湿、冷 有鉴别诊断m急急性性左左心心衰衰竭竭应应与与可可引引起起明明显显呼呼吸吸困困难难的的疾疾病病如如支支气气管管哮哮喘喘和和哮哮喘喘持持续续状状态态、急急性性大大块块肺肺栓栓塞塞、肺肺炎炎、严严重重COPDCOPD尤尤其其伴伴感感染染，其其他他原原因因所所致致非非心心原原性性肺肺水水肿肿（如如ARDSARDS）以以及及非非心心原原性性休休克克等等疾疾病病鉴别鉴别 m急急性性右右心心衰衰竭竭应应与与AMIAMI、肺肺不不张张、ARDSARDS、主主动动脉脉夹层、心包压塞、心包缩窄等疾病鉴别夹层、心包压塞、心包缩窄等疾病鉴别临床评估m包括：包括：（1 1）基础心血管疾病）基础心血管疾病 （2 2）急性心衰发作的诱因）急性心衰发作的诱因 （3 3）病情严重程度和分级，并估计预后）病情严重程度和分级，并估计预后 （4 4）治疗的效果）治疗的效果m评估应多次和动态进行，以调整治疗方案评估应多次和动态进行，以调整治疗方案 治疗目标：控制病因和矫治诱因m应用静脉和（或）口服降压药物控制高血压应用静脉和（或）口服降压药物控制高血压m选择有效抗生素控制感染选择有效抗生素控制感染m积积极极治治疗疗各各种种影影响响血血流流动动力力学学的的快快速速或或缓缓慢慢心心律律失常失常m应用硝酸酯类药物改善心肌缺血应用硝酸酯类药物改善心肌缺血m糖尿病应有效控制血糖水平糖尿病应有效控制血糖水平m对对血血红红蛋蛋白白低低于于60g/L60g/L的的严严重重贫贫血血者者，可可输输注注浓浓缩缩红细胞悬液或全血红细胞悬液或全血治疗目标：缓解各种严重症状m低低氧氧血血症症和和呼呼吸吸困困难难；采采用用不不同同方方式式吸吸氧氧，包包括括鼻鼻导导管管吸吸氧氧、面面罩罩吸吸氧氧以以及及无无创创或或气气管管插插管管的呼吸机辅助通气治疗的呼吸机辅助通气治疗m胸痛和焦虑：应用吗啡胸痛和焦虑：应用吗啡m呼吸道痉挛：应用支气管解痉药物呼吸道痉挛：应用支气管解痉药物m淤淤血血症症状状：利利尿尿剂剂有有助助于于减减轻轻肺肺淤淤血血和和肺肺水水肿肿，亦可缓解呼吸困难亦可缓解呼吸困难治疗目标：稳定血流动力学状态m维持收缩压维持收缩压90mmHg90mmHgm纠正和防止低血压可应用各种正性肌力药物纠正和防止低血压可应用各种正性肌力药物m血压过高者的降压治疗可选择血管扩张药物血压过高者的降压治疗可选择血管扩张药物治疗目标：纠正水、电解质紊乱和维持酸碱平衡m静脉应用襻利尿剂应注意补钾和保钾治疗静脉应用襻利尿剂应注意补钾和保钾治疗m血血容容量量不不足足、外外周周循循环环障障碍碍、少少尿尿或或伴伴肾肾功功能能减减退患者要防止高钾血症退患者要防止高钾血症m低低钠钠血血症症者者应应适适当当进进食食咸咸菜菜等等补补充充钠钠盐盐，严严重重低低钠钠血血症症(110mmol/L)(110mmol/L)者者应应根根据据计计算算所所得得的的缺缺钠钠量量，静静脉脉给给予予高高张张钠钠盐盐如如3%6%3%6%氯氯化化钠钠溶溶液液，先先补补充充缺缺钠量的钠量的1/31/21/31/2，尔后酌情继续补充，尔后酌情继续补充m出现酸碱平衡失调时，应及时予以纠正出现酸碱平衡失调时，应及时予以纠正治疗目标：保护重要脏器功能、降低死亡危险m保保护护重重要要脏脏器器如如肺肺、肾肾、肝肝和和大大脑脑，防防止止功功能能损损害害m降低死亡危险，改善近期和远期预后降低死亡危险，改善近期和远期预后急性左心衰的处理流程基础心脏病史、心衰临床表现、心电图改变、胸部X线改变、血气分析（SaO2 90%）、超声心动图初步诊断考虑肺部或其他疾病初始治疗进一步治疗BNP/NT-proBNP诊断明确，做出心衰分级、评估严重程度、确定病因急性左心衰竭的一般处理m体体位位：静静息息时时明明显显呼呼吸吸困困难难者者应应半半卧卧位位或或端端坐坐位位，双腿下垂以减少回心血量，降低心脏前负荷双腿下垂以减少回心血量，降低心脏前负荷m四四肢肢交交换换加加压压：四四肢肢轮轮流流绑绑扎扎止止血血带带或或血血压压计计袖袖带带，通通常常同同一一时时间间只只绑绑扎扎三三肢肢，每每个个1520min1520min轮轮流流放放松松一一肢肢。血血压压计计袖袖带带的的充充气气压压力力应应较较舒舒张张压压低低10mmHg10mmHg，使使动动脉脉血血流流仍仍可可顺顺利利通通过过，而而静静脉脉血血回流受阻，可降低前负荷，减轻肺淤血和肺水肿回流受阻，可降低前负荷，减轻肺淤血和肺水肿急性左心衰竭的一般处理m吸吸氧氧：适适用用于于低低氧氧血血症症和和呼呼吸吸困困难难明明显显（尤尤其其指指端血氧饱和度端血氧饱和度90%90%90%）m方方式式：（1 1）鼻鼻导导管管吸吸氧氧：低低氧氧流流量量（12/min12/min）开开始始，如如仅仅为为低低氧氧血血症症，动动脉脉血血气气分分析析未未见见CO2CO2潴潴留留，可可采采用用高高流流量量給給氧氧68L/min68L/min。湿湿化化瓶瓶中中加加5070%5070%酒酒精精或或有有机机硅硅消消泡泡剂剂，可可使使肺肺泡泡内内的的泡泡沫沫表表面面张张力力减减低低而而破破裂裂，改改善善肺肺泡泡的的通通气气,用用于于肺肺水水肿肿患患者者。（2 2）面面罩罩吸吸氧氧：适适用用于于伴伴呼呼吸吸性性碱碱中中毒毒患患者者。必必要要时时还还可可采采用用无无创创性性或或气气管管插插管管呼呼吸吸机机辅助通气治疗辅助通气治疗急性左心衰竭的一般处理m至至少少开开放放2 2根根静静脉脉通通道道，并并保保持持通通畅畅，必必要要时时采采用用深深静静脉脉置置管管。血血管管活活性性药药物物应应用用微微量量泵泵泵泵入入，以以维维持持稳稳定定的的速速度度和和正正确确的的剂剂量量。固固定定和和维维护护好好导导管管、深深静静脉脉置置管管、心心电电监监护护电电极极和和导导联联线线、鼻鼻导导管管或或面面罩罩、导导尿尿管管以以及及指指端端无无创创血血氧氧仪仪电电极极等等。保保持持室室内内适适宜宜温温度度、湿湿度度，灯灯光光柔柔和和，环环境境幽静幽静m进进易易消消化化食食物物，避避免免一一次次大大量量进进食食，可可少少量量多多餐餐（6868次次/d/d）。应应用用攀攀利利尿尿剂剂不不要要过过分分限限制制钠钠盐盐摄摄入入量量，以以避避免免低低钠钠血血症症，导导致致低低血血压压。利利尿尿剂剂应应用用时时间间较较长长的的患患者者要要补补充充多种维生素和微量元素多种维生素和微量元素急性左心衰竭的一般处理m出出入入量量管管理理：肺肺淤淤血血、体体循循环环淤淤血血及及水水肿肿明明显显者者应应严严格格限限制制饮饮水水量量和和静静脉脉输输液液速速度度，无无明明显显低低血血容容量量因因素素（大大出出血血、严严重重脱脱水水、大大汗汗淋淋漓漓等等）者者的的每每天天摄摄入入液液体体量量一一般般宜宜1500ml1500ml以以内内，不不超超过过2000ml2000mlm保保持持出出入入量量负负平平衡衡约约500ml/d500ml/d，以以减减少少水水钠钠潴潴留留和和缓缓解解症症状状。35d35d后后，如如淤淤血血、水水肿肿明明显显消消退退，应应减减少少水水负负平平衡衡，逐逐渐渐过过渡渡到到出出入入水水量量平平衡衡。在在水水负负平平衡衡下下应应注注意意防防止止放放声声低低血血容容量量、低低血血钾钾和和低低血钠等血钠等药物治疗-吗啡（a类，C级）m2.55.0mg2.55.0mg静脉缓慢注射，亦可皮下或肌肉注射静脉缓慢注射，亦可皮下或肌肉注射m伴伴CO2CO2潴潴留留者者不不宜宜应应用用，可可产产生生呼呼吸吸抑抑制制而而加加重重CO2CO2潴留潴留m不不宜宜大大剂剂量量应应用用，可可促促使使内内源源性性组组胺胺释释放放，使使外外周血管扩张导致血压下降周血管扩张导致血压下降m应密切观察疗效和呼吸抑制的不良反应应密切观察疗效和呼吸抑制的不良反应m伴伴明明显显和和持持续续低低血血压压、休休克克、意意识识障障碍碍、COPDCOPD等等患患者者禁禁忌忌使使用用。老老年年患患者者慎慎用用或或减减量量。亦亦可可应应用用哌替啶哌替啶50100mg50100mg肌肉注射肌肉注射药物治疗-支气管解痉剂（a类，C级）m氨氨茶茶碱碱0.1250.25g0.1250.25g以以葡葡萄萄糖糖水水稀稀释释后后静静脉脉推推注注（10min10min），46h46h后后 可可 重重 复复 一一 次次；或或 以以0.250.5mg.kg0.250.5mg.kg-1-1.h.h-1-1静脉滴注静脉滴注m二二 羟羟 丙丙 茶茶 碱碱 0.250.5g0.250.5g静静 脉脉 滴滴 注注，速速 度度 为为2550mg/h2550mg/hm此此类类药药物物不不宜宜用用于于冠冠心心病病如如AMIAMI或或UAPUAP所所致致的的急急性性心心衰衰患患者者（bb类类，C C级级），不不用用于于伴伴心心动动过过速速或或心律失常的患者心律失常的患者药物治疗-利尿剂（类，B级）m应应用用指指征征：急急性性心心衰衰伴伴肺肺循循环环和和（或或）体体循循环环明明显淤血以及容量负荷过重显淤血以及容量负荷过重m作作用用机机制制：作作用用于于肾肾小小管管亨亨利利氏氏襻襻的的利利尿尿剂剂呋呋塞塞米米、托托塞塞米米、布布美美他他尼尼静静脉脉应应用用可可在在短短时时间间里里迅迅速速降降低低容容量量负负荷荷，列列为为首首选选。噻噻嗪嗪类类利利尿尿剂剂、保保钾钾利利尿尿剂剂（阿阿米米洛洛利利、螺螺内内酯酯）等等仅仅作作为为攀攀利利尿尿剂的辅助或替代药物，或在需要时作为联合用药剂的辅助或替代药物，或在需要时作为联合用药m临临床床上上利利尿尿剂剂应应用用十十分分普普遍遍，但但并并无无大大样样本本随随机机对照试验进行评估对照试验进行评估药物治疗-利尿剂（类，B级）m药药物物种种类类和和用用法法：采采用用静静脉脉制制剂剂，首首选选呋呋塞塞米米，静静脉脉注注射射2040mg2040mg，继继以以静静脉脉滴滴注注540mg/h540mg/h，总总量量在在起起初初6h6h不不超超过过80mg80mg，起起初初24h24h不不超超过过200mg200mg。应应用用效效果果不不佳佳、加加大大剂剂量量仍仍未未见见良良好好反反应应及及容容量量负负荷荷过过重重的的患患者者，加加用用噻噻嗪嗪类类和和（或或）醛醛固固酮酮受受体体拮拮抗抗剂剂：氢氢氯氯噻噻嗪嗪2550mg2550mg、每每日日2 2次次，或或螺螺内内酯酯2040mg/d2040mg/dm临临床床研研究究表表明明，利利尿尿剂剂剂剂量量联联合合应应用用，其其疗疗效效优优于单一利尿剂的大剂量，且不良反应也更少于单一利尿剂的大剂量，且不良反应也更少药物治疗-利尿剂（类，B级）m注意事项：注意事项：（1 1）伴伴低低血血压压（收收缩缩压压90mmHg110mmHgSBP110mmHg可可以以安安全全使使用用；9090110mmHg110mmHg之之间间应应谨慎使用；谨慎使用；90mmHg18mmHgPCWP18mmHg者者m静静滴滴100400ug/min100400ug/min，根根据据血血压压和和临临床床状状况况予予以以调调整整 剂剂 量量。伴伴 严严 重重 高高 血血 压压 者者 可可 缓缓 慢慢 静静 脉脉 注注 射射12.525.0mg12.525.0mgACEIm在急性心衰的应用有争议在急性心衰的应用有争议m急急性性期期、病病情情尚尚未未稳稳定定的的患患者者不不宜宜应应用用（bb类类，C C级）级）mAMIAMI后后的的急急性性心心衰衰可可以以试试用用（aa类类，C C级级），但但避避免静脉应用，口服起始剂量宜小免静脉应用，口服起始剂量宜小m急急性性期期病病情情稳稳定定后后48h48h后后逐逐渐渐加加量量（类类，A A级级），疗程至少疗程至少6 6周，不能耐受周，不能耐受ACEIACEI者可以应用者可以应用ARBARB药物治疗-血管扩张药物m下列情况下禁用血管扩张药物：下列情况下禁用血管扩张药物：（1 1）收收缩缩压压90mmHg90mmHg，或或持持续续低低血血压压并并伴伴症症状状尤尤其其有有肾肾功功能能不不全全的的患患者者，以以避避免免重重要要脏脏器器灌灌注注减少减少 （2 2）严严重重阻阻塞塞性性心心瓣瓣膜膜疾疾病病患患者者，例例如如主主动动脉脉瓣瓣狭狭窄窄，有有可可能能出出现现显显著著的的低低血血压压；二二尖尖瓣瓣狭狭窄窄患者也不宜应用，有可能造成患者也不宜应用，有可能造成COCO明显降低明显降低 （3 3）梗阻性肥厚型心肌病）梗阻性肥厚型心肌病药物治疗-正性肌力药物m应应用用指指征征：适适用用于于低低心心排排血血量量综综合合征征，如如伴伴症症状状性性低低血血压压或或COCO降降低低伴伴有有循循环环淤淤血血的的患患者者，可可缓缓解解组组织织低低灌灌注注所所致致的的症症状状，保保证证重重要要脏脏器器的的血血流流供供应应。血血压压较较低低和和对对血血管管扩扩张张药药物物及及利利尿尿剂剂不不耐耐受受或反应不佳的患者尤其有效或反应不佳的患者尤其有效洋地黄类（a类，C级）m轻轻度度增增加加COCO和和降降低低左左心心室室充充盈盈压压；对对急急性性左左心心衰衰竭患者的治疗有一定帮助。竭患者的治疗有一定帮助。m一一般般应应用用毛毛花花甙甙C C 0.20.4mg0.20.4mg缓缓慢慢静静脉脉注注射射，24h24h后后可可以以再再用用0.2mg0.2mg，伴伴快快速速心心室室率率的的房房颤颤患患者者可可酌酌情适当增加剂量情适当增加剂量多巴胺多、巴酚丁胺（a类，C级）m多多巴巴胺胺：250500ug/min250500ug/min静静脉脉滴滴注注。次次药药应应用用个个体体差差异异较较大大，一一般般从从小小剂剂量量开开始始，逐逐渐渐增增加加剂剂量量，短期应用短期应用m多多巴巴酚酚丁丁胺胺：短短期期应应用用可可以以缓缓解解症症状状，但但并并无无临临床床 证证 据据 表表 明明 对对 降降 低低 病病 死死 率率 有有 益益。用用 法法：100250ug/min100250ug/min静静脉脉滴滴注注。使使用用时时注注意意监监测测血血压压，常常见见不不良良反反应应有有心心律律失失常常，心心动动过过速速，偶偶尔尔因因加加重心肌缺血而出现胸痛重心肌缺血而出现胸痛m正正在在应应用用受受体体阻阻滞滞剂剂的的患患者者不不推推荐荐应应用用多多巴巴酚酚丁胺和多巴胺丁胺和多巴胺磷酸二酯酶抑制剂（b类，C级）m米米力力农农，首首剂剂2550ug/kg2550ug/kg静静脉脉注注射射（大大于于10min10min），继以继以0.250.50ug ug.kg.-1min-10.250.50ug ug.kg.-1min-1静脉滴注静脉滴注m氨氨 力力 农农 首首 剂剂 0.50.75mg/kg0.50.75mg/kg静静 脉脉 注注 射射（大大 于于10min10min），继继以以5100.250.50ug 5100.250.50ug ug.kg.-1min-1ug.kg.-1min-1静脉滴注。常见不良反应有低血压和心律失常静脉滴注。常见不良反应有低血压和心律失常左西孟旦（a类，B级）m钙钙增增敏敏剂剂，通通过过结结合合心心肌肌细细胞胞上上的的肌肌钙钙蛋蛋白白C C促促进进心心肌肌收收缩缩，还还通通过过介介导导ATPATP敏敏感感的的钾钾通通道道发发挥挥血血管管舒舒张张作作用用和和轻轻度度抑抑制制磷磷酸酸二二酯酯酶酶效效应应。正正性性肌肌力力作作用用独独立立于于肾肾上上腺腺素素能刺激，可用于正接受能刺激，可用于正接受阻滞剂治疗的患者阻滞剂治疗的患者m明明显显增增加加COCO和和每每搏搏量量，降降低低PCWPPCWP、全全身身血血管管阻阻力力和和肺肺血血管管阻力；冠心病患者不会增加病死率阻力；冠心病患者不会增加病死率m用用法法：首首剂剂1224ug/kg1224ug/kg静静脉脉注注射射（大大于于10min10min），继继以以0.1ug 0.1ug ug.kg.-1min-1ug.kg.-1min-1静静脉脉滴滴注注，可可酌酌情情减减半半或或加加倍倍。对对于于收收缩缩压压100mmHg2525次次/分）、呼吸微弱和呼吸道分泌分）、呼吸微弱和呼吸道分泌物多物多m气气管管插插管管和和人人工工机机械械通通气气：心心肺肺复复苏苏时时、严严重重呼呼吸吸衰衰竭竭经经常常规规治治疗疗不不能能改改善善者者，尤尤其其是是出出现现明明显显呼呼吸吸性性和和代代谢谢性性酸酸中毒并影响到意识状态的患者中毒并影响到意识状态的患者非药物治疗-血液净化治疗（a类，B级）m机机制制：维维持持水水、电电解解质质和和酸酸碱碱平平衡衡，稳稳定定内内环环境境，清清除除尿尿毒毒症症毒毒素素（肌肌酐酐、尿尿素素、尿尿酸酸等等）、细细胞胞因因子子、炎炎症症介介质质以以及及心心脏脏抑抑制制因因子子等等。治治疗疗中中的的物物质质交交换换可可通通过过血血液液滤滤过过（超滤）、血液透析、连续血液净化和血液灌流等来完成（超滤）、血液透析、连续血液净化和血液灌流等来完成m适适应应证证：（1 1）高高容容量量负负荷荷如如肺肺水水肿肿或或严严重重的的外外周周组组织织水水肿肿，且且 对对 利利 尿尿 剂剂 抵抵 抗抗；（2 2）低低 钠钠 血血 症症（血血 钠钠110mmol/L500umol/L500umol/L或负荷急性血液透析指征的其他情况或负荷急性血液透析指征的其他情况非药物治疗-心室机械辅助装置（a类，B级）m急急性性心心衰衰经经常常规规药药物物治治疗疗无无明明显显改改善善时时，有有条条件件的可应用此种技术的可应用此种技术m此此类类装装置置有有：体体外外模模式式人人工工肺肺氧氧合合器器（ECMOECMO）、心心室室辅辅助助泵泵（如如可可置置入入式式电电动动左左心心辅辅助助泵泵、全全人人工心脏）工心脏）m作作为为心心脏脏移移植植或或心心肺肺移移植植的的过过渡渡。ECMOECMO可可以以部部分分或全部代替心肺功能或全部代替心肺功能m临临床床研研究究表表明明，短短期期循循环环呼呼吸吸支支持持（如如应应用用ECMOECMO）可以明显改善预后）可以明显改善预后非药物治疗-外科手术m冠心病冠心病 m心瓣膜疾病心瓣膜疾病 m急性主动脉夹层急性主动脉夹层 m其其他他疾疾病病：主主动动脉脉窦窦瘤瘤破破裂裂、心心脏脏内内肿肿瘤瘤（如如左左房房粘粘液液瘤瘤）、心心脏脏内内巨巨大大血血栓栓形形成成（在在左左心心房房或或肺动脉）等均会造成瓣膜反流或流出道梗阻肺动脉）等均会造成瓣膜反流或流出道梗阻 急性心衰稳定后的后续处理m根据病情作出综合性评估根据病情作出综合性评估 m基础心血管疾病的处理基础心血管疾病的处理 m随随访访和和教教育育：一一般般性性随随访访每每1212月月一一次次，重重点点随随访访每每3636月月一一次次。让让患患者者了了解解心心衰衰的的基基本本症症状状和和体体征征，知知道道有有可可能能反反映映心心衰衰加加重重的的一一些些临临床床表表现现；掌掌握握自自我我调调整整基基本本治治疗疗药药物物的的方方法法；知知晓晓应应避避免免的的情情况；知道需去就诊的情况况；知道需去就诊的情况