心脏检查--心脏杂音--课件

心心 脏脏 杂杂 音音 (cardiac murmurs)(cardiac murmurs)1ppt课件1、心脏杂音的概念、心脏杂音的概念指指除除心心音音和和额额外外心心音音之之外外，收收缩缩期期或或舒舒张张期期血血流流在在心心腔腔血血管管内内由由层层流流变变为为湍湍流流时时所所致致室室壁壁、瓣瓣膜膜或或血血管壁振动产生的一种异常声音管壁振动产生的一种异常声音特特点点持持续续时时间间较较长长，性性质质特特异异，可可与心音分开或连续，甚至掩盖心音与心音分开或连续，甚至掩盖心音2ppt课件2、杂音产生的机制、杂音产生的机制流速流速正常血流在血管内为层流状态，不产生杂音正常血流在血管内为层流状态，不产生杂音血流加速或血流紊血流加速或血流紊 乱产生湍流，使心乱产生湍流，使心 壁、瓣膜、腱索壁、瓣膜、腱索 或血管壁振动所致或血管壁振动所致血管壁血管壁 层流与湍流层流与湍流l冲击与振动冲击与振动3ppt课件3、杂音产生的具体机制、杂音产生的具体机制1血流加速血流加速瓣瓣膜膜口口或或大大血血管管通道狭窄通道狭窄瓣膜关闭不全瓣膜关闭不全心心腔腔或或大大血血管管间间有异常有异常血流血流通道通道心腔内有漂浮物心腔内有漂浮物大血管瘤样扩张大血管瘤样扩张4ppt课件杂音产生机理杂音产生机理-1-1血液流速增加血液流速增加 超过超过临界速度（临界速度（Re=RDV/Re=RDV/）血流速度越快，杂音也越响亮血流速度越快，杂音也越响亮剧烈运动、严重贫血、剧烈运动、严重贫血、发热、甲亢发热、甲亢瓣膜口狭窄或大血管通道狭窄瓣膜口狭窄或大血管通道狭窄 血流通过狭窄处形成湍流血流通过狭窄处形成湍流二尖瓣狭窄、主动脉瓣狭窄二尖瓣狭窄、主动脉瓣狭窄肺动脉瓣狭窄、主动脉缩窄肺动脉瓣狭窄、主动脉缩窄肾动脉狭窄肾动脉狭窄 瓣口相对狭窄也可形成杂音瓣口相对狭窄也可形成杂音5ppt课件杂音产生机理杂音产生机理-2-2瓣膜关闭不全瓣膜关闭不全 器质性病变（畸形、粘连、穿孔）器质性病变（畸形、粘连、穿孔）所致所致 心腔扩大引起的相对关闭不全心腔扩大引起的相对关闭不全，如高血，如高血压性心脏病左心室扩大压性心脏病左心室扩大心腔或大血管间异常通道心腔或大血管间异常通道 VSDVSD（室间隔缺损）（室间隔缺损）PDAPDA（动脉导管未闭）（动脉导管未闭）动静脉瘘动静脉瘘 ASDASD（房间隔缺损）（房间隔缺损）6ppt课件杂音产生机理杂音产生机理-3-3心腔内有漂浮物心腔内有漂浮物 乳头肌、腱索断裂的残端乳头肌、腱索断裂的残端血管腔扩大血管腔扩大 动脉瘤动脉瘤7ppt课件4、杂音的特性与听诊要点、杂音的特性与听诊要点最响的部位最响的部位传导方向传导方向杂音发生的时间杂音发生的时间杂音的性质杂音的性质强度与形态强度与形态杂音与呼吸、运动及体位的关系杂音与呼吸、运动及体位的关系8ppt课件（1 1）杂音最响的部位）杂音最响的部位与病变部位相关与病变部位相关杂音在某瓣膜听诊区最响，提示病变在该区杂音在某瓣膜听诊区最响，提示病变在该区 相应的瓣膜相应的瓣膜心尖区心尖区-二尖瓣病变二尖瓣病变主动脉瓣区主动脉瓣区-主动脉瓣病变主动脉瓣病变肺动脉瓣区肺动脉瓣区-肺动脉瓣病变肺动脉瓣病变胸骨下端胸骨下端-三尖瓣病变三尖瓣病变胸骨左缘胸骨左缘3 3、4 4肋间粗糙收缩期杂音肋间粗糙收缩期杂音-VSD-VSD胸骨左缘胸骨左缘2 2、3 3肋间（连续性杂音）肋间（连续性杂音）-PDA-PDA9ppt课件（2 2）杂音的传导方向杂音的传导方向l l杂音一般沿着血流方向传导。不同疾病杂音一般沿着血流方向传导。不同疾病传导方向不一样传导方向不一样l二尖瓣关闭不全二尖瓣关闭不全-左侧腋下及左肩胛左侧腋下及左肩胛 下区传导下区传导l二尖瓣狭窄二尖瓣狭窄-局限，不传导局限，不传导l主动脉瓣狭窄主动脉瓣狭窄-颈部、胸骨上窝传导颈部、胸骨上窝传导l主动脉瓣关闭不全主动脉瓣关闭不全-沿胸骨左缘下传并沿胸骨左缘下传并可到达心尖可到达心尖l三尖瓣关闭不全三尖瓣关闭不全-可传至心尖部可传至心尖部l l鉴别杂音是否传导而来？鉴别杂音是否传导而来？10ppt课件 杂音杂音传导传导SM二尖瓣二尖瓣关闭不全关闭不全主动脉瓣主动脉瓣关闭不全关闭不全 DM SM主动脉瓣狭窄主动脉瓣狭窄二闭（二闭（SMSM）左腋下、左肩胛下区左腋下、左肩胛下区二狭（二狭（DMDM）局限局限主狭（主狭（SMSM）颈部、胸骨上窝颈部、胸骨上窝主闭（主闭（DMDM）沿胸骨左缘下传沿胸骨左缘下传三闭（三闭（SMSM）心尖部心尖部11ppt课件鉴别杂音是否传导而来？鉴别杂音是否传导而来？移移动动听听诊诊器器，由由听听到到杂杂音音的的一一个个瓣瓣膜膜区区向向另另一一个个瓣瓣膜膜区区移移动动，如如杂杂音音逐逐渐渐减减弱弱，则则另另一一瓣瓣膜膜区区的的杂音可能是传导而来杂音可能是传导而来如如杂杂音音先先逐逐渐渐减减弱弱，当当移移至至另另一一瓣瓣膜膜区区时时，杂杂音音又又增增强强且且性性质质不不同，则考虑两个瓣膜皆有病变同，则考虑两个瓣膜皆有病变12ppt课件（3 3）杂音发生的时间）杂音发生的时间 首先识别S1与S2 收缩期杂音：器质性、功能性 舒张期杂音：器质性 连续性杂音：器质性 双期杂音：早期、中期、晚期、全期：13ppt课件心脏杂音出现时间和心瓣膜病的关系心脏杂音出现时间和心瓣膜病的关系 瓣膜病变瓣膜病变 收缩期收缩期 舒张期舒张期 二尖瓣或三尖瓣二尖瓣或三尖瓣 关闭不全关闭不全 狭狭 窄窄主动脉瓣或肺动脉瓣主动脉瓣或肺动脉瓣 狭狭 窄窄 关闭不全关闭不全14ppt课件（4）杂音的性质）杂音的性质1指杂音的频率不同而表现的音色音调不同指杂音的频率不同而表现的音色音调不同不同病变有不同的杂音性质不同病变有不同的杂音性质不同性质的杂音具有不同的临床意义不同性质的杂音具有不同的临床意义 音调（柔和粗糙）音调（柔和粗糙）功能性杂音往往柔和功能性杂音往往柔和器质性杂音往往粗糙器质性杂音往往粗糙 音色音色 吹风样、隆隆样吹风样、隆隆样(雷鸣样）、雷鸣样）、机器样机器样喷射样、叹气样、乐音样、鸟鸣样喷射样、叹气样、乐音样、鸟鸣样(鸥鸥鸣、雁鸣鸣、雁鸣)等等15ppt课件根据杂音的不同性质可以帮助确定不同的病变根据杂音的不同性质可以帮助确定不同的病变粗糙的吹风样粗糙的吹风样二尖瓣区、二尖瓣区、SMSMMRMR隆隆样隆隆样心尖区、心尖区、DMDMMSMS柔柔和和而而高高调调的的吹吹风风样样心心尖尖区区功功能能性性叹气样叹气样主动脉瓣区、主动脉瓣区、DMDMARAR机器样机器样PDAPDA乐音样乐音样瓣膜穿孔、腱索断裂瓣膜穿孔、腱索断裂鸟鸣样鸟鸣样风湿性心瓣膜病风湿性心瓣膜病l杂音的性质杂音的性质216ppt课件5、杂音的强度、杂音的强度 狭窄程度 血流速度l压力阶差l心肌收缩力l强度分级强度分级：Levine 6Levine 6级分级法用于收缩期级分级法用于收缩期l舒张期不分级，舒张期不分级，6 6分级法，或分级法，或 轻、中、重轻、中、重l记录方法：杂音的级别为分子，记录方法：杂音的级别为分子，6 6级分类法级分类法为分母，如为分母，如2/62/6级杂音级杂音l一般一般2/6级以下收缩期杂音多为功能性，级以下收缩期杂音多为功能性，3/6级以上为器质性级以上为器质性l即杂音的响度与其在心动周期中的变即杂音的响度与其在心动周期中的变 化，化，取决于：取决于：17ppt课件杂音强度的杂音强度的Letine 6Letine 6级分级法级分级法级别级别响响度度听诊特点听诊特点震颤震颤1 1很很轻轻很很弱弱，须须在在安安静静环环境境下下仔仔细细听听诊诊才才能听到能听到无无2 2轻轻度度较易听到，不太响亮较易听到，不太响亮无无3 3中中度度明显的杂音，较响亮明显的杂音，较响亮无无4 4中中度度杂音响亮杂音响亮有有5 5响响亮亮杂杂音音很很强强，且且向向四四周周甚甚至至背背部部传传导导，但听诊器离开胸壁即听不到但听诊器离开胸壁即听不到明显明显6 6最最响响杂音震耳，听诊器离胸壁也能听到杂音震耳，听诊器离胸壁也能听到强烈强烈18ppt课件a.递增型：MSb.递减型：ARc.递增递减型：菱形ASd.连续型：动脉导管未闭动脉导管未闭e.一贯型：MR6 6、杂音的形态、杂音的形态l是指在心动周期中是指在心动周期中杂音强度的变化规杂音强度的变化规律律l用心音图记录用心音图记录19ppt课件7、杂音与体位及呼吸运动、杂音与体位及呼吸运动 的关系的关系 体位体位左侧卧位左侧卧位MS MS 坐位前倾坐位前倾AR AR 平卧位平卧位 MRMR、TRTR、PRPR由卧位或下蹲改为站立（回心血量减少）：由卧位或下蹲改为站立（回心血量减少）：MRMR、TRTR、ARAR、PSPS、PR PR 。HOCMHOCM 呼吸呼吸深吸气（回心血量增加）：深吸气（回心血量增加）：右心发生的杂音右心发生的杂音深呼气：深呼气：左心发生的杂音左心发生的杂音Valsava Valsava 动作：动作：左、右心发生的左、右心发生的杂音一般均杂音一般均 ，HOCMHOCM20ppt课件 运动运动运动时心率增快，心搏增强，一定心率范围运动时心率增快，心搏增强，一定心率范围 内使杂音内使杂音故常用以发现较弱的杂音。如轻度二尖瓣狭故常用以发现较弱的杂音。如轻度二尖瓣狭 窄，杂音短促不易判定，可运动使其增强。窄，杂音短促不易判定，可运动使其增强。21ppt课件8、杂音的临床意义、杂音的临床意义有重要价值，但并非必备条件分功能性和器质性杂音 功能性杂音-产生杂音的部位没有器质性病变生理性杂音全身疾病造成的血流动力学改变产生的杂音（甲亢）相对性杂音：有临床意义（与器质性杂音可合称病理性杂音）器质性杂音-指产生杂音部位有器质性损害22ppt课件（1）收缩期功能型和器质型杂音鉴别）收缩期功能型和器质型杂音鉴别23ppt课件1）二尖瓣区收缩期杂音）二尖瓣区收缩期杂音-1功能性：功能性：见于发热、贫血、甲亢、妊娠、剧烈运动见于发热、贫血、甲亢、妊娠、剧烈运动 吹风样、柔和、吹风样、柔和、2/62/6级，时限较短，局限，级，时限较短，局限，原因去除后消失原因去除后消失相对性相对性 由于左室扩张，引起二尖瓣相对关闭不全由于左室扩张，引起二尖瓣相对关闭不全而产生杂音，见于扩张型心肌病、贫血性而产生杂音，见于扩张型心肌病、贫血性心脏病、冠心病、高心病等心脏病、冠心病、高心病等 吹风样，柔和，吹风样，柔和，2-3/62-3/6级，可有一定传导级，可有一定传导 ，扩张的心腔回缩，杂音减弱，扩张的心腔回缩，杂音减弱（2）收缩期杂音）收缩期杂音 24ppt课件1）二尖瓣区收缩期杂音）二尖瓣区收缩期杂音-2器质性器质性 见于风心二尖瓣关闭不全、二尖瓣见于风心二尖瓣关闭不全、二尖瓣脱垂、乳头肌功能失调等脱垂、乳头肌功能失调等 吹风样，高调，性质较粗糙，强度吹风样，高调，性质较粗糙，强度常在常在3/63/6级以上，持续时间长，占据级以上，持续时间长，占据整个收缩期，可遮盖第一心音，常整个收缩期，可遮盖第一心音，常向左腋下传导，吸气时减弱，呼气向左腋下传导，吸气时减弱，呼气时加强时加强25ppt课件2）主动脉瓣区收缩期杂音）主动脉瓣区收缩期杂音器质性器质性：多见。主要见于主动脉瓣狭窄多见。主要见于主动脉瓣狭窄 听诊特点：听诊特点：喷射性、吹风样、菱形，不掩盖喷射性、吹风样、菱形，不掩盖s1s1，粗糙，粗糙常有震颤，向颈部传导，伴常有震颤，向颈部传导，伴A2A2减弱减弱相对性：相对性：主要见于主动脉粥样硬化、主动脉扩张、高主要见于主动脉粥样硬化、主动脉扩张、高血压病等血压病等 听诊特点：听诊特点：较柔和，一般无震颤，可沿胸骨右缘向下较柔和，一般无震颤，可沿胸骨右缘向下传导，常有传导，常有A2A2亢进亢进26ppt课件3）肺动脉瓣区收缩期杂音）肺动脉瓣区收缩期杂音生理性生理性：多见，尤其健康儿童或青少年多见，尤其健康儿童或青少年 听诊特点：为柔和、吹风样，音调低，不向听诊特点：为柔和、吹风样，音调低，不向远处传导，远处传导，2/62/6级以下，卧位时明显级以下，卧位时明显相对性：相对性：MSMS、ASDASD时，引起肺血增多或肺动脉高压，肺时，引起肺血增多或肺动脉高压，肺动脉扩张，出现肺动脉瓣相对狭窄动脉扩张，出现肺动脉瓣相对狭窄 听诊特点：与听诊特点：与生理性生理性杂音略同杂音略同器质性：器质性：见于先天性见于先天性肺动脉瓣狭窄肺动脉瓣狭窄 听诊特点：喷射性、响亮而粗糙，听诊特点：喷射性、响亮而粗糙，3/63/6级以上，级以上，呈菱形，常伴震颤，呈菱形，常伴震颤，P2P2减弱减弱S2S2分裂，向上下分裂，向上下肋间、左上胸及背部传导肋间、左上胸及背部传导27ppt课件4）三尖瓣区收缩期杂音）三尖瓣区收缩期杂音相对性：相对性：多见。多是右室扩大引起三尖瓣相对性关闭不全多见。多是右室扩大引起三尖瓣相对性关闭不全 听诊特点：与听诊特点：与MRMR相似，柔和、吹风样、短促、相似，柔和、吹风样、短促、3/63/6级以下，吸气增强，右室扩大时杂音可移向心尖级以下，吸气增强，右室扩大时杂音可移向心尖易易误为误为MRMR器质性器质性：三尖瓣器质性关闭不全极少见三尖瓣器质性关闭不全极少见 杂音特点：与二尖瓣器质性关闭不全相同，可伴有杂音特点：与二尖瓣器质性关闭不全相同，可伴有颈静脉及肝脏的收缩期博颈静脉及肝脏的收缩期博动28ppt课件5 5）胸骨左缘第）胸骨左缘第3 3、4 4肋间肋间收缩期杂音收缩期杂音室间隔缺损室间隔缺损：响亮、粗糙，强度响亮、粗糙，强度3/63/6级以上，常伴级以上，常伴有震颤，向心前区传导有震颤，向心前区传导29ppt课件1）二尖瓣区舒张期杂音）二尖瓣区舒张期杂音器质性：器质性：主要见于主要见于MSMS 听诊特点：听诊特点：心尖区、舒张中晚期、隆隆样心尖区、舒张中晚期、隆隆样，先，先递减后递增，音调较低，局限，常伴震颤及递减后递增，音调较低，局限，常伴震颤及S1S1增强，杂音前可有开瓣音增强，杂音前可有开瓣音相对性：相对性：主要见于主要见于ARAR引起的相对性二尖瓣狭窄引起的相对性二尖瓣狭窄 发生机制：发生机制：ARAR左室容量及舒张期压力左室容量及舒张期压力 二尖瓣位置较高二尖瓣相对狭窄。称二尖瓣位置较高二尖瓣相对狭窄。称为为Austin FlintAustin Flint杂音杂音（2）舒张期杂音）舒张期杂音30ppt课件二尖瓣器质性与相对性二尖瓣器质性与相对性 狭窄杂音的鉴别狭窄杂音的鉴别31ppt课件2）主动脉瓣区舒张期）主动脉瓣区舒张期见于各种原因的见于各种原因的ARAR风湿性梅毒性先天性AR特发性主动脉瓣脱垂梅毒性、Marfan综合征听听诊诊特特点点：舒舒张张早早期期、叹叹气气样样、递递减减型型，胸胸骨骨左左缘缘第第3 3肋肋间间，坐坐位位前前倾倾更更易易听听到到，呼呼气气末末摒摒气气时时杂杂音音增增强强，向向胸胸骨骨左左缘缘及及心尖区传导心尖区传导32ppt课件3）肺动脉瓣区舒张期杂音）肺动脉瓣区舒张期杂音相相对对性性：由由于于肺肺动动脉脉扩扩张张引引起起瓣瓣膜膜相相对对关闭不全产生，又称关闭不全产生，又称Graham SteellGraham Steell杂音杂音 见于见于MSMS、肺心病、肺动脉高压等、肺心病、肺动脉高压等 听诊特点：听诊特点：递减型、吹风样或叹气样递减型、吹风样或叹气样，向下传导，平卧及吸气时最响向下传导，平卧及吸气时最响器质性：极少器质性：极少局限于胸骨左缘局限于胸骨左缘4 4、5 5肋间肋间见于三尖瓣狭窄，极少见见于三尖瓣狭窄，极少见亦为隆隆样，吸气时增强亦为隆隆样，吸气时增强4）三尖瓣区舒张期杂音）三尖瓣区舒张期杂音33ppt课件（3）连续性杂音）连续性杂音由同一异常血流引起，常见于由同一异常血流引起，常见于动脉导管末闭动脉导管末闭听听诊诊特特点点：粗粗糙糙、响响亮亮而而嘈嘈杂杂，类类似似旧旧式式机机器器转转动动时时的的噪噪音音，又又称称机机器器样样杂杂音音或或GibsonGibson杂音杂音 持续整个收缩期和舒张期，高峰在持续整个收缩期和舒张期，高峰在S2S2处，呈处，呈大菱形，大菱形，S2 S2 常听不到常听不到 最响部位在胸骨左缘第最响部位在胸骨左缘第2 2肋间，常伴有震颤肋间，常伴有震颤还还可可见见于于主主动动脉脉-肺肺动动脉脉间间隔隔缺缺损损、冠冠状状动动静静脉瘘、冠状动脉窦瘤破裂脉瘘、冠状动脉窦瘤破裂34ppt课件35ppt课件（4）心包摩擦音心包摩擦音音质粗糙、高调、搔抓样，似纸张磨擦声音质粗糙、高调、搔抓样，似纸张磨擦声典型为三相，多为心室收缩期与舒张期典型为三相，多为心室收缩期与舒张期与与呼呼吸吸无无关关，屏屏气气时时摩摩擦擦音音仍仍出出现现。可可与与胸胸膜摩擦音鉴别膜摩擦音鉴别可可在在整整个个心心前前区区听听到到，但但胸胸骨骨左左缘缘3 3、4 4肋肋间间最响，坐位前倾时更明显最响，坐位前倾时更明显见于感染性心包炎、或见于感染性心包炎、或AMIAMI、SLESLE、尿毒症、尿毒症36ppt课件