心包穿刺课件

病例资料 患者患者 男男 5252岁岁 因胸痛一天再发加重因胸痛一天再发加重2 2小小时入科，诊断为急性广泛前壁心肌梗死，入时入科，诊断为急性广泛前壁心肌梗死，入科时患者诉胸闷，呼吸困难，科时患者诉胸闷，呼吸困难，HR128HR128次次/分，分，BP60/40mmHg,BP60/40mmHg,反复给予多巴胺、肾上腺素静反复给予多巴胺、肾上腺素静脉推注并上调泵走剂量，血定安扩容等治疗，脉推注并上调泵走剂量，血定安扩容等治疗，血压仍不能维持，逐渐下降，急行床边超声血压仍不能维持，逐渐下降，急行床边超声提示心包腔中量积液。接下来提示心包腔中量积液。接下来 心包穿刺心包穿刺ccu ccu 洪迎洪迎2心包的作用 1 1 固定心脏于胸腔内固定心脏于胸腔内2 2 减少心脏活动时与周围组织减少心脏活动时与周围组织 的摩擦的摩擦3 3 防止邻近脏器疾病如炎症等防止邻近脏器疾病如炎症等 波及心脏波及心脏4 4 防止过多或过少的血液流入防止过多或过少的血液流入 心脏，调节心室的压力、容心脏，调节心室的压力、容 积等积等心包积液 正常心包内液体量：正常心包内液体量：25-35ml25-35ml。（润滑作用以。（润滑作用以减少心脏脏层与壁层的摩擦）减少心脏脏层与壁层的摩擦）心包液量大于心包液量大于50ml50ml为心包积液。为心包积液。对血液循环的影响取决于：心包积液容量，对血液循环的影响取决于：心包积液容量，性质，积聚的速度，心包韧性和心肌功能。性质，积聚的速度，心包韧性和心肌功能。（1 1心包积液速度，快速积液，积液量相对较少（心包积液速度，快速积液，积液量相对较少（100-250ml100-250ml）也可引起）也可引起心包填塞。心包填塞。2 2积液量，积液增加速度缓慢，积液大于积液量，积液增加速度缓慢，积液大于1000ml1000ml可不发生心包填塞。）可不发生心包填塞。）心脏功能受心脏功能受损损心包积液心包积液压力压力心室舒张期心室舒张期充盈障碍充盈障碍舒张末期容舒张末期容量量每搏量每搏量动脉压动脉压，冠状冠状A受压受压冠脉血流冠脉血流心肌供血不心肌供血不足足心输出量心输出量血压血压心包填塞-临床表现 1 1 呼吸困难，端坐呼吸或前倾坐位，严呼吸困难，端坐呼吸或前倾坐位，严 重者出现烦躁不安。重者出现烦躁不安。2 2 血压下降，收缩压低于血压下降，收缩压低于90mmHg90mmHg，脉压，脉压 差小于差小于20mmHg20mmHg，尿量少于，尿量少于0.5ml/kg/h0.5ml/kg/h 3 3 心率逐渐增快，奇脉，出现心律失常。心率逐渐增快，奇脉，出现心律失常。4 4 奇脉：吸气时挠动脉搏动减弱或消失。奇脉：吸气时挠动脉搏动减弱或消失。5 5 颈静脉怒张颈静脉怒张,中心静脉压升高中心静脉压升高.心包填塞-辅助检查超声检查超声检查 心包积液时显示心包腔内有无回声区心包积液时显示心包腔内有无回声区心电图检查心电图检查STST段非特异性抬高，出现段非特异性抬高，出现P P、QRSQRS、T T电电交替交替x x线检查线检查心影向两侧增大，心影随体位而异心影向两侧增大，心影随体位而异7心包填塞-治疗1 1 扩充血容量，改善血流动力学。扩充血容量，改善血流动力学。2 2 降低心包腔内压力。行心包切开术，降低心包腔内压力。行心包切开术，心包穿刺术迅速排出积液。心包穿刺术迅速排出积液。心包穿刺定义定义适应症适应症禁忌症禁忌症穿刺配合穿刺配合护理要点护理要点定义 用针头或导管经皮心包穿刺用针头或导管经皮心包穿刺,将心包腔将心包腔内异常积液抽吸或引流出，以迅速缓解心内异常积液抽吸或引流出，以迅速缓解心包填塞或获取心包积液，达到治疗或临床包填塞或获取心包积液，达到治疗或临床诊断的操作方法。诊断的操作方法。适应证 1 1 心包炎伴积液需确定病因者。心包炎伴积液需确定病因者。2 2 心包腔注射药物进行治疗者。心包腔注射药物进行治疗者。3 3 炎性或脓性心包积液需反复冲洗者。炎性或脓性心包积液需反复冲洗者。4 4 大量积液有心包填塞症状者。大量积液有心包填塞症状者。5 5 突发的心脏破裂急行抢救时突发的心脏破裂急行抢救时禁忌证禁忌证1 1出血性疾病、严重血小板减少症及正在出血性疾病、严重血小板减少症及正在接受抗凝治疗者为相对禁忌证接受抗凝治疗者为相对禁忌证2 2拟穿刺部位有感染者或合并菌血症或败拟穿刺部位有感染者或合并菌血症或败血症者血症者3 3烦躁不安，配合不良者烦躁不安，配合不良者 穿刺导管选择穿刺导管选择猪尾导管：心包填塞紧急抢救时猪尾导管：心包填塞紧急抢救时 优点优点1 1 导管硬度高便于掌握力度导管硬度高便于掌握力度 2 2 导管前段卷曲不易损伤心肌导管前段卷曲不易损伤心肌 3 3 导管前段卷曲可减少贴壁导管前段卷曲可减少贴壁缺点缺点1 1 管腔小且长易发生凝血堵管管腔小且长易发生凝血堵管.2 2 导管不易固定导管不易固定.不便于长时间留置不便于长时间留置 13穿刺导管的选择穿刺导管的选择深静脉置管：多用于慢性心包填塞深静脉置管：多用于慢性心包填塞优点优点1 1易于固定，可较长时间保留易于固定，可较长时间保留 2 2 管腔粗管腔粗 不易发生堵管不易发生堵管 缺点：对术者要求高，穿刺过程缺点：对术者要求高，穿刺过程中易损伤心易损伤心 肌肌14用物准备用物准备治疗车治疗车1 1上层：锁穿包、利多卡因、活力碘、肝素盐水上层：锁穿包、利多卡因、活力碘、肝素盐水下层：刀片下层：刀片、缝线、缝线、1010注射器、注射器、5050注射器注射器*2 2治疗车治疗车2 2 上层：中单上层：中单下层：纱布、口罩、帽子、无菌手套，猪尾导下层：纱布、口罩、帽子、无菌手套，猪尾导管、长导丝、管、长导丝、6F6F鞘管鞘管量杯放于床尾量杯放于床尾用物准备用物准备用物准备用物准备用物准备用物准备穿刺部位穿刺部位 1 1 胸骨下穿刺胸骨下穿刺 2 2 心前区穿刺心前区穿刺穿刺部位穿刺部位-胸骨下穿刺胸骨下穿刺 取左侧肋弓角作为胸骨取左侧肋弓角作为胸骨下穿刺点，穿刺针与下穿刺点，穿刺针与腹壁角度为腹壁角度为30-4530-45度，度，针刺向上、后、内，针刺向上、后、内，达心包腔底部达心包腔底部;针头边针头边进边吸，至吸出液体进边吸，至吸出液体时即停止前进。时即停止前进。20穿刺部位穿刺部位-心前区穿刺心前区穿刺 于左侧第于左侧第5 5肋间隙，肋间隙，心浊音左缘向内心浊音左缘向内1-1-2cm2cm处，沿第处，沿第6 6肋上缘肋上缘向内向后指向脊柱进向内向后指向脊柱进针。针。21穿刺护理穿刺护理 1 1 向病人解释穿刺目的、意义注意事项，向病人解释穿刺目的、意义注意事项，解除紧张心理，以利配合穿刺。解除紧张心理，以利配合穿刺。2 2 病人有咳嗽或过度紧张者，可给予镇咳病人有咳嗽或过度紧张者，可给予镇咳剂及镇静剂。剂及镇静剂。3 3 协助病人取合适卧位。协助医生严格消协助病人取合适卧位。协助医生严格消毒皮肤。毒皮肤。4 4 打开穿刺包，配合医生穿刺，打开穿刺包，配合医生穿刺，拔出针头后局部用纱布敷盖，拔出针头后局部用纱布敷盖，胶布固定。胶布固定。穿刺护理穿刺护理 5 5 穿刺中注意观察病人的呼吸、面色、穿刺中注意观察病人的呼吸、面色、心电示波等情况，如有异常，立即提示心电示波等情况，如有异常，立即提示医生并协助紧急处理。医生并协助紧急处理。6 6 穿刺完毕，安置病人卧床休息，整理穿刺完毕，安置病人卧床休息，整理用物，记录抽出液量并观察颜色、性质，用物，记录抽出液量并观察颜色、性质，标本及时送检。标本及时送检。配合步骤配合步骤 第一人第一人 协助打开锁穿包协助打开锁穿包 倒活力碘，肝素盐水倒活力碘，肝素盐水投注射器投注射器10ml,50ml 10ml,50ml 刀片，缝线刀片，缝线 据开利多卡因协助抽吸据开利多卡因协助抽吸 投投6F6F鞘管，无菌纱布鞘管，无菌纱布 根据病情即时用药，记根据病情即时用药，记录录 第二人第二人协助患者摆体位暴露穿刺点协助患者摆体位暴露穿刺点.协助开中单包及打开铺放协助开中单包及打开铺放 .与医生协助投猪尾导丝与医生协助投猪尾导丝置量杯于适当位置方便医生置量杯于适当位置方便医生发废弃所抽积液发废弃所抽积液.完毕后在尾端接个三通，固完毕后在尾端接个三通，固定定.注意事项注意事项11严格执行无菌操作，避免气体进入心包腔。严格执行无菌操作，避免气体进入心包腔。2 2严格掌握适应症，由经验医师操作，应在心严格掌握适应症，由经验医师操作，应在心电监护下进行操作较为安全电监护下进行操作较为安全 3 3 术前须进行心脏超声检查，确定穿刺部位或术前须进行心脏超声检查，确定穿刺部位或在超声指导下进行穿刺抽液更为准确安全在超声指导下进行穿刺抽液更为准确安全 4 4术前做好解释，消除顾虑，并嘱在穿刺过程术前做好解释，消除顾虑，并嘱在穿刺过程中切勿咳嗽或深呼吸中切勿咳嗽或深呼吸注意事项注意事项 5 5抽液量第一次不宜超过抽液量第一次不宜超过100-200m100-200m，逐渐增，逐渐增到到300-500ml300-500ml 6 6抽出鲜血，立即停止，并严密观察有无心抽出鲜血，立即停止，并严密观察有无心包填塞出现包填塞出现 7 7密切观察生命体征的变化密切观察生命体征的变化 8 8术后卧床需术后卧床需4 4小时小时 9 9心包积液颜色，性质，心包积液颜色，性质，量的观察做好记录。量的观察做好记录。术后护理术后护理导管的固定导管的固定感染的预防感染的预防封管的护理封管的护理术后护理术后护理-导管的固定导管的固定 用用3L3L敷贴覆盖穿刺点，无菌治疗巾或敷贴覆盖穿刺点，无菌治疗巾或 纱布包裹导管将其外在的导线理顺固定纱布包裹导管将其外在的导线理顺固定,导管末端用三通封闭。导管末端用三通封闭。术后护理术后护理-预防感染预防感染 按无菌原则进行伤口换药，更换敷料。按无菌原则进行伤口换药，更换敷料。接触病人及操作前后均洗手，密切注意穿接触病人及操作前后均洗手，密切注意穿刺部位有无红肿，病人的体温变化及血象刺部位有无红肿，病人的体温变化及血象情况。情况。术后护理术后护理-封管封管 1 1用肝素盐水用肝素盐水2ml2ml封管，每封管，每8h8h封管一次封管一次 2 2中心静脉管为每根管用肝素盐水中心静脉管为每根管用肝素盐水1ml1ml 每每8h8h封管一次封管一次 3 3封管时先回抽，只要能抽动不用见回血封管时先回抽，只要能抽动不用见回血 就可以推肝素盐水，如果回抽不动严就可以推肝素盐水，如果回抽不动严 禁往里推必须通知医生。禁往里推必须通知医生。案例分析案例分析v 患者患者 男男 5656岁岁 因心悸因心悸5 5年余，劳力性气促入院，年余，劳力性气促入院，入科后未诉不适，心电示波快室率房颤，给予抗入科后未诉不适，心电示波快室率房颤，给予抗凝、控制心室率、改善心功能治疗。于凝、控制心室率、改善心功能治疗。于20132013年年1010月月1212日在介入中心日在介入中心CARTOCARTO定标下行射频消融术，定标下行射频消融术，1313：2020回回CCUCCU，17:0017:00患者诉胸闷进行加重，脉搏细患者诉胸闷进行加重，脉搏细速，血压下降，给予升压扩容治疗后，血压不能速，血压下降，给予升压扩容治疗后，血压不能回升。回升。31问题问题1 1此患者可能出现什么情况，为明此患者可能出现什么情况，为明确诊断我们需行哪些检查？确诊断我们需行哪些检查？2.2.患者诊断为心包填塞，作为护士患者诊断为心包填塞，作为护士该做什么？该做什么？3.3.心包导管留置期间的护理要点有心包导管留置期间的护理要点有哪些？哪些？3233写在最后写在最后成功的基成功的基础在于好的在于好的学习习惯The foundation of success lies in good habitsThe foundation of success lies in good habits 结束束语当你尽了自己的最大努力了自己的最大努力时，失失败也是也是伟大大的，所的，所以不要放弃，以不要放弃，坚持就是正持就是正确的。确的。When You Do Your Best,Failure Is Great,So DonT Give Up,Stick To The End演演讲人：人：XXXXXX 时 间：XX年年XX月月XX日日