应急诊治思维和救护操作注意事项-课件

应急诊治思维和救护操作注意事项1目录院前急救人员的能力要求应急诊治思维救护操作注意事项小结2先来看一个案例王某，女，73岁。已婚，育3子。自觉身体良好3年前无意中发现高血压，服用“珍菊降压片”，但不规则，头晕时服用，平素无规则测血压，偶测血压150-160/80-90mmHg3患者4小时前在做家务时出现胸痛，程度剧烈，持续不缓解，位于心前区，伴大汗淋漓，呕吐两次，无头晕头痛，无视物模糊，无呼吸困难，无四肢抽搐。自行忍痛就诊。发病来，神志清，精神软，未进食，大便未解，小便量无减少。卫生院医生接诊，体检发现4T36.7,P67次/分，BP110/78mmHg，R17次/分。神志清，皮肤、粘膜无黄染，巩膜无黄染。全身湿冷，未见花斑。颈软，气管居中，颈静脉充盈，肝颈返流征阴性。触诊心尖搏动位于左第5肋间，锁骨中线内0.5厘米，心率67次/分，心律齐，各瓣膜区未闻及杂音，未闻及心包摩擦音。无交替脉、无水冲脉、无Durozxiez征。两肺呼吸音清，未闻及干、湿罗音，未闻及胸膜摩擦音。腹软，无压痛，无反跳痛，肝脾肋下未触及。神经系统无殊。双下肢无浮肿，足背动脉搏动可。卫生院医生认为无条件处理，呼叫120医生转诊！5头脑风暴一下！接到这个患者，你的思考和行为？6问题来了你能拒绝转运吗？你判断此患者的诊断是什么？重吗？你预计此患者可能会在救护车上出现问题？什么症状和监测能早期发现这些问题？你能应急处理这些可能的问题吗？这个患者救护处理的关键和注意事项？危重病转运有规律吗？。7要解决这些问题的岗位胜任力要求8一一二二三三五五六六基于系统基于系统的实践的实践 病人诊病人诊治治医学医学知识知识人际人际沟通沟通美国毕业后医学教育认证委员会（美国毕业后医学教育认证委员会（ACGME）基于能力的培训目标基于能力的培训目标四四基于实践基于实践的学习与的学习与改进改进职业职业素养素养1999“六大核心能力六大核心能力”(Six core competencies)六大核心能力六大核心能力-急救人急救人员员也要求也要求medical knowledgepatient careProfessionalismcommunication and interpersonal skillspractice-based learning and improvementsystems-based practice9拒绝转运：先看看转诊的事儿你做不了的事交给别人做-转诊指征你做的了的事一定要先做-转诊前动作 生命体征的维持、记录、交流可能发现的事要预防着做-转诊途中的准备 人员、器械、交流打心里想拒接的时候就是错误的开始！10轻重判断：生命危险？(critical patient)(acute patient)(emergency patient)(non-emergency patient)5 51010分钟内接受病情评估和急救措施分钟内接受病情评估和急救措施分钟内接受病情评估和急救措施分钟内接受病情评估和急救措施3030分钟内急诊检查及急诊处理分钟内急诊检查及急诊处理分钟内急诊检查及急诊处理分钟内急诊检查及急诊处理3030分钟至分钟至分钟至分钟至1 1小时予急诊处理小时予急诊处理小时予急诊处理小时予急诊处理可根据当时急诊抢救情况可根据当时急诊抢救情况可根据当时急诊抢救情况可根据当时急诊抢救情况适当延时给予诊治适当延时给予诊治适当延时给予诊治适当延时给予诊治(fatal patient)刻不容缓地立即抢救，心肺复苏刻不容缓地立即抢救，心肺复苏刻不容缓地立即抢救，心肺复苏刻不容缓地立即抢救，心肺复苏生命垂危患者生命垂危患者有致命危险危重者有致命危险危重者暂无生命危险急症者暂无生命危险急症者普通急诊患者普通急诊患者非急诊患者非急诊患者11危重症识别的关键生命体征生命体征的启示呼吸（肺栓塞和ARDS）脉搏（心衰和心律失常）体温（高热和低温）意识（中风和晕厥）血压（高血压急症和休克）+SpO2（经皮血氧饱和度）12临床诊断思维经典三步调查研究，收集资料手段：问诊体格检查特殊化验与检查要求：真实性系统性完整性归纳分析，形成印象根据：病史询问 体格检查 化验、器械检查结果 归纳临床特点 治疗经过结合：已学的理论知识 已往的临床经验 初步诊断验证或修正诊断 进一步检查 最后确诊（注意检查的针对性）诊断性治疗相互联系，相互相互联系，相互依赖，循环往复依赖，循环往复实践到理实践到理论的飞跃论的飞跃收收集集整整理理 验验证证思维的穴位点技巧思维的穴位点技巧13如何形成印象？男，18岁，在乘公交车时突发胸痛，急送到急诊你的考虑？还有吗？如何教学？系统总结系统总结1：病因学思路、流行病学思路、经验学思路（危：病因学思路、流行病学思路、经验学思路（危 重病学思路）重病学思路）系统总结系统总结2：解剖部位原因、相邻脏器原因、远隔脏器原因、：解剖部位原因、相邻脏器原因、远隔脏器原因、精神心理原因精神心理原因思维的骨架技巧！思维的骨架技巧！应急思维的主要思路应急思维的主要思路14安全诊断策略（莫塔全科的启示）可能的诊断不能错过的严重疾病 应急诊断思维的关键！常漏诊的疾病迷惑疾病或状态病人是否想说什么减少漏诊和误诊的诊断思维15PROMPTP probabilityR Red flagO often missedM MasqueradesP patient wants toT tell me something思考：第一个案例的“红旗”症状和体征有哪些？16临床治疗思维经典三步根据根据诊断，断，选择治治疗诊断加个体，确定治断加个体，确定治疗方案方案系系统治治疗包括：包括：饮食、活食、活动、药物、介入、手物、介入、手术等等监测指指标，评价治价治疗指指标：临床表床表现、辅助助检查评价价疗效及效及药物不良反物不良反应不同不同阶段，修正治段，修正治疗，反思，反思诊断断治治疗效微，确定效微，确定原因原因，更改方案，更改方案治治疗有效，何有效，何时停停药，防治反复，防治反复要求：有效 安全 经济心梗就是介入治疗吗？心梗后硝酸甘油的使用？治疗无效原因如何判断？17治疗无效原因判断：相关方原则急性肺炎患者，使用先锋必三天，体温未见下降学生问：为什么你怎样回答？机械通气患者，血氧饱和度一直不能上升老师问：为什么？你怎样回答？系统总结系统总结3：不要满足于知识点，随时要总结思考法：不要满足于知识点，随时要总结思考法18应急治疗思维总结应急情况：病情加重、意外结果、并发症、合并症治疗思维：判断出现的情况 思考最简单有效的处理：如何维持生命体征 后续处理，不画蛇添足意外结果病因思维：相关方均是“嫌疑犯”并发症处理总则：停止操作、体位、吸氧、查体、监护、特殊药物19应急治疗思维AECOPD患者，无创通气，患者在救护车上烦躁不安你如何处理？氧饱和度一直下降，怎么办？20应急治疗思维的分层剖析技巧第一层：判断：问题的关键第二层：简单有效处理 言语安慰和情绪安慰 体位如何快速增加氧饱和度：操作和危害？第三层：后续处理 可能的原因 安定镇静后插管（画蛇添足吗？）头脑风暴：救护车上呕吐处理？21蔡妍，女，48岁。右腕桡侧疼痛2月，不能提重物1周。查体：右侧桡骨茎突压痛明显，Finkelstein Test 阳性。诊断：“右桡骨茎突腱鞘炎”。在给患者坐位行局部封闭术，完成出现面色惨白，出冷汗，请立即如何处理！评分：应急处理的体位意识，监测生命体征，并进行下一步处置！Agreed action：总结体位知识(操作体位、急救体位、康复体位等）22总结：救护车上患者体位汇总1.胸穿：面向椅背，骑跨在坐椅上45。仰卧位，上肢上举抱于枕部2.腹穿：半卧位或侧卧位3.腰穿：侧卧位，躯干呈“弓形”4.骨穿：仰卧位、侧卧位你能想到的体位？23DOPS（Direct observation of procedural skill)针对临床操作技术是一种考核的方法，更是操作要遵循的步骤救护操作注意事项-你要掌握的DOPS流程增加氧饱和度的操作有哪些？24适应症解剖位置等（general knowledge about the procedure)；告知并取得患者知情同意(informed consent)；适当的操作前准备(appropriate pre-procedure preparation)；适当的止痛或镇静麻醉(appropriate analgesia or safe sedation)；操作的技术能力和熟练度(technical ability)；无菌操作技术(aseptic technique)；适时寻求帮助(seeks help where appropriate)；术后处理(post procedure management)；沟通能力(communication)；专业素养(professionalism)；整体适任(overall clinical competence)。DOPS11项内容25“操作常规知识（GENERAL KNOWLEDGE ABOUT THE PROCEDURE）”适应症：为诊断检查 为治疗给药 为缓解症状禁忌症：局部（感染、出血、肿块、相邻脏器损伤）全身（危重衰竭不能耐受、诱发其他并发症），解剖结构、操作步骤计划救护车上操作汇总：吸氧、吸痰、心电监护、心肺复苏、电除颤、球囊面罩通气、气管插管、转运呼吸机的使用、创伤处理（止血、包扎、固定和转运）、担架使用等26“告知知情同意INFORMED CONSENT”向患者说明操作目的、体位、姿势，如何配合交代操作时躯体感觉，告知能避免的方法告知出现特定异常需及时告知操作者可能出现的意外情况可能的替代方法，建议选择和理由情绪安慰消除顾虑询问是否理解，了解家属反对原因，针对家属顾虑原因做合理解释签署知情同意书，注意注明地点，给患者方以充分的思考时间说明病情27“适时寻求帮助SEEKS HELP WHERE APPROPRIATE”患者女，42岁，近来反复阴道感染，腹部X线提示节育环位置不佳，取环过程中发现节育取出困难，如何处理？关键点：时机和求助对象是否合适节育环嵌顿，能否请示上级医生！对象：同事、行政部门、网络、书本等28“术后处理POST PROCEDURE MANAGEMENT”操作点处理术后沟通患者安置标本处理取出物和残留物处理物品整理记录并观察29患者，男，42岁。饮酒后斗殴，腹部刀刺伤后疼痛伴渗血半小时入院手术。术后HIV确证实验阴性。行腹部手术时置股静脉，现已20余天。请予以拔除股静脉导管！评分点：取出物处理 取出后完整性检查拔出后常规培养取出物的分类放置处理部分物品的销毁方法30小结院前急救人员的岗位胜任力常用应急诊断思维：危重病思路应急治疗思维：三层分析操作：DOPS贯穿其中的是：沟通技巧（有机会继续！）31谢谢关注32