心脏超声基础与应用【超声影像科】--课件

心脏超声基础与应用心脏超声基础与应用超声影像科心脏超声常用切面心脏超声常用切面一、胸骨旁左心长轴切面一、胸骨旁左心长轴切面二、右室流入道长轴切面二、右室流入道长轴切面三、胸骨旁左心短轴切面三、胸骨旁左心短轴切面1、乳头肌水平短轴切面、乳头肌水平短轴切面2、心尖水平短轴切面、心尖水平短轴切面3、二尖瓣口水平短轴切面、二尖瓣口水平短轴切面4、主动脉根部水平短轴切面、主动脉根部水平短轴切面5、肺动脉长轴切面、肺动脉长轴切面四、心尖左心流入道切面（两腔心）四、心尖左心流入道切面（两腔心）五、心尖四、五腔心切面五、心尖四、五腔心切面六、主动脉根部短轴切面六、主动脉根部短轴切面七、左室心尖长轴切面七、左室心尖长轴切面八、主动脉弓长轴切面八、主动脉弓长轴切面临床应用临床应用常用心脏超声技术常用心脏超声技术常用心脏超声技术常用心脏超声技术1 1、二维超声心动图、二维超声心动图2 2、MM型超声心动图型超声心动图3 3、彩色多普勒、频谱多普勒、彩色多普勒、频谱多普勒4 4、经食管超声、经食管超声5 5、心学造影、心学造影应用价值应用价值应用价值应用价值1、评价结构2、评价血流3、评价功能常见急诊心血管疾病各种病因所致心功能不全心包积液与心包填塞急性心肌缺血与心肌梗塞感染性心内膜炎各种病因所致二尖瓣装置损害心内血栓心房粘液瘤肥厚性心肌病扩张性心肌病主动脉夹层动脉瘤急性动-静脉瘘急性肺栓塞外科手术中的急诊应用介入治疗中的急诊应用心脏外伤一、各种病因所致心功能不全：心肌病变、心脏负担过重、心肌收缩力减弱心排血量减少、静脉向心回流受阻脏器供血减少、脏器淤血左心衰、右心衰、全心衰 急性心力衰竭常见病因：急性心肌梗死急性瓣膜返流（瓣膜脱垂、穿孔、腱索与乳头肌断裂等）急性瓣膜口狭窄梗阻高血压危象严重心律失常其它原因所致急性心衰急性左心衰：M型及二维示左室内径增大室壁运动幅度减低EPSS测值明显增大其它相应征象彩色多普勒征象重症心肌炎所致心功能不全急性右心衰：M型及二维示右房与右室增大如继发于左心衰，则同时有左心扩大其它相应征象多普勒表现肺心病所致右心功能不全右心肿瘤所致右心功能不全全心衰：左、右心同时增大室壁变薄室壁活动减弱二尖瓣活动幅度低，EPSS测值增大心功能测量低二、心包积液与心包填塞二、心包积液与心包填塞n n心包积液常见病因：心包积液常见病因：结核、风湿、病毒或细菌感染、肿瘤等结核、风湿、病毒或细菌感染、肿瘤等n n心包积液症状：心包积液症状：常见为呼吸困难，呼吸表浅而急促，严重时病人常常见为呼吸困难，呼吸表浅而急促，严重时病人常取取 坐位，躯体前倾，面色苍白，精神不安，并有紫绀坐位，躯体前倾，面色苍白，精神不安，并有紫绀n n心包积液所致心脏急诊常表现为心包填塞心包积液所致心脏急诊常表现为心包填塞心包积液超声诊断要点心包积液超声诊断要点:一、心包脏壁层间见液性暗区，随体位改变。一、心包脏壁层间见液性暗区，随体位改变。二、探查心尖部时，于收缩期在液性暗区内可以见到异常反射二、探查心尖部时，于收缩期在液性暗区内可以见到异常反射三、心包积液的定量三、心包积液的定量n n积液位于积液位于LVLV后下方，在心前区及心外侧均无液性暗区或仅有后下方，在心前区及心外侧均无液性暗区或仅有少量液性暗区：液量一般在少量液性暗区：液量一般在100 100 mlml以下以下n n积液均匀分布于心脏周围积液均匀分布于心脏周围 ：液量可达：液量可达100100500 ml500 mln n液性暗区较宽，环绕在心脏周围，以左室后下方最多，左房液性暗区较宽，环绕在心脏周围，以左室后下方最多，左房后也有后也有 液性暗区：液性暗区：积液量可达积液量可达500500 ml ml以上以上心包积液的几种特殊表现心包积液的几种特殊表现：n n心包积伴大量纤维素形成心包积伴大量纤维素形成n n局限性心包积液局限性心包积液n n包裹性心包积液包裹性心包积液n n心包粘连心包粘连心包填塞心包填塞 心包填塞为心包腔内液体集聚，压力高度增加所引起心包填塞为心包腔内液体集聚，压力高度增加所引起的心脏受压综合症。本病常可危及生命，早期诊断和及时的心脏受压综合症。本病常可危及生命，早期诊断和及时治疗对预后极有影响。常见病因有治疗对预后极有影响。常见病因有:心脏外伤心脏外伤 各种原因所致心包炎各种原因所致心包炎 恶性肿瘤恶性肿瘤 使用过量抗凝剂使用过量抗凝剂 心脏或大血管根部破裂出血心脏或大血管根部破裂出血心包填塞临床表现心包填塞临床表现n n临床表现：呼吸困难、端坐呼吸、心动过速、全身静脉压升临床表现：呼吸困难、端坐呼吸、心动过速、全身静脉压升高、脉压差变小及动脉压降低、奇脉、颈静脉怒张、肝肿大、高、脉压差变小及动脉压降低、奇脉、颈静脉怒张、肝肿大、肝颈静脉回流征阳性等。肝颈静脉回流征阳性等。n n从临床的角度来讲，心包填塞常分为慢性心包填塞与急性心从临床的角度来讲，心包填塞常分为慢性心包填塞与急性心包填塞。包填塞。n n慢性心包填塞的临床表现主要与积液量的多少有关。慢性心包填塞的临床表现主要与积液量的多少有关。n n急性心包填塞的临床表现主要与积液形成的快慢有关。急性心包填塞的临床表现主要与积液形成的快慢有关。一、存在大量心包积液，最具特征是心脏摆动征。心脏摆动除了前后的摇一、存在大量心包积液，最具特征是心脏摆动征。心脏摆动除了前后的摇 摆动作之外，还有转动成分摆动作之外，还有转动成分二、二尖瓣前叶活动曲线幅度降低二、二尖瓣前叶活动曲线幅度降低三、三、RVRV、RVOTRVOT受压变小受压变小四、四、RVRV内径随呼吸发生周期性变化：吸气末内径随呼吸发生周期性变化：吸气末RVRV内径明显增加，而内径明显增加，而LVLV内径内径 变小；呼气末变小；呼气末RVRV内径明显变小（机理内径明显变小（机理:吸气时静脉回心血流增多，吸气时静脉回心血流增多，RVRV 扩张，扩张，IVSIVS向向LVLV腔偏移，造成腔偏移，造成LVLV腔变小腔变小五、右心系统舒张期塌陷，这种现象是心包填塞的敏感与特异征象。舒张五、右心系统舒张期塌陷，这种现象是心包填塞的敏感与特异征象。舒张 期心包腔内压力超过心腔内压力就会发生心包填塞期心包腔内压力超过心腔内压力就会发生心包填塞心包填塞超声表现 一、左侧胸腔积液：一、左侧胸腔积液：暗区稳定，其内无心脏搏动；少量积液在左暗区稳定，其内无心脏搏动；少量积液在左心长轴探查时，积液位于心长轴探查时，积液位于DAODAO后方，心包积液则位于后方，心包积液则位于DAODAO前前方。心包积液的液性暗区与心室壁的外形一致；方。心包积液的液性暗区与心室壁的外形一致；胸腔积液呈半月形，与胸腔形态一致，与心胸腔积液呈半月形，与胸腔形态一致，与心壁之间有壁之间有 胸膜及心包膜相隔。胸膜及心包膜相隔。二、心包脂肪垫二、心包脂肪垫鉴别诊断：大量心包积掖，心包填塞化脓性心包炎大量心包积液，心包内占位病变心包积液，网格状纤维渗出大量心包积液，心包填塞，内见密集光点回声三、急性心肌梗死 急性心肌梗死：是由于冠状动脉粥样硬化伴有斑块出血、血栓形成、冠状动脉痉挛致管腔急性闭塞、血流阻断、局部心肌缺血坏死所 冠状动脉病变最常累所及依次为LAD、RCA、LCX LAD闭塞：左室前壁、心尖、IVS前2/3部梗死；RCA闭塞：LVPW,IVS后1/3梗死；LCX闭塞：左室侧壁，或累计LVPW和IVS后部 右室血供主要来自右冠状动脉，在部分较广泛的LVPW和 IVS后部梗死的病例中，可见梗死波及到右室 心肌梗死导致心机收缩力减弱、心排出量下降，严重时发生泵衰竭，心源性休克，各种心律失常，病死率高 1、心 室壁破裂；2、室间隔梗死穿孔；3、室壁瘤（真、假性室壁瘤；4、乳头肌功能失调或断裂：常发生急 性二尖瓣关闭不全；5、附壁血栓 急性透壁性梗死并发症：突然发生的胸骨后或心前区剧烈疼痛，持续时间长，含服硝酸甘油不能缓解。疼痛可放射到下颌、颈部、牙齿、左手尺侧。也可表现为恶心、呕吐、腹泻等。发病数小时发生低血压或休克、面色苍白、烦躁不安，常伴有心律失常。临床表现：最多见为急性左心衰表现，呼吸困难，不能平卧。后下壁梗死可累计右室，致右室衰竭。多支冠脉病变表现为全心衰。EKG检查可及时明确诊断 核医学检查可确定梗死范围 心肌酶谱升高，CPK及同工 酶CPK-Mb、LDH于发病后6 12小时升高M型：LVPW与IVS呈节段性室壁运动异常，收缩 期增厚率降低，非梗死区运动增强 LVPW上升速度大于下降速度，呈驼背样 改变 主动脉根部增宽，波形僵硬，主波低平 二尖瓣前叶活动曲线波幅低，EF斜率降低 超声诊断要点 2DE可显示心室各个部位，全面评价室壁运动及 心腔形态 一、室壁呈节段性运动异常 二、乳头肌肥大，运动减弱 三、左右冠状动脉起始段狭窄，管壁回声不规则，部分可见钙化 四、局部室壁回声异常，起始回声减弱，斑痕形成 则回声增强 五、收缩期室壁增厚率异常，病变区室壁增厚率降 低或消失 六、左室形态异常，功能降低2DE表现 右室扩大，右室内径与左室内径之比增大，右室壁运动异常，IVS呈矛盾运动右室梗死超声诊断据：1、心室壁破裂：二维超声可发现心脏周围心包腔内液性暗区及破裂处的 室壁回声中断，CDFI可显示由破裂处向心包腔内喷射的 五彩镶嵌血流信号，可观察破裂口的部位及大小2、室间隔穿孔 （1）室间隔回声中断，常为室间隔中、下段 （2）CDFI可显示心尖部室水平左向右分流信号心肌梗死并发症的超声诊断：3、室壁瘤 （1）心肌梗死后局部室壁膨出，左室形态失常，呈倒葫芦状 （2）膨出部室壁变薄，回声增强，运动消失或呈矛盾运动 （3）瘤壁与室壁相延续 （4）特殊表现的室壁瘤4、心室内血栓形成 （1）心室内见有异常反射光团 （2）多附于室壁瘤形成区，尤以心尖部多见5、乳头肌断裂 （1）二尖瓣运动幅度增大，于收缩期脱入左房，舒张期与室 间隔相碰 （2）二尖瓣前叶活动曲线CD段扑动，室间隔摆动增强 （3）二尖瓣前后瓣叶呈连枷样运动，收缩期前后瓣叶对和不良 （4）CDFI显示收缩期左房内有大量偏心性反流信号 心绞痛：主动脉夹层动脉瘤：起病更突然，疼痛高 峰出现更早，更剧烈。休克症状与血压不相符。2DE可见AO增宽，出现真假两腔，有时 可见内膜瓣拍击样运动，CDFI可观察真假两腔的不同血流 特征 急性非特异性心包炎：心前区疼痛，咳嗽、深呼吸时加重，常有发 热，气急，可闻及心包摩擦音。2DE未见室壁节段性运动异常 肺动脉栓塞：常有胸痛伴咯血，呼吸困难，血压下降，紫绀，颈 静脉怒张，两肺哮鸣音。2DE部分可见右心腔内附壁血栓鉴别诊断广泛前壁心梗，室间隔穿孔室壁瘤，室间隔穿孔术后仍有残余分流室壁瘤形成，血栓下壁心梗后下壁心梗所致乳头肌功能不全 能对心肌梗死作出及时诊断，早于心电图及心肌酶谱 对心肌梗死定位，范围大小估计有帮助，对右室梗死有重要参 考价值 能检出心肌梗死并发症，对确定诊断及治疗方案，判断预后具 有价值 估计心功能，判断预后超声诊断意义四、感染性心内膜炎四、感染性心内膜炎n n急性感染性心内膜炎：急性感染性心内膜炎：是一种严重危及患者生命的心脏疾病，临床诊断困难，超声可是一种严重危及患者生命的心脏疾病，临床诊断困难，超声可为该病诊断提供重要依据为该病诊断提供重要依据n n亚急性感染性心内膜炎：亚急性感染性心内膜炎：多发生于有心脏瓣膜病或先天性心脏病患者，主要累计二尖瓣多发生于有心脏瓣膜病或先天性心脏病患者，主要累计二尖瓣及主动脉瓣。在瓣膜上可有赘生物沉着，部分有瓣膜溃疡穿孔，累计及主动脉瓣。在瓣膜上可有赘生物沉着，部分有瓣膜溃疡穿孔，累计腱索时，可引起腱索断裂，瓣膜失去控制呈连枷样运动腱索时，可引起腱索断裂，瓣膜失去控制呈连枷样运动超声诊断要点超声诊断要点M M型：型：n n瓣膜回声增粗增厚，呈瓣膜回声增粗增厚，呈“蓬草样蓬草样”，舒张期见于二尖瓣曲线，舒张期见于二尖瓣曲线上，收缩期进入左房，或舒张期进入上，收缩期进入左房，或舒张期进入LVOTLVOT,收缩期显示于主收缩期显示于主动脉瓣曲线上动脉瓣曲线上n n累及主动脉瓣或二尖瓣，致累及主动脉瓣或二尖瓣，致主动脉瓣关闭不全、主动脉瓣关闭不全、连枷样二尖连枷样二尖瓣时，可出现二尖瓣前叶高频扑动及左室容量负荷过重表现瓣时，可出现二尖瓣前叶高频扑动及左室容量负荷过重表现 n nLVOTLVOT内孤立束状回声，舒张期出现，收缩期消失内孤立束状回声，舒张期出现，收缩期消失2DE2DEn n受侵瓣膜或心内膜上显示有团块状、条索状、扁平状或绒毛受侵瓣膜或心内膜上显示有团块状、条索状、扁平状或绒毛状回声状回声n n二尖瓣上赘生物随瓣叶活动，舒张期进入左室，收缩期位于二尖瓣上赘生物随瓣叶活动，舒张期进入左室，收缩期位于左房左房n n主动脉瓣上赘生物则与舒张期进入主动脉瓣上赘生物则与舒张期进入LVOTLVOT，收缩期进入收缩期进入AOAOn n腱索断裂可使二尖瓣活动幅度增大，收缩期凸入左房，舒张腱索断裂可使二尖瓣活动幅度增大，收缩期凸入左房，舒张期伸向室间隔，并可见腱索断裂的残端期伸向室间隔，并可见腱索断裂的残端n n左房室增大，常有心功能减低左房室增大，常有心功能减低DopplerDopplern nPWPW、CWCW可测定反流速度，帮助定量分析可测定反流速度，帮助定量分析n nCDFICDFI可显示经瓣口反流的五彩镶嵌的血流束，根据反可显示经瓣口反流的五彩镶嵌的血流束，根据反流束的方向、面积可判断瓣膜穿孔及关闭不全部位及流束的方向、面积可判断瓣膜穿孔及关闭不全部位及程度程度鉴别诊断鉴别诊断n n 心房粘液瘤，要注意鉴别大的赘生物与小的粘液心房粘液瘤，要注意鉴别大的赘生物与小的粘液 瘤瓣膜钙化瘤瓣膜钙化 常见的二尖瓣钙化，钙化的常见的二尖瓣钙化，钙化的瓣膜瓣膜 回声增强，回声增强，n n 一般增粗的部位在瓣环。赘生物常附着在瓣尖或一般增粗的部位在瓣环。赘生物常附着在瓣尖或 瓣体，并向瓣叶表面突出。主动脉瓣钙化的瓣体，并向瓣叶表面突出。主动脉瓣钙化的患者患者 年龄较大。年龄较大。临床意义临床意义n n目前的超声心动图仪可检出目前的超声心动图仪可检出1 12 2毫米或毫米或2 2毫米以上毫米以上的赘生物，特别是的赘生物，特别是TEETEE。这对于诊断、治疗及判断。这对于诊断、治疗及判断预后都有重要意义预后都有重要意义n n超声检查对赘生物性质的判断仍有困难，应密切结超声检查对赘生物性质的判断仍有困难，应密切结合临床全面考虑合临床全面考虑五、各种原因所致二尖瓣装置损害五、各种原因所致二尖瓣装置损害n n各种病因所致瓣环扩大，二尖瓣各种病因所致瓣环扩大，二尖瓣相对性重度关闭不全相对性重度关闭不全n n二尖瓣叶的急性穿孔，撕裂二尖瓣叶的急性穿孔，撕裂n n主要腱索的断裂主要腱索的断裂n n乳头肌断裂乳头肌断裂n n急性心梗致乳头肌功能不全急性心梗致乳头肌功能不全腱索断裂腱索断裂n n二尖瓣腱索断裂是引起急性二尖瓣关闭不全的最常见原因，二尖瓣腱索断裂是引起急性二尖瓣关闭不全的最常见原因，也是非风湿性二尖瓣关闭不全的原因之一也是非风湿性二尖瓣关闭不全的原因之一n n脆弱腱索的自发性断裂脆弱腱索的自发性断裂n n继发于感染性心内膜炎、冠心病、二尖瓣脱垂综合征、风湿继发于感染性心内膜炎、冠心病、二尖瓣脱垂综合征、风湿性心脏病、心肌病及外伤等所引起的腱索断裂性心脏病、心肌病及外伤等所引起的腱索断裂n n二尖瓣关闭不全突然加重二尖瓣关闭不全突然加重 腱索断裂所致杂音为全收缩期，可为递减型，如腱索断裂所致杂音为全收缩期，可为递减型，如二尖瓣主要腱索断裂，患者可发生突然加重的进行性呼吸困二尖瓣主要腱索断裂，患者可发生突然加重的进行性呼吸困难，并可迅速发展为顽固性心衰难，并可迅速发展为顽固性心衰超声诊断要点超声诊断要点M M型超声：型超声：（一）前叶腱索断裂表现（一）前叶腱索断裂表现 1 1、在舒张期二尖瓣前叶成完全无规律性的摆动，二在舒张期二尖瓣前叶成完全无规律性的摆动，二尖瓣尖瓣 前叶曲线粗糙，呈异常震颤前叶曲线粗糙，呈异常震颤 2 2、二尖瓣前叶活动幅度增大、二尖瓣前叶活动幅度增大 3 3、收缩期二尖瓣前叶活动曲线在、收缩期二尖瓣前叶活动曲线在E E峰之后立即向后运峰之后立即向后运动，增宽部分曲线显示多条回声动，增宽部分曲线显示多条回声（二）后叶腱索断裂表现（二）后叶腱索断裂表现（二）后叶腱索断裂表现（二）后叶腱索断裂表现1 1、突入左房内的连枷样后瓣叶、突入左房内的连枷样后瓣叶2 2、二尖瓣收缩期对和错位、二尖瓣收缩期对和错位3 3、二尖瓣后叶在收缩期开始时明显分向后运动，整个、二尖瓣后叶在收缩期开始时明显分向后运动，整个 曲线形成连枷形状曲线形成连枷形状4 4、二尖瓣后叶在舒张期呈反常向前运动、二尖瓣后叶在舒张期呈反常向前运动2DE2DE1 1、收缩期可见二尖瓣叶与腱索有连续性中断，瓣尖与一、收缩期可见二尖瓣叶与腱索有连续性中断，瓣尖与一 段断裂的腱索相连。断裂的腱索为点线状回声，段断裂的腱索相连。断裂的腱索为点线状回声，活动活动 度大，收缩期进入左房并在其间飘动度大，收缩期进入左房并在其间飘动2 2、轻者二尖瓣前后瓣尖收缩期不能合拢，重者可呈现、轻者二尖瓣前后瓣尖收缩期不能合拢，重者可呈现 连枷样运动，附着于瓣叶的腱索残端与瓣尖失去连枷样运动，附着于瓣叶的腱索残端与瓣尖失去控制控制3 3、左房室增大、左房室增大4 4、CDFI:CDFI:收缩期二尖瓣左房侧可见五彩镶嵌的反流束收缩期二尖瓣左房侧可见五彩镶嵌的反流束鉴别诊断鉴别诊断n n二尖瓣脱垂：二尖瓣脱垂：二尖瓣在收缩期前半期正常，仅在中晚期向二尖瓣在收缩期前半期正常，仅在中晚期向后运动。后叶腱索断裂时，二尖瓣后叶收缩期都向后运动，后运动。后叶腱索断裂时，二尖瓣后叶收缩期都向后运动，舒张期过早向前运动舒张期过早向前运动n n主动脉瓣关闭不全：主动脉瓣关闭不全：前叶腱索断裂时，舒张期二尖瓣前叶摆动幅前叶腱索断裂时，舒张期二尖瓣前叶摆动幅度大而不稳定，主动脉关闭不全时二尖瓣摆动纤细而相对度大而不稳定，主动脉关闭不全时二尖瓣摆动纤细而相对稳定，稳定，n nCDFICDFI有助鉴别有助鉴别瓣膜性疾病（SBE）所致左心功能不全六、心内血栓六、心内血栓n n心腔内血栓以左房血栓最为常见，常并发于二尖心腔内血栓以左房血栓最为常见，常并发于二尖瓣狭窄及房颤，心室内血栓常为心肌梗死或梗死瓣狭窄及房颤，心室内血栓常为心肌梗死或梗死后室壁瘤的并发症，也可见于扩张性心肌病患者后室壁瘤的并发症，也可见于扩张性心肌病患者n n左房腔内血栓多附着于左房后壁，左心耳为最常左房腔内血栓多附着于左房后壁，左心耳为最常见的血栓形成部位，与其解剖特征有关。血栓脱见的血栓形成部位，与其解剖特征有关。血栓脱落可引起身体各部位动脉栓塞，出现不同的临床落可引起身体各部位动脉栓塞，出现不同的临床表现表现超声诊断要点超声诊断要点n n心腔内可见回声强弱不一，形状不规则，较固定，心腔内可见回声强弱不一，形状不规则，较固定，边缘回声明显增强的光团。新鲜血栓回声低，机边缘回声明显增强的光团。新鲜血栓回声低，机化血栓回声增强，钙化血栓回声明显增强化血栓回声增强，钙化血栓回声明显增强n n心房内游离血栓多呈圆形，单个或多个，位于肺心房内游离血栓多呈圆形，单个或多个，位于肺静脉开口附近，心室内血栓几为附壁血栓，多位静脉开口附近，心室内血栓几为附壁血栓，多位于心尖部室壁上，基底宽，活动小于心尖部室壁上，基底宽，活动小n nTEETEE有助于检出左房及左心耳内新鲜血栓及小血栓有助于检出左房及左心耳内新鲜血栓及小血栓鉴别诊断鉴别诊断n n左房粘液瘤：左房粘液瘤：常有蒂，多附于常有蒂，多附于IASIAS中部，活动性大，无血栓中部，活动性大，无血栓形成基形成基 础病变础病变n n与血液淤滞的云雾状回声鉴别：与血液淤滞的云雾状回声鉴别：鲜血栓内部回声低，呈烟雾状，边缘不清晰。鲜血栓内部回声低，呈烟雾状，边缘不清晰。血流淤血流淤 滞的云雾状回声无固定形态，一般认为此乃血滞的云雾状回声无固定形态，一般认为此乃血栓形成栓形成 的前兆的前兆n n乳头肌：乳头肌：位于固定位置，心室内血栓多位于心尖部；乳头肌位于固定位置，心室内血栓多位于心尖部；乳头肌 呈纺锤形，血栓多为圆形；血栓多位于室壁运呈纺锤形，血栓多为圆形；血栓多位于室壁运动异常动异常 部位，乳头肌所在部位室壁运动正常部位，乳头肌所在部位室壁运动正常n n二尖瓣赘生物：二尖瓣赘生物：一般赘生物随瓣叶活动，血栓多不活动，为半一般赘生物随瓣叶活动，血栓多不活动，为半圆形，圆形，形态固定，不随心动周期变化形态固定，不随心动周期变化瓣膜性疾病（风心）所致心功能不全七、心房粘液瘤七、心房粘液瘤n n心房粘液瘤为最常见的的心脏原发肿瘤，多数发生心房粘液瘤为最常见的的心脏原发肿瘤，多数发生在左房。在左房。n n左房粘液瘤常有蒂，附着于房间隔上或左房后壁，左房粘液瘤常有蒂，附着于房间隔上或左房后壁，随心动周期在左房与二尖瓣口来回运动随心动周期在左房与二尖瓣口来回运动n n右房粘液瘤瘤蒂常附着于房间隔右房面，收缩期位右房粘液瘤瘤蒂常附着于房间隔右房面，收缩期位于右房，舒张期进入三尖瓣口或右室，巨大者可占于右房，舒张期进入三尖瓣口或右室，巨大者可占据整个右房据整个右房n n粘液瘤呈分叶状，表面有大小不等的结节，可脱落粘液瘤呈分叶状，表面有大小不等的结节，可脱落成碎片，瘤内可有出血、变性或钙化成碎片，瘤内可有出血、变性或钙化n n左房粘液流在心尖部可闻及舒张期杂音，杂音左房粘液流在心尖部可闻及舒张期杂音，杂音可随体位改变。粘液瘤脱落可引起脑栓塞，患可随体位改变。粘液瘤脱落可引起脑栓塞，患者突然昏迷、偏瘫、失语；肠系膜动脉栓塞则者突然昏迷、偏瘫、失语；肠系膜动脉栓塞则有急腹症表现；肢体动脉栓塞出现肢体缺血、有急腹症表现；肢体动脉栓塞出现肢体缺血、疼痛疼痛超声诊断要点超声诊断要点一、左房粘液瘤一、左房粘液瘤M M型：型：1 1、左房腔内实时舒张期在二尖瓣前后叶间出、左房腔内实时舒张期在二尖瓣前后叶间出现现 云雾状回云雾状回 声，收缩期云雾状回声消失进声，收缩期云雾状回声消失进入左房入左房 2 2、左房增大、左房增大 3 3、有时有二尖瓣前叶活动曲线颤动、有时有二尖瓣前叶活动曲线颤动超声诊断要点超声诊断要点2DE2DE 可仔细观察到肿瘤大小、部位、数量，瘤蒂附着情况可仔细观察到肿瘤大小、部位、数量，瘤蒂附着情况及运动及运动1 1、左房内可见圆形或椭圆形、轮廓清晰、边界规则、回左房内可见圆形或椭圆形、轮廓清晰、边界规则、回 声均匀的反射光团。随心动周期运动，出入于房室声均匀的反射光团。随心动周期运动，出入于房室内内2 2、左室短轴观，可显示舒张期二尖瓣口呈圆形，被团块、左室短轴观，可显示舒张期二尖瓣口呈圆形，被团块 状回声充填，收缩期团块状回声消失状回声充填，收缩期团块状回声消失3 3、团块回声与左房壁之间成为狭小的腔隙、团块回声与左房壁之间成为狭小的腔隙4 4、CDFI CDFI 可清晰显示二尖瓣口的血流信号，表现为相对二可清晰显示二尖瓣口的血流信号，表现为相对二 尖瓣口狭窄，血流速度增高尖瓣口狭窄，血流速度增高右房粘液右房粘液瘤瘤表现类似左房粘液瘤表现类似左房粘液瘤鉴别诊断鉴别诊断左房附壁血栓：左房附壁血栓：附壁血栓多附着于左心耳或左房后壁，呈附壁血栓多附着于左心耳或左房后壁，呈多层线样回声，固定，不随心动周期呈有节奏的来多层线样回声，固定，不随心动周期呈有节奏的来回运动。血栓附着面大，基底宽，常有风湿性二尖回运动。血栓附着面大，基底宽，常有风湿性二尖瓣狭窄的病史瓣狭窄的病史八、肥厚型心肌病八、肥厚型心肌病n n心肌病是指病因不明，原发于心肌的心脏病。心肌病是指病因不明，原发于心肌的心脏病。1/31/3有家族有家族遗传史。遗传史。n n肥厚型心肌病最常见的为室间隔非对称性增厚，心室腔变肥厚型心肌病最常见的为室间隔非对称性增厚，心室腔变小，肥厚心肌走向紊乱，左室顺应性减低。根据小，肥厚心肌走向紊乱，左室顺应性减低。根据LVOTLVOT狭窄狭窄程度可分为梗阻型、隐匿型和非梗阻型程度可分为梗阻型、隐匿型和非梗阻型n n非梗阻型对血流动力学影响不大非梗阻型对血流动力学影响不大n n心室下心室下1/31/3心肌肥厚称为心尖肥厚型心肌肥厚称为心尖肥厚型特征特征 ：l 肥厚型心肌病一旦出现症状则可以逐步恶化。肥厚型心肌病一旦出现症状则可以逐步恶化。l 猝死与心力衰竭为主要的死亡原因。猝死与心力衰竭为主要的死亡原因。l 猝死多见于儿童及年轻人。猝死多见于儿童及年轻人。l 心房颤动的发生可以促进心力衰竭。心房颤动的发生可以促进心力衰竭。l 少数患者有感染性心内膜炎或栓塞等并发症。少数患者有感染性心内膜炎或栓塞等并发症。急症急症：劳力性呼吸困难。劳力性呼吸困难。典型心绞痛。典型心绞痛。晕厥与头晕。晕厥与头晕。心悸，心力衰竭心悸，心力衰竭。超声诊断要点超声诊断要点M M型及型及2DE2DE：肥厚型梗阻性心肌病肥厚型梗阻性心肌病 1 1、非对称性室间隔增厚，肥厚、非对称性室间隔增厚，肥厚15cm,15cm,IVS/LVPWIVS/LVPW1.3/1.51.3/1.5 2 2、LVOTLVOT狭窄狭窄 3 3、收缩期二尖瓣前、收缩期二尖瓣前叶叶CDCD段向前运动段向前运动（SAMSAM）4 4、二尖瓣前叶活动曲线、二尖瓣前叶活动曲线E E峰与室间隔相碰峰与室间隔相碰 5 5、收缩中期主动脉瓣提前关闭、收缩中期主动脉瓣提前关闭 6 6、左房增大，左室大小正常或比正常小、左房增大，左室大小正常或比正常小MM型及型及型及型及2DE2DE非梗阻型肥厚性心肌病非梗阻型肥厚性心肌病:1 1、室间隔明显增厚，、室间隔明显增厚，15mm15mm，IVS/LVPWIVS/LVPW 1.3/1.51.3/1.5 2 2、无、无SAMSAM现象现象 3 3、无、无LVOTLVOT狭窄狭窄DopplerDopplerCDFI:CDFI:1 1、LVOTLVOT内可见收缩期五彩镶嵌血流束内可见收缩期五彩镶嵌血流束 2 2、收缩期于左房内可见反流束、收缩期于左房内可见反流束PW/CW:PW/CW:1 1、LVOTLVOT内可检测到高速频谱，峰值速度可高达内可检测到高速频谱，峰值速度可高达4m/s4m/s以上以上2 2、二尖瓣口血流频谱二尖瓣口血流频谱E E峰下降缓慢，峰下降缓慢，A A峰高于峰高于E E峰，峰，E/A1E/A1肥厚型心肌病扩张期所致心功能不全鉴别诊断鉴别诊断n n高血压心脏病：高血压心脏病：主动脉瓣狭窄所致左室心肌肥厚高心病、主动脉瓣狭窄所致左室心肌肥厚高心病、ASAS室间隔增厚常小于室间隔增厚常小于15mm,LVPW15mm,LVPW与室间隔呈对称性增与室间隔呈对称性增厚，厚，常无常无LVOTLVOT狭窄狭窄n n肥厚型心肌病多为室间隔增厚为主的非对称性肥厚，肥厚型心肌病多为室间隔增厚为主的非对称性肥厚，厚度多大于厚度多大于1515mmmm；九、扩张型心肌病九、扩张型心肌病n n为原因不明以心脏扩大，收缩功能降低为基本为原因不明以心脏扩大，收缩功能降低为基本特征的原发性心肌病特征的原发性心肌病n n本病有心肌变性、萎缩、纤维化。心室明显扩本病有心肌变性、萎缩、纤维化。心室明显扩大，可有心腔内附壁血栓形成。大，可有心腔内附壁血栓形成。n n心脏扩大心脏扩大房室环增大房室环增大房室瓣关闭不全房室瓣关闭不全n n心肌收缩力降低，排血量减少，心腔内残余血心肌收缩力降低，排血量减少，心腔内残余血量增多，舒张末压增高，肺及体循环淤血量增多，舒张末压增高，肺及体循环淤血n n听诊第一心音低钝，可出现各种类型心律失常。听诊第一心音低钝，可出现各种类型心律失常。心电图可见房颤、传导阻滞、各种心律失常，心电图可见房颤、传导阻滞、各种心律失常，ST-TST-T异常及病理性异常及病理性QQ波波超声诊断要点超声诊断要点M型：（一）（一）心腔扩大，以左室、左房为主心腔扩大，以左室、左房为主（二（二）LVOTLVOT增宽增宽（三）二尖瓣活动曲线开放幅度低，（三）二尖瓣活动曲线开放幅度低，EPSSEPSS增大，增大，形成形成 “大心腔，小开口大心腔，小开口”,呈钻石呈钻石样改变样改变（四）室间隔与左室后壁厚度变薄或正常，运动（四）室间隔与左室后壁厚度变薄或正常，运动 幅度明显减低，心功能测值减低幅度明显减低，心功能测值减低（五）收缩期主动脉瓣开放幅度减小（五）收缩期主动脉瓣开放幅度减小2DE（一）心腔明显扩大，以左室为主，室间隔向（一）心腔明显扩大，以左室为主，室间隔向 前膨出，左室呈球样改变前膨出，左室呈球样改变（二）室壁厚度变薄或正常，运动减弱，左室（二）室壁厚度变薄或正常，运动减弱，左室 内径在心动周期内变化不大内径在心动周期内变化不大（三）二尖瓣开放幅度低，左室流出道增大（三）二尖瓣开放幅度低，左室流出道增大（四）主动脉瓣开口减小（四）主动脉瓣开口减小DopplerDoppler：各瓣口血流速度降低：各瓣口血流速度降低CDFICDFI：可见多瓣口反流信号，房室腔内血可见多瓣口反流信号，房室腔内血 流显色黯淡流显色黯淡鉴别诊断冠心病合并心衰：冠心病合并心衰：心脏增大，但一般不呈球形改变；心脏增大，但一般不呈球形改变；有节段性室壁运动异常，有冠心病高危因素。有节段性室壁运动异常，有冠心病高危因素。有时鉴别困难有时鉴别困难右心型扩心病所致心功能不全十、主动脉夹层十、主动脉夹层n n主动脉夹层是一种危重的心血管急症，起病急，变主动脉夹层是一种危重的心血管急症，起病急，变化快，死亡率高化快，死亡率高n n多见于高血压患者，主动脉中层弹力纤维变性坏死，多见于高血压患者，主动脉中层弹力纤维变性坏死，囊肿形成。主动脉中层病变，在长期高应力作用下，囊肿形成。主动脉中层病变，在长期高应力作用下，内膜出现裂口，主动脉腔内的血流经经裂口流进中内膜出现裂口，主动脉腔内的血流经经裂口流进中层，将血管内膜与中层剥离，或先有中层出血，血层，将血管内膜与中层剥离，或先有中层出血，血肿破入主动脉腔，形成主动脉夹层，并向远端延伸肿破入主动脉腔，形成主动脉夹层，并向远端延伸扩展扩展按病变部位不同，主动脉夹层分为三型按病变部位不同，主动脉夹层分为三型n nDeBakeyDeBakey 型型:起始于起始于AAOAAO延伸延伸至至DAODAOn nDeBakeyDeBakey 型型:起始并局限于起始并局限于AAOAAOn nDeBakeyDeBakey 型型:起始于起始于DAODAO并向远端延伸并向远端延伸n n临床症状以突发、剧烈、持续的撕裂样疼痛为特征。当夹临床症状以突发、剧烈、持续的撕裂样疼痛为特征。当夹层破裂到心包腔时，发生心包填塞致死，夹层累及冠状动层破裂到心包腔时，发生心包填塞致死，夹层累及冠状动脉者多为右冠状动脉受累，可引起急性心肌梗死。脉者多为右冠状动脉受累，可引起急性心肌梗死。超声诊断要点超声诊断要点n n当怀疑夹层动脉瘤时，要仔细、反复从不同角当怀疑夹层动脉瘤时，要仔细、反复从不同角度探查，在探查中要特别注意观察有无双层回度探查，在探查中要特别注意观察有无双层回声、真假腔、破裂孔的存在。应用声、真假腔、破裂孔的存在。应用DopplerDoppler可观可观察异常血流信号，必要时可行察异常血流信号，必要时可行TEETEE检查。检查。n n主动脉增宽主动脉增宽n n腔内见光带回声，将主动脉分为真假两腔。有腔内见光带回声，将主动脉分为真假两腔。有时在夹层内可见内膜瓣拍击样运动。应连续观时在夹层内可见内膜瓣拍击样运动。应连续观察胸主动脉与腹主动脉，确定夹层范围察胸主动脉与腹主动脉，确定夹层范围超声诊断要点超声诊断要点n n假腔一般较真腔大，其内血流缓慢，容易形成假腔一般较真腔大，其内血流缓慢，容易形成血栓。在收缩期内膜向假腔方向运动，舒张期血栓。在收缩期内膜向假腔方向运动，舒张期则相反则相反n n破口处血流呈漩涡状进出。在夹层破口显示不破口处血流呈漩涡状进出。在夹层破口显示不清时，用彩色多普勒进一步观察，可发现真腔清时，用彩色多普勒进一步观察，可发现真腔内的血流通过破口进入假腔内，真腔内血流与内的血流通过破口进入假腔内，真腔内血流与假腔方向相反。假腔方向相反。n n当有主动脉瓣关闭不全时，左室容量负荷增大，当有主动脉瓣关闭不全时，左室容量负荷增大，左室内径增大左室内径增大n n假腔内血栓假腔内血栓鉴别诊断鉴别诊断 主动脉夹层的病因主要为动脉粥样硬化、高主动脉夹层的病因主要为动脉粥样硬化、高血压、梅毒、血压、梅毒、MarfanMarfan综合征。鉴别时应注意从综合征。鉴别时应注意从多切面全方位探查，仔细寻找增宽动脉内的异多切面全方位探查，仔细寻找增宽动脉内的异常光带及破口，注意识别伪像。当经胸超声图常光带及破口，注意识别伪像。当经胸超声图像不佳或有扫查盲区，应建议其他影像学检查像不佳或有扫查盲区，应建议其他影像学检查腹主动脉动脉夹层主动脉夹层（型）主动脉夹层（型）十一、急性动静脉瘘十一、急性动静脉瘘 本病多由于贯通伤，引起临近动脉与静脉本病多由于贯通伤，引起临近动脉与静脉之间异常交通。发生于四肢血管多见。之间异常交通。发生于四肢血管多见。动静脉瘘远端肢体动脉搏动较近侧弱。动静脉瘘远端肢体动脉搏动较近侧弱。下肢股浅动脉伴有股深动脉损伤时，往往不下肢股浅动脉伴有股深动脉损伤时，往往不能扪及足背动脉，且有肢体缺血症状。能扪及足背动脉，且有肢体缺血症状。超声诊断要点超声诊断要点n n瘘道营养动脉瘘道营养动脉:与瘘道相连的近心端动脉呈低阻血流，舒与瘘道相连的近心端动脉呈低阻血流，舒张期流速高，远心端血流基本正常张期流速高，远心端血流基本正常n n瘘道远端静脉：静脉明显扩张，具有搏动性，有时可见血瘘道远端静脉：静脉明显扩张，具有搏动性，有时可见血栓。血流紊乱，可探及动脉样频谱，出现静脉血流动脉化。栓。血流紊乱，可探及动脉样频谱，出现静脉血流动脉化。n n瘘道：如瘘道大，可显示动脉与静脉间的管道样结构。瘘道：如瘘道大，可显示动脉与静脉间的管道样结构。CDFI CDFI 可见由动脉经由瘘道流向静脉的血流信号。瘘道处血可见由动脉经由瘘道流向静脉的血流信号。瘘道处血流为动脉样频谱，流速快且较紊乱流为动脉样频谱，流速快且较紊乱n n乏氏试验：试验时，瘘道远端静脉高速血流信号消失则证乏氏试验：试验时，瘘道远端静脉高速血流信号消失则证明分流量小，如仍存在持续的分流信号则证明分流量大。明分流量小，如仍存在持续的分流信号则证明分流量大。需外科手术需外科手术鉴别诊断鉴别诊断n n假性动脉瘤假性动脉瘤:动脉旁可见无回声或混合回声肿物，动脉旁可见无回声或混合回声肿物，瘤腔内血流呈漩涡状，瘤颈内血流呈来回双向瘤腔内血流呈漩涡状，瘤颈内血流呈来回双向n n临床意义临床意义:彩色彩色DopplerDoppler能较准确诊断较大的能较准确诊断较大的动静脉瘘并能评价分流量的大小，并可在体表动静脉瘘并能评价分流量的大小，并可在体表标明瘘道位置，可避免术前血管造影标明瘘道位置，可避免术前血管造影十二、急性肺栓塞十二、急性肺栓塞 常为下肢静脉血栓脱落，经右心栓塞常为下肢静脉血栓脱落，经右心栓塞肺动脉主干或肺小动脉。急性肺栓塞导致肺动脉主干或肺小动脉。急性肺栓塞导致急性肺高压，患者出现明显呼吸困难，甚急性肺高压，患者出现明显呼吸困难，甚至引起急性呼吸衰竭。咳嗽、胸痛、烦躁至引起急性呼吸衰竭。咳嗽、胸痛、烦躁不安。血氧饱和度降低。不安。血氧饱和度降低。超声表现超声表现n n右心增大，右室壁运动异常右心增大，右室壁运动异常n n室间隔变平或向左室偏曲室间隔变平或向左室偏曲n n部分患者肺动脉主干及分支内可见异常部分患者肺动脉主干及分支内可见异常回声回声n n可见三尖瓣和肺动脉瓣反流，通过测量可见三尖瓣和肺动脉瓣反流，通过测量反流速度可估测肺动脉压力反流速度可估测肺动脉压力十三、手术中的急诊应用十三、手术中的急诊应用 超声心动图仪作为一种可移动式影像设备在超声心动图仪作为一种可移动式影像设备在急诊外科的术中使用发挥着独特的作用：能在术急诊外科的术中使用发挥着独特的作用：能在术中对术前诊断进行验证、补充和校正，对术中病中对术前诊断进行验证、补充和校正，对术中病情进行检测，对术后效果进行即刻评定。情进行检测，对术后效果进行即刻评定。一、手术前的即刻诊断一、手术前的即刻诊断n n感染性心内膜炎者，瓣膜解剖与功能受损的检感染性心内膜炎者，瓣膜解剖与功能受损的检测，特别是术前诊断易遗漏的瓣叶穿孔和主动测，特别是术前诊断易遗漏的瓣叶穿孔和主动脉根部脓肿脉根部脓肿n n人工瓣膜功能不全者，包括人工生物瓣的撕裂、人工瓣膜功能不全者，包括人工生物瓣的撕裂、继发感染后的穿孔及瓣周漏的检测继发感染后的穿孔及瓣周漏的检测n n可进一步确认房室间隔缺损的部位、类型、大可进一步确认房室间隔缺损的部位、类型、大小，血液分流的范围和走向小，血液分流的范围和走向n n对术前经胸检查遗漏的病损进行补充对术前经胸检查遗漏的病损进行补充二、手术矫正后即刻评价效果二、手术矫正后即刻评价效果 术中超声可在手术后即刻评价手术效果，术中超声可在手术后即刻评价手术效果，了解有无残余病损，必要时可在关胸前再了解有无残余病损，必要时可在关胸前再次手术，避免关胸后的二次手术。次手术，避免关胸后的二次手术。（一）瓣膜手术后的即刻评价（一）瓣膜手术后的即刻评价（二）血管病变术后的即刻评价（二）血管病变术后的即刻评价三、术中监测心功能三、术中监测心功能 TEETEE在术中监测心肌缺血方面优于在术中监测心肌缺血方面优于EKGEKG，还能评价麻，还能评价麻 醉药物对心功能的影响醉药物对心功能的影响四、指导术中排气五、术后并发症的监测1、二尖瓣球囊扩张术中的应用2、消融术中的应用3、封堵术中的应用4、心外科术中紧急起搏器安装十四、介入治疗中的应用十五、心脏外伤1、刀伤2、枪伤3、冲击伤4、挤压伤谢 谢！