心悸及心脏检查课件

心悸及心脏检查心悸及心脏检查徐州医学院诊断教学实验中心徐州医学院诊断教学实验中心徐州医学院附属医院心内科徐州医学院附属医院心内科刘加立刘加立心悸心悸1心悸的定义心悸的定义:常见的症状，人们主观上感觉对心脏常见的症状，人们主观上感觉对心脏跳动的不适或心慌感。跳动的不适或心慌感。二二.发生的机制发生的机制 目前尚无满意的解释，与心率、心搏目前尚无满意的解释，与心率、心搏量改变有关。量改变有关。心脏过度活动是其基础。心脏过度活动是其基础。病因和临床表现病因和临床表现1生理性生理性 剧烈运动后或精神过度紧张剧烈运动后或精神过度紧张 饮酒、浓茶或咖啡后饮酒、浓茶或咖啡后 使用某些药物，如阿托品、氨茶碱等使用某些药物，如阿托品、氨茶碱等二二.病理性病理性 心脏病心脏病 心律失常心律失常 全身性疾病全身性疾病 如贫血、甲亢、感染发热如贫血、甲亢、感染发热 心脏神经症、神经官能症、更年期综合征，心脏神经症、神经官能症、更年期综合征，X 综合征等。综合征等。心脏检查是心血心脏检查是心血管疾病诊断的基管疾病诊断的基本功，通过视、本功，通过视、触、叩、听来发触、叩、听来发现心脏工作的一现心脏工作的一些表现或变化些表现或变化心脏物理检查的基本条件心脏物理检查的基本条件1 1安静的环境安静的环境2 2适当的光线，来自患者的左侧适当的光线，来自患者的左侧3 3患者卧位或坐位，检查者在其右侧患者卧位或坐位，检查者在其右侧4 4适宜的听诊器适宜的听诊器 内内 容容1 1视视 诊诊 inspectioninspection2 2触触 诊诊 palpationpalpation3 3叩叩 诊诊 percussionpercussion4 4听听 诊诊 ausculationausculation1.1.视视 诊诊v检查方法：检查方法：视诊时患者仰卧位，检查者站在患视诊时患者仰卧位，检查者站在患者的右侧，视线与胸廓同高，切线位观察者的右侧，视线与胸廓同高，切线位观察v视诊内容：视诊内容：心前区隆起心前区隆起 心尖搏动心尖搏动 心前区异常搏动心前区异常搏动心前区隆起心前区隆起1.1.心前区隆起心前区隆起胸骨下段与胸骨左缘胸骨下段与胸骨左缘3 3、4 4、5 5肋间隆起肋间隆起见于见于生长发育完成前出现的心脏增大生长发育完成前出现的心脏增大：法洛四联症法洛四联症肺动脉瓣狭窄肺动脉瓣狭窄风湿性二尖瓣狭窄风湿性二尖瓣狭窄（儿童期）（儿童期）先天性心脏病先天性心脏病心前区隆起心前区隆起胸骨胸骨右右缘缘2 2肋间隆起肋间隆起，见于：见于：主动脉弓动脉瘤主动脉弓动脉瘤升主动脉扩张升主动脉扩张心前区饱满心前区饱满心包积液心包积液2.2.胸廓畸形胸廓畸形心尖搏动心尖搏动（apical impulse）1.1.概念概念：左室收缩时，心尖向前冲击前胸壁左室收缩时，心尖向前冲击前胸壁使肋间软组织向外搏动使肋间软组织向外搏动2 2正常心尖搏动正常心尖搏动:位于第五肋间，左锁骨中线内位于第五肋间，左锁骨中线内0.5-1.0cm0.5-1.0cm搏动范围为搏动范围为2.0-2.5cm2.0-2.5cm3.心尖搏动移位心尖搏动移位横膈位置的影响横膈位置的影响（横膈抬高、下移）（横膈抬高、下移）纵隔位置的影响纵隔位置的影响 一侧胸膜增厚、肺不张一侧胸膜增厚、肺不张心尖搏动移向心尖搏动移向患侧患侧 一侧胸腔积液、气胸一侧胸腔积液、气胸 心尖搏动移向心尖搏动移向健侧健侧n心脏增大心脏增大：LVLV增大、增大、RVRV增大、右位心增大、右位心n体位体位n呼吸呼吸：横膈位置改变：横膈位置改变4.心尖搏动强度变化心尖搏动强度变化心尖搏动增强心尖搏动增强 生理性：生理性：胸壁薄胸壁薄运动、激动运动、激动病理性：病理性：发热、贫血、甲亢发热、贫血、甲亢左室肥大左室肥大心尖搏动减弱心尖搏动减弱 生理性：生理性：胸壁肥厚胸壁肥厚病理性：病理性：扩心病、扩心病、AMIAMI心包积液、缩窄性心包炎心包积液、缩窄性心包炎肺气肿、胸腔积液、气胸肺气肿、胸腔积液、气胸5.负性心尖搏动负性心尖搏动粘连性心包炎粘连性心包炎重度右心室肥大（顺钟转向）重度右心室肥大（顺钟转向）心前区异常搏动心前区异常搏动1.1.胸骨左缘胸骨左缘第第3 3、4 4肋间搏动肋间搏动右心室肥大右心室肥大2.剑突下搏动剑突下搏动肺气肿、右心室肥大肺气肿、右心室肥大腹主动脉瘤腹主动脉瘤3.心底部搏动心底部搏动胸骨左缘第胸骨左缘第2 2肋间肋间肺动脉扩张、肺动脉肺动脉扩张、肺动脉高压高压胸骨右缘第胸骨右缘第2 2肋间肋间主动脉弓动脉瘤、升主动脉弓动脉瘤、升主动脉扩张主动脉扩张2.2.触触 诊诊1触诊应与视诊相互应证触诊应与视诊相互应证2触诊的手法触诊的手法n右手全手掌右手全手掌n手掌掌侧（小鱼际）手掌掌侧（小鱼际）震颤震颤n示指、中指的指示指、中指的指腹腹心尖搏动心尖搏动心脏触诊心脏触诊触诊内容触诊内容1心尖搏动与心前区搏动心尖搏动与心前区搏动n确定心尖搏动的位置确定心尖搏动的位置n心尖部抬举性搏动：心尖部抬举性搏动：n左心室肥厚特征性体征左心室肥厚特征性体征n胸骨左下缘抬举性搏动胸骨左下缘抬举性搏动右心室肥厚右心室肥厚2震颤（震颤（thrill）3心包摩擦感心包摩擦感震震 颤颤1.是器质性心血管病的特征性体征之一是器质性心血管病的特征性体征之一2.机制：机制：与杂音相同与杂音相同3.一般情况下，震颤的强弱与病变狭窄程一般情况下，震颤的强弱与病变狭窄程度、血流速度和压力阶差成正比度、血流速度和压力阶差成正比心前区震颤的临床意义心前区震颤的临床意义时时 相相部部 位位常常 见见 疾疾 病病收缩期收缩期胸骨右缘第二肋间胸骨右缘第二肋间ASAS胸骨左缘第二肋间胸骨左缘第二肋间PSPS胸骨左缘第胸骨左缘第3-43-4肋间肋间VSDVSD心尖区心尖区重度重度MRMR舒张期舒张期心尖区心尖区MSMS连续性连续性胸骨左缘第二肋间胸骨左缘第二肋间PDAPDA心包摩擦感心包摩擦感1.部位：部位：心前区胸骨左缘第心前区胸骨左缘第3、4肋间为主肋间为主2.时相：时相：收缩期、舒张期收缩期、舒张期双相双相3.触诊：触诊：粗糙磨擦感粗糙磨擦感收缩期收缩期坐位前倾坐位前倾呼气末为甚呼气末为甚4.临床意义临床意义3.3.叩叩 诊诊1叩诊目的：确定心界的大小及形状叩诊目的：确定心界的大小及形状 叩诊结果：叩诊结果：绝对浊音区与相对浊音区绝对浊音区与相对浊音区 相对浊音区相对浊音区反映了心脏的反映了心脏的实际大实际大小小叩叩 诊诊1 1叩诊方法叩诊方法n患者坐位患者坐位：板指与肋间垂直板指与肋间垂直n患者平卧位：患者平卧位：板指与肋间平行板指与肋间平行n顺序：顺序：从清从清浊浊注意：注意：叩叩 诊诊1 1叩诊顺序叩诊顺序n由左而右、由下而上、由外而内由左而右、由下而上、由外而内n左侧：左侧：由心尖搏动外由心尖搏动外2-3cm2-3cm处开始处开始 逐个肋间向上，直至第逐个肋间向上，直至第2 2肋间肋间n右侧：右侧：先叩出肝上界，先叩出肝上界，在其上一肋间逐个肋间向上，直至第在其上一肋间逐个肋间向上，直至第2 2肋间肋间叩叩 诊诊1心心浊音界浊音界n正常心浊音界正常心浊音界n心浊音界各部的组成心浊音界各部的组成心心浊音界改变浊音界改变n心脏移位心脏移位n横膈位置上移横膈位置上移：肥胖、小儿、妊娠、腹肥胖、小儿、妊娠、腹水等水等n一侧胸膜增厚、肺不张一侧胸膜增厚、肺不张心界心界移向患侧移向患侧n一侧胸腔积液、气胸一侧胸腔积液、气胸心界移向健侧心界移向健侧n心脏本身因素心脏本身因素心脏本身因素心脏本身因素1 1n左心室增大左心室增大 表现：表现：心界向左下增大，心腰加深心界向左下增大，心腰加深，靴形靴形心心 见于：见于：主动脉瓣病变及高血压心脏病主动脉瓣病变及高血压心脏病n右心室增大右心室增大 表现：表现：心界向两侧增大，心界向两侧增大，心尖左上翘，心尖左上翘，见于：见于：单纯二尖瓣狭窄、肺心病单纯二尖瓣狭窄、肺心病n左左、右心室增大右心室增大 表现：表现：心界向两侧增大心界向两侧增大，称称普大心普大心 见于：见于：扩张型心肌病、克山病扩张型心肌病、克山病n左心房及肺动脉段增大左心房及肺动脉段增大 表现：表现：心界在胸骨左缘心界在胸骨左缘2 2、3 3肋间增大肋间增大 心腰丰满或膨出心腰丰满或膨出，梨形梨形心心 见于：见于：二尖瓣狭窄二尖瓣狭窄n心包积液心包积液 表现：表现：坐位时呈烧瓶样坐位时呈烧瓶样 卧位时心底部浊音界增宽卧位时心底部浊音界增宽n升主动脉瘤或主动脉扩张升主动脉瘤或主动脉扩张 表现：表现：心界在胸骨右缘心界在胸骨右缘1 1、2 2肋间增宽肋间增宽心脏本身因素心脏本身因素2 2心脏叩诊心脏叩诊叩诊叩诊附附图图2心脏的心脏的绝对浊音界和相对浊音界绝对浊音界和相对浊音界返回返回叩诊叩诊附附图图3叩诊心脏浊音界时板指的位置叩诊心脏浊音界时板指的位置返回返回叩诊叩诊附附图图4右（右（cm）肋间肋间左（左（cm）2323233.54.5345679正常成人心脏相对浊音界正常成人心脏相对浊音界返回返回叩诊叩诊附附图图5心脏各部在胸壁的投影心脏各部在胸壁的投影返回返回二尖瓣狭窄梨形心二尖瓣狭窄梨形心见：双心影，第三弓见：双心影，第三弓返回返回返回返回听听 诊诊1听诊体位听诊体位n平卧位平卧位n左侧卧位左侧卧位n坐位前倾坐位前倾听诊体位：平卧位听诊体位：平卧位听诊体位：听诊体位：坐位前倾坐位前倾听听 诊诊听诊体位：听诊体位：左侧卧位左侧卧位听听 诊诊1心脏瓣膜听诊区心脏瓣膜听诊区2听诊顺序听诊顺序听听 诊诊心瓣膜听诊区心瓣膜听诊区心脏各瓣膜在胸壁上的投影点心脏各瓣膜在胸壁上的投影点及其听诊部位及其听诊部位3.听诊内容听诊内容n心率心率n心律：早搏、心房纤颤心律：早搏、心房纤颤n心音心音n心音改变心音改变n额外心音额外心音n杂音杂音n心包摩擦音心包摩擦音听听 诊诊心心 率率1 1成人：成人：6060100100次次/分分2 2婴幼儿婴幼儿150150次次/分分3 3窦性心动过速窦性心动过速4 4窦性心动过缓窦性心动过缓心心 律律1 1正常表现正常表现2 2期前收缩期前收缩3 3心房颤动心房颤动心心 音音1 1S1S1：产生原理产生原理房室瓣关闭房室瓣关闭 听诊特点听诊特点音调较钝、强度较响、历时音调较钝、强度较响、历时较长，与心尖搏动同时出现，心尖最响较长，与心尖搏动同时出现，心尖最响2.S2 2.S2：产生原理产生原理半月瓣关闭半月瓣关闭 听诊特点听诊特点音调较高、强度较弱、历时音调较高、强度较弱、历时较短，与心尖搏动不同时出现，心底最响较短，与心尖搏动不同时出现，心底最响3.S33.S3：产生原理产生原理S2S2后后0.12-0.180.12-0.18秒，心室快速秒，心室快速充盈充盈 听诊特点听诊特点音调较低、强度较轻、历时音调较低、强度较轻、历时更短，局限于心尖部及其内上方，仰卧及呼气更短，局限于心尖部及其内上方，仰卧及呼气末清楚。健康儿童及青少年可及末清楚。健康儿童及青少年可及4.S44.S4：产生原理产生原理S1S1前前0.10.1秒，心房收缩秒，心房收缩 听诊特点听诊特点音调低、弱，心尖部及其内音调低、弱，心尖部及其内侧较明显，为病理性侧较明显，为病理性心音的鉴别见下表心音的鉴别见下表标志标志机制：瓣机制：瓣膜起源学膜起源学说说特特 点点音调音调 强度强度性性质质历时历时心尖心尖搏动搏动最最响部位响部位S1S1心室收心室收缩开始缩开始二、三尖二、三尖瓣关闭瓣关闭较低较低 较响较响较较钝钝较长较长0.1s0.1s同时同时心尖部心尖部S2S2心室舒心室舒张开始张开始主、肺动主、肺动脉瓣关闭脉瓣关闭较高较高较较S S1 1低低较较S S1 1清清脆脆较短较短0.08s0.08s之后之后心底部心底部S3S3舒张早舒张早期期S S2 2之之后后0.12 0.12-0.18s-0.18s血流冲击血流冲击心室壁心室壁低低弱弱重重浊浊低低钝钝短短0.04s0.04s心尖部及心尖部及内上方，内上方，呼气末呼气末S4S4S S1 1之前之前（收缩收缩期前）期前）心房收缩心房收缩震动震动 低低很弱很弱沉沉浊浊心尖部及心尖部及内侧内侧正常心音正常心音n通常只能听到通常只能听到S1和和S2nS1和和S2的区别：的区别：1心音的性质：心音的性质：2最响部位：最响部位：3时间间隔：时间间隔：4与心尖搏动的关系：与心尖搏动的关系：心音心音改变改变1心音强度改变心音强度改变2心音性质改变心音性质改变n钟摆律或胎心律钟摆律或胎心律3心音分裂心音分裂nS1分裂分裂n生理生理儿童与青少年儿童与青少年n病理病理完全性右束支阻滞、右心衰竭完全性右束支阻滞、右心衰竭等等nS2分裂分裂n生理生理儿童与青少年儿童与青少年n病理病理任何原因引起一侧心室排血量过多或排任何原因引起一侧心室排血量过多或排血时间延长血时间延长心音强度改变心音强度改变S1改变改变1S1增强：增强：n二尖瓣狭窄二尖瓣狭窄n心肌收缩力增强：心肌收缩力增强：高热、贫血、甲亢高热、贫血、甲亢2S1减弱减弱n二尖瓣关闭不全二尖瓣关闭不全n主动脉瓣关闭不全、主动脉瓣关闭不全、P-R间期延长间期延长n心肌收缩力增强：心肌收缩力增强：心肌炎、心肌梗塞、心肌病、心肌炎、心肌梗塞、心肌病、心力衰竭心力衰竭3S1强弱不等强弱不等n房颤房颤n完全性房室传导阻滞（大炮音）完全性房室传导阻滞（大炮音）3.S23.S2减弱减弱n原理：原理：源于循环阻力减少或血流量减少源于循环阻力减少或血流量减少、瓣膜瓣膜病变病变nA2A2减弱：减弱：主动脉瓣狭窄或关闭不全主动脉瓣狭窄或关闭不全nP2P2减弱：减弱：肺动脉瓣狭窄或关闭不全肺动脉瓣狭窄或关闭不全2.S22.S2增强增强n原理：原理：源于循环阻力增加或血流量增加源于循环阻力增加或血流量增加nA2A2增强：增强：高血压、动脉粥样硬化高血压、动脉粥样硬化nP2P2增强：增强：肺心病、左向右分流的先心病肺心病、左向右分流的先心病、二、二尖瓣狭窄尖瓣狭窄心音强度改变心音强度改变S2改变改变1 1S2=A2+P2S2=A2+P2心音性质改变心音性质改变心肌病变心肌病变S1减弱、性质改变减弱、性质改变 S1与与S2相似相似单音律单音律若若收缩期舒张期收缩期舒张期钟摆律或胎心律钟摆律或胎心律心音分裂心音分裂S1S1分裂：分裂：心尖和胸骨左下缘易闻及心尖和胸骨左下缘易闻及定义：定义：临床意义：临床意义：心音分裂心音分裂S2S2分裂：分裂：肺动脉瓣区明显肺动脉瓣区明显临床意义：临床意义：生理性分裂（吸气性）生理性分裂（吸气性）心音分裂心音分裂S2S2分裂：分裂：肺动脉瓣区明显肺动脉瓣区明显临床意义：临床意义：病理性分裂病理性分裂通常分裂通常分裂固定分裂固定分裂反常分裂反常分裂S2分裂分裂1生理性分裂生理性分裂2 2通常分裂（通常分裂（P2P2落后于落后于A2A2）n右室射血延长右室射血延长n完右完右n肺动脉瓣狭窄肺动脉瓣狭窄n二尖瓣狭窄二尖瓣狭窄n左室射血缩短左室射血缩短n二尖瓣关闭不全二尖瓣关闭不全n室间隔缺损室间隔缺损1固定分裂固定分裂n房间隔缺损房间隔缺损3.3.反常分裂（逆分裂反常分裂（逆分裂 即即A2A2落后于落后于P2P2）n完左完左n主动脉瓣狭窄主动脉瓣狭窄n重度高血压重度高血压S2分裂分裂额外心音额外心音舒张期额外心音舒张期额外心音 n奔马律奔马律n开瓣音开瓣音n心包扣击音心包扣击音n肿瘤扑落音肿瘤扑落音收缩期额外心音收缩期额外心音n收缩早期喷射音收缩早期喷射音n收缩中、晚期喀喇收缩中、晚期喀喇音音医源性额外心音医源性额外心音 人工起搏音人工起搏音 人工瓣膜音人工瓣膜音收缩期额外心音收缩期额外心音收缩早期喷射音收缩早期喷射音n收缩早期紧随第一心音之后，音调高而锐收缩早期紧随第一心音之后，音调高而锐清脆清脆短促，短促，呈爆裂样声音呈爆裂样声音。心底部听诊。心底部听诊n机制机制：主、肺动脉扩张；主、肺动脉高压；：主、肺动脉扩张；主、肺动脉高压；主、肺动脉瓣狭窄主、肺动脉瓣狭窄肺动脉收缩期喷射音：肺动脉瓣区，呼气时响肺动脉收缩期喷射音：肺动脉瓣区，呼气时响主动脉收缩期喷射音：主动脉瓣区最响，可传主动脉收缩期喷射音：主动脉瓣区最响，可传向心尖，不受呼吸影响向心尖，不受呼吸影响收缩期额外心音收缩期额外心音收缩中、晚期喀喇音收缩中、晚期喀喇音n非喷射性，性质与前相同非喷射性，性质与前相同n心尖及稍内侧最清楚，心尖及稍内侧最清楚，常见于常见于二尖瓣二尖瓣脱垂脱垂n收缩中、晚期喀喇音收缩中、晚期喀喇音 +收缩晚期杂收缩晚期杂音音 =二尖瓣脱垂综合征二尖瓣脱垂综合征舒张期额外心音舒张期额外心音 1奔马律奔马律n在每一心动周期中出现一响亮的额外心音，在每一心动周期中出现一响亮的额外心音，心率常增快，每分钟在心率常增快，每分钟在100次以上。与次以上。与S1、S2所组成的韵律如奔弛的马蹄声所组成的韵律如奔弛的马蹄声n舒张舒张早早期奔马律期奔马律（S3奔马律）奔马律）实为病理性实为病理性S3，出现在舒张中期，短促而低调出现在舒张中期，短促而低调临床意义：严重器质性心脏病临床意义：严重器质性心脏病与与S3的鉴别：的鉴别：S2-S3=S3-S1心率心率体位体位基础状态基础状态舒张期额外心音舒张期额外心音 n收缩期前奔马律收缩期前奔马律（舒张晚期奔马律）（舒张晚期奔马律）S1之前出现一附加的声音与之前出现一附加的声音与S1、S2组组成奔马律。为病理性成奔马律。为病理性S4机制：心室舒张末期压力高或顺应性降低机制：心室舒张末期压力高或顺应性降低特点：音调低、强度弱、距离特点：音调低、强度弱、距离S1近，心尖稍内近，心尖稍内侧最清楚侧最清楚n重叠型奔马律重叠型奔马律舒张早期奔马律与收缩期舒张早期奔马律与收缩期前奔马律在心率相当快时互相重叠所引起前奔马律在心率相当快时互相重叠所引起舒张期额外心音舒张期额外心音 2.二尖瓣开放拍击音（开瓣音）二尖瓣开放拍击音（开瓣音）n机制：机制：二尖瓣狭窄二尖瓣狭窄n特点：特点：S S2 2后后0.07s0.07s，音调高、响度强、时音调高、响度强、时限短促的尖锐拍击性附加音限短促的尖锐拍击性附加音，心尖内侧较，心尖内侧较清楚清楚n意义：意义：二尖瓣瓣叶弹性、活动尚好二尖瓣瓣叶弹性、活动尚好 是二尖瓣分离术适应证的参考条件是二尖瓣分离术适应证的参考条件 开瓣音距离开瓣音距离S S2 2越近，狭窄程度越重越近，狭窄程度越重舒张期额外心音舒张期额外心音 3.心包叩击音舒张早期附加音心包叩击音舒张早期附加音1.1.机制：机制：2.2.特点：特点：S S2 2后后0.090.09 0.12s0.12s，中频、较响、短中频、较响、短促，促，胸骨左缘胸骨左缘最易闻及最易闻及3.3.意义：意义：见于缩窄性心包炎见于缩窄性心包炎4.肿瘤扑落音肿瘤扑落音机制：机制：n机制：机制：n特点：特点：S S2 2后后0.080.08 0.12s0.12s，似开瓣音，但音似开瓣音，但音调低，随体位变，调低，随体位变，心尖内侧心尖内侧明显明显n意义：意义：见于见于心房粘液瘤心房粘液瘤医源性额外音医源性额外音1人工瓣膜音：人工瓣膜音：机械瓣开关时撞击金属支架，为机械瓣开关时撞击金属支架，为金属乐音，调高、响亮、短促金属乐音，调高、响亮、短促2人工起搏音：人工起搏音：S S1 1前前0.080.08 0.12s0.12s，高频、短促、高频、短促、带喀喇音性质，心尖内侧或胸骨左下缘最清楚带喀喇音性质，心尖内侧或胸骨左下缘最清楚杂杂 音音1正常心音以外在收缩期和或舒张期出现正常心音以外在收缩期和或舒张期出现的一种持续时间较长的的一种持续时间较长的异常声音异常声音2可与心音分开或相连续，甚至遮盖心音可与心音分开或相连续，甚至遮盖心音杂杂 音音3 3机理机理 血流加速或血流紊乱产生湍流，使心壁、血流加速或血流紊乱产生湍流，使心壁、瓣膜、腱索或血管壁发生振动所致瓣膜、腱索或血管壁发生振动所致n血液流速增快血液流速增快n瓣膜口狭窄或大血管通道狭窄瓣膜口狭窄或大血管通道狭窄n瓣膜关闭不全瓣膜关闭不全n心腔或大血管间有异常的通道心腔或大血管间有异常的通道n心腔内有漂浮物心腔内有漂浮物n血管腔扩大血管腔扩大杂音产生机理杂音产生机理11血液流速增快血液流速增快n血流速度越快血流速度越快，杂音也越响亮杂音也越响亮n剧烈运动剧烈运动n严重贫血严重贫血、发热发热、甲亢甲亢2瓣膜口狭窄或大血管通道狭窄瓣膜口狭窄或大血管通道狭窄n血流通过狭窄处产生湍流而形成杂音血流通过狭窄处产生湍流而形成杂音n二尖瓣狭窄、主动脉瓣狭窄二尖瓣狭窄、主动脉瓣狭窄n肺动脉瓣狭窄、主动脉缩窄肺动脉瓣狭窄、主动脉缩窄n肾动脉狭窄肾动脉狭窄n瓣口相对狭窄也可形成杂音瓣口相对狭窄也可形成杂音杂音产生机理杂音产生机理21瓣膜关闭不全瓣膜关闭不全n器质性病变（畸形、粘连、穿孔）器质性病变（畸形、粘连、穿孔）所致所致n心腔扩大引起的相对关闭不全心腔扩大引起的相对关闭不全，如扩张型心肌病，如扩张型心肌病4心腔或大血管间有异常的通道心腔或大血管间有异常的通道nVSDVSD（室间隔缺损）室间隔缺损）nPDAPDA（动脉导管未闭）动脉导管未闭）n动静脉瘘动静脉瘘nASDASD（房间隔缺损）房间隔缺损）杂音产生机理杂音产生机理35心腔内有漂浮物心腔内有漂浮物n心室内假腱索心室内假腱索n乳头肌、腱索断裂的残端乳头肌、腱索断裂的残端6血管腔扩大血管腔扩大n动脉瘤动脉瘤n动脉夹层动脉夹层杂音产生机理杂音产生机理听诊杂音听诊杂音应全神贯注、仔细分辨、分析有序应全神贯注、仔细分辨、分析有序杂音的特性与听诊要点杂音的特性与听诊要点1 1最响的部位最响的部位2 2传导方向传导方向3 3杂音发生的时间杂音发生的时间4 4杂音的性质杂音的性质5 5强度与形态强度与形态6 6杂音与呼吸、运动及体位的关系杂音与呼吸、运动及体位的关系 杂音的特性与听诊要点杂音的特性与听诊要点1 11 1最响的部位最响的部位n往往就是杂音发生的部位往往就是杂音发生的部位n心尖区二尖瓣病变心尖区二尖瓣病变n主动脉瓣区主动脉瓣病变主动脉瓣区主动脉瓣病变n肺动脉瓣区肺动脉瓣病变肺动脉瓣区肺动脉瓣病变n胸骨左缘胸骨左缘3 3、4 4肋间的粗糙收缩期杂音肋间的粗糙收缩期杂音VSDVSD杂音的特性与听诊要点杂音的特性与听诊要点22 2传导方向传导方向nMR-MR-左腋下左腋下nAS-AS-颈部颈部nMS-MS-无传导无传导 寸移法，如杂音渐弱后又渐强，或杂音性寸移法，如杂音渐弱后又渐强，或杂音性质发生变化，说明质发生变化，说明2 2个瓣膜或部位病变。个瓣膜或部位病变。杂音的特性与听诊要点杂音的特性与听诊要点33 3杂音发生的时间杂音发生的时间n首先识别首先识别S1与与S2此点对判断瓣膜病变的性质有重要意义此点对判断瓣膜病变的性质有重要意义n收缩期杂音：器质性、功能性收缩期杂音：器质性、功能性n舒张期杂音：器质性舒张期杂音：器质性n连续性杂音：器质性连续性杂音：器质性n双期杂音：双期杂音：n早期、中期、晚期、全期：早期、中期、晚期、全期：MSMS：舒张中晚期舒张中晚期 MRMR：全收缩期全收缩期杂音的特性与听诊要点杂音的特性与听诊要点44 4杂音的性质杂音的性质主要决定于心脏杂音的音色和音调主要决定于心脏杂音的音色和音调（声波频率）声波频率）n音调（柔和音调（柔和、粗糙）粗糙）n功能性杂音往往柔和功能性杂音往往柔和n器质性杂音往往粗糙器质性杂音往往粗糙n音色音色n吹风样、隆隆样、雷鸣样、机器样吹风样、隆隆样、雷鸣样、机器样、喷射样、喷射样、叹气样、乐音样、鸟鸣样等叹气样、乐音样、鸟鸣样等杂音的特性与听诊要点杂音的特性与听诊要点515.5.强度与形态强度与形态n杂音的强度杂音的强度 即杂音的响度与其在心动周期中的即杂音的响度与其在心动周期中的变化变化 Levine 6Levine 6级分级法用于收缩期级分级法用于收缩期 舒张期不分级，也可分为轻、中、重舒张期不分级，也可分为轻、中、重杂音的特性与听诊要点杂音的特性与听诊要点51杂音的特性与听诊要点杂音的特性与听诊要点52n杂音的形态杂音的形态n是指在心动周期中杂音强度的变化规律是指在心动周期中杂音强度的变化规律n用心音图记录用心音图记录，5 5种形态：种形态：递增型：递增型：MSMS递减型：递减型：ARAR递增递减型：菱形递增递减型：菱形 ASAS连续型：高峰在连续型：高峰在S2S2处，下一个处，下一个S1S1前消失前消失一贯型：一贯型：MRMR杂音的特性与听诊要点杂音的特性与听诊要点52杂音的形态杂音的形态1 1杂音与呼吸、运动及体位的关系杂音与呼吸、运动及体位的关系n体位体位n左侧卧位左侧卧位-MS-MS n坐位前倾坐位前倾-AR-AR n由卧位或下蹲改为站立（回心血量减少）：由卧位或下蹲改为站立（回心血量减少）：MRMR、TRTR、ARAR、PSPS、PR PR ，HOCMHOCMn呼吸呼吸n深吸气（回心血量增加）：深吸气（回心血量增加）：TSTS、TRTR、PSPS、PRPRnValsavaValsava 动作：动作：HOCMHOCMn运动运动：使杂音增强使杂音增强杂音的特性与听诊要点杂音的特性与听诊要点6杂音的临床意义杂音的临床意义1有心血管病的诊断有重要价值，但并非必有心血管病的诊断有重要价值，但并非必备条件备条件2功能性杂音与器质性杂音功能性杂音与器质性杂音n功能性杂音功能性杂音n生理性杂音生理性杂音（无害性杂音无害性杂音）n相对性杂音相对性杂音：有临床意义：有临床意义（与器质性杂音可合称病理性杂音）（与器质性杂音可合称病理性杂音）n器质性杂音器质性杂音3收缩期杂音与舒张期杂音收缩期杂音与舒张期杂音收缩期生理性与器质性杂音收缩期生理性与器质性杂音的鉴别要点的鉴别要点鉴别点鉴别点生理性生理性器质性器质性年龄年龄儿童、青少年多见儿童、青少年多见不定不定部位部位肺动脉瓣区、心尖区肺动脉瓣区、心尖区不定不定性质性质柔和、吹风样柔和、吹风样粗糙吹风样、高调粗糙吹风样、高调持续时间持续时间短促短促较长、常全收缩期较长、常全收缩期强度强度一般一般3/63/6级以下级以下一般一般3/63/6级以上级以上震颤震颤无无3/63/6级以上常伴有级以上常伴有传导传导局限、传导不远局限、传导不远传导远而广传导远而广收缩期杂音的临床意义收缩期杂音的临床意义11 1二尖瓣区二尖瓣区n功能性：功能性：运动、发热、贫血、妊娠、甲亢运动、发热、贫血、妊娠、甲亢n特点：特点：柔和、吹风样、短促、柔和、吹风样、短促、2/62/6级、局限级、局限n相对性：相对性：左室扩大引起左室扩大引起相对关闭不全相对关闭不全n特点：较粗糙特点：较粗糙、吹风样、短促、吹风样、短促、2 23 3/6/6级、级、可可有一定的传导，见于有一定的传导，见于高心病高心病、冠心病冠心病、贫血性贫血性心脏病心脏病、扩心病扩心病n器质性：器质性：n风湿性二尖瓣关闭不全、二尖瓣脱垂风湿性二尖瓣关闭不全、二尖瓣脱垂n特点：特点：粗糙、吹风样、高调粗糙、吹风样、高调、可占、可占全收缩期、全收缩期、3/63/6级以上、向腋下传导级以上、向腋下传导收缩期杂音的临床意义收缩期杂音的临床意义22 2主动脉瓣区主动脉瓣区n器质性：器质性：主动脉瓣狭窄主动脉瓣狭窄n特点：特点：A2A2减弱、喷射性减弱、喷射性收缩中期收缩中期、响亮、响亮、粗糙粗糙、递增递减型、递增递减型、常有震颤、向颈部常有震颤、向颈部传导传导n相对性：相对性：n升主动脉扩张升主动脉扩张高血压高血压、动脉粥样硬化动脉粥样硬化n特点：特点：A2A2增强、杂音柔和增强、杂音柔和收缩期杂音的临床意义收缩期杂音的临床意义31肺动脉瓣区肺动脉瓣区n生理性：生理性：尤多见于儿童及青少年尤多见于儿童及青少年n特点：特点：柔和、吹风样、短促、柔和、吹风样、短促、2/62/6级以下级以下n相对性：相对性：肺血增多或肺动脉高压引起肺肺血增多或肺动脉高压引起肺动脉扩张动脉扩张，产生肺动脉瓣相对性狭窄产生肺动脉瓣相对性狭窄n见于：见于：ASDASD、二尖瓣狭窄二尖瓣狭窄n器质性：器质性：肺动脉瓣狭窄肺动脉瓣狭窄n特点特点:P2P2减弱、喷射性减弱、喷射性、收缩中期、收缩中期、响亮、响亮、粗糙、常有震颤粗糙、常有震颤收缩期杂音的临床意义收缩期杂音的临床意义41三尖瓣区三尖瓣区n相对性：相对性：右室扩大引起三尖瓣相对关闭不全右室扩大引起三尖瓣相对关闭不全n柔和、吹风样、短促、柔和、吹风样、短促、3/63/6级以下级以下n吸气增强吸气增强 右室扩大时杂音可移向心尖右室扩大时杂音可移向心尖n器质性：器质性：极少见极少见可伴有颈静脉及肝脏的收缩期博动可伴有颈静脉及肝脏的收缩期博动2 2胸骨左缘胸骨左缘3 3、4 4肋间肋间n室间隔缺损（室间隔缺损（VSDVSD）n肥厚型梗阻性心肌病（肥厚型梗阻性心肌病（HOCMHOCM）舒张期杂音的临床意义舒张期杂音的临床意义11二尖瓣区二尖瓣区n器质性：器质性：二尖瓣狭窄二尖瓣狭窄nS1S1亢进、心尖区舒张中晚期隆隆样杂音亢进、心尖区舒张中晚期隆隆样杂音、递增型、递增型、平卧或左侧卧位明显，可伴平卧或左侧卧位明显，可伴震颤震颤n相对性：相对性：n重度主动脉瓣关闭不全，重度主动脉瓣关闭不全，Austin Flint Austin Flint 杂音杂音舒张期杂音的临床意义舒张期杂音的临床意义1主动脉瓣区主动脉瓣区n各种原因的主动脉瓣关闭不全各种原因的主动脉瓣关闭不全风湿性风湿性、先天性主动脉瓣关闭不全先天性主动脉瓣关闭不全、特发性主动脉瓣特发性主动脉瓣脱垂脱垂、梅毒性梅毒性升主动脉炎升主动脉炎、Marfan Marfan 综合征综合征n舒张早期、叹气样、舒张早期、叹气样、递减，递减，坐位前倾、坐位前倾、呼气呼气n主动脉瓣第二听诊区主动脉瓣第二听诊区，向胸骨左缘及心尖传导向胸骨左缘及心尖传导舒张期杂音的临床意义舒张期杂音的临床意义3肺动脉瓣区肺动脉瓣区n相对性：相对性：肺动脉扩张肺动脉扩张n递减性、吹风样、柔和递减性、吹风样、柔和、局限，伴、局限，伴P2P2亢亢进进，称为，称为Graham Graham SteellSteell 杂音杂音n见于二尖瓣狭窄伴肺动脉高压见于二尖瓣狭窄伴肺动脉高压n器质性：器质性：极少极少4.三尖瓣区三尖瓣区n胸骨左缘、肋间隆隆样胸骨左缘、肋间隆隆样，吸气增，吸气增强强n三尖瓣狭窄三尖瓣狭窄连续性杂音的临床意义连续性杂音的临床意义1 1动脉导管未闭动脉导管未闭n胸骨左缘第肋间胸骨左缘第肋间n粗糙、响亮、似粗糙、响亮、似机器机器转动转动样样、持续整个、持续整个收缩和舒张期，掩盖收缩和舒张期，掩盖S2S2，伴震颤伴震颤，2 2与双期杂音鉴别与双期杂音鉴别心包摩擦音心包摩擦音1 1心包脏、壁两层因炎症渗出，表面变得粗糙，而心包脏、壁两层因炎症渗出，表面变得粗糙，而在心脏收缩或舒张时发生摩擦所发生在心脏收缩或舒张时发生摩擦所发生2 2音质粗糙、高调、搔抓样、很近耳，与心搏一致音质粗糙、高调、搔抓样、很近耳，与心搏一致收缩期与舒张期均能听到，来回性，与呼吸无关收缩期与舒张期均能听到，来回性，与呼吸无关3 3心前区或胸骨左缘心前区或胸骨左缘3 3、4 4肋间响，坐位前倾或呼气肋间响，坐位前倾或呼气末明显末明显4 4见于各种感染性心包炎、或见于各种感染性心包炎、或AMIAMI、SLESLE、尿毒症等尿毒症等第六节第六节血血 管管 检检 查查一、脉搏检查一、脉搏检查1检查方法：触诊、脉搏计检查方法：触诊、脉搏计2检查内容：频率、节律（脉搏短绌）、检查内容：频率、节律（脉搏短绌）、强弱、紧张度、波形（水冲脉、交替脉、强弱、紧张度、波形（水冲脉、交替脉、奇脉）奇脉）二、血压二、血压1测量方法：测量方法：2血压标准：血压标准：3血压变动的临床意义：血压变动的临床意义：高血压高血压 低血压低血压 脉压脉压4.动态血压监测：动态血压监测：血管杂音血管杂音1动脉杂音：动脉杂音：多发性大动脉炎、肾动脉狭窄多发性大动脉炎、肾动脉狭窄2静脉杂音：静脉杂音：颈静脉营营声、肝硬化颈静脉营营声、肝硬化3连续性杂音：连续性杂音：甲亢、动静脉瘘甲亢、动静脉瘘周围血管征周围血管征1 1MussetMusset征征2 2颈动脉异常搏动颈动脉异常搏动3 3水冲脉水冲脉4 4毛细血管搏动征毛细血管搏动征5 5枪击音枪击音6 6DuroziezDuroziez双重杂音双重杂音意义：脉压过大意义：脉压过大主动脉关闭不全、主动脉关闭不全、甲亢、严重贫血甲亢、严重贫血总结总结1二尖瓣狭窄二尖瓣狭窄视诊视诊二尖瓣面容、心前区隆起、心尖搏动左移二尖瓣面容、心前区隆起、心尖搏动左移触诊触诊心尖搏动、其他搏动、震颤心尖搏动、其他搏动、震颤叩诊叩诊梨形心梨形心听诊听诊心律、心音（心尖心律、心音（心尖S1亢进、开瓣音；肺动脉瓣亢进、开瓣音；肺动脉瓣区区P2亢进与分裂）、杂音（心尖亢进与分裂）、杂音（心尖DM；Graham Steell杂音；三尖瓣区）杂音；三尖瓣区）总结总结2.主动脉瓣关闭不全主动脉瓣关闭不全视诊视诊颈动脉搏动、点头运动、心尖搏动左下移颈动脉搏动、点头运动、心尖搏动左下移触诊触诊心尖搏动、水冲脉、毛细血管搏动征心尖搏动、水冲脉、毛细血管搏动征叩诊叩诊靴形心靴形心听诊听诊心律、心音（心尖心律、心音（心尖S1减弱；主动脉瓣区减弱；主动脉瓣区P2减弱）减弱）、杂音（主动脉瓣二区、杂音（主动脉瓣二区DM；Austin Flint杂音；杂音；枪击音；枪击音；Duroziez双重杂音）双重杂音）总结总结3.心包积液心包积液视诊视诊颈静脉怒张、心尖搏动颈静脉怒张、心尖搏动触诊触诊心尖搏动、奇脉心尖搏动、奇脉叩诊叩诊心界心界两侧扩大两侧扩大听诊听诊心率、心音（弱、远；心包叩击音）、心包摩擦心率、心音（弱、远；心包叩击音）、心包摩擦音；音；Ewart征征思考题思考题1.何为心尖搏动？正常位置及位置改变的临床意义何为心尖搏动？正常位置及位置改变的临床意义2.震颤的产生机理与临床意义震颤的产生机理与临床意义3.心脏叩诊的顺序与注意事项心脏叩诊的顺序与注意事项4.房颤病人有哪些体征房颤病人有哪些体征?5.S2分裂有哪几种分裂有哪几种?各有什么临床意义各有什么临床意义?6.舒张早期奔马律的临床意义舒张早期奔马律的临床意义?与与S3如何鉴别如何鉴别?7.如何区别如何区别S1与与S2?8.心脏听诊的顺序与内容心脏听诊的顺序与内容?9.心脏杂音的分析要点心脏杂音的分析要点思考题思考题10.何为何为Austin-Flint杂音杂音?Graham-Steell杂音杂音?11.生理性杂音与病理性杂音的区别生理性杂音与病理性杂音的区别?12.何为周围血管征何为周围血管征?13.心尖区收缩期杂音的临床意义心尖区收缩期杂音的临床意义?14.二尖瓣狭窄的体征二尖瓣狭窄的体征?15.主动脉瓣关闭不全的临床表现主动脉瓣关闭不全的临床表现?16.血压的正常值血压的正常值?何为高血压何为高血压?17.何为交替脉、奇脉何为交替脉、奇脉?心脏边界与肺脏重叠关系心脏边界与肺脏重叠关系示意图示意图叩诊叩诊附附图图1