心律失常3-课件_2

心律失常心律失常Cardiac arrhythmia成都医学院第一附属医院内一科王秋林6/18/20241心律失常Cardiac arrhythmia成都医学院第一一：概述一：概述什么是窦性心律1.心率60100次/分 2.P，P,P avF直立；PavR倒置 3.PR 间期0.12”心律失常：指心脏冲动的频率、节律、起源部位、传导速度或激动次序的异常。冲动的起源心脏传导系统的解剖 6/18/20242一：概述什么是窦性心律7/28/20232心脏传导系统6/18/20243心脏传导系统7/28/20233二：心律失常的病因和分类二：心律失常的病因和分类 1：病因心脏本身因素：冠心病，风心病，心肌梗死非心脏因素：电解质紊乱，手术，麻醉药物 2：分类A 按病理生理分类 冲动起源异常、冲动传导异常B 按临床心率变化分类 临床上，心律失常可按其发作时心率的快慢分为快速性和缓慢性两大类。6/18/20244二：心律失常的病因和分类 1：病因7/28/20234冲动起源异常冲动起源异常 6/18/20245冲动起源异常 7/28/20235按其发作时心率的快慢按其发作时心率的快慢6/18/20246按其发作时心率的快慢7/28/20236心律失常的发生机制心律失常的发生机制1.冲动形成的异常2.冲动的传导异常 6/18/20247心律失常的发生机制1.冲动形成的异常7/28/20237冲动形成的异常冲动形成的异常 在某些情况下，如局部儿茶酚胺浓度增高、低血钾、高血钙、洋地黄中毒等，在心房、心室或希氏一浦肯野组织能看到触发活动。这些因素导致细胞内钙的积累，引起动作电位后的除极化，称为后除极化。当后除极化的振幅继续增高时，能达到阈水平和引起重复的激动。连续触发激动即可形成阵发性心动过速。动作电位后除极化（即延迟后电位）振幅达到阈水平，引起连续触发激动，形成阵发性心动过速 6/18/20248冲动形成的异常 在某些情况下，如局部儿茶酚胺浓度增高、低血冲动的传导异常折返是发生快速心律失常的最常见的机理。形成折返激动的条件是：心脏的两个或多个部位的电生理的不均一性(即传导性或不应性的差异),这些部位互相连接,形成一个潜在的闭合环；在环形通路的基础上一条通道内发生单向阻滞；可传导通道的传导减慢,使最初阻滞的通道有时间恢复其兴奋性；最初阻滞的通道的再兴奋，从而可完成一次折返激动。冲动经过这个环反复循环，引起持续性加速心律失常。折返心律失常能由早搏发动和终止，也能由快速刺激终止（称为超速抑制）。这些特点有助于区别折返性心律失常和触发活动引起的心律失常。6/18/20249冲动的传导异常折返是发生快速心律失常的最常见的机理。形成折返三：心律失常的诊断三：心律失常的诊断 1.病史：心律失常常见于各种原因的心脏病人，少数类型也可见于无器质性心脏病的正常人。其临床表现是一种突然发生的规律或不规律的心悸、胸痛、眩晕、心前区不适感、憋闷、气急、手足发凉和晕厥，甚至神志不清。有少部分心律失常病人可无症状，仅有心电图改变。2.体征：1、43.ECG 4.Holter 5.Xray 6.超声 7.心脏电生理检查：窦房结功能测定、心脏起搏刺激术 8.心室晚电位（late ventricular potential）6/18/202410三：心律失常的诊断 1.病史：心律失常常见于各种原因的心四：常见心律失常四：常见心律失常 6/18/202411四：常见心律失常 7/28/202311窦性心律1.心率60100次/分 2.P，P,P avF直立；PavR倒置 3.PR 间期0.12”6/18/202412窦性心律1.心率60100次/分 7/28/2023126/18/2024137/28/202313窦缓6/18/202414窦缓7/28/202314窦速6/18/202415窦速7/28/202315窦性心律不齐6/18/202416窦性心律不齐7/28/202316窦性停搏窦性停搏(sinus arrest)(sinus arrest)6/18/202417窦性停搏(sinus arrest)7/28/202317病因病因1、窦房结功能低下2、药物（洋地黄，奎尼丁等）3、迷走张力增高 6/18/202418病因1、窦房结功能低下7/28/202318表现表现1、长PP与窦PP之间无倍数关系 2、可出现逸搏或逸搏心律3、头晕，昏厥 Adamsstokes征 6/18/202419表现1、长PP与窦PP之间无倍数关系 7/28/2023窦房阻滞（窦房阻滞（sinus atrial sinus atrial blockblock）窦房结产生冲动窦房结产生冲动部分或全部不能到达心房，引起心房和心室停搏。6/18/202420窦房阻滞（sinus atrial block）窦房结产病病 因因心梗，心肌炎，冠心病，心肌病，药物(洋地黄，奎尼丁)，电解质紊乱(高钾)6/18/202421病 因心梗，心肌炎，冠心病，心肌病，药物(洋地黄，奎尼丁)，表现表现-只有只有 II II度才能在度才能在ECGECG表现表现1.1.长长P-PP-P是窦性是窦性P PP P的倍数，或出现文氏现象的倍数，或出现文氏现象2.P2.PP P进行性缩短，直至出现长进行性缩短，直至出现长pppp间期（该间期（该P-PP-P间期短于基本间期短于基本P-PP-P间期间期2 2倍）倍）3.3.约约2/32/3的病人伴有快速心律失常的病人伴有快速心律失常4.4.头昏，晕厥头昏，晕厥 6/18/202422表现-只有 II度才能在ECG表现7/28/2023226/18/2024237/28/202323病病态窦房房结综合征（合征（sick sick sinus syndromesinus syndrome:SSS:SSS）定义：定义：由窦房结或周围组织的器质性病变导致功能障碍，从而产生多种心律失常和多种症状的综合病征。特征：特征：心动过缓，合并快速心律失常反复发作，称心动过缓心动过速综合征（bradycardiatachycardia syndrome）6/18/202424病态窦房结综合征（sick sinus syndrome:S病因病因1.特发性2.器质性心脏病3.药物4.电解质紊乱5.手术损伤 6/18/202425病因1.特发性7/28/202325表现表现病程缓慢(510 年),脏器供血不足为主要表现，头昏，乏力失眠，记忆力下降，严重者致 AdamsStokes 综合征ECG：严重窦缓，窦性停搏，窦房阻滞，慢快综合征，慢房颤在电复律后不能恢复窦性心律，持久，慢性房室交界区逸搏心律 6/18/202426表现病程缓慢(510 年),脏器供血不足为主要表现，头检查检查 1.阿托品试验 2.窦房结功能测定 3.心房调搏试验 4.Holter 6/18/202427检查 1.阿托品试验 7/28/2023271.阿托品试验1.阿托品 12 mg iv注前、注后 1、2、3、4、5、10、15、20分钟观察 ECG：2.HR90 次/分 为阴性 3.HR450 ms）窦房结传导时间 120 ms 均为正常6/18/2024303.心房调搏试验窦房结恢复时间 2 秒（或校正后窦房结恢治疗治疗1.禁用减慢心率药物2.心率缓慢者用阿托品，异丙肾3.症状严重者人工心脏起搏器 6/18/202431治疗1.禁用减慢心率药物7/28/202331期前收缩期前收缩6/18/202432期前收缩7/28/202332期前收缩期前收缩-分类分类6/18/202433期前收缩-分类7/28/202333二二.病因病因器质性心脏病、电解质紊乱、药物正常人：紧张，疲劳，吸烟，酒，茶等。6/18/202434二.病因器质性心脏病、电解质紊乱、药物7/28/20233三三.发病机理发病机理主动性异位心律失常 1.折返现象 2.异位起搏点自律性增高 6/18/202435三.发病机理主动性异位心律失常 7/28/202335四四.临床表现临床表现一般无症状，部分有漏搏，可引起心悸，乏力，心绞痛，呼吸困难，可有1增强。6/18/202436四.临床表现一般无症状，部分有漏搏，可引起心悸，乏力，心绞关于期前收缩的分类关于期前收缩的分类0 级无室性期前收缩 级 偶尔单个出现（1次/分 或 30次/h）级 多源性室性期前收缩 级 A.反复、多发、成对B.室性阵发 级 R on T（T波峰前30ms为心室易颤期）室早的类型：室早的类型：二联、三联、并行 6/18/202437关于期前收缩的分类0 级无室性期前收缩7/28/20233阵发性心性心动过速速 (paroxysmal tachycardia)(paroxysmal tachycardia)6/18/202438阵发性心动过速(paroxysmal tachycard病因病因室上性：1.常见于无明显心脏病者，预激综合征。2.亦可见于器质性心脏病。室 性：多为器质性心脏病，药物中毒，电解质紊乱。6/18/202439病因室上性：1.常见于无明显心脏病者，预激综合征。7/28临床表现临床表现 6/18/202440临床表现 7/28/202340鉴别点：鉴别点：室上性阵速伴差传与室速1.心动过速开始有无P波.2.房室分离（室速常见）.3.心室夺获是诊断室速的有力证据.4.室性融合波提示室性心动过速.5.QRS形态：0.14电轴左偏V1单向或双向.6.对兴奋迷走神经的反应:室上速敏感，室速不敏感.6/18/202441鉴别点：室上性阵速伴差传与室速1.心动过速开始有无P波.扑扑动.颤动 (flutter.fibrillation)(flutter.fibrillation)6/18/202442扑动.颤动(flutter.fibrillation)房 扑:250-350 次/分房 颤:350-600 次/分阵 发:时发时止慢 性:持续不止达数月室 扑:ventricular flutter室 颤:ventricular fibrillation对血流动力学的影响等于心室停搏 6/18/202443房 扑:250-350 次/分7/28/202343病病 因与机因与机 理理病病 因因:房 性:最常见:风湿性心脏病（）其次:冠心病多见:高血压病，甲亢性心脏病，缩窄性心包炎，洋地黄中毒。室 性:临终前，急性心梗，严重低钾。机机 理理:折返，或自律性，扑动折返途径固定。6/18/202444病 因与机 理病 因:7/28/202344临床表现临床表现 1.心室率快时有心悸，胸闷，恐慌。2.听诊有三个不一致。3.易引起血栓脱落栓塞。室 扑：规则宽大心室波，150-250次/分 室 颤：完全不规则的波，150-500次/分 6/18/202445临床表现 1.心室率快时有心悸，胸闷，恐慌。7/28/房房 室室 传传 导导 阻阻 滞滞 阻滞部位：阻滞部位：心房，房室结，希氏束，左右束支病病 因：因：迷走，冠心病，高血压，心肌疾病，瓣膜病，先心病，药 物。6/18/202446房 室 传 导 阻 滞 阻滞部位：心房，房室结，希氏束，左表表 现现第 一 度：S1，P-R延长。第 二 度：心搏脱漏，S1强弱不一。第 三 度：节律点高室率快，40-60次/分，节律点低室率慢，40以下易导致AdamsStokes综合征 6/18/202447表 现第 一 度：S1，P-R延长。7/28/202346/18/2024487/28/202348室室 内内 阻阻 滞滞病病 因：因：心脏损害，极少数可见于非心脏损害，如 CRBBB。6/18/202449室 内 阻 滞病 因：心脏损害，极少数可见于非心脏损害，如表表 现现CRBBBS1，S2宽分裂 CLBBBS1，S2逆分裂W.P.W(preexatation syndrome)Kent 束 James纤维 Mahaim 纤维ECG:P-R 缩短，QRS0.11,波，继发性ST-T改变。A 型：V1-V6 主波向上B 型：V1主波向下，V6主波向上 6/18/202450表 现CRBBBS1，S2宽分裂 7/28/202350五：治疗五：治疗(抗心律失常药物分类抗心律失常药物分类)6/18/202451五：治疗(抗心律失常药物分类)7/28/202351五：治疗五：治疗(抗心律失常药物分类抗心律失常药物分类)6/18/202452五：治疗(抗心律失常药物分类)7/28/202352各类心律失常的治疗各类心律失常的治疗 6/18/202453各类心律失常的治疗 7/28/202353联联 合合 用用 药药顽固房颤：洋地黄+维拉帕米 or 胺碘酮阻滞剂顽固室性期前收缩：慢心律+阻滞剂乙胺碘呋酮+慢心律顽固室速：利多卡因+溴苄胺乙胺碘呋酮+洋地黄禁 用：阻滞剂维拉帕米 6/18/202454联 合 用 药顽固房颤：洋地黄+维拉帕米 or 胺碘酮阻附录：房颤的治疗附录：房颤的治疗 6/18/202455附录：房颤的治疗 7/28/2023551.急性心房颤动急性心房颤动（初发房颤在（初发房颤在 24-48 小时以内）小时以内）治疗目的：最初的目的为减慢快速心室率洋地黄、受体阻滞剂或钙通道阻滞剂心衰、低血压禁用受体阻滞剂及维拉帕米预激伴房颤禁用洋地黄及受体阻滞剂药物复律：A（奎尼丁）、C（普罗帕酮）、类（乙胺碘呋酮）电复律 6/18/2024561.急性心房颤动（初发房颤在 24-48 小时以内）2.慢性心房颤动慢性心房颤动阵发性：急性发作处理如上述持续性：减慢心房率+注意血栓栓塞的预防复律治疗：复律前 3 周华法令，复律后继续治疗 3-4 周，注意凝血酶原国际标准化比值（INR）维持 2.0-3.0复律药物：普罗帕酮索他洛尔乙胺碘呋酮电复律永久性：控制过快的心室率，地高辛、受体阻滞剂、钙拮抗剂 6/18/2024572.慢性心房颤动阵发性：急性发作处理如上述7/28/202抗心律失常药物的合理应用抗心律失常药物的合理应用1.首先注意基础心脏病的治疗以及病因和诱因的纠正；2.注意掌握抗心律失常药物的适应证，并非所有的心律失常均需应用抗心律失常药物，众多无明显预后意义的心律失常一般不需要抗心律失常药物治疗；3.注意抗心律失常药物的不良反应，包括对心功能的影响，致心律失常作用和对全身其他脏器与系统的不良作用。6/18/202458抗心律失常药物的合理应用1.首先注意基础心脏病的治疗以及病因心律失常的介入治疗和手术治疗心律失常的介入治疗和手术治疗 6/18/202459心律失常的介入治疗和手术治疗 7/28/202359一、心脏电复律适应证：1、恶性室性心律失常 药物治疗后不能很快纠正，伴血流动力学严重受累，应立即采用同步电复律。心室颤动发生 1-3 分钟内有效电除颤，间隔时间越短，除颤成功率越高。6/18/202460一、心脏电复律适应证：1、恶性室性心律失常 药物心脏电复律-适应证2、心房颤动 符合下列条件者可考虑电转复：心房颤动病史1年者，既往窦性心率不低于60次/分；心房颤动后心力衰竭或心绞痛恶化和不易控制者；心房颤动伴心室率较快，且药物控制不佳者；原发病已得到控制，心房颤动仍持续存在者。6/18/202461心脏电复律-适应证2、心房颤动 符合下列条件者可考虑电转复心脏电复律-适应证3、心房扑动 4、室上性心动过速 并发症 包括：诱发各种心律失常，出现急性肺水肿、低血压、体循环栓塞和肺动脉栓塞地，血清心肌酶增高以及皮肤烧伤等。6/18/202462心脏电复律-适应证3、心房扑动 4、室上性心动过速 并发并发症包括：诱发各种心律失常，出现急性肺水肿、低血压、体循环栓塞和肺动脉栓塞地，血清心肌酶增高以及皮肤烧伤等。6/18/202463并发症包括：诱发各种心律失常，出现急性肺水肿、低血压、体循二、心脏起搏治疗 6/18/202464二、心脏起搏治疗 7/28/202364心脏起搏治疗-适应症伴有临床症状的完全或高度房室传导阻滞；束支-分支水平阻滞，间歇发生二度型房室传导阻滞；窦房结功能障碍，有明确的临床症状；病窦综合征或房室传导阻滞；由于颈动脉窦过敏引起的心率减慢；有窦房结功能障碍及/或房室传导阻滞的患者，必须采用具有减慢心率的药物治疗时，为了保证适当的心室率，应植入起搏器。6/18/202465心脏起搏治疗-适应症伴有临床症状的完全或高度房室传导阻滞；6/18/2024667/28/202366三、导管射频消融治疗快速性心律失常 适应证：预激综合征合并阵发性心房颤动和快速心室率；房室折返性心动过速、房室结折返性心动过速、房速和无器质性心脏病证据的室性心动过速(特发性室速)呈反复发作性，或合并有心动过速心肌病，或者血流动力学不稳定者；发作频繁、心室率不易控制的典型房扑；发作频繁、心室率不易控制的非典型房扑；不适当窦速合并心动过速心肌病；发作频繁和/或症状重、药物预防发作效果差的心肌梗死后室速。6/18/202467三、导管射频消融治疗快速性心律失常 适应证：预激综合征6/18/2024687/28/202368思思 考考 题题1、试述心律失常的分类 2、各类早搏的心电图特点 3、简述室上性心动过速及室性心动过速的诊断、鉴别诊断和治疗 4、简述心房颤动的治疗原则 5、联合使用抗心律失常药需注意什么？6/18/202469思 考 题1、试述心律失常的分类 7/28/202369病例分析病例分析患者男性，26岁，阵发性心悸3年，每次心悸突然发作，持续半小时至2小时不等，可自行终止。本次发作听诊心律齐，200次/分，心电图QRS波形态正常，P波不明显。该患者应诊断为何种心律失常？治疗方法有哪些？6/18/202470病例分析患者男性，26岁，阵发性心悸3年，每次心悸突然发