急性心律失常相关与实践课件

急性心律失常相关指南与实践首都医科大学宣武医院首都医科大学宣武医院首都医科大学宣武医院首都医科大学宣武医院急诊科急诊科急诊科急诊科急性心律失常相关指南与实践首都医科大学宣武医院1急性心律失常的特点急性心律失常的特点l l所有急诊、危重症医生都会遇到急性心律失常所有急诊、危重症医生都会遇到急性心律失常所有急诊、危重症医生都会遇到急性心律失常所有急诊、危重症医生都会遇到急性心律失常l l经常伴有血液动力学异常经常伴有血液动力学异常经常伴有血液动力学异常经常伴有血液动力学异常l l常有诱发因素和原发病基础常有诱发因素和原发病基础常有诱发因素和原发病基础常有诱发因素和原发病基础l l要求医生护士有应急反应的能力要求医生护士有应急反应的能力要求医生护士有应急反应的能力要求医生护士有应急反应的能力l l治疗决策中权衡效益与风险是永恒的主题治疗决策中权衡效益与风险是永恒的主题治疗决策中权衡效益与风险是永恒的主题治疗决策中权衡效益与风险是永恒的主题急性心律失常的特点所有急诊、危重症医生都会遇到急性心律失常2心脏三主症心脏三主症（心脏病学三主症）n n心律失常心律失常n n心力衰竭心力衰竭n n心肌损伤（缺血、中毒、炎症、创伤）心肌损伤（缺血、中毒、炎症、创伤）n n互为因果，多有先后，互为因果，多有先后，n n分清主次，不可不顾！分清主次，不可不顾！心脏三主症（心脏病学三主症）心律失常3遇到急性心律失常遇到急性心律失常遇到急性心律失常遇到急性心律失常应回答以下问题：l l是哪一类心律失常？是哪一类心律失常？l l有无血流动力学障碍？有无血流动力学障碍？l l诱发因素是什么？诱发因素是什么？l l是否伴有器质性心脏病？是否伴有器质性心脏病？l l是否存在心肌缺血或心功能不全？是否存在心肌缺血或心功能不全？uu心脏基础心脏基础 内环境状况内环境状况遇到急性心律失常应回答以下问题：是哪一类心律失常？4应对急性心律失常应对急性心律失常应回答以下问题：n n是否存在以下诱发因素？是否存在以下诱发因素？电解质紊乱？低血钾？电解质紊乱？低血钾？血气和酸碱平衡紊乱？血气和酸碱平衡紊乱？医源性因素？（致心律失常的药物，医源性因素？（致心律失常的药物，致长致长QTQT的因素等）的因素等）应对急性心律失常应回答以下问题：是否存在以下诱发因素？5急性心律失常诊治的特点n n情况紧急时没有充足的时间来详细询问情况紧急时没有充足的时间来详细询问病史和体检。病史和体检。边询问边抢救边询问边抢救n n病史采集和体检要突出重点：病史采集和体检要突出重点：既往有无心脏病？既往有无心脏病？既往有无心脏病？既往有无心脏病？既往有无类似发作？既往有无类似发作？既往有无类似发作？既往有无类似发作？本次发作的时间？本次发作的时间？本次发作的时间？本次发作的时间？体检集中于判定有无血流动力学障碍：体检集中于判定有无血流动力学障碍：体检集中于判定有无血流动力学障碍：体检集中于判定有无血流动力学障碍：意识，脉搏，血压，心衰，胸痛意识，脉搏，血压，心衰，胸痛意识，脉搏，血压，心衰，胸痛意识，脉搏，血压，心衰，胸痛急性心律失常诊治的特点情况紧急时没有充足的时间来详细询问病史6处理原则l l危险评估在先，危险处理在先！危险评估在先，危险处理在先！危险评估在先，危险处理在先！危险评估在先，危险处理在先！l l原发疾病和诱因的治疗原发疾病和诱因的治疗原发疾病和诱因的治疗原发疾病和诱因的治疗l l终止心律失常：有些心律失常本身可造成非常严终止心律失常：有些心律失常本身可造成非常严终止心律失常：有些心律失常本身可造成非常严终止心律失常：有些心律失常本身可造成非常严重的血流动力学障碍，终止心律失常成了首要和重的血流动力学障碍，终止心律失常成了首要和重的血流动力学障碍，终止心律失常成了首要和重的血流动力学障碍，终止心律失常成了首要和立即的任务。有些心律失常没有可寻找的病因，立即的任务。有些心律失常没有可寻找的病因，立即的任务。有些心律失常没有可寻找的病因，立即的任务。有些心律失常没有可寻找的病因，如室上性心动过速，唯一的治疗目标就是使其终如室上性心动过速，唯一的治疗目标就是使其终如室上性心动过速，唯一的治疗目标就是使其终如室上性心动过速，唯一的治疗目标就是使其终止。止。止。止。l l改善血流动力学状态：有些心律失常不容易立刻改善血流动力学状态：有些心律失常不容易立刻改善血流动力学状态：有些心律失常不容易立刻改善血流动力学状态：有些心律失常不容易立刻终止，但快速的心室率会使血流动力学状态恶化，终止，但快速的心室率会使血流动力学状态恶化，终止，但快速的心室率会使血流动力学状态恶化，终止，但快速的心室率会使血流动力学状态恶化，减慢心室率可使病人情况好转，如快速房颤、房减慢心室率可使病人情况好转，如快速房颤、房减慢心室率可使病人情况好转，如快速房颤、房减慢心室率可使病人情况好转，如快速房颤、房扑。扑。扑。扑。l l处理与心律失常有关的问题处理与心律失常有关的问题处理与心律失常有关的问题处理与心律失常有关的问题处理原则危险评估在先，危险处理在先！7急性心律失常处理一个重要原则急性心律失常处理一个重要原则急性心律失常处理一个重要原则急性心律失常处理一个重要原则有无血流动力学障碍n有有血流动力学障碍血流动力学障碍l l 判断时间短，在某些情况下不需过分苛求完判断时间短，在某些情况下不需过分苛求完判断时间短，在某些情况下不需过分苛求完判断时间短，在某些情况下不需过分苛求完美的诊断流程美的诊断流程美的诊断流程美的诊断流程l l重点评价：意识，脉搏，血压，心衰，胸痛重点评价：意识，脉搏，血压，心衰，胸痛重点评价：意识，脉搏，血压，心衰，胸痛重点评价：意识，脉搏，血压，心衰，胸痛l l 治疗措施要快，对快速心律失常治疗措施要快，对快速心律失常治疗措施要快，对快速心律失常治疗措施要快，对快速心律失常l l 多采用电复律多采用电复律多采用电复律多采用电复律 意识存在者应适当镇静！意识存在者应适当镇静！意识存在者应适当镇静！意识存在者应适当镇静！急性心律失常处理一个重要原则有无血流动力学障碍有血流动力学8急性处理一个重要原则急性处理一个重要原则有无血流动力学障碍n n无无或或轻度轻度血流动力学障碍血流动力学障碍n n有充分时间进行较为详细的诊断，可采用多种有充分时间进行较为详细的诊断，可采用多种有充分时间进行较为详细的诊断，可采用多种有充分时间进行较为详细的诊断，可采用多种方法方法方法方法n n处理余地较大，可选措施较多处理余地较大，可选措施较多处理余地较大，可选措施较多处理余地较大，可选措施较多急性处理一个重要原则有无血流动力学障碍无或轻度血流动力学障9急性心律失常的处理急性心律失常的处理风险与效益之比l l对危及生命的心律失常：对危及生命的心律失常：多考虑对患者的主要效益多考虑对患者的主要效益多考虑对患者的主要效益多考虑对患者的主要效益维持生命维持生命维持生命维持生命 采用较为积极的措施采用较为积极的措施采用较为积极的措施采用较为积极的措施l l对相对稳定的心律失常：对相对稳定的心律失常：多考虑风险，用药的安全性多考虑风险，用药的安全性多考虑风险，用药的安全性多考虑风险，用药的安全性 治疗过分积极，有时会欲速治疗过分积极，有时会欲速治疗过分积极，有时会欲速治疗过分积极，有时会欲速 不达或弄巧成拙不达或弄巧成拙不达或弄巧成拙不达或弄巧成拙急性心律失常的处理风险与效益之比对危及生命的心律失常：10国内外指南目前有关抗心律失常药物在急诊应用的指南目前有关抗心律失常药物在急诊应用的指南目前有关抗心律失常药物在急诊应用的指南目前有关抗心律失常药物在急诊应用的指南n n20062006年年年年ACC/AHA/ESCACC/AHA/ESC室性心律失常和预防心脏猝死指南室性心律失常和预防心脏猝死指南室性心律失常和预防心脏猝死指南室性心律失常和预防心脏猝死指南n n2008 2008 胺碘酮抗心律失常应用指南胺碘酮抗心律失常应用指南胺碘酮抗心律失常应用指南胺碘酮抗心律失常应用指南n n20102010欧洲心肺复苏理事会复苏指南欧洲心肺复苏理事会复苏指南欧洲心肺复苏理事会复苏指南欧洲心肺复苏理事会复苏指南n n20102010欧洲心脏病协会（欧洲心脏病协会（欧洲心脏病协会（欧洲心脏病协会（ESCESC）房颤指南）房颤指南）房颤指南）房颤指南n n20102010年年年年AHAAHA心肺复苏和心血管急救指南心肺复苏和心血管急救指南心肺复苏和心血管急救指南心肺复苏和心血管急救指南n n20112011年美国年美国年美国年美国ACCF/AHA/HRSACCF/AHA/HRS房颤指南房颤指南房颤指南房颤指南国内外指南目前有关抗心律失常药物在急诊应用的指南11急性心律失常n n不规整不规整不规整不规整&规整窄规整窄规整窄规整窄QRSQRS心动过速心动过速心动过速心动过速n n心房颤动（房颤）心房颤动（房颤）心房颤动（房颤）心房颤动（房颤）n n心房扑动（房扑）心房扑动（房扑）心房扑动（房扑）心房扑动（房扑）n n频发房早、短阵房速、频发房早、短阵房速、频发房早、短阵房速、频发房早、短阵房速、“混乱性心房律混乱性心房律混乱性心房律混乱性心房律”n n 窦性心动过速窦性心动过速窦性心动过速窦性心动过速急性房颤要立即终止发作吗？急性房颤要立即终止发作吗？急性房颤要立即终止发作吗？急性房颤要立即终止发作吗？急性心律失常不规整&规整窄QRS心动过速12急性房颤的诊治急性房颤的诊治13房颤的处理房颤的处理节律控制还是室率控制n n节律控制：转复并维持窦性心律节律控制：转复并维持窦性心律节律控制：转复并维持窦性心律节律控制：转复并维持窦性心律n n室率控制：不试图转复窦律，仅控制心室率室率控制：不试图转复窦律，仅控制心室率室率控制：不试图转复窦律，仅控制心室率室率控制：不试图转复窦律，仅控制心室率n n实践证明，两者净效益相当（以往的资料）实践证明，两者净效益相当（以往的资料）实践证明，两者净效益相当（以往的资料）实践证明，两者净效益相当（以往的资料）根据症状确定治疗策略：根据症状确定治疗策略：根据症状确定治疗策略：根据症状确定治疗策略：n n对于大多数患者：紧急控制患者的心室率对于大多数患者：紧急控制患者的心室率n n对于症状比较严重的患者：考虑恢复患者的窦对于症状比较严重的患者：考虑恢复患者的窦性节律性节律房颤的处理节律控制还是室率控制节律控制：转复并维持窦性心律141.主要目的是减轻房颤相关症状2.抗心律失常药物维持窦律的效果不高3.在临床上AAD治疗效果也只体现在减少房颤的发作而非消除4.如果一种AAD无效可以选用另一种AAD5.药物的致心律失常作用或心外副作用较常见6.选择AAD要主要考虑其安全性而非疗效2010 ESC AF指南重要更新指南重要更新抗心律失常药物维持窦律抗心律失常药物维持窦律的原则的原则主要目的是减轻房颤相关症状2010 ESC AF指南重要更新15急诊房颤复律n n在确定心律失常处理策略时要考虑基础疾病和在确定心律失常处理策略时要考虑基础疾病和在确定心律失常处理策略时要考虑基础疾病和在确定心律失常处理策略时要考虑基础疾病和诱因的情况。如急性房颤转复：诱因的情况。如急性房颤转复：诱因的情况。如急性房颤转复：诱因的情况。如急性房颤转复：房颤发作房颤发作48小时小时血流动力学是否稳定血流动力学是否稳定否否电复律电复律器质性心脏病器质性心脏病稳定稳定有有无无静脉胺碘酮静脉胺碘酮静脉普罗帕酮静脉普罗帕酮或伊布利特或伊布利特2010 ESC房颤指南急诊房颤复律在确定心律失常处理策略时要考虑基础疾病和诱因的情162010 ESC AF指南：胺碘酮仍是节律控制的重要选择n n根据原发心脏疾病，以下药物根据原发心脏疾病，以下药物根据原发心脏疾病，以下药物根据原发心脏疾病，以下药物均可用于节律控制：均可用于节律控制：均可用于节律控制：均可用于节律控制：胺碘酮、胺碘酮、胺碘酮、胺碘酮、决奈达隆、氟卡尼、普罗帕酮、决奈达隆、氟卡尼、普罗帕酮、决奈达隆、氟卡尼、普罗帕酮、决奈达隆、氟卡尼、普罗帕酮、索他洛尔索他洛尔索他洛尔索他洛尔（I AI A）。）。）。）。n n胺碘酮维持窦律的疗效优于其胺碘酮维持窦律的疗效优于其胺碘酮维持窦律的疗效优于其胺碘酮维持窦律的疗效优于其他药物（他药物（他药物（他药物（I AI A），），），），但由于其器但由于其器但由于其器但由于其器官毒性，一般在其他药物治疗官毒性，一般在其他药物治疗官毒性，一般在其他药物治疗官毒性，一般在其他药物治疗失败或禁忌时选用（失败或禁忌时选用（失败或禁忌时选用（失败或禁忌时选用（I CI C）。）。）。）。n nNYHA III-IVNYHA III-IV级，或近期不稳级，或近期不稳级，或近期不稳级，或近期不稳定（一月内有失代偿发作）的定（一月内有失代偿发作）的定（一月内有失代偿发作）的定（一月内有失代偿发作）的NYHA IINYHA II级心衰患者，应选择级心衰患者，应选择级心衰患者，应选择级心衰患者，应选择胺碘酮（胺碘酮（胺碘酮（胺碘酮（I BI B）。）。）。）。2010 ESC AF指南：胺碘酮仍是节律控制的重要选择根172010 ESC房颤指南推荐：胺碘酮用于房颤药物复律的推荐级别提高n n静脉胺碘酮推荐用于静脉胺碘酮推荐用于静脉胺碘酮推荐用于静脉胺碘酮推荐用于器质性心脏病患者新器质性心脏病患者新器质性心脏病患者新器质性心脏病患者新发房颤的治疗（发房颤的治疗（发房颤的治疗（发房颤的治疗（I AI A）n n原指南表述：胺碘酮可用于原指南表述：胺碘酮可用于房颤的药物复律（包括房颤的药物复律（包括7 7天以天以内和超过内和超过7 7天的）（天的）（IIa AIIa A）n n电复律前应用胺碘酮，电复律前应用胺碘酮，电复律前应用胺碘酮，电复律前应用胺碘酮，可增加复律的成功率，可增加复律的成功率，可增加复律的成功率，可增加复律的成功率，并减少房颤复发（并减少房颤复发（并减少房颤复发（并减少房颤复发（IIa IIa B B）n n与原指南表述相同与原指南表述相同2010 ESC房颤指南推荐：胺碘酮用于房颤药物复律的推荐18胺碘酮与胺碘酮与I IC C类药物转复心房颤动比较类药物转复心房颤动比较胺碘酮与安慰剂和胺碘酮与安慰剂和胺碘酮与安慰剂和胺碘酮与安慰剂和IcIc类药物比较类药物比较类药物比较类药物比较转复房颤转复房颤转复房颤转复房颤MetaMetaMetaMeta分析分析分析分析n n胺碘酮急症转复率在胺碘酮急症转复率在6-8h6-8h及及24h24h优于安慰剂优于安慰剂n n急性转律，与急性转律，与ICIC类药物类药物(氟卡尼、普罗帕酮氟卡尼、普罗帕酮)比较：比较：急性转复率相似急性转复率相似早期转复率早期转复率(1h(1h内、内、8h 8h内内)，I IC C类药物高于胺碘酮类药物高于胺碘酮24h24h的转复率胺碘酮与的转复率胺碘酮与 I IC C类药物相似，有略优趋势类药物相似，有略优趋势J Am Coll Cardiol 2003:41:255-62J Am Coll Cardiol 2003:41:255-626 6 6 6项与安慰剂对照的研究（项与安慰剂对照的研究（项与安慰剂对照的研究（项与安慰剂对照的研究（595595595595例患者）例患者）例患者）例患者）7 7 7 7项与项与项与项与IcIc对照研究（对照研究（579579例患者）例患者）胺碘酮与IC类药物转复心房颤动比较胺碘酮与安慰剂和Ic类药物19应用静脉胺碘酮转复房颤的研究应用静脉胺碘酮转复房颤的研究n n大多数转复时间6-8 hn n成功转复的预测因素为房颤持续时间短、左房不大、大剂量胺碘酮n n胺碘酮复律效果并不优于其它抗心律失常药物，但可相对安全用于器质性心脏病患者Int J Cardiol.2003 Jun;89(2-3):239-48Int J Cardiol.2003 Jun;89(2-3):239-48应用静脉胺碘酮转复房颤的研究大多数转复时间6-8 h20预激伴房颤/房扑n n一般应立即电转复一般应立即电转复一般应立即电转复一般应立即电转复n n若考虑药物治疗时：若考虑药物治疗时：若考虑药物治疗时：若考虑药物治疗时：n n心功能正常者：普罗帕酮、胺碘酮心功能正常者：普罗帕酮、胺碘酮心功能正常者：普罗帕酮、胺碘酮心功能正常者：普罗帕酮、胺碘酮n n心功能受损者只能选择胺碘酮心功能受损者只能选择胺碘酮心功能受损者只能选择胺碘酮心功能受损者只能选择胺碘酮n n禁用洋地黄，钙通道阻滞剂（如维拉帕米，地禁用洋地黄，钙通道阻滞剂（如维拉帕米，地禁用洋地黄，钙通道阻滞剂（如维拉帕米，地禁用洋地黄，钙通道阻滞剂（如维拉帕米，地尔硫卓）尔硫卓）尔硫卓）尔硫卓）预激伴房颤/房扑一般应立即电转复21心房颤动或扑动：控制心室率不合并心衰、低血压、预激：不合并心衰、低血压、预激：不合并心衰、低血压、预激：不合并心衰、低血压、预激：n n非二氢吡啶类钙拮抗剂（地尔硫卓、维拉帕米）非二氢吡啶类钙拮抗剂（地尔硫卓、维拉帕米）非二氢吡啶类钙拮抗剂（地尔硫卓、维拉帕米）非二氢吡啶类钙拮抗剂（地尔硫卓、维拉帕米）n n-受体阻滞剂受体阻滞剂受体阻滞剂受体阻滞剂合并心衰：合并心衰：合并心衰：合并心衰：n n静脉胺碘酮：静脉胺碘酮：静脉胺碘酮：静脉胺碘酮：n n静脉负荷，静脉负荷，静脉负荷，静脉负荷，5 57mg/kg7mg/kg静注静注静注静注30-60min30-60min（注意（注意（注意（注意 不要快！）不要快！）不要快！）不要快！）n n然后以然后以然后以然后以1mg/min1mg/min持续静滴，直至室率控制后可直接持续静滴，直至室率控制后可直接持续静滴，直至室率控制后可直接持续静滴，直至室率控制后可直接停药停药停药停药n n洋地黄类洋地黄类洋地黄类洋地黄类心房颤动或扑动：控制心室率不合并心衰、低血压、预激：22可达龙治疗房颤，急性室率控制优于洋地黄5.屈超，金静，胡金兰等，胺碘酮和西地兰治疗阵发性房颤的疗效分析。屈超，金静，胡金兰等，胺碘酮和西地兰治疗阵发性房颤的疗效分析。第四军医大学学报第四军医大学学报2009;30(2):166-168可达龙治疗房颤，急性室率控制优于洋地黄5.屈超，金静，胡金23窦性心动过速的处理l l纠正病因和诱因是唯一有效的治疗方法纠正病因和诱因是唯一有效的治疗方法纠正病因和诱因是唯一有效的治疗方法纠正病因和诱因是唯一有效的治疗方法l l在纠正病因的同时，可以适当使用药物协助控制心动过速在纠正病因的同时，可以适当使用药物协助控制心动过速在纠正病因的同时，可以适当使用药物协助控制心动过速在纠正病因的同时，可以适当使用药物协助控制心动过速（如适量（如适量（如适量（如适量-阻滞剂）阻滞剂）阻滞剂）阻滞剂）l l在病因和诱因没有去除前，不可试图过度降低心率，如降在病因和诱因没有去除前，不可试图过度降低心率，如降在病因和诱因没有去除前，不可试图过度降低心率，如降在病因和诱因没有去除前，不可试图过度降低心率，如降到所谓到所谓到所谓到所谓“正常范围正常范围正常范围正常范围”l l强行减低窦性心动过速，或过度使用降低心率的药物，将强行减低窦性心动过速，或过度使用降低心率的药物，将强行减低窦性心动过速，或过度使用降低心率的药物，将强行减低窦性心动过速，或过度使用降低心率的药物，将带来严重后果：带来严重后果：带来严重后果：带来严重后果：出现严重血流动力学障碍出现严重血流动力学障碍出现严重血流动力学障碍出现严重血流动力学障碍 出现药物的严重副作用（如严重窦缓，传导阻滞等）出现药物的严重副作用（如严重窦缓，传导阻滞等）出现药物的严重副作用（如严重窦缓，传导阻滞等）出现药物的严重副作用（如严重窦缓，传导阻滞等）窦性心动过速的处理纠正病因和诱因是唯一有效的治疗方法24急性快速心律失常的处理n n宽宽宽宽QRSQRS心动过速：心动过速：心动过速：心动过速：n n室性心动过速室性心动过速室性心动过速室性心动过速n n室上速伴束支阻滞室上速伴束支阻滞室上速伴束支阻滞室上速伴束支阻滞/差传差传差传差传/预激（按室上速处理）预激（按室上速处理）预激（按室上速处理）预激（按室上速处理）n n房扑伴束支阻滞（按房扑处理）房扑伴束支阻滞（按房扑处理）房扑伴束支阻滞（按房扑处理）房扑伴束支阻滞（按房扑处理）在急诊情况下，怎么对在急诊情况下，怎么对在急诊情况下，怎么对在急诊情况下，怎么对宽宽宽宽QRSQRSQRSQRS心动过速进行鉴别心动过速进行鉴别心动过速进行鉴别心动过速进行鉴别诊断？诊断？诊断？诊断？急性快速心律失常的处理宽QRS心动过速：25宽QRS心动过速的诊断步骤 2010 CPR 2010 CPR 2010 CPR 2010 CPR 指南指南指南指南l l第一步：评价血流动力学状态 不稳定者室速可能性大，应考虑电复律l l第二步：血流动力学稳定分析12导联心电图？室性心动过速？室上性心动过速伴差传？旁路参予的室上性心动过速？心室起搏节律宽QRS心动过速的诊断步骤 2010 CPR26宽宽QRS波心动过速简略判断波心动过速简略判断房室分离房室分离宽QRS波心动过速简略判断房室分离27宽宽QRS波心动过速的简略鉴别波心动过速的简略鉴别（如果找不到房室分离（如果找不到房室分离（如果找不到房室分离（如果找不到房室分离-分析分析分析分析avRavR导联）导联）导联）导联）n n12341234先慢后快是室速，先快后慢室上速！先慢后快是室速，先快后慢室上速！宽QRS波心动过速的简略鉴别（如果找不到房室分离-分析28先慢后快先慢后快 与与 先快后慢先快后慢先慢后快 与 先快后慢29宽宽QRS心动过速的鉴别诊断心动过速的鉴别诊断n n体表心电图简便实用，但有局限性，n n电生理检查提示，80宽QRS心动过速为VTn n诊断不清时按照室性心动过速处理宽QRS心动过速的鉴别诊断体表心电图简便实用，但有局限性，30宽宽QRSQRS心动过速的鉴别诊断心动过速的鉴别诊断临床线索鉴别：临床线索鉴别：n n病史病史病史病史 -倾向倾向SVTSVT的病史（病史多年、反复发作、突发的病史（病史多年、反复发作、突发突止、特点稳定）突止、特点稳定）-倾向倾向VTVT的病史（合并有器质性心脏病如的病史（合并有器质性心脏病如DCMDCM、MIMI、CHF,CHF,有黑曚、晕厥或猝死家族史）有黑曚、晕厥或猝死家族史）n n体检体检体检体检-提示提示VTVT体征（房室分离）（体征（房室分离）（S1S1强弱不等、颈静强弱不等、颈静脉与动脉搏动不一致、颈静脉出现脉与动脉搏动不一致、颈静脉出现“炮炮A A波波”）n n其它其它其它其它-刺激迷走神经：心动过速突然停止刺激迷走神经：心动过速突然停止-SVT-SVT 显示显示F F波或波或f f波波-房颤或房扑房颤或房扑宽QRS心动过速的鉴别诊断临床线索鉴别：病史31血流动力学稳定的宽QRS心动过速 2010CPR2010CPR指南指南血流动力学稳定的宽QRS心动过速 2010CPR指南32急性室性心律失常的诊治急性室性心律失常的诊治33急性心律失常的处理l l非持续性室性心律失常：非持续性室性心律失常：非持续性室性心律失常：非持续性室性心律失常：室性早搏室性早搏室性早搏室性早搏 非持续性室速（短阵室速）非持续性室速（短阵室速）非持续性室速（短阵室速）非持续性室速（短阵室速）一定要把室早消灭吗？一定要把室早消灭吗？一定要把室早消灭吗？一定要把室早消灭吗？急性心律失常的处理非持续性室性心律失常：34室早，短阵室速的处理l l原发病，诱因的处理。放在首位原发病，诱因的处理。放在首位原发病，诱因的处理。放在首位原发病，诱因的处理。放在首位 心肌梗死再灌注治疗心肌梗死再灌注治疗心肌梗死再灌注治疗心肌梗死再灌注治疗 急性心衰的纠正急性心衰的纠正急性心衰的纠正急性心衰的纠正 纠正电解质紊乱，低氧等内环境紊乱纠正电解质紊乱，低氧等内环境紊乱纠正电解质紊乱，低氧等内环境紊乱纠正电解质紊乱，低氧等内环境紊乱l l室早如没有血流动力学影响，不诱发更严重的室早如没有血流动力学影响，不诱发更严重的室早如没有血流动力学影响，不诱发更严重的室早如没有血流动力学影响，不诱发更严重的心律失常，可以观察，不处理心律失常，可以观察，不处理心律失常，可以观察，不处理心律失常，可以观察，不处理l l经基础疾病的处理后仍有较多、复杂室早，或经基础疾病的处理后仍有较多、复杂室早，或经基础疾病的处理后仍有较多、复杂室早，或经基础疾病的处理后仍有较多、复杂室早，或造成血流动力学改变，可使用抗心律失常药胺造成血流动力学改变，可使用抗心律失常药胺造成血流动力学改变，可使用抗心律失常药胺造成血流动力学改变，可使用抗心律失常药胺碘酮（用法见后）碘酮（用法见后）碘酮（用法见后）碘酮（用法见后）l lAMIAMIAMIAMI超急性期出现室早，严密观察，迅速实施超急性期出现室早，严密观察，迅速实施超急性期出现室早，严密观察，迅速实施超急性期出现室早，严密观察，迅速实施再灌注治疗，有室性心律失常恶性化随时、及再灌注治疗，有室性心律失常恶性化随时、及再灌注治疗，有室性心律失常恶性化随时、及再灌注治疗，有室性心律失常恶性化随时、及时处理！除颤后仍有室早时处理！除颤后仍有室早时处理！除颤后仍有室早时处理！除颤后仍有室早/PVT-/PVT-/PVT-/PVT-胺碘酮。胺碘酮。胺碘酮。胺碘酮。室早，短阵室速的处理原发病，诱因的处理。放在首位35血流动力学稳定的单形室性心动过速处理步骤有症状的持续单形室性心动过速，可首先用抗心律有症状的持续单形室性心动过速，可首先用抗心律有症状的持续单形室性心动过速，可首先用抗心律有症状的持续单形室性心动过速，可首先用抗心律失常药失常药失常药失常药胺碘酮胺碘酮胺碘酮胺碘酮n n胺碘酮用法：负荷剂量胺碘酮用法：负荷剂量胺碘酮用法：负荷剂量胺碘酮用法：负荷剂量+静脉滴注维持静脉滴注维持静脉滴注维持静脉滴注维持l l静脉负荷：静脉负荷：静脉负荷：静脉负荷：150 mg150 mg用用用用5%5%葡萄糖稀释，葡萄糖稀释，葡萄糖稀释，葡萄糖稀释，10 10 分钟注入。分钟注入。分钟注入。分钟注入。l l需要时需要时需要时需要时10151015分钟后可重复分钟后可重复分钟后可重复分钟后可重复150 mg150 mgl l静脉维持：静脉维持：静脉维持：静脉维持：1 mg/min1 mg/min，维持，维持，维持，维持6 6小时；随后以小时；随后以小时；随后以小时；随后以0.5 0.5 mg/min mg/min 维持维持维持维持18 18 小时小时小时小时l l第一个第一个第一个第一个2424小时内用药一般为小时内用药一般为小时内用药一般为小时内用药一般为1200mg1200mg1200mg1200mgl l最高不超过最高不超过最高不超过最高不超过2000 mg2000 mgn n不建议使用利多卡因不建议使用利多卡因不建议使用利多卡因不建议使用利多卡因 血流动力学稳定的单形室性心动过速处理步骤有症状的持续单形室36急性心律失常的处理n n 不规整宽不规整宽不规整宽不规整宽QRSQRS心动过速心动过速心动过速心动过速n n尖端扭转性室速尖端扭转性室速尖端扭转性室速尖端扭转性室速n n多形室速多形室速多形室速多形室速尖端扭转性室速是靠发作尖端扭转性室速是靠发作尖端扭转性室速是靠发作尖端扭转性室速是靠发作时的图形来判断吗？时的图形来判断吗？时的图形来判断吗？时的图形来判断吗？急性心律失常的处理 不规整宽QRS心动过速37多形性室速 一般血流动力学不稳定，可蜕变为室颤一般血流动力学不稳定，可蜕变为室颤一般血流动力学不稳定，可蜕变为室颤一般血流动力学不稳定，可蜕变为室颤 血流动力学不稳定者应按室颤处理血流动力学不稳定者应按室颤处理血流动力学不稳定者应按室颤处理血流动力学不稳定者应按室颤处理 血流动力学稳定者或发作间歇时应鉴别有无血流动力学稳定者或发作间歇时应鉴别有无血流动力学稳定者或发作间歇时应鉴别有无血流动力学稳定者或发作间歇时应鉴别有无QTQT延长延长延长延长l l伴伴伴伴QTQTQTQT延长者为尖端扭转性室速（延长者为尖端扭转性室速（延长者为尖端扭转性室速（延长者为尖端扭转性室速（TdPTdPTdPTdP）l lTdpTdpTdpTdp发作常有发作常有发作常有发作常有“短短短短-长长长长-短短短短”现象现象现象现象l l不伴有不伴有不伴有不伴有QTQTQTQT延长者为多形性室速延长者为多形性室速延长者为多形性室速延长者为多形性室速 二者的鉴别十分重要，将直接影响急诊处理二者的鉴别十分重要，将直接影响急诊处理二者的鉴别十分重要，将直接影响急诊处理二者的鉴别十分重要，将直接影响急诊处理 多形性室速一般血流动力学不稳定，可蜕变为室颤38长QT引起扭转性室速的处理l l停用一切可引起长停用一切可引起长停用一切可引起长停用一切可引起长QTQT药物：病史，医嘱药物：病史，医嘱药物：病史，医嘱药物：病史，医嘱穷追不舍穷追不舍穷追不舍穷追不舍l l静脉补镁静脉补镁静脉补镁静脉补镁l l静脉补钾，最好补到静脉补钾，最好补到静脉补钾，最好补到静脉补钾，最好补到4.5-5.04.5-5.0l l心动过缓者可用临时起搏器心动过缓者可用临时起搏器心动过缓者可用临时起搏器心动过缓者可用临时起搏器(起搏频率超过起搏频率超过起搏频率超过起搏频率超过9090次次次次/分）分）分）分）l l等待起搏时可用提高心率的药物，如阿托品，异丙肾上腺素等待起搏时可用提高心率的药物，如阿托品，异丙肾上腺素等待起搏时可用提高心率的药物，如阿托品，异丙肾上腺素等待起搏时可用提高心率的药物，如阿托品，异丙肾上腺素l l胺碘酮等抗心律失常药属于禁忌胺碘酮等抗心律失常药属于禁忌胺碘酮等抗心律失常药属于禁忌胺碘酮等抗心律失常药属于禁忌长QT引起扭转性室速的处理停用一切可引起长QT药物：病史，医39尖端扭转性室速 ACC/AHA/ESC 2006 Guidelines for Management of Patients With Ventricular ACC/AHA/ESC 2006 Guidelines for Management of Patients With Ventricular Arrhythmias and the Prevetion of Sudden Cardiac DeathArrhythmias and the Prevetion of Sudden Cardiac Deathu建议：建议：建议：建议：I I I I 类类类类l l对于对于Tdp Tdp 的患者，推荐的患者，推荐停用停用所有诱发该心律失常所有诱发该心律失常的药物，的药物，并纠正电解质紊乱并纠正电解质紊乱（证据级别：（证据级别：A A）l l如果如果Tdp Tdp 与心脏传导阻滞及有症状的心动过缓有与心脏传导阻滞及有症状的心动过缓有关，推荐紧急和长期的关，推荐紧急和长期的起搏治疗起搏治疗（证据级别：）（证据级别：）u建议：建议：建议：建议：IIaIIaIIaIIa类类类类l l对于对于LQTSLQTS患者，患者，TdpTdp发作时可以静脉给予发作时可以静脉给予硫酸镁硫酸镁。而对于而对于QTQT间期正常的患者，镁剂无效间期正常的患者，镁剂无效(证据级别：证据级别：)l l 对于反复的长间歇依赖的对于反复的长间歇依赖的Tdp Tdp 患者，给予紧急和患者，给予紧急和长期的起搏治疗（证据级别：）长期的起搏治疗（证据级别：）尖端扭转性室速 ACC/AHA/ESC 2006 Guid40尖端扭转性室速 ACC/AHA/ESC 2006 Guidelines for Management of Patients With Ventricular ACC/AHA/ESC 2006 Guidelines for Management of Patients With Ventricular Arrhythmias and the Prevetion of Sudden Cardiac DeathArrhythmias and the Prevetion of Sudden Cardiac Deathu建议：建议：建议：建议：IIaIIa类（续）类（续）类（续）类（续）l l对于对于Tdp Tdp 合并窦性心动过缓的患者，可在应用紧合并窦性心动过缓的患者，可在应用紧急急起搏治疗的同时应用起搏治疗的同时应用阻滞剂（阻滞剂（证据级别证据级别:C:C）l l长间歇依赖的长间歇依赖的Tdp Tdp 患者，如除外先天性患者，如除外先天性LQTSLQTS，可，可临时给予临时给予异丙肾上腺素异丙肾上腺素（证据级别：）（证据级别：）u建议：建议：建议：建议：IIb IIb 类类类类l lTdp Tdp 患者，血钾应补至患者，血钾应补至4.54.55.0 mmol/L5.0 mmol/L（证据级（证据级别别:B:B）l l对于对于LQTS LQTS 发作发作Tdp Tdp 的患者，可考虑使用静脉的患者，可考虑使用静脉利多利多卡因或口服美西律卡因或口服美西律（证据级别（证据级别:C:C）尖端扭转性室速 ACC/AHA/ESC 2006 Guid41急性心律失常的处理n室颤和无脉搏室速室颤和无脉搏室速发生室颤后药物治疗的地位如何？发生室颤后药物治疗的地位如何？发生室颤后药物治疗的地位如何？发生室颤后药物治疗的地位如何？急性心律失常的处理室颤和无脉搏室速42心脏停搏心脏停搏-即刻的心电显示即刻的心电显示n n室颤 Shockable rhythmn n无脉性室速n n心电静止 Nonshockable rhythmn n无脉电活动心脏停搏-即刻的心电显示室颤432010 AHA 2010 AHA 指南推荐：指南推荐：胺碘酮是室颤胺碘酮是室颤/无脉性室速患者一线用药无脉性室速患者一线用药在心脏骤停中，无论是短期还是长期，利多卡因的疗效都没有证实在心脏骤停中，无论是短期还是长期，利多卡因的疗效都没有证实,且易出现心脏停搏且易出现心脏停搏治疗无休止室速、顽固室颤治疗无休止室速、顽固室颤/无脉室速利多卡因疗效不及胺碘酮无脉室速利多卡因疗效不及胺碘酮指南建议只有在没有胺碘酮时，才考虑利多卡因指南建议只有在没有胺碘酮时，才考虑利多卡因1.2010 American Heart Association Guidelines for Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency Cardiovascular Care.Circulation 2010;122;S640-S9332010 AHA 指南推荐：在心脏骤停中，无论是短期还是长期44可达龙显著提高电除颤患者入院存活率可达龙显著提高电除颤患者入院存活率2.Kudenchuk PJ,et al.Amiodarone for resuscitation after out-of-hospital cardiacarrest due to ventricular fibrillation.N Engl J Med 1999;341:871-878可达龙显著提高电除颤患者入院存活率2.Kudenchuk 45可达龙提高电除颤患者入院存活率，显著优于利多卡因3.Dorian P,et al.Amiodarone as compared with lidocaine for shock-resistant ventricular fibrillation.N Engl J Med 2002;346:884-90可达龙提高电除颤患者入院存活率，显著优于利多卡因3.Do46胺碘酮在室性心律失常中的应用方法心肺复苏心肺复苏心肺复苏心肺复苏(VF/(VF/无脉无脉无脉无脉VT)VT)血流动力学稳定血流动力学稳定血流动力学稳定血流动力学稳定VTVT推注剂量推注剂量推注剂量推注剂量300mg/300mg/次次次次150mg150mg(300mg)/(300mg)/次次次次速度速度速度速度快速快速快速快速缓慢（缓慢（缓慢（缓慢（1010分钟）分钟）分钟）分钟）静脉维持静脉维持静脉维持静脉维持自主循环未恢复不自主循环未恢复不自主循环未恢复不自主循环未恢复不需维持，但可重复需维持，但可重复需维持，但可重复需维持，但可重复负荷量，负荷量，负荷量，负荷量，150mg150mg常需维持常需维持常需维持常需维持胺碘酮在室性心律失常中的应用方法心肺复苏血流动力学稳定VT推47室颤：胺碘酮 vs 肾上腺素l l肾上腺素是心肺复苏中最常用的辅助用药；l l胺碘酮是广谱抗心律失常药，可以提高电击除颤的成功率；l l室颤/室速：何时肾上腺素？何时胺碘酮？室颤：胺碘酮 vs 肾上腺素肾上腺素是心肺复苏中最常用的辅助48心肺复苏心肺复苏-要略要略n n室颤、无脉室速：室颤、无脉室速：室颤、无脉室速：室颤、无脉室速：n n4 4分钟内除颤优先，分钟内除颤优先，5 5分钟后分钟后CPRCPR优先；优先；n n一次除颤后立即一次除颤后立即CPRCPR，5 5个个30:230:2后重复除颤，后重复除颤，n n辅助用药辅助用药-首选胺碘首选胺碘酮酮,n n细室颤先细室颤先CPRCPR，辅以肾，辅以肾上腺素，上腺素，n n粗大室颤时除颤！粗大室颤时除颤！n n心搏停顿（直线）、心搏停顿（直线）、心搏停顿（直线）、心搏停顿（直线）、无脉电活动：无脉电活动：无脉电活动：无脉电活动：n n不除颤！不除颤！n n反复不间断的反复不间断的CPRCPR；n n每每5 5个个30:230:2后再评估；后再评估；n n辅助用药辅助用药-肾上腺素；肾上腺素；n n出现室颤后可除颤。出现室颤后可除颤。心肺复苏-要略室颤、无脉室速：心搏停顿（直线）、49快速心律失常的急诊评估n n是否室颤？（是！是否室颤？（是！心肺复苏）心肺复苏）n n有无大动脉搏动？（没有！有无大动脉搏动？（没有！心肺复苏）心肺复苏）n n血流动力学状态如何？（不稳定血流动力学状态如何？（不稳定考虑电复律）考虑电复律）n n宽或窄宽或窄QRSQRS波？（紧急情况下，宽者按波？（紧急情况下，宽者按VTVT处理！）处理！）n n宽宽QRSQRS波：单形还是多形？波：单形还是多形？n n多形宽多形宽QRSQRS波，是否波，是否TDPTDP？是否？是否LQTSLQTS？有无？有无“短长短短长短”？n nn n心功能如何？心功能如何？n n有无心肌缺血和心肌损伤？有无心肌缺血和心肌损伤？n n有无其它背景或诱因？有无其它背景或诱因？n n考虑用药（纠正重要的背景、诱因，考虑用药（纠正重要的背景、诱因，AADAAD）快速心律失常的急诊评估是否室颤？（是！心肺复苏）50急性心律失常的处理n缓慢性心律失常缓慢性心律失常心动过缓时一定要提高心率吗？心动过缓时一定要提高心率吗？心动过缓时一定要提高心率吗？心动过缓时一定要提高心率吗？急性心律失常的处理缓慢性心律失常51缓慢性心律失常：处理n n根据症状和心电图轻重决定处理方法：根据症状和心电图轻重决定处理方法：根据症状和心电图轻重决定处理方法：根据症状和心电图轻重决定处理方法：l l基础疾病和诱因的处理基础疾病和诱因的处理l l无症状或轻度症状：观察；无症状或轻度症状：观察；l l合合并并头头晕晕、黑黑朦朦、晕晕厥厥，明明显显心心动动过过缓缓，可可用用药药物物：阿阿托托品品，异异丙丙肾肾上上腺腺素素，多多巴胺；巴胺；l l严重心动过缓：药物基础上临时起搏；严重心动过缓：药物基础上临时起搏；l l心源性脑缺血综合征心源性脑缺血综合征-心肺复苏心肺复苏缓慢性心律失常：处理根据症状和心电图轻重决定处理方法：52小结：急诊心律失常的处理l l稳定或改善血流动力学是最重要的目标稳定或改善血流动力学是最重要的目标l l重视基础疾病和诱发因素的处理重视基础疾病和诱发因素的处理l l危急情况：正确、果断使用电复律、人工起搏危急情况：正确、果断使用电复律、人工起搏l l正确选择和使用抗心律失常药正确选择和使用抗心律失常药l l权衡风险与效益，提高对治疗安全性的关注权衡风险与效益，提高对治疗安全性的关注有时是治愈，经常是帮助，总是去安慰!(To Cure Sometimes,To Relieve Often,To Comfort Always.To Cure Sometimes,To Relieve Often,To Comfort Always.)小结：急诊心律失常的处理稳定或改善血流动力学是最重要的目标53谢谢！谢谢！谢谢！54