心脏听诊课件_002

心脏检查心脏检查(CardiacExamination)1编辑版ppt心脏检查应具备的心脏检查应具备的基本条件基本条件安静环境安静环境 适当光线适当光线 被检者通常取卧位，检查者站在其被检者通常取卧位，检查者站在其右侧右侧 选择一副适合的听诊器（钟型或鼓选择一副适合的听诊器（钟型或鼓型）型）2编辑版ppt心心 脏脏 视视 诊诊R心前区隆起和凹陷心前区隆起和凹陷R心尖搏动（心尖搏动（apicalimpulse)观察时眼睛要与胸部成切线观察时眼睛要与胸部成切线R心前区异样搏动心前区异样搏动3编辑版ppt心前区隆起和凹陷心前区隆起和凹陷1 1、胸骨下段及胸骨左缘、胸骨下段及胸骨左缘3-43-4肋间局部隆起：肋间局部隆起：机制：先心病或儿童时期的心脏病导致机制：先心病或儿童时期的心脏病导致心脏增大压迫所致（尤其是右心室肥厚）心脏增大压迫所致（尤其是右心室肥厚）常见疾病：常见疾病：FallotFallot四联征四联征 、二尖瓣狭窄、二尖瓣狭窄、肺动脉瓣狭窄。肺动脉瓣狭窄。2 2、胸骨右缘第二肋间局部隆起：、胸骨右缘第二肋间局部隆起：主动脉弓动脉瘤、升主动脉扩张主动脉弓动脉瘤、升主动脉扩张4编辑版ppt正常心尖搏动 胸骨左缘第5肋间锁骨中线内0.5-1.0cm处5编辑版ppt心尖搏动心尖搏动1、心尖搏动移位心尖搏动移位6编辑版ppt心尖搏动位置的改变 肺脏及胸膜病变造成纵隔移位肺脏及胸膜病变造成纵隔移位 肺不张、胸膜肥厚肺不张、胸膜肥厚心尖搏动向心尖搏动向患侧移位患侧移位 气胸、大量胸腔积液气胸、大量胸腔积液心尖搏动心尖搏动向健侧移位向健侧移位7编辑版ppt 大量腹水、巨大肿瘤等腹腔病变使横大量腹水、巨大肿瘤等腹腔病变使横膈抬高，心脏横位膈抬高，心脏横位心尖搏动向外移位心尖搏动向外移位 体型瘦长、严重肺气肿等使横膈下移，体型瘦长、严重肺气肿等使横膈下移，心脏垂位心脏垂位心尖搏动向内下移位心尖搏动向内下移位 心脏增大心脏增大 （心脏因素使心尖搏动移至（心脏因素使心尖搏动移至锁骨中线以外）锁骨中线以外）右心室增大右心室增大心尖搏动向左移位心尖搏动向左移位 左心室增大左心室增大心尖搏动向左下移位心尖搏动向左下移位 左右心室增大左右心室增大心尖搏动向左下移位心尖搏动向左下移位横隔异常8编辑版ppt心尖博动强度及范围的变化9编辑版ppt心尖搏动的强度和范围改变心尖搏动增强：心肌收缩力增加或左心室肥大心尖搏动增强：心肌收缩力增加或左心室肥大见于严重贫血、甲亢，部分高血压患者见于严重贫血、甲亢，部分高血压患者 心尖搏动减弱且弥散：左心室扩张且收缩力下降心尖搏动减弱且弥散：左心室扩张且收缩力下降见于扩张型心肌病、心肌炎、急性心肌梗死；见于扩张型心肌病、心肌炎、急性心肌梗死；也见于肺气肿、左侧大量胸水、气胸也见于肺气肿、左侧大量胸水、气胸 负性心尖搏动：心脏收缩时，心尖搏动内陷。负性心尖搏动：心脏收缩时，心尖搏动内陷。粘连性心包炎粘连性心包炎10编辑版ppt心脏触诊J 心尖搏动及心前区搏动 抬举性搏动抬举性搏动左室肥大左室肥大11编辑版ppt心脏震颤震颤震颤(thrill)猫喘猫喘是器质性心脏病的是器质性心脏病的特征性体征之一特征性体征之一有震颤即有杂音有震颤即有杂音强度与狭窄程度有关强度与狭窄程度有关12编辑版ppt13编辑版pptJ 心包摩擦感机制：心包脏层和壁层由于纤维素渗出而机制：心包脏层和壁层由于纤维素渗出而粗糙，在心脏搏动时产生摩擦。粗糙，在心脏搏动时产生摩擦。特征：心前区（胸骨左缘第四肋间为主）特征：心前区（胸骨左缘第四肋间为主）心动周期收缩心动周期收缩/舒张期双相粗糙摩舒张期双相粗糙摩擦感擦感14编辑版ppt叩诊要领：先左后右先左后右由下而上由下而上由外向内由外向内15编辑版ppt正常心脏相对浊音界左锁骨中线距前正中线左锁骨中线距前正中线9cm16编辑版ppt心浊音界各部的组成心左缘心左缘1 1、主动脉结、主动脉结2 2、肺动脉段、肺动脉段3 3、左心耳、左心耳4 4、左心室、左心室17编辑版ppt心浊音界改变及临床意义心脏本身因素心脏本身因素心外因素心外因素18编辑版ppt左心室增大心左界向心左界向左下扩大左下扩大心浊音界呈心浊音界呈靴型靴型常见于常见于主闭、高心主闭、高心又称又称主动脉型心主动脉型心19编辑版ppt右心室增大显著增大时，心界向左右扩大显著增大时，心界向左右扩大向左增大为主，但不向下扩大向左增大为主，但不向下扩大常见于肺心、二狭常见于肺心、二狭20编辑版ppt双心室扩大心浊音界向两侧扩大心浊音界向两侧扩大称普大型心称普大型心常见于扩张型心肌病、全心衰竭常见于扩张型心肌病、全心衰竭21编辑版ppt左房及肺动脉扩大肺动脉段向外扩大肺动脉段向外扩大心腰饱满或膨出心腰饱满或膨出心界如心界如梨型梨型常见于常见于二尖瓣狭窄二尖瓣狭窄又称又称二尖瓣型心二尖瓣型心22编辑版ppt心包积液心包积液k心界向两侧扩大心界向两侧扩大k坐位时心界呈烧瓶样坐位时心界呈烧瓶样k卧位时呈球型卧位时呈球型k心界随体位而变心界随体位而变23编辑版ppt心外因素心外因素1)肺脏及胸膜病变造成纵隔移位肺脏及胸膜病变造成纵隔移位:肺不张、胸膜肥厚肺不张、胸膜肥厚心界向患侧移位心界向患侧移位气胸、大量胸腔积液气胸、大量胸腔积液心界向健侧移心界向健侧移位位2)腹腔病变使横膈抬高，心脏横位，心腹腔病变使横膈抬高，心脏横位，心界向左扩大界向左扩大:大量腹水、巨大肿瘤大量腹水、巨大肿瘤24编辑版ppt心脏瓣膜听诊区为心脏各瓣膜为心脏各瓣膜开闭时产生的开闭时产生的声音声音与各瓣膜的解与各瓣膜的解剖位置并不完剖位置并不完全一致全一致25编辑版ppt心脏瓣膜听诊区二尖瓣听诊区（心尖区）：位于二尖瓣听诊区（心尖区）：位于心尖搏动最强点心尖搏动最强点肺动脉听诊区：胸骨左缘第肺动脉听诊区：胸骨左缘第2肋肋间间主动脉瓣区主动脉瓣区：胸骨右缘第：胸骨右缘第2肋肋主动脉瓣第二听诊区：胸骨左缘主动脉瓣第二听诊区：胸骨左缘第第3、4肋间肋间三尖瓣听诊区：胸骨下端左缘三尖瓣听诊区：胸骨下端左缘 26编辑版ppt听诊内容心率心律心音额外心音杂音心包摩擦音27编辑版ppt心率指每分钟心搏次数。指每分钟心搏次数。正常成人的心率范围正常成人的心率范围60-100次次/分，心动过速大于分，心动过速大于100次次/分分心心动过缓小于动过缓小于60次次/分分儿童心率偏儿童心率偏快，小于快，小于3岁的儿童在岁的儿童在100次次/分分以上，以上，婴幼儿心率大于婴幼儿心率大于150次次/分为心动过速。分为心动过速。28编辑版ppt指心脏跳动的节律指心脏跳动的节律 心律失常：心律失常：1、期前收缩期前收缩：偶发（小于：偶发（小于5次次/分）分）频发（大于频发（大于5次次/分）；分）；房性、交界房性、交界性、室性三种。性、室性三种。二联律、三联律、二联律、三联律、四联律等。四联律等。2、心房颤动心房颤动：三个不一致：三个不一致心律绝对不规则（快慢不一）心律绝对不规则（快慢不一）第一心音第一心音强弱不等强弱不等心率快于脉率（脉搏短绌）心率快于脉率（脉搏短绌）见于二尖瓣狭窄、冠心病、甲亢见于二尖瓣狭窄、冠心病、甲亢心律29编辑版ppt心音共有心音共有4个：个：第一心音第一心音 S1 第二心音第二心音 S2 第三心音第三心音 S3 第四心音第四心音 S4 心音30编辑版ppt(1)第一心音第一心音(S1)是在心室开始是在心室开始收缩收缩时，二尖瓣和三尖瓣的时，二尖瓣和三尖瓣的瓣膜瓣膜关闭关闭，瓣叶突然紧张产生振动而发出，瓣叶突然紧张产生振动而发出的声音。的声音。听诊特点听诊特点：1、音调较低钝、音调较低钝2、强度较强、强度较强3、持续时间长（约、持续时间长（约0.1秒）秒）4、与心尖搏动同时出现与心尖搏动同时出现5、心尖部最响、心尖部最响 31编辑版ppt(2)第二心音第二心音(S2)是心室是心室舒张期舒张期血流在主动脉和肺动脉内血流在主动脉和肺动脉内突然减速，突然减速，主动脉瓣和肺动脉瓣主动脉瓣和肺动脉瓣突然先突然先后后关闭关闭引起瓣膜振动所致。引起瓣膜振动所致。听诊特点听诊特点：1、音调较高而脆、音调较高而脆2、强度较、强度较S1弱弱3、持续时间短（约、持续时间短（约0.08秒）秒）4、心底部最响心底部最响32编辑版pptS1与与S2的鉴别的鉴别S1音调较音调较S2低，持续时间较长，在心尖低，持续时间较长，在心尖区最响；区最响；S2持续时间短，在心底部最响。持续时间短，在心底部最响。S1与与S2的距离较的距离较S2至下一个心搏至下一个心搏S1的距的距离短离短 心尖与颈动脉的向外搏动和心尖与颈动脉的向外搏动和S1同步同步33编辑版ppt(3)第三心音第三心音(S3)出现在出现在S2之后约之后约0.120.18秒，是由于心秒，是由于心室快速充盈末血流冲击室壁，心室肌纤室快速充盈末血流冲击室壁，心室肌纤维伸展延长，使房室瓣、腱索和乳头肌维伸展延长，使房室瓣、腱索和乳头肌突然紧张、振动所致。突然紧张、振动所致。听诊特点：听诊特点：1、音调低钝而重浊、音调低钝而重浊2、持续时间短（约、持续时间短（约0.04秒）秒）3、强度弱强度弱4、心尖部及其内上方最响、心尖部及其内上方最响34编辑版ppt(4)第四心音第四心音(S4)出现在心室舒张末期，心房收缩时房室出现在心室舒张末期，心房收缩时房室瓣及其相关结构（瓣膜、瓣环、腱索和瓣及其相关结构（瓣膜、瓣环、腱索和乳头肌）突然紧张产生振动所致。乳头肌）突然紧张产生振动所致。约在约在S1之前之前0.1秒。秒。正常情况下正常情况下S4一般听不到，如听到一般听不到，如听到S4，多属病多属病理情况理情况35编辑版ppt4、心音改变、心音改变36编辑版ppt(1)心音强度改变的临床意义心音强度改变的临床意义第一心音强度的改变受心脏因素和心外第一心音强度的改变受心脏因素和心外因素的影响。因素的影响。心脏因素：心室收缩力与心排血量、瓣心脏因素：心室收缩力与心排血量、瓣膜位置的高低、瓣膜的活动性及其与周膜位置的高低、瓣膜的活动性及其与周围组织的碰撞等。围组织的碰撞等。心外因素：胸壁厚度、肺含气量等心外因素：胸壁厚度、肺含气量等37编辑版pptS1增强增强二尖瓣狭窄：心室收缩时二尖瓣的位置二尖瓣狭窄：心室收缩时二尖瓣的位置低垂、心室充盈减少、左室收缩时间短、低垂、心室充盈减少、左室收缩时间短、左室内压力上升加速，瓣膜关闭振动幅左室内压力上升加速，瓣膜关闭振动幅度大，度大，S1亢进。亢进。高热、甲亢、贫血：心动过速及心肌收高热、甲亢、贫血：心动过速及心肌收缩力增强缩力增强 三度房室传导阻滞：心房和心室收缩同三度房室传导阻滞：心房和心室收缩同步时产生步时产生S1增强，又称增强，又称“大炮音大炮音”。38编辑版pptS1减弱减弱二尖瓣关闭不全：心室舒张期充盈过度，二尖瓣关闭不全：心室舒张期充盈过度，二尖瓣的位置较高，关闭时振动的幅度二尖瓣的位置较高，关闭时振动的幅度小。小。主动脉瓣关闭不全，心室舒张期充盈过主动脉瓣关闭不全，心室舒张期充盈过度，二尖瓣的位置较高，关闭时振动的度，二尖瓣的位置较高，关闭时振动的幅度小。幅度小。心肌收缩力减弱；心肌炎、心肌病、心心肌收缩力减弱；心肌炎、心肌病、心肌梗死、心力衰竭。肌梗死、心力衰竭。39编辑版pptS1强弱不等强弱不等心房颤动：两次心搏相近时心房颤动：两次心搏相近时S1增强，远增强，远时时S1减弱。减弱。完全性房室传导阻滞：心房和心室几乎完全性房室传导阻滞：心房和心室几乎同时收缩同时收缩 时时S1增强，心房和心室收缩不增强，心房和心室收缩不同步时，心音弱。同步时，心音弱。室性早搏：提前出现的心跳的室性早搏：提前出现的心跳的S1增强。增强。40编辑版pptS2强度的改变强度的改变主动脉内的压力主动脉内的压力肺动脉内的压力肺动脉内的压力瓣膜的弹性和完整性瓣膜的弹性和完整性41编辑版pptS2增强增强体循环阻力增高或血流量增多：高血压、体循环阻力增高或血流量增多：高血压、动脉粥样硬化动脉粥样硬化-主动脉瓣区第二音主动脉瓣区第二音（A2）亢进）亢进 肺循环阻力增高或血流量增多：肺心病、肺循环阻力增高或血流量增多：肺心病、先天心、二尖瓣狭窄等肺动脉高压、左先天心、二尖瓣狭窄等肺动脉高压、左心衰竭心衰竭-肺动脉瓣区第二音（肺动脉瓣区第二音（P2）亢）亢进进42编辑版pptS2减弱减弱低血压低血压主动脉瓣和肺动脉瓣的结构改变主动脉瓣和肺动脉瓣的结构改变（主（主动脉瓣或肺动脉瓣狭窄和关闭不全）动脉瓣或肺动脉瓣狭窄和关闭不全）体循环或肺循环压力降低或血流量减少，体循环或肺循环压力降低或血流量减少，可分别导致可分别导致A2或或P2减弱减弱43编辑版pptS1、S2同时改变同时改变同时增强：体力活动、情绪激动、贫血、同时增强：体力活动、情绪激动、贫血、胸壁薄者胸壁薄者同时减弱：心肌炎、心肌病、心肌梗死、同时减弱：心肌炎、心肌病、心肌梗死、休克、休克、心包积液、左侧大量胸腔积液、肺气肿、心包积液、左侧大量胸腔积液、肺气肿、肥胖等肥胖等44编辑版ppt 心音性质的改变心音性质的改变S1和和 S2均减弱，形成均减弱，形成“单音律单音律”心率增快，收缩期与舒张期时限几乎相心率增快，收缩期与舒张期时限几乎相等，等，S1、S2均减轻时，形成均减轻时，形成“钟摆律钟摆律”或或“胎心律胎心律”。见于大面积心肌梗死和。见于大面积心肌梗死和重症心肌炎等。重症心肌炎等。45编辑版ppt 心音分裂心音分裂S1或或S2的两个主要成分之间的间距延长，的两个主要成分之间的间距延长，导致听诊时闻及其分裂为两个声音，称导致听诊时闻及其分裂为两个声音，称为心音分裂。为心音分裂。46编辑版pptS1分裂分裂当左右心室收缩明显不同步时，三尖瓣当左右心室收缩明显不同步时，三尖瓣关闭明显迟于二尖瓣，相距关闭明显迟于二尖瓣，相距0.03秒以上，秒以上，产生第一心音分裂。产生第一心音分裂。心尖或胸骨左下缘听诊较清楚。心尖或胸骨左下缘听诊较清楚。临床上见于完全性右束支传导阻滞、右临床上见于完全性右束支传导阻滞、右心衰、二尖瓣狭窄、心房黏液瘤、先天心衰、二尖瓣狭窄、心房黏液瘤、先天性三尖瓣下移畸形性三尖瓣下移畸形47编辑版ppta 舒张早期奔马律是病理性是病理性S3。又称室性奔马律。又称室性奔马律 意义：意义：心室收缩或舒张功能减退心室收缩或舒张功能减退心室舒张期压力增高心室舒张期压力增高舒张期房室间血流量增加舒张期房室间血流量增加见于：心力衰竭、心肌病、冠心病等心脏病见于：心力衰竭、心肌病、冠心病等心脏病 听诊特点：音调低钝听诊特点：音调低钝出现在出现在S2之后，类似之后，类似S2的回音的回音左室奔马律在心尖部最响，左室奔马律在心尖部最响，右室奔马律在胸骨下端左缘最响右室奔马律在胸骨下端左缘最响左室奔马律呼气末明显，吸气时减弱左室奔马律呼气末明显，吸气时减弱右室右室奔马律吸气时明显，呼气时减奔马律吸气时明显，呼气时减48编辑版ppt生理性生理性S3与病理性与病理性S3的鉴别的鉴别病理性见于严重器质性心脏病人，生理病理性见于严重器质性心脏病人，生理性见于健康人，尤其是儿童和青少年性见于健康人，尤其是儿童和青少年 病理性多出现在心率较快者，生理性心病理性多出现在心率较快者，生理性心率正常率正常 病理性病理性S3不受体位影响，生理性坐位或不受体位影响，生理性坐位或立位可消失立位可消失 病理性病理性S1、S2、S3间距相等，生理性间距相等，生理性S3距离距离S2近近49编辑版pptb 舒张晚期奔马律舒张晚期奔马律是病理性是病理性S4，又称房性奔马律，是收缩期前，又称房性奔马律，是收缩期前奔马律。奔马律。听诊特点：听诊特点：1、音调低钝、音调低钝2、出现在、出现在S1之前之前3、心尖区最响、心尖区最响4、呼气末最响、呼气末最响 意义：心室顺应性降低意义：心室顺应性降低心室末压增高时心房收缩增强所致心室末压增高时心房收缩增强所致见于：高心、冠心、心肌病、主动脉狭窄见于：高心、冠心、心肌病、主动脉狭窄50编辑版ppt6、心脏杂音、心脏杂音是指在心音和额外心音之外，是指在心音和额外心音之外，心脏收缩心脏收缩或舒张时血液在心脏或血管内产生或舒张时血液在心脏或血管内产生涡流涡流所致的室壁、瓣膜或血管壁振动所产生所致的室壁、瓣膜或血管壁振动所产生的异常声音。的异常声音。51编辑版ppt 体位、呼吸和运动对杂音的体位、呼吸和运动对杂音的影响影响杂音更明显的体位：杂音更明显的体位：左侧卧位，二尖瓣左侧卧位，二尖瓣狭窄的杂音增强；狭窄的杂音增强；坐位前倾，主动脉瓣坐位前倾，主动脉瓣关闭不全的杂音更明显；关闭不全的杂音更明显；仰卧位，二尖仰卧位，二尖瓣、三尖瓣和肺动脉瓣关闭不全的杂音瓣、三尖瓣和肺动脉瓣关闭不全的杂音明显；明显；杂音减弱或增强的体位杂音减弱或增强的体位蹲蹲/卧位卧位迅速站迅速站立，大多数杂音减弱，而肥厚梗阻型心立，大多数杂音减弱，而肥厚梗阻型心肌病杂音增强；肌病杂音增强；立位立位迅速平卧，大多迅速平卧，大多数杂音增强，而肥厚梗阻型心肌病的杂数杂音增强，而肥厚梗阻型心肌病的杂音减弱。音减弱。52编辑版ppt呼吸：呼吸：深吸气时，右心的杂音增强；深吸气时，右心的杂音增强；呼气时，左心的杂音增强。呼气时，左心的杂音增强。运动：运动：运动后心率增快，心肌收缩力增运动后心率增快，心肌收缩力增强、心排血量增多、血流速度加快，杂强、心排血量增多、血流速度加快，杂音增强音增强53编辑版ppt