急性心力衰竭新进展及临床实践课件

首都医科大学附属北京同仁医院首都医科大学附属北京同仁医院 付研付研急性心力衰竭新进展急性心力衰竭新进展急性心力衰竭新进展急性心力衰竭新进展 及临床实践及临床实践及临床实践及临床实践首都医科大学附属北京同仁医院 付研急性心力衰竭新进展 AHFAHF定义定义v急性心力衰竭急性心力衰竭(AHF)(AHF)是一种临床综合征，伴有是一种临床综合征，伴有心输出量减少心输出量减少组织低灌注组织低灌注肺毛细血管楔压肺毛细血管楔压(PCWP)(PCWP)增加增加组织充血组织充血v临床上包括临床上包括新发的新发的AHFAHF（既往无明确的心功能不全病史）（既往无明确的心功能不全病史）慢性心力衰竭（慢性心力衰竭（CHFCHF）急性失代偿（）急性失代偿（ADHFADHF）大多数为大多数为CHFCHF急性失代偿急性失代偿2024/6/192AHF定义急性心力衰竭(AHF)是一种临床综合征，伴有202 高血压性心脏病高血压性心脏病 冠心病冠心病 心肌炎、心肌病心肌炎、心肌病其他：糖尿病其他：糖尿病 甲亢性心甲亢性心脏病、心律失常等脏病、心律失常等心脏瓣膜病心脏瓣膜病先天性心脏病先天性心脏病心力衰竭心力衰竭 心力衰竭是各种心血管病的最后战场心力衰竭是各种心血管病的最后战场各种心血管病的终末阶段各种心血管病的终末阶段病情复杂、治疗难度大病情复杂、治疗难度大HFHF2024/6/193 高血压性心脏病 冠心病 心肌炎、心肌病其他：糖尿病 甲亢性人口老龄化，心衰发病率逐年增加人口老龄化，心衰发病率逐年增加 各种基础心脏疾病导致各种基础心脏疾病导致HFHF2024/6/194人口老龄化，心衰发病率逐年增加 各种基础心脏疾病导致HF2全球心衰患者总量：全球心衰患者总量：22502250万万200200万万/年年5 5年存活率年存活率 心衰心衰 =肿瘤肿瘤我国成年人心衰的患病率为我国成年人心衰的患病率为0.9%0.9%，目前，目前35357474岁成年人岁成年人中仍约有中仍约有400400万的心衰患者，并呈逐年上升趋势。万的心衰患者，并呈逐年上升趋势。心衰病种主要为冠心病、风湿性心瓣膜病和高血压病。心衰病种主要为冠心病、风湿性心瓣膜病和高血压病。在近在近2020年中，冠心病和高血压病分别从年中，冠心病和高血压病分别从36.8%36.8%和和8.0%8.0%增增至至45.6%45.6%和和12.9%12.9%，而风湿性心脏病则从，而风湿性心脏病则从34.4%34.4%降至降至18.6%;18.6%;入院时的心功能都以入院时的心功能都以级居多，且多为慢性心衰级居多，且多为慢性心衰急性加重。急性加重。流行病学流行病学2024/6/195全球心衰患者总量：2250万200万/年5年存活率 2024/6/1962023/7/286急性心力衰竭合并症与死亡率急性心力衰竭合并症与死亡率合并症多，治疗难度大合并症多，治疗难度大-冠心病冠心病 5757-心肌梗死心肌梗死 3535-高血压高血压 7474-高血脂高血脂/血脂紊乱血脂紊乱3636-房颤房颤 3131-慢性肾功能不全慢性肾功能不全 3030-糖尿病糖尿病 4444-COPD/-COPD/哮喘哮喘 3131病死率居高不下病死率居高不下 -院内死亡率院内死亡率 3.9%3.9%(住院住院6 6天内天内)-出院后再住院率出院后再住院率 -30 -30天内天内 2020 -6 -6个月内个月内 5050-平均再住院间隔平均再住院间隔2.52.5月月-NYHA-NYHA 级级1 1年死亡率年死亡率 5050 2024/6/197急性心力衰竭合并症与死亡率合并症多，治疗难度大2023/7/难治性心衰救治难治性心衰救治-急诊医师的挑战急诊医师的挑战不同病因、复杂、难不同病因、复杂、难治性心衰首先就诊于治性心衰首先就诊于急诊急诊来势凶猛来势凶猛,发展迅速发展迅速;常规治疗病死率高常规治疗病死率高70.6%78.1%;70.6%78.1%;急诊及时、准确救治是挽救生命关键并影响预后急诊及时、准确救治是挽救生命关键并影响预后2024/6/198难治性心衰救治-急诊医师的挑战不同病因、复杂、难治性心衰首急性性心衰风险评估12如何进行风险评估如何进行风险评估住院危险分层住院危险分层3预后危险因素预后危险因素4心肾综合征如何使用利尿剂心肾综合征如何使用利尿剂心力衰竭风险评估心力衰竭风险评估2024/6/199急性性心衰风险评估12如何进行风险评估住院危险分层3预后危险AHFAHF分级与危险评估分级与危险评估KillipKillip分级适用于急性心肌梗死的心力衰竭分级适用于急性心肌梗死的心力衰竭(泵衰竭泵衰竭)级级级级无心力衰竭征象，无心力衰竭征象，无心力衰竭征象，无心力衰竭征象，PCWPPCWP可升高可升高可升高可升高病死率病死率病死率病死率0.5%0.5%级级级级轻至中度心力衰竭，肺罗音出现范围小于两轻至中度心力衰竭，肺罗音出现范围小于两轻至中度心力衰竭，肺罗音出现范围小于两轻至中度心力衰竭，肺罗音出现范围小于两肺野的肺野的肺野的肺野的50%50%，第三心音、奔马律、持续性窦第三心音、奔马律、持续性窦第三心音、奔马律、持续性窦第三心音、奔马律、持续性窦性心动过速或其它心律失常，静脉压升高，性心动过速或其它心律失常，静脉压升高，性心动过速或其它心律失常，静脉压升高，性心动过速或其它心律失常，静脉压升高，有肺淤血的有肺淤血的有肺淤血的有肺淤血的X X线表现线表现线表现线表现病死率病死率病死率病死率10-20%10-20%级级级级重度心力衰竭，肺罗音出现范围大于两肺的重度心力衰竭，肺罗音出现范围大于两肺的重度心力衰竭，肺罗音出现范围大于两肺的重度心力衰竭，肺罗音出现范围大于两肺的50%50%，急性肺水肿，急性肺水肿，急性肺水肿，急性肺水肿病死率病死率病死率病死率35-40%35-40%级级级级 心源性休克，血压小于心源性休克，血压小于心源性休克，血压小于心源性休克，血压小于90mmHg90mmHg，尿少于每，尿少于每，尿少于每，尿少于每小时小时小时小时 20ml20ml，皮肤湿冷，呼吸加速，脉率大于，皮肤湿冷，呼吸加速，脉率大于，皮肤湿冷，呼吸加速，脉率大于，皮肤湿冷，呼吸加速，脉率大于100100次次次次/分分分分病死率病死率病死率病死率85-95%85-95%级级级级心源性休克及急性肺水肿心源性休克及急性肺水肿心源性休克及急性肺水肿心源性休克及急性肺水肿病死率极高病死率极高病死率极高病死率极高2024/6/1910AHF分级与危险评估Killip分级适用于急性心肌梗死的心力AHFAHF分级与危险评估分级与危险评估vForresterForrester分级分级v也是由急性心肌梗死患者发展起来的，根据临床也是由急性心肌梗死患者发展起来的，根据临床特点和血流动力学特征分为特点和血流动力学特征分为4 4级级临床上根据外周低灌注临床上根据外周低灌注(脉搏细速、皮肤湿冷、末梢发脉搏细速、皮肤湿冷、末梢发绀、低血压、心动过速、谵妄、少尿绀、低血压、心动过速、谵妄、少尿)和肺充血和肺充血(啰音、啰音、胸片异常胸片异常)进行临床分级进行临床分级根据心脏指数降低根据心脏指数降低(2.2L/min/(2.2L/min/)和肺毛细血管压升和肺毛细血管压升高高(18mmHg)(18mmHg)进行血流动力学分级进行血流动力学分级组的死亡率为组的死亡率为2.2%2.2%，组为组为10.1%10.1%，组为组为22.4%22.4%，组为组为55.5%55.5%2024/6/1911AHF分级与危险评估Forrester分级2023/7/28ForresterForrester分级分级肺水肿肺水肿肺水肿肺水肿PCWP 18mmHgPCWP 18mmHgPCWP 18mmHgPCWP 18mmHg组组组组 织织织织 灌灌灌灌 注注注注CICICICI2.2 L/min/m2.2 L/min/m2.2 L/min/m2.2 L/min/m2 2 2 2I I I I 期期期期II II II II 期期期期IIIIIIIIIIII期期期期IVIVIVIV期期期期正常正常肺水肿肺水肿低血容量低血容量利尿剂利尿剂血管扩张剂血管扩张剂BPBP正常：血管扩张剂正常：血管扩张剂BPBP：正性肌力药、升压药：正性肌力药、升压药输液治疗输液治疗临床体征、血流动力学临床体征、血流动力学2024/6/1912Forrester分级肺水肿PCWP 18mmHg组 织 灌AHFAHF分级与危险评估分级与危险评估低低 灌灌 注注有（冷）有（冷）无（暖）无（暖）无（干）无（干）有（湿）有（湿）肺水肿肺水肿“临床严重性临床严重性”分级分级:根据末梢循环根据末梢循环(灌注灌注)和肺和肺部听诊部听诊(充血的表现充血的表现)进行进行临床严重性分级。分为临床严重性分级。分为级级(A(A组组)()(皮肤干、温暖皮肤干、温暖)级级(B(B组组)()(皮肤湿、温暖皮肤湿、温暖)级级(L(L组组)()(皮肤干冷皮肤干冷)级级(C(C组组)()(皮肤湿冷皮肤湿冷)2024/6/1913AHF分级与危险评估低 灌 注无（干）有（湿）肺水肿“v 3 3项最强的独立预测因素项最强的独立预测因素 1)BUN15.35mmol/L 1)BUN15.35mmol/L 2)SBP115mmHg 2)SBP115mmHg 3)Cr243.1mmol/L 3)Cr243.1mmol/L住院危险分层2项阳性，病死率项阳性，病死率13.2%高危组高危组中高危组中高危组中危组和中低危组中危组和中低危组低危组低危组3项阴性，项阴性，2.3%1项阳性项阳性，病死率，病死率5.7%3项阳性，住院病死率约项阳性，住院病死率约20%2024/6/1914 3项最强的独立预测因素 住院危险分层2项阳性，病死率13.肾功能与心力衰竭死亡率Smith GL,Lichtman JH,Bracken MB,Renal impairment and outcomes in heart failure:systematic Smith GL,Lichtman JH,Bracken MB,Renal impairment and outcomes in heart failure:systematic review and meta-analysis.J Am Coll Cardiol.2006 May 16;47(10):1987-96.review and meta-analysis.J Am Coll Cardiol.2006 May 16;47(10):1987-96.死亡率死亡率肾小球滤过率（肾小球滤过率（GFRGFR）小于）小于 60ml/min60ml/min是入院治疗慢性心衰的一是入院治疗慢性心衰的一个强大的全因死亡率的独立预测因子个强大的全因死亡率的独立预测因子15%7%血肌酐血肌酐GFRGFR0.5mg/dl10ml/min2024/6/1915肾功能与心力衰竭死亡率Smith GL,Lichtman v预测急性心力衰竭患者住院期间预后不佳的预测急性心力衰竭患者住院期间预后不佳的BUNBUN的最佳分界的最佳分界点为点为27.3mg/dl27.3mg/dl，其中敏感性为，其中敏感性为63.9%63.9%，特异性为，特异性为70.3%70.3%。v与其他肾功能指标相比，基线与其他肾功能指标相比，基线BUNBUN是急性心力衰竭患者住院是急性心力衰竭患者住院期间总死亡率，特别是心源性死亡最有预测价值的预测指期间总死亡率，特别是心源性死亡最有预测价值的预测指标，因此，在急性心力衰竭入院患者管理中应更好的利用标，因此，在急性心力衰竭入院患者管理中应更好的利用BUNBUN水平进行终点事件的预测。水平进行终点事件的预测。最新进展最新进展ESC2011 ESC2011 血尿素氮比其他肾功能指标能更好预测急性心力衰血尿素氮比其他肾功能指标能更好预测急性心力衰竭患者的心血管事件竭患者的心血管事件ATTENDATTEND注册研究注册研究2024/6/1916预测急性心力衰竭患者住院期间预后不佳的BUN的最佳分界点为2120-139mmHg120-139mmHg120mmHg120mmHg收缩压与心力衰竭死亡率收缩压与心力衰竭死亡率OPTIMIZE-HF OPTIMIZE-HF 研究显示研究显示急性心力衰竭时，收缩压是一个独立的预测死亡的危险因子急性心力衰竭时，收缩压是一个独立的预测死亡的危险因子入院时收缩压低，死亡率高入院时收缩压低，死亡率高住院期间住院期间死亡率死亡率7.2%7.2%住院期间住院期间死亡率死亡率3.6%3.6%住院期间住院期间死亡率死亡率2.5%2.5%140-160mmHg140-160mmHg收缩压降低，病死率升高收缩压降低，病死率升高2024/6/1917120-139mmHg120mmHg收缩压与心力衰竭死亡率v临床参数（老龄、多病共存、高临床参数（老龄、多病共存、高NYHANYHA分级、低分级、低BMIBMI）v实验参数（肾功能不全指标、贫实验参数（肾功能不全指标、贫血、低血钠、高肌钙蛋白、高血、低血钠、高肌钙蛋白、高BNP/NT-proBNPBNP/NT-proBNP）v超声心动图参数（低超声心动图参数（低EF%EF%、心室心室扩大、左室肥厚）扩大、左室肥厚）v心肺运动实验参数（最大耗氧心肺运动实验参数（最大耗氧 量量-PVO2-PVO2减低、体重校正减低、体重校正PVO2 PVO2 减低、实测减低、实测/预计预计PVO2PVO2百分比减百分比减低、低、VE/VCO2VE/VCO2增高）增高）心力衰竭预后危险因素2024/6/1918临床参数（老龄、多病共存、高NYHA分级、低BMI）心力衰竭可疑可疑AHFAHF的诊断程序的诊断程序Assess type,severity and aetiologyAssess type,severity and aetiology using selected investigations using selected investigations2008ESC2008ESC2024/6/1919可疑AHF的诊断程序Assess type,severity关于诊断关于诊断vAHFAHF是临床诊断，主要根据症状和体征是临床诊断，主要根据症状和体征2024/6/1920关于诊断AHF是临床诊断，主要根据症状和体征2023/7/2关于诊断关于诊断2024/6/1921关于诊断2023/7/2821关于诊断关于诊断vECG:all patients with HF is recommendedECG:all patients with HF is recommendedassess cardiac rhythm and conduction detect LV hypertrophy evaluate QRS duration,especially when ejection fraction(EF)35%detect evidence of myocardial infarction or ischemia Strength of Evidence=Bvchest X-ray examinationchest X-ray examination:all patients with HF is:all patients with HF is recommendedrecommended快速反映心脏结构,肺淤血情况以及治疗效果胸部X线检查:左心衰竭与感染性肺病的鉴别;肺部CT(平扫或增强)和同位素检查:明确病变性质和诊断大面积肺栓塞;CT或经食道超声和MRI检查:主动脉夹层的诊断Strength of Evidence=BStrength of Evidence=B2024/6/1922关于诊断ECG:all patients with HF 关于诊断关于诊断v实验室检测实验室检测 动脉血气分析:判断氧合(PO2)、肺通气(PCO2)、酸碱平衡，在全部严重AHF患者水平均有一定下降；无创性脉搏血氧和etCO2检测通常可替代动脉血气分析，但低心输出量和血管收缩性休克状态时不适用 证据水平C级血浆B型尿钠肽(BNP)：急诊AHF的快速诊断方法，可对呼吸困难进行鉴别诊断推荐诊断基线是NT-PROBNP 300pg/ml，BNP 100pg/ml以上具有诊断CHF意义2024/6/1923关于诊断实验室检测 2023/7/2823BNPBNP与与NT-proBNPNT-proBNP的诊断价值的诊断价值心源性心源性？肺源性肺源性？BNPBNP2024/6/1924BNP与NT-proBNP的诊断价值心源性？肺源性？BNP2BNPBNP与与NT-proBNPNT-proBNP检测利钠肽（检测利钠肽（BNPBNP和和NT-proBNPNT-proBNP）有助于评估有助于评估HFHF诊断不确定的急诊患者，诊断不确定的急诊患者，对于危险分层有意义（证据级别：对于危险分层有意义（证据级别：A A）（）（2009ACC/AHA2009ACC/AHA）BNPBNP和和NT-proBNPNT-proBNP显著升高提示预后不良显著升高提示预后不良2024/6/1925BNP与NT-proBNP检测利钠肽（BNP和NT-proBBNPBNP与预后与预后vBNPBNP是死亡率及治疗效果的独立预测因素是死亡率及治疗效果的独立预测因素BNPBNP和和NT-proBNPNT-proBNP显著升高提示预后不良显著升高提示预后不良检测利钠肽（检测利钠肽（BNPBNP和和NT-proBNPNT-proBNP）有助于评估有助于评估HFHF诊断不确定的急诊患者，诊断不确定的急诊患者，对于危险分层有意义（证据级别：对于危险分层有意义（证据级别：A A）（）（2009ACC/AHA2009ACC/AHA）2024/6/1926BNP与预后BNP是死亡率及治疗效果的独立预测因素BNP和AHFAHF的诊断评估的诊断评估2024/6/1927AHF的诊断评估2023/7/2827AHFAHF的诊断评估的诊断评估超声心动图超声心动图BNP/BNP/NT-proBNPNT-proBNP对于不清楚是否由对于不清楚是否由HFHF导致导致的呼吸困难的患者，应测的呼吸困难的患者，应测定定BNPBNP或或NT-proBNPNT-proBNP的浓度的浓度(2009ACC/AHA)(2009ACC/AHA)2024/6/1928AHF的诊断评估超声心动图BNP/对于不清楚是否由HF导AHFAHF的治疗的治疗2024/6/1929AHF的治疗2023/7/2829AHFAHF的治疗目标的治疗目标Immediate(ED/ICU/CCU)ImprovesymptomsRestoreoxygenationImproveorganperfusionandhaemodynamicsLimitcardiac/renaldamageMinimizeICUlengthofstayIntermediate(inhospital)StabilizepatientandoptimizetreatmentstrategeInitiateappropriate(life-saving)pharmacologicaltherapyConsiderdevicetherapyinappropriatepatientsMinimizehospitallengthofstayLong-termandpre-dischargemanagementPlanfollow-upstrategyEducateandinitiateappropriatelifestyleadjustmentsProvideadequatesecondaryprophylaxisPreventearlyreadmissionImprovequalityoflifeandsurvival2024/6/1930AHF的治疗目标Immediate(ED/ICU/CCU)氧和辅助通气氧和辅助通气v5757岁男性，有岁男性，有CHFCHF病史，出现严重呼病史，出现严重呼吸急促吸急促,双下肢水肿及少尿。双下肢水肿及少尿。v查体：查体：HR 120HR 120次分，次分，BP 185BP 185110mmHg110mmHg，RR 30RR 30次分，次分，SaOSaO2 2 85%85%大汗大汗双侧湿罗音双侧湿罗音心动过速心动过速水肿水肿病例病例1 12024/6/1931氧和辅助通气57岁男性，有CHF病史，出现严重呼吸急促,双下AHFAHF抢救流程抢救流程急性心力衰竭急性心力衰竭紧急复苏紧急复苏若若濒濒死死则则行行基基础础生生命命支支持持和高级生命支持和高级生命支持患者痛苦或疼痛患者痛苦或疼痛止痛、镇静止痛、镇静动脉血氧饱和度动脉血氧饱和度95%是是否否否否增加吸入氧浓度，增加吸入氧浓度，确定确定CPAP、IPPV是是正常心率或节律正常心率或节律否否起搏、抗心律失常治疗起搏、抗心律失常治疗是是平均动脉压大于平均动脉压大于70mmHg是是血管扩张剂血管扩张剂容量负荷过重考虑利尿剂容量负荷过重考虑利尿剂否否足够的前负荷足够的前负荷否否补液补液是是必要时有创监测，如必要时有创监测，如PAC心心输输出出量量足足够够：逆逆转转代代谢谢性性酸酸中中毒毒，静静脉脉血血氧氧饱饱和和度度65%，体体征显示组织灌注充分。征显示组织灌注充分。是是否否考虑正性肌力药或考虑正性肌力药或进一步调整后负荷进一步调整后负荷动态评估动态评估确定诊断确定诊断诊断流程诊断流程确定治疗确定治疗2024/6/1932AHF抢救流程急性心力衰竭紧急复苏若濒死则行基础生命支持和高止痛、镇静止痛、镇静v诊断明确的严重心力衰竭患者应早期应用吗啡治疗，尤其诊断明确的严重心力衰竭患者应早期应用吗啡治疗，尤其是对那些伴有焦虑及呼吸困难的患者。是对那些伴有焦虑及呼吸困难的患者。v吗啡可引起静脉舒张和缓和的动脉扩张并降低心率。在多吗啡可引起静脉舒张和缓和的动脉扩张并降低心率。在多数试验中，在静脉通路建立后立即给予吗啡数试验中，在静脉通路建立后立即给予吗啡2.5-5mg2.5-5mg，必，必要时可重复这一剂量。要时可重复这一剂量。2008ESC2008ESC指南指出：指南指出：v使用中应该监测呼吸；使用中应该监测呼吸；v对于存在低血压、心动过缓、房室传导阻滞、二氧化碳潴对于存在低血压、心动过缓、房室传导阻滞、二氧化碳潴留的患者应该谨慎留的患者应该谨慎2024/6/1933止痛、镇静诊断明确的严重心力衰竭患者应早期应用吗啡治疗，尤其AHFAHF抢救流程抢救流程急性心力衰竭急性心力衰竭紧急复苏紧急复苏若若濒濒死死则则行行基基础础生生命命支支持持和高级生命支持和高级生命支持患者痛苦或疼痛患者痛苦或疼痛止痛、镇静止痛、镇静动脉血氧饱和度动脉血氧饱和度95%是是否否否否增加吸入氧浓度，增加吸入氧浓度，确定确定CPAP、IPPV是是正常心率或节律正常心率或节律否否起搏、抗心律失常治疗起搏、抗心律失常治疗是是平均动脉压大于平均动脉压大于70mmHg是是血管扩张剂血管扩张剂容量负荷过重考虑利尿剂容量负荷过重考虑利尿剂否否足够的前负荷足够的前负荷否否补液补液是是必要时有创监测，如必要时有创监测，如PAC心心输输出出量量足足够够：逆逆转转代代谢谢性性酸酸中中毒毒，静静脉脉血血氧氧饱饱和和度度65%，体体征显示组织灌注充分。征显示组织灌注充分。是是否否考虑正性肌力药或考虑正性肌力药或进一步调整后负荷进一步调整后负荷动态评估动态评估确定诊断确定诊断诊断流程诊断流程确定治疗确定治疗2024/6/1934AHF抢救流程急性心力衰竭紧急复苏若濒死则行基础生命支持和高氧和辅助通气氧和辅助通气以下哪种给氧方式更恰当？以下哪种给氧方式更恰当？?2024/6/1935氧和辅助通气以下哪种给氧方式更恰当？?2023/7/2832024/6/19362023/7/2836NIPPVNIPPV降低死亡率与插管率降低死亡率与插管率 2024/6/1937NIPPV降低死亡率与插管率 2023/7/2837CPAPCPAP与与BiPAPBiPAP的比较的比较v两者效果相同两者效果相同 CPAP=BiPAPCPAP=BiPAP死亡率死亡率气管插管率气管插管率急性心肌梗死发生率急性心肌梗死发生率v无创通气的适应症无创通气的适应症严重呼吸困难症状严重呼吸困难症状SaOSaO2 290%90%v有创机械通气适应症有创机械通气适应症适用于适用于AHFAHF所致的呼吸肌疲劳，极度烦躁，血管所致的呼吸肌疲劳，极度烦躁，血管扩张剂、扩张剂、CPAPCPAP、BiPAPBiPAP无效者无效者2024/6/1938CPAP与BiPAP的比较两者效果相同 CPAP=BiPAP无创通气无创通气NIV NIV 在每一位急性心源性肺水肿和高血压性在每一位急性心源性肺水肿和高血压性AHFAHF患者中应该尽早考虑患者中应该尽早考虑能够改善包括呼吸困难在内的临床症状能够改善包括呼吸困难在内的临床症状NIVNIV可以改善左室功能，减轻左室后负荷可以改善左室功能，减轻左室后负荷2008ESC2008ESCCPAPCPAP与与BiPAPBiPAP2024/6/1939无创通气NIV 在每一位急性心源性肺水肿和高血压性AHF患者AHFAHF抢救流程抢救流程急性心力衰竭急性心力衰竭紧急复苏紧急复苏若若濒濒死死则则行行基基础础生生命命支支持持和高级生命支持和高级生命支持患者痛苦或疼痛患者痛苦或疼痛止痛、镇静止痛、镇静动脉血氧饱和度动脉血氧饱和度95%是是否否否否增加吸入氧浓度，增加吸入氧浓度，确定确定CPAP、IPPV是是正常心率或节律正常心率或节律否否起搏、抗心律失常治疗起搏、抗心律失常治疗是是平均动脉压大于平均动脉压大于70mmHg是是血管扩张剂血管扩张剂容量负荷过重考虑利尿剂容量负荷过重考虑利尿剂否否足够的前负荷足够的前负荷否否补液补液是是必要时有创监测，如必要时有创监测，如PAC心心输输出出量量足足够够：逆逆转转代代谢谢性性酸酸中中毒毒，静静脉脉血血氧氧饱饱和和度度65%，体体征显示组织灌注充分。征显示组织灌注充分。是是否否考虑正性肌力药或考虑正性肌力药或进一步调整后负荷进一步调整后负荷动态评估动态评估确定诊断确定诊断诊断流程诊断流程确定治疗确定治疗2024/6/1940AHF抢救流程急性心力衰竭紧急复苏若濒死则行基础生命支持和高心律失常的处理心律失常的处理心动过缓：心率心动过缓：心率60次次/分分有异常临床表现有异常临床表现维持气道通畅，必要时评估呼吸，给氧维持气道通畅，必要时评估呼吸，给氧心电监护（心律、血压、氧饱和度）心电监护（心律、血压、氧饱和度）开放静脉开放静脉有心动过缓所致的低灌注症状或体征有心动过缓所致的低灌注症状或体征（意识障碍、进行性胸痛低血压及其他休克征象）（意识障碍、进行性胸痛低血压及其他休克征象）准备经皮起搏；给二准备经皮起搏；给二型型度或度或AVAV阻滞阻滞考考虑虑阿阿托托品品0.5mgIV，等等待待起起搏搏时时用用，可可重重复复，总总量量3mg.如无效即起搏。如无效即起搏。考考 虑虑 肾肾 上上 腺腺 素素（2-10g/min）和和 多多 巴巴 胺胺（2-10g/kg/min）在等起搏时或起搏无效时用。）在等起搏时或起搏无效时用。提示提示如发生无脉搏骤停，则按无脉搏骤停流程如发生无脉搏骤停，则按无脉搏骤停流程应应寻寻找找及及治治疗疗有有关关病病因因：低低血血容容量量、低低氧氧血血症症、心心包包填填塞塞、酸酸中中毒毒、低低（高）钾血症（高）钾血症、血栓（冠脉或肺）、低体温，等、血栓（冠脉或肺）、低体温，等监护与观察监护与观察考虑经静脉起搏考虑经静脉起搏治疗有关病因治疗有关病因会诊会诊灌注适当灌注适当灌注差灌注差心动过缓心动过缓20052005年心肺复苏指南年心肺复苏指南2024/6/1941心律失常的处理心动过缓：心率60次/分 维持气道通畅，必1心动过速脉搏确定心动过速脉搏确定2评估和支持评估和支持ABC；给氧；给氧；心电监护（证实心律），血压，氧饱和度；确认和治疗可逆因素心电监护（证实心律），血压，氧饱和度；确认和治疗可逆因素4建立静脉通道建立静脉通道12导心电图或心电监护导心电图或心电监护是窄是窄QRS波（波（0.12s）吗？）吗？5立即做同步电转复立即做同步电转复建建立立静静脉脉通通道道，如如清清醒醒，给给镇镇静静；立立即即电转复电转复会诊会诊变为无脉搏骤停，见无脉搏骤停流程变为无脉搏骤停，见无脉搏骤停流程7迷走按摩迷走按摩腺腺苷苷：6mg快快速速静静推推；无无效效；12mg快快速速静静推推；12mg快快速速静静推，再次推，再次3稳定吗？稳定吗？不不稳稳定定表表现现：意意识识障障碍碍、进进行行性性胸胸痛痛、低血压或休克征象。低血压或休克征象。如如心心率率150次次/分分，罕罕见见心心率率相相关关症症状状6窄窄QRS波：波：是规则的吗？是规则的吗？8能转复心律？能转复心律？9.如心律被转复，可能是折返性如心律被转复，可能是折返性SVT观察复发观察复发腺腺苷苷或或长长效效AV结结阻阻滞滞剂剂（硫硫氮氮卓卓酮酮或或阻滞剂）阻滞剂）10.如如不不能能转转复复，可可能能是是房房颤颤、房房扑扑或或异异位性房性心动过速或结性心动过速：位性房性心动过速或结性心动过速：控控制制心心率率（硫硫氮氮卓卓酮酮，阻阻滞滞剂剂，对对肺部疾病或肺部疾病或CHF应小心）应小心）12宽宽QRS波：波：是规则的吗？是规则的吗？11不规则窄不规则窄QRS心动过速心动过速可能房颤、房扑、或可能房颤、房扑、或MAT控控制制心心率率（硫硫氮氮卓卓酮酮或或阻阻滞滞剂剂；对肺部疾病或对肺部疾病或CHF应小心）应小心）13如如VT或不定心律或不定心律胺胺碘碘酮酮150mg,10分分钟钟注注入入，可重复，最大量可重复，最大量2.2g/24小时小时准备电转复准备电转复如如SVT伴差传伴差传腺苷腺苷14如房颤伴差传如房颤伴差传见框见框11如如AF+WPW避避免免AV结结阻阻滞滞剂剂（腺腺苷苷、洋洋地地黄黄、硫氮卓酮、维拉帕米）、硫氮卓酮、维拉帕米）用抗心律失常药（胺碘酮）用抗心律失常药（胺碘酮）如多形性如多形性VT，请会诊，请会诊如如尖尖端端扭扭转转性性室室速速，给给硫硫酸酸镁镁，1-2g5-60分钟，后点滴。分钟，后点滴。评估期间评估期间确保气道通畅，开放静脉确保气道通畅，开放静脉准备电转复准备电转复寻找病因寻找病因症状持续症状持续是是窄窄宽宽规则规则不规则不规则规则规则不规则不规则否否能能不能不能心动过速心动过速20052005年心肺复苏指南年心肺复苏指南2024/6/19421心动过速脉搏确定2评估和支持ABC；给氧；4建立静脉通道2008ESC HF2008ESC HF合并房颤的处理合并房颤的处理总总体建体建体建体建议议l l应应区分区分诱发诱发因素及合并症因素及合并症l lHFHF的治的治疗应疗应最佳化最佳化心律控制心律控制心律控制心律控制l l电电复律建复律建议应议应用于新用于新发发房房颤颤及心肌及心肌缺血、症状性低血缺血、症状性低血压压或肺淤血或快速或肺淤血或快速心室率而心室率而药药物不能控制者物不能控制者心率控制心率控制心率控制心率控制l l推荐推荐单单独独应应用地高用地高兴兴，或与，或与 受体阻受体阻滞滞剂剂合用合用血栓的血栓的血栓的血栓的预预防防防防l l无禁忌症情况下建无禁忌症情况下建议议抗栓治抗栓治疗疗l l对对于有卒中于有卒中风险风险的高危患者（既往的高危患者（既往有卒中病史，短有卒中病史，短暂暂TIATIA发发作或循作或循环环栓栓塞史）推荐口服抗凝塞史）推荐口服抗凝药药物及其拮抗物及其拮抗剂剂维维生素生素K K治理治理2024/6/19432008ESC HF合并房颤的处理总体建议应区分诱发因素及合AHFAHF抢救流程抢救流程急性心力衰竭急性心力衰竭紧急复苏紧急复苏若若濒濒死死则则行行基基础础生生命命支支持持和高级生命支持和高级生命支持患者痛苦或疼痛患者痛苦或疼痛止痛、镇静止痛、镇静动脉血氧饱和度动脉血氧饱和度95%是是否否否否增加吸入氧浓度，增加吸入氧浓度，确定确定CPAP、IPPV是是正常心率或节律正常心率或节律否否起搏、抗心律失常治疗起搏、抗心律失常治疗是是平均动脉压大于平均动脉压大于70mmHg是是血管扩张血管扩张剂利尿剂剂利尿剂否否足够的前负荷足够的前负荷否否补液补液是是必要时有创监测，如必要时有创监测，如PAC心心输输出出量量足足够够：逆逆转转代代谢谢性性酸酸中中毒毒，静静脉脉血血氧氧饱饱和和度度65%，体体征显示组织灌注充分。征显示组织灌注充分。是是否否考虑正性肌力药或考虑正性肌力药或进一步调整后负荷进一步调整后负荷动态评估动态评估确定诊断确定诊断诊断流程诊断流程确定治疗确定治疗2024/6/1944AHF抢救流程急性心力衰竭紧急复苏若濒死则行基础生命支持和高利尿剂利尿剂v病例：患者院外口服病例：患者院外口服20mg/d20mg/d的托拉塞米维持治疗，的托拉塞米维持治疗，应该静脉给予多大剂量的利尿剂作为初始抢救措应该静脉给予多大剂量的利尿剂作为初始抢救措施？选择哪种利尿剂为最佳选择施？选择哪种利尿剂为最佳选择?10mg10mg20mg20mg40mg40mg80mg80mg利尿剂如何应用？利尿剂如何应用？2024/6/1945利尿剂病例：患者院外口服20mg/d的托拉塞米维持治疗，应该血管扩张剂血管扩张剂v硝酸酯类硝酸酯类扩张动静脉扩张动静脉心肌缺血时推荐使用心肌缺血时推荐使用快速起效快速起效半衰期短半衰期短副作用小副作用小2024/6/1946血管扩张剂硝酸酯类2023/7/2846大剂量硝酸酯类的安全性和有效性大剂量硝酸酯类的安全性和有效性v3mg iv Q5min3mg iv Q5min未出现需要治疗的未出现需要治疗的低血压低血压未出现未出现SBP85mmHgSBP85mmHg大剂量的硝酸酯类与小剂量的利尿剂联合大剂量的硝酸酯类与小剂量的利尿剂联合优于优于大剂量的利尿剂与小剂量的硝酸酯类组合大剂量的利尿剂与小剂量的硝酸酯类组合2024/6/1947大剂量硝酸酯类的安全性和有效性3mg iv Q5min大剂量硝酸酯类剂型与剂量的选择硝酸酯类剂型与剂量的选择v硝酸甘油贴膏硝酸甘油贴膏吸收曲线不确定吸收曲线不确定起效缓慢起效缓慢v舌下含服硝酸甘油舌下含服硝酸甘油相当于相当于60-80ug/min60-80ug/minv静脉应用硝酸甘油静脉应用硝酸甘油开始于开始于20ug/min20ug/min，迅速增加至症状改善，或，迅速增加至症状改善，或MAPMAP下降下降30%30%，或，或MAPMAP低于低于90mmHg90mmHg2024/6/1948硝酸酯类剂型与剂量的选择硝酸甘油贴膏2023/7/2848硝普钠硝普钠v用法与用量用法与用量通常以通常以50mg50mg溶于溶于5%GS500ml5%GS500ml中，或中，或50mg50mg加入加入NS50mlNS50ml中泵中泵入入初始剂量为初始剂量为12.5g/min12.5g/min，每，每5min5min增加增加5-10g5-10g，直至，直至疗效出现或有低血压副作用为止疗效出现或有低血压副作用为止维持量维持量50g-100g/min50g-100g/min，滴注小剂量多巴胺滴注小剂量多巴胺20mg20mg与与50mg50mg硝普钠联合应用，具有硝普钠联合应用，具有最佳的协同作用，一般用最佳的协同作用，一般用3-53-5天。天。v注意事项注意事项 禁忌突然停药禁忌突然停药,以免造成心停跳或加重泵衰竭。以免造成心停跳或加重泵衰竭。小剂量开始，持续用药症状改善后逐渐减量小剂量开始，持续用药症状改善后逐渐减量 。停药前加服口服的血管扩张剂停药前加服口服的血管扩张剂ACE-IACE-I制剂及制剂及-受体拮受体拮抗剂。抗剂。2024/6/1949硝普钠2023/7/2849奈西利肽奈西利肽 NesritideNesritide抑制交感神经兴奋性抑制交感神经兴奋性抑制肾上腺素分泌抑制肾上腺素分泌抑制醛固酮合成释放抑制醛固酮合成释放扩张血管扩张血管抑制内皮素分泌抑制内皮素分泌稳定心脏微环境稳定心脏微环境抗心脏重塑抗心脏重塑利尿排钠利尿排钠抑制肾素合成释放抑制肾素合成释放抑制细胞肥厚增生抑制细胞肥厚增生BNPBNPBNPBNPBNPBNPCNPCNP BNP BNP生物效应和病理情况下的心脏保护作用生物效应和病理情况下的心脏保护作用2024/6/1950奈西利肽 Nesritide抑制交感神经兴奋性抑制肾上腺素分奈西利肽奈西利肽 NesritideNesritide2024/6/1951奈西利肽 Nesritide2023/7/2851奈西利肽奈西利肽NesritideNesritidev利钠、利水、扩张血管和冠状动脉，抑制神经利钠、利水、扩张血管和冠状动脉，抑制神经内分泌的作用内分泌的作用v急性充血性失代偿性心力衰竭急性充血性失代偿性心力衰竭（FDAFDA）ADHEREADHERE研究研究奈西利肽降低奈西利肽降低AHFAHF住院期间病死率的作用优于米力农和多巴酚丁胺住院期间病死率的作用优于米力农和多巴酚丁胺奈西利肽能改善奈西利肽能改善AHFAHF患者的症状与血流动力学状态，与多巴酚丁胺比患者的症状与血流动力学状态，与多巴酚丁胺比较，明显减少严重心律失常的发生。较，明显减少严重心律失常的发生。应用奈西利肽血肌酐水平呈剂量依赖性升高，应用奈西利肽血肌酐水平呈剂量依赖性升高，3030天病死率有增加趋势天病死率有增加趋势（荟萃分析资料）（荟萃分析资料）FUSION IIFUSION II研究研究显示与安慰剂组比较，奈西利肽静脉滴注显示与安慰剂组比较，奈西利肽静脉滴注1212周没有升周没有升高血肌酐也没有增加病死率高血肌酐也没有增加病死率肾功能肾功能预后预后?2024/6/1952奈西利肽Nesritide利钠、利水、扩张血管和冠状动脉，抑2024/6/19532023/7/2853轻装加速轻装加速利尿剂、血管扩张剂利尿剂、血管扩张剂2024/6/1954轻装加速2023/7/2854采取的措施采取的措施病例病例1 1利尿剂利尿剂硝酸酯类硝酸酯类大剂量应用大剂量应用大剂量是安全有效的2024/6/1955采取的措施病例1利尿剂硝酸酯类大剂量应用大剂量是安全有效的2既往史既往史 糖尿病史糖尿病史2020年年,糖尿病肾病糖尿病肾病2 2年，高血压年，高血压2020年，年，心房颤动心房颤动1010年。年。病例病例2 2患者张某，男，患者张某，男，6868岁，退休岁，退休症状症状 间断胸闷、气短间断胸闷、气短2 2年，伴双下肢水肿年，伴双下肢水肿,长期口服长期口服速尿速尿40mg/40mg/日。日。1010日来少尿，呼吸困难不能平卧，全日来少尿，呼吸困难不能平卧，全身高度浮肿，伴恶心，纳差。身高度浮肿，伴恶心，纳差。2024/6/1956既往史病例2患者张某，男，68岁，退休症状 间断胸闷、气短2腹软，右上腹压痛、无反跳痛；肝肋下3cm,剑突下5cm；脾未触及，移动性浊音（+）；双下肢水肿（+）病例病例2 2血压血压195/120mmHg195/120mmHg，神志清楚，颈静脉充盈，神志清楚，颈静脉充盈双肺呼吸音粗，双下肺可闻及湿啰音双肺呼吸音粗，双下肺可闻及湿啰音心界向两侧扩大。心音低钝，心率心界向两侧扩大。心音低钝，心率128128次次/分，分，心律绝对不齐；心尖部及剑下可及心律绝对不齐；心尖部及剑下可及3/63/6级收缩期级收缩期杂音，主动脉瓣区可及舒张期杂音杂音，主动脉瓣区可及舒张期杂音查体查体2024/6/1957腹软，右上腹压痛、无反跳痛；肝肋下3cm,剑突下5cm；脾未超声心动图：全心扩大、二尖瓣及三尖瓣关闭不全(中度)，左室收缩功能减退，EF35%。病例病例2 2生化常规：生化常规：ALT60U/LALT60U/L，AST80U/LAST80U/L，BUNBUN49.97mmol/L49.97mmol/L，CrCr485umol/L485umol/L，白蛋白白蛋白 22g/L22g/L，NaNa120mmol/L120mmol/L，K5.0mmol/L,K5.0mmol/L,CLCL84.8mmol/L84.8mmol/L，BNPBNP35000pg/ml35000pg/ml，大量蛋白尿大量蛋白尿。血常规：血常规：WBCWBC12.451012.45109 9/L,NE81.8%,LY5.4/L,NE81.8%,LY5.4，RBC1.3210RBC1.32101212/L,/L,HGB59g/LHGB59g/L，PLT38510PLT385109 9/L/L。心电图：心电图：心房颤动，心室率心房颤动，心室率128128次次/分，分，ST-TST-T改变改变辅助检查辅助检查2024/6/1958超声心动图：全心扩大、二尖瓣及三尖瓣关闭不全(中度)，左室收胸片：左肺野胸片：左肺野透亮度减低，透亮度减低，右侧水平裂增右侧水平裂增厚，双肺陈旧厚，双肺陈旧性病变，心影性病变，心影增大，建议超增大，建议超声检查除外心声检查除外心包积液。包积液。病例病例2 22024/6/1959胸片：左肺野透亮度减低，右侧水平裂增厚，双肺陈旧性病变，心影1 1、糖尿病肾病、糖尿病肾病V V期，肾功能不全，少尿，大量蛋白期，肾功能不全，少尿，大量蛋白尿，严重低蛋白血症，低钠血症（稀释性）。尿，严重低蛋白血症，低钠血症（稀释性）。2 2、肾性贫血，血色素、肾性贫血，血色素59g/l59g/l3 3、难治性心力衰竭，全心衰，快速心房颤动，心室、难治性心力衰竭，全心衰，快速心房颤动，心室率率128128次次/分分4 4、顽固性高血压，难治性水肿、顽固性高血压，难治性水肿病例病例2 2 特点特点2024/6/19601、糖尿病肾病V期，肾功能不全，少尿，大量蛋白尿，严重低蛋白快速房颤？快速房颤？顽固性高血压？顽固性高血压？难治性水肿？难治性水肿？病例病例2 2 治疗难题治疗难题重症肾性贫血？重症肾性贫血？复杂病例复杂病例2 2中什么是心衰的中什么是心衰的始动因素始动因素哪些情况又是心衰出现后的哪些情况又是心衰出现后的继发改变继发改变如何寻找治疗的如何寻找治疗的突破点突破点以上以上4 4个临床情况既相互影响又共同促使心衰加重导致了心衰的复杂性与难治性个临床情况既相互影响又共同促使心衰加重导致了心衰的复杂性与难治性2024/6/1961快速房颤？顽固性高血压？难治性水肿？病例2 治疗难题重症肾性快速房颤？快速房颤？顽固性高血压？顽固性高血压？难治性水肿？难治性水肿？病例病例2 2 利尿降压是关键利尿降压是关键重症肾性贫血？重症肾性贫血？复杂病例复杂病例2 2利尿剂如何使用利尿剂如何使用稀释性低钠血症补钠稀释性低钠血症补钠如何补钠如何补钠降压药物的选择降压药物的选择平稳，改善肾循环，双通道排泄平稳，改善肾循环，双通道排泄以上以上4 4个临床情况既相互影响又共同促使心衰加重导致了心衰的复杂性与难治性个临床情况既相互影响又共同促使心衰加重导致了心衰的复杂性与难治性2024/6/1962快速房颤？顽固性高血压？难治性水肿？病例2 利尿降压是关键重利尿剂的临床应用：利尿剂的临床应用：v利尿剂用于利尿剂用于体循环容量负荷过重体循环容量负荷过重的的AHFAHF患者患者v给予给予负荷量后持续静脉滴注负荷量后持续静脉滴注比单一弹丸式给药更有效比单一弹丸式给药更有效v噻嗪类和螺内酯可与袢利尿剂联合应用，与单一药物大剂量相比，噻嗪类和螺内酯可与袢利尿剂联合应用，与单一药物大剂量相比，小剂量联合应用更有效，而且副作用更小。小剂量联合应用更有效，而且副作用更小。v与增加利尿剂剂量相比，与增加利尿剂剂量相比，多巴酚丁胺、多巴胺或硝酸之类药物与袢多巴酚丁胺、多巴胺或硝酸之类药物与袢利尿剂联合应用，利尿剂联合应用，更有效，而且副作用更小。更有效，而且副作用更小。静脉给予袢利尿剂有强大而快速的利尿作用，在静脉给予袢利尿剂有强大而快速的利尿作用，在AHFAHF患者应患者应首选应用首选应用 2008ESC Class I2008ESC Class I，level level B B病例病例2 2 回顾指南回顾指南2024/6/1963利尿剂的临床应用：静脉给予袢利尿剂有强大而快速的利尿作用，在v袢利尿剂观察性研究曾提示，大剂量袢尿剂升高患者心袢利尿剂观察性研究曾提示，大剂量袢尿剂升高患者心衰和肾功能恶化风险衰和肾功能恶化风险vCochraneCochrane系统评价认为持续优于间歇静脉滴注给药系统评价认为持续优于间歇静脉滴注给药v新发布的新发布的DOSEDOSE试验结果表明，试验结果表明，持续或间歇静脉滴注的疗持续或间歇静脉滴注的疗效和安全性相仿；但大剂量增加暂时性肾功能改变，未效和安全性相仿；但大剂量增加暂时性肾功能改变，未增加临床事件（死亡、再住院等）增加临床事件（死亡、再住院等）v该试验有助于消除上述该试验有助于消除上述2 2项疑问项疑问病例病例2 2 最新进展最新进展2024/6/1964袢利尿剂观察性研究曾提示，大剂量袢尿剂升高患者心衰和肾功能恶严格限制输液量(250ml/day)静脉应用托拉塞米（剂量据尿量调整最大剂量一般不超过300mg/日）白蛋白小心使用。积极降压纠正电解质紊乱，监测电解质变化.纠正贫血，限蛋白饮食，予开同补充必需氨基酸治疗策略治疗策略2024/6/1965治疗策略2023/7/2865严格限制输液量严格限制输液量(250ml/day)(250ml/day)，3%3%氯化钠氯化钠10mml/h10mml/h间断补充白蛋白，纠正低严重低蛋白血症及电解质失调间断补充白蛋白，纠正低严重低蛋白血症及电解质失调托拉塞米静脉负荷托拉塞米静脉负荷20mg20mg后后100-300mg100-300mg持续泵入持续泵入 。控制血压：乌拉地尔通常静脉滴注控制血压：乌拉地尔通常静脉滴注100400ug/min100400ug/min，可逐渐增加剂量，并根据血压和临床状况予以调整。可逐渐增加剂量，并根据血压和临床状况予以调整。强心药物强心药物1.1.毒毛旋花子甙毒毛旋花子甙K K。2.2.磷酸二酯酶抑制剂磷酸二酯酶抑制剂氨茶碱氨茶碱0.5/0.5/日持续静脉泵入日持续静脉泵入1212小时左右尿量小时左右尿量由由10ml/h10ml/h增加增加至至150ml/h150ml/hBpBp降至降至130/80mmHg130/80mmHgHRHR维持在维持在8585次次/分分一周内浮肿逐渐消退一周内浮肿逐渐消退血浆肌酐降至血浆肌酐降至275umol/L275umol/L临床症状改善临床症状改善应用促红素及补充铁剂纠正贫血应用促红素及补充铁剂纠正贫血治疗治疗2024/6/1966严格限制输液量(250ml/day)，3%氯化钠10mmlv限制输液量，纠正低钠血症，限制输液量，纠正低钠血症，(高渗盐水泵入）低蛋白血症。高渗盐水泵入）低蛋白血症。v治疗关键有效利尿。消除水肿，改善心功能。以上三泵联合治疗关键有效利尿。消除水肿，改善心功能。以上三泵联合应用可有效改善肾脏循环，更有效利尿、改善心功能。应用可有效改善肾脏循环，更有效利尿、改善心功能。v洋地黄类正性肌力药物静脉选择毒毛旋花子甙洋地黄类正性肌力药物静脉选择毒毛旋花子甙K K。v血管扩张剂选择乌拉地尔，为双通道排泄，有效平稳降压使血管扩张剂选择乌拉地尔，为双通道排泄，有效平稳降压使用更为安全。用更为安全。v给予负荷托拉塞米后，给予负荷托拉塞米后，2424小时持续泵入，根据尿量调整剂量。小时持续泵入，根据尿量调整剂量。大剂量的襻利尿剂应用托拉塞米更安全，有效。大剂量的襻利尿剂应用托拉塞米更安全，有效。病例病例2 2救治体会救治体会2024/6/1967限制输液量，纠正低钠血症，(高渗盐水泵入）低蛋白血症。治疗关利尿剂利尿剂对于存在显著液体超负荷的心衰住院患者，应静脉使用袢利尿剂。在急对于存在显著液体超负荷的心衰住院患者，应静脉使用袢利尿剂。在急诊室或门诊应即刻开始治疗，因为早期干预可改善失代偿性心衰住院患诊室或门诊应即刻开始治疗，因为早期干预可改善失代偿性心衰住院患者的预后者的预后 若患者平时正接