机械通气及其临床应用课件

机械通气及其临床应用6/18/20241机械通气及其临床应用8/10/20231机械通气机械通气是进行是进行呼吸治疗乃至抢呼吸治疗乃至抢救急危重病人的一种非常重要的救急危重病人的一种非常重要的手段手段，它能维持呼吸道通畅、改善，它能维持呼吸道通畅、改善通气、纠正缺氧，防止通气、纠正缺氧，防止CO2在体内在体内蓄积，为病人提供有力的生命支持，蓄积，为病人提供有力的生命支持，帮助机体渡过各种原因所导致的呼帮助机体渡过各种原因所导致的呼吸功能障碍或衰竭。吸功能障碍或衰竭。6/18/20242机械通气是进行呼吸治疗乃至抢救急危重病人的一种非常重要的手段机械通气的功效机械通气的功效改善通气功能改善通气功能维持呼吸道内气体的维持呼吸道内气体的正常流动，保证足够的潮气量正常流动，保证足够的潮气量(VT)和肺泡和肺泡通气量以满足机体的需要通气量以满足机体的需要改善换气功能改善换气功能由于气道内正压可使由于气道内正压可使部分萎陷肺泡扩张增加气体交换面积，从部分萎陷肺泡扩张增加气体交换面积，从而可改善气体分布和维持有效的气体交换而可改善气体分布和维持有效的气体交换并能够预防和治疗肺不张并能够预防和治疗肺不张6/18/20243机械通气的功效改善通气功能维持呼吸道内气体的正常流动，保证减少呼吸功减少呼吸功机械通气替代呼吸肌做功，机械通气替代呼吸肌做功，减少了呼吸肌的负荷使氧耗量降低，有利减少了呼吸肌的负荷使氧耗量降低，有利于防止呼机肌疲劳或使其从疲劳中恢复过于防止呼机肌疲劳或使其从疲劳中恢复过来来肺内雾化吸入治疗肺内雾化吸入治疗机械通气的功效机械通气的功效维持胸壁的稳定性维持胸壁的稳定性为肌松剂或镇静剂的使用提供呼吸保障为肌松剂或镇静剂的使用提供呼吸保障6/18/20244减少呼吸功机械通气替代呼吸肌做功，减少了呼吸肌的负荷使氧耗q中枢或肺部功能异常中枢或肺部功能异常-脑外伤、脑脑外伤、脑水肿；水肿；ARDS、肺炎、肺水肿、支气管哮、肺炎、肺水肿、支气管哮喘、胸外伤等喘、胸外伤等导致的导致的呼吸功能障碍或呼吸功能障碍或衰竭衰竭q镇静剂过量、镇静剂过量、心力衰竭心力衰竭等等所致的所致的呼吸功能障碍呼吸功能障碍适应证适应证 6/18/20245中枢或肺部功能异常-脑外伤、脑水肿；ARDS、肺炎、肺水肿q慢性阻塞性肺病慢性阻塞性肺病(COPD)合并急性呼合并急性呼吸衰竭吸衰竭 适应证适应证 q重大手术后为预防术后呼吸功能紊重大手术后为预防术后呼吸功能紊乱乱，需进行预防性短暂机械通气支持需进行预防性短暂机械通气支持q大气道梗阻大气道梗阻引起的呼吸功能障碍引起的呼吸功能障碍6/18/20246慢性阻塞性肺病(COPD)合并急性呼吸衰竭 适应证 重呼吸频率呼吸频率40次次/min或或50mmHg(COPD除外除外)PaO260mmHg氧合指数氧合指数40次/min或50q大咯血或严重误吸引起的窒息性大咯血或严重误吸引起的窒息性呼吸衰竭呼吸衰竭 不宜立即用呼吸机进行正压不宜立即用呼吸机进行正压通气。因为气道被血块或误吸物堵塞，通气。因为气道被血块或误吸物堵塞，正压通气可能把血块、误吸物压入小支正压通气可能把血块、误吸物压入小支气管而发生阻塞性肺不张，给以后的治气管而发生阻塞性肺不张，给以后的治疗及病人的恢复带来不利。疗及病人的恢复带来不利。禁忌证禁忌证6/18/20248大咯血或严重误吸引起的窒息性呼吸衰竭 不宜立即用呼吸机进行应首先采取措施吸出血液或误应首先采取措施吸出血液或误吸物后再正压通气吸物后再正压通气但对血块吸但对血块吸除不利或效果不好，病人低氧血除不利或效果不好，病人低氧血症没有缓解甚至加重而直接危急症没有缓解甚至加重而直接危急到病人生命者，应该到病人生命者，应该立即进行立即进行机机械通气。械通气。6/18/20249应首先采取措施吸出血液或误吸物后再正压通气但对血块吸除不利q伴有肺大泡的呼吸衰竭伴有肺大泡的呼吸衰竭 正压正压通气可使大泡内压增高引起破裂通气可使大泡内压增高引起破裂而发生自发性张力气胸。这类病而发生自发性张力气胸。这类病人用呼吸机时人用呼吸机时应注意以下几个应注意以下几个方面：方面：禁忌证禁忌证6/18/202410伴有肺大泡的呼吸衰竭 正压通气可使大泡内压增高引起破裂而发o正压通气时，应适当降低压力正压通气时，应适当降低压力o机械通气过程中要严密观察病情变机械通气过程中要严密观察病情变化，化，及早发现气胸及早发现气胸并尽快进行胸腔并尽快进行胸腔闭式引流闭式引流o尽量用较低压力值的呼气末正压尽量用较低压力值的呼气末正压(PEEP)6/18/202411正压通气时，应适当降低压力机械通气过程中要严密观察病情变化，v容量控制容量控制(VCV)预定预定VT、呼吸频率、呼吸频率、吸气流速、流速波形、吸呼比吸气流速、流速波形、吸呼比(I:E)v压力控制压力控制(PCV)预定吸气压力、吸气时预定吸气压力、吸气时间、呼吸频率间、呼吸频率控制通气控制通气(CV/IPPV)v呼吸机完全代替病人的自主呼吸，由呼吸机完全代替病人的自主呼吸，由呼吸机提供全部的呼吸功呼吸机提供全部的呼吸功6/18/202412容量控制(VCV)预定VT、呼吸频率、吸气流速、流速波形控制通气控制通气(CV/IPPV)6/18/202413机械通气模式控制通气(CV/IPPV)8/10/20231q为心肺功能储备差的病人提供最大呼为心肺功能储备差的病人提供最大呼吸支持吸支持以减少呼吸功耗，减低氧耗以减少呼吸功耗，减低氧耗q呼吸肌极度疲劳或衰竭的情况下呼吸肌极度疲劳或衰竭的情况下q严重呼吸抑制或并有呼吸暂停严重呼吸抑制或并有呼吸暂停如全如全身麻醉、中枢性呼吸衰竭，神经肌肉疾患等身麻醉、中枢性呼吸衰竭，神经肌肉疾患等CV主要适用于主要适用于6/18/202414为心肺功能储备差的病人提供最大呼吸支持以减少呼吸功耗，减低其其优优点点是是操操作作简简单单、使使用用方方便便，不不需需要要病病人人的的触触发发。呼呼吸吸频频率率和和VT相相对对较较为为恒恒定定。缺缺点点是是若若病病人人有有自自主主呼呼吸吸，则则非非常常容容易易发发生生人人机机对对抗抗，调调节节不不当当，还还容容易易发发生生通通气气不不足足或或过过度度。另另外外，也也不不利利于于呼呼吸吸肌肌的的锻锻炼炼，长长时时间间应应用用可可能能导导致致呼呼吸吸肌肌萎萎缩缩，造成造成撤机困难。撤机困难。6/18/202415其优点是操作简单、使用方便，不需要病人的触发。呼吸频率和VT辅助通气辅助通气(AV)依靠病人的自主呼吸来触发，呼吸机按预依靠病人的自主呼吸来触发，呼吸机按预设的参数提供病人呼吸设的参数提供病人呼吸6/18/202416辅助通气(AV)依靠病人的自主呼吸来触发，呼吸机按预设的参数qAV模式时机械通气需要病人触发，呼吸机给予预模式时机械通气需要病人触发，呼吸机给予预设条件的通气支持设条件的通气支持q定容型定容型定容型定容型AVAV预设预设VT、呼吸频率、吸气流速、呼吸频率、吸气流速、流速波型、触发灵敏度流速波型、触发灵敏度q定压型定压型定压型定压型AVAV预设吸气压力、呼吸频率、吸气时预设吸气压力、呼吸频率、吸气时间间(Ti)、触发灵敏度、触发灵敏度q若自主呼吸频率过快可致通气过度，若自主呼吸不若自主呼吸频率过快可致通气过度，若自主呼吸不稳定，稳定，AV提供的通气支持也不稳定，提供的通气支持也不稳定，故不能用于故不能用于故不能用于故不能用于自主呼吸停止或呼吸中枢功能不全者自主呼吸停止或呼吸中枢功能不全者自主呼吸停止或呼吸中枢功能不全者自主呼吸停止或呼吸中枢功能不全者AV的特点的特点6/18/202417AV模式时机械通气需要病人触发，呼吸机给予预设条件的通气支持AV的主要优点有的主要优点有靠病人吸气用力触发，故有利于人机同步靠病人吸气用力触发，故有利于人机同步有利于呼吸肌的锻炼，避免呼吸肌萎缩有利于呼吸肌的锻炼，避免呼吸肌萎缩可减少镇静剂和肌松剂的使用可减少镇静剂和肌松剂的使用有利于撤机过程有利于撤机过程6/18/202418AV的主要优点有靠病人吸气用力触发，故有利于人机同步有利于呼辅助辅助/控制通气控制通气(A/C)6/18/202419辅助/控制通气(A/C)机械通气模式8/10/202319A/C将将AV与与CV有有机机结结合合，病病人人吸吸气气用用力力触触发发呼呼吸吸机机后后即即得得到到预预设设条条件件的的通通气气支支持持，而而CV的的预预设设为为备备用用频频率率，由由此此可可保保证证自自主主呼呼吸吸不不稳稳定定病病人人的通气需要。的通气需要。A/C的特点的特点6/18/202420A/C将AV与CV有机结合，病人吸气用力触发呼吸机后即得到预设置一定的呼吸频率，机械通气设置一定的呼吸频率，机械通气需要病需要病人触发，人触发，VT由病人控制。若在等待触发由病人控制。若在等待触发时期时期(同步触发窗同步触发窗)内无自主呼吸，在触内无自主呼吸，在触发窗结束时发窗结束时呼吸机自行给予通气，呼吸机自行给予通气，这这样不容易发生人机对抗，并允许病人有样不容易发生人机对抗，并允许病人有自主呼吸。自主呼吸。同步间歇指令呼吸同步间歇指令呼吸(SIMV)6/18/202421设置一定的呼吸频率，机械通气需要病人触发，VT由病人控制。若同步间歇指令呼吸同步间歇指令呼吸(SIMV)6/18/202422同步间歇指令呼吸(SIMV)机械通气模式8/10/202340PCIRCcmH2OINSPLminEXPPLOT SETUP302010 010-208060 40 20020-804060V.04812s2610UNFREEZE同步间歇指令呼吸同步间歇指令呼吸(SIMV)40PCIRCcmH2OINSPLEXPPLOT SET使使用用SIMV可可以以保保证证病病人人的的有有效效通通气气，并并利利于于呼呼吸吸肌肌的的锻锻炼炼，以以尽尽早早撤撤离离呼呼吸吸机机。缺缺点点是是由由于于自自主主呼呼吸吸的的存存在在，增增加加了了病病人人呼呼吸吸功功耗，容易导致呼吸肌疲劳。耗，容易导致呼吸肌疲劳。6/18/202424使用SIMV可以保证病人的有效通气，并利于呼吸肌的锻炼，以尽为呼吸机设定为呼吸机设定一定的压力支持一定的压力支持值值，机，机械通气需要械通气需要病人触发病人触发。触发后呼吸机开。触发后呼吸机开始送气并使气道压力迅速上升到预置的压始送气并使气道压力迅速上升到预置的压力值，并维持气道压在这一水平。当自主力值，并维持气道压在这一水平。当自主吸气流速降低到峰流速的吸气流速降低到峰流速的25(可调可调)时时送气停止，病人开始呼气。送气停止，病人开始呼气。压力支持通气压力支持通气(PSV)6/18/202425为呼吸机设定一定的压力支持值，机械通气需要病人触发。触发后呼合理的合理的PSV可以较好的可以较好的减少病人自主呼吸作功减少病人自主呼吸作功减少病人自主呼吸作功减少病人自主呼吸作功 可与其它呼吸模式同时应用，可与其它呼吸模式同时应用，可与其它呼吸模式同时应用，可与其它呼吸模式同时应用，如如SIMV+PSV一般认为当一般认为当一般认为当一般认为当PSVPSV为为为为5cmH5cmH2 2OO时，时，时，时，所提供的通气所提供的通气支持仅够用于克服呼吸机回流阻力与吸气活瓣支持仅够用于克服呼吸机回流阻力与吸气活瓣开放所需要的额外作功开放所需要的额外作功PSV适用于呼吸中枢功能完整的自主呼吸病人适用于呼吸中枢功能完整的自主呼吸病人6/18/202426合理的PSV可以较好的减少病人自主呼吸作功 可与其它呼吸模式持续呼吸道内正压持续呼吸道内正压(CPAP)oCPAP=PSV+PEEPo自主呼吸模式，整个呼吸周期均自主呼吸模式，整个呼吸周期均保持气道正压保持气道正压oCPAP也适用于呼吸中枢健全的自也适用于呼吸中枢健全的自主呼吸病人主呼吸病人6/18/202427持续呼吸道内正压(CPAP)CPAP=PSV+PEEP自主呼双相气道正压双相气道正压(BiPAP)BiPAP为一种定压呼吸模式，可在两为一种定压呼吸模式，可在两个不同的压力水平上进行正压通气。个不同的压力水平上进行正压通气。两个压力水平上均允许有自主呼吸存两个压力水平上均允许有自主呼吸存在，人机协调性好，病人感觉舒适在，人机协调性好，病人感觉舒适.有研究表明，应用有研究表明，应用BiPAP模式较应用模式较应用CPAP对增加氧合具有更明显作用。对增加氧合具有更明显作用。6/18/202428双相气道正压(BiPAP)BiPAP为一种定压呼吸模式，可在其中其中呼气压力呼气压力(EPAP)具有为肺泡的具有为肺泡的开放提供有效压力，保证萎陷肺泡的开放提供有效压力，保证萎陷肺泡的开放，改善氧合状态和换气功能，可开放，改善氧合状态和换气功能，可以增加肺的顺应性，减少呼吸功，减以增加肺的顺应性，减少呼吸功，减轻对肺循环的影响，轻对肺循环的影响，相当于相当于PEEP的功能。的功能。6/18/202429其中呼气压力(EPAP)具有为肺泡的开放提供有效压力，保证萎临床一般从选择临床一般从选择吸气压力吸气压力(IPAP)812cmH2O，EPAP25cmH2O，呼吸呼吸频率频率1418次次/min的较低呼吸机参数开始。的较低呼吸机参数开始。依据病情变化逐渐调节参数，以依据病情变化逐渐调节参数，以FiO260mmHg时的呼吸机时的呼吸机参数视为理想。随着病情好转转换为参数视为理想。随着病情好转转换为CPAP模式，并逐渐撤离呼吸机。模式，并逐渐撤离呼吸机。6/18/202430临床一般从选择吸气压力(IPAP)812cmH2O，EPA双相气道正压双相气道正压(BiPAP)6/18/202431机械通气模式双相气道正压(BiPAP)8/10/202331呼呼吸吸频频率率一一般般设设置置在在1620次次/min。倘倘若若病病人人的的自自主主呼呼吸吸明明显显增增快快(30次次/min)，则则呼呼吸吸频频率率不不宜宜设设置置过过低低，否否则则会会发发生生人人机机对对抗抗。一一般般以以接接近近或或略略低低于于病病人人的的自自主主呼呼吸吸频频率率为为原原则则。如如果果增增加加呼呼吸吸频频率率仍仍然然难难以以控控制制病病人人的的呼呼吸吸，则则应应考考虑虑应应用用镇镇静静剂剂抑抑制制病病人人的的呼呼吸吸，以使呼吸机正常应用。以使呼吸机正常应用。6/18/202432呼吸频率一般设置在1620次/min。倘若病人的自主呼吸潮气量潮气量VT初始设置为初始设置为68ml/kg。如如果病人有肺大疱、气胸等，可将果病人有肺大疱、气胸等，可将VT设置在设置在46ml/kg。以后根据动脉血气分析等指标以后根据动脉血气分析等指标进行相应地调整。为避免机械通气相关性肺进行相应地调整。为避免机械通气相关性肺损伤损伤(VILI)的发生，的发生，应尽量采取小应尽量采取小VT和限和限制平台压制平台压(Pplat)策略。策略。VT一般一般 10ml/kg，Pplat一般一般 30cmH2O。6/18/202433潮气量VT初始设置为68ml/kg。如果病人有肺大疱、气吸吸/呼呼时时间间比比生生理理情情况况下下，自自主主呼呼吸吸时时呼呼气气时时间间要要大大于于吸吸气气时时间间，机机械械通通气气时时的的吸吸气气时时间间应应该该包包括括吸吸气气末末暂暂停停时时间间。I:E多多选选择择1:1.52，COPD病病人人可可选选择择1:22.5。6/18/202434吸/呼时间比生理情况下，自主呼吸时呼气时间要大于吸气时间，氧氧浓浓度度(FiO2)一一般般控控制制在在40%左左右右。如如果果病病人人低低氧氧血血症症明明显显，可可以以应应用用较较高高浓浓度度的的FiO2，必必要要时时应应用用纯纯氧氧。低低氧氧血血症症原原因因非非常常复复杂杂，有有时时单单纯纯提提高高FiO2难难以以纠纠正正。对对这这类类病病人人应应具具体体分分析析原原因因，有有针针对对性性的的采采取取相相应应措措施施。原原因因不明者可以尝试加大不明者可以尝试加大PEEP。6/18/202435氧浓度(FiO2)一般控制在40%左右。如果病人低氧血症明吸气流速与流速波形吸气流速与流速波形一般只有在定容通气时才设置吸气流速，并可一般只有在定容通气时才设置吸气流速，并可由此调节吸呼比由此调节吸呼比吸气流速吸气流速吸气流速吸气流速一般应为一般应为40100L/min，婴儿，婴儿410L/min吸气流速越大，气道峰压吸气流速越大，气道峰压吸气流速越大，气道峰压吸气流速越大，气道峰压(PIP)(PIP)越高，越高，越高，越高，虽可减小虽可减小吸气功耗，但易致气压伤；吸气功耗，但易致气压伤；低流速时，低流速时，低流速时，低流速时，PIP PIP和和和和PplatPplat下降，下降，下降，下降，气体分布均匀，气压伤危险性小气体分布均匀，气压伤危险性小6/18/202436吸气流速与流速波形一般只有在定容通气时才设置吸气流速，并可由定容通气的流速波形可选用方定容通气的流速波形可选用方波，减速波和正弦波，波，减速波和正弦波，而定压而定压通气时一般均呈减速波。通气时一般均呈减速波。有资料有资料表明：表明：上述三种波形对呼吸功上述三种波形对呼吸功和气体交换的影响无明显差别。和气体交换的影响无明显差别。6/18/202437定容通气的流速波形可选用方波，减速波和正弦波，而定压通气时一Flow versus TimeFlow versus TimeACCELERATINGACCELERATINGDECELERATINGDECELERATINGSINESINESQUARESQUARE6/18/202438Flow versus TimeACCELERATINGDE触发敏感度触发敏感度-由病人吸气来触发呼吸机送气由病人吸气来触发呼吸机送气的人工设置的数值的人工设置的数值触发灵敏度触发灵敏度q流量触发流量触发一般设为一般设为13L/min，较压力，较压力触发更敏感，故可减少触发作功触发更敏感，故可减少触发作功q压力触发压力触发一般设为一般设为-0.5-2cmH2O，若，若加用加用PEEP或存在内源性或存在内源性PEEP(PEEPi)时，则时，则实际触发灵敏度为实际触发灵敏度为PEEP(PEEPi)所设数值所设数值6/18/202439触发敏感度-由病人吸气来触发呼吸机送气的人工设置的数值触发呼气末正压呼气末正压(PEEP)PEEP是指在机械通气时，使呼气末气道压仍是指在机械通气时，使呼气末气道压仍保持在一定的正压水平保持在一定的正压水平o增加肺泡内压和功能残气量增加肺泡内压和功能残气量(FRC)，有利于氧合，有利于氧合o使萎陷的肺泡复张，改善通气使萎陷的肺泡复张，改善通气/血流比血流比(V/Q)o对血管外肺水的肺内分布乃至减少渗出有利对血管外肺水的肺内分布乃至减少渗出有利o增加肺顺应性，降低气道阻力，减少呼吸功增加肺顺应性，降低气道阻力，减少呼吸功应用应用PEEP的好处的好处6/18/202440呼气末正压(PEEP)PEEP是指在机械通气时，使呼气末气道PEEP不不仅仅具具有有肯肯定定的的改改善善肺肺功功能能的的作作用用，而而且且还还是是一项一项重要的保护性肺通气技术重要的保护性肺通气技术oPEEP可保持肺泡在呼气末开放，可保持肺泡在呼气末开放，增加呼气末肺容增加呼气末肺容积积，使肺泡在较高的功能残气位开始扩张，使肺泡在较高的功能残气位开始扩张，从而避免从而避免肺泡在吸气与呼气间大幅度地张缩肺泡在吸气与呼气间大幅度地张缩o可可减减少少两两个个相相邻邻不不同同顺顺应应性性的的肺肺区区域域之之间间因因吸吸、呼呼气气所所导致的导致的肺容积的大幅度的变化，减小剪切力肺容积的大幅度的变化，减小剪切力6/18/202441PEEP不仅具有肯定的改善肺功能的作用，而且还是一项重要的保PEEPPEEP的主要负面作用为的主要负面作用为v减少回心血量，降低心排出量，降低血压，减少回心血量，降低心排出量，降低血压，减少肝肾等重要脏器血流量，增加静脉压和减少肝肾等重要脏器血流量，增加静脉压和颅内压颅内压v增加增加PIP和和Pplat，增加气压伤的危险。故，增加气压伤的危险。故严重低血容量、脑水肿、气胸和支气管胸膜严重低血容量、脑水肿、气胸和支气管胸膜瘘等情况下应尽量减小或慎用瘘等情况下应尽量减小或慎用PEEP6/18/202442PEEP的主要负面作用为减少回心血量，降低心排出量，降低血压关关于于PEEP的的应应用用，一一直直是是争争论论的的焦焦点点。为为了了较较恰恰当当的的使使用用PEEP，有有人人提提出出了了“最最佳佳PEEP”(best PEEP)或或 理理 想想 PEEP”(optimal PEEP)的概念。的概念。6/18/202443关于PEEP的应用，一直是争论的焦点。为了较恰当的使用PEE所所谓谓“最最佳佳PEEP”，系系指指在在确确保保适适当当的的动动脉脉氧氧合合前前提提下下，能能使使FiO2降降到到最最低低的的PEEP水水平平，也也就就是是能能最最大大限限度度地地改改善善肺肺顺顺应应性性，使使氧氧合合指指数数300mmHg的的PEEP水水平平。根根据据压压力力-容容积积曲曲线线(P-V曲曲线线)来来选选择择PEEP应应该该是是目目前前比比较较理理想的一种方法。想的一种方法。6/18/202444所谓“最佳PEEP”，系指在确保适当的动脉氧合前提下，能使FP/V curve,introduction:LIPCollapsed airwayV1V2PressureVolumeV1V1+V2Opening pressureNormalARDSPEEP adjustment6/18/202445P/V curve,introduction:LIPCoP/V curve,introduction:LIPPEEP effectV1V2PressureVolumeV1V1+V2Opening pressureNormalARDSAdjustedPEEPRecruitingeffect6/18/202446P/V curve,introduction:LIPPE但但P-V曲曲线线的的测测量量比比较较麻麻烦烦，现现多多采采用用根根据据病病人人的的具具体体情情况况调调整整PEEP的的方方法法，即即先先给给病病人人一一个个较较低低PEEP(一一般般5cmH2O)，此此时时FiO2可可以以高高一一些些，观观察察病病人人氧氧合合的的情情况况。氧氧合合不不理理想想可可以以加加高高PEEP，直直至至达达到到一一个个比比较较理理想想的的氧氧合合。PEEP一一般般是是以以2cmH2O/次的速度增加。次的速度增加。6/18/202447但P-V曲线的测量比较麻烦，现多采用根据病人的具体情况调整P如果如果PEEP增加的幅度增加的幅度Pplat增加的幅度，增加的幅度，氧合改善，说明随氧合改善，说明随PEEP的增加肺的顺应性的增加肺的顺应性增加。反之，增加。反之，若若PEEP增加的幅度增加的幅度Pplat增增加的幅度，加的幅度，而氧合并没有改善，甚至氧合而氧合并没有改善，甚至氧合更差，则说明随更差，则说明随PEEP的增加肺的顺应性反的增加肺的顺应性反减低，提示减低，提示PEEP值已过大，再增加则效果值已过大，再增加则效果不好。不好。6/18/202448如果PEEP增加的幅度Pplat增加的幅度，氧合改善，说明加用加用PEEPPEEP的同时，要注意观察病人循环和全的同时，要注意观察病人循环和全身的情况。身的情况。一般说来，一般说来，10cmH2O以下的以下的PEEP，很少引起，很少引起VILI。当当PEEP20cmH2O时，时，PEEP的有益的生理的有益的生理效应不再增加，并且非常容易发生效应不再增加，并且非常容易发生VILI。当当治疗达到预期效果后，可逐渐减低治疗达到预期效果后，可逐渐减低PEEP，当，当PEEP减至减至5cmH2O时可考虑停机。时可考虑停机。6/18/202449加用PEEP的同时，要注意观察病人循环和全身的情况。一般说来具备以下指证，可以撤离呼吸机具备以下指证，可以撤离呼吸机导致应用机械通气的病因已导致应用机械通气的病因已纠正纠正纠正纠正，病人，病人病情稳定病情稳定病情稳定病情稳定休克、低血容量已彻底纠正，休克、低血容量已彻底纠正，血流动力学相对稳定血流动力学相对稳定血流动力学相对稳定血流动力学相对稳定体温正常、肺部分泌物减少，体温正常、肺部分泌物减少，感染已基本得到控制感染已基本得到控制感染已基本得到控制感染已基本得到控制撤机前撤机前FiOFiO2 2逐渐降低至逐渐降低至逐渐降低至逐渐降低至4040以下以下以下以下，PEEP5cmH2O且且停用镇静、肌松药停用镇静、肌松药12h以上以上6/18/202463具备以下指证，可以撤离呼吸机导致应用机械通气的病因已纠正，病自自主主呼呼吸吸平平稳稳，呼呼吸吸动动作作有有力力，无无明明显显的的呼呼吸吸困困难难、紫紫绀绀出出现现。具具有有良良好好的的吞吞咽咽和和咳嗽反射咳嗽反射具备以下指证，可以撤离呼吸机具备以下指证，可以撤离呼吸机神志已清醒，或虽神志不清但具备上述条神志已清醒，或虽神志不清但具备上述条件，也可考虑撤机件，也可考虑撤机生理参数基本正常生理参数基本正常6/18/202464自主呼吸平稳，呼吸动作有力，无明显的呼吸困难、紫绀出现。具有撤离机械通气的生理参数撤离机械通气的生理参数 预计失败值预计失败值预计失败值预计失败值 预计成功值预计成功值预计成功值预计成功值自主呼吸频率自主呼吸频率 35次次/min 10L/min 10L/min浅快呼吸指数浅快呼吸指数(R/VT)105 105PaC02和和pHPaC02高于通常水平高于通常水平 PaC02达通常水平达通常水平pH7.5 pH正常正常潮气量潮气量(VT)5m1/kgPa02(Fi020.4)60mmHgPEEP 5cmH2O 5cmH206/18/202465撤离机械通气的生理参数 预计失败值 预计成功值自主呼吸病病人人具具备备撤撤机机条条件件后后，即即可可以以开开始始给给病病人人撤撤机机。撤撤机机时时间间以以选选择择在在上上午午为为好好，一一方方面面，病病人人经经过过一一夜夜休休息息，精精神神饱饱满满，便便于于配配合合撤撤机机。另另一一方方面面，医医务务人人员员集集中中，便便于于观观察察病病情情，有有情情况况也也可可及及时时作出适当处理。作出适当处理。6/18/202466病人具备撤机条件后，即可以开始给病人撤机。撤机时间以选择在上撤撤机机前前应应先先充充分分吸吸除除呼呼吸吸道道分分泌泌物物，吸吸除除分分泌泌物物前前后后，给给纯纯氧氧2min。待待心心率率、血血压压、呼呼吸吸平平稳稳后后停停止止机机械械通通气气，给给予予氧氧气气吸吸入入。吸吸氧氧方方式式根根据据病病人人的的情情况况确确定定，一一般般可可以以采采取取导导管管吸吸氧氧，如如果果氧氧合合欠佳，欠佳，可以采用面罩吸氧。可以采用面罩吸氧。6/18/202467撤机前应先充分吸除呼吸道分泌物，吸除分泌物前后，给纯氧2mi撤撤机机后后，医医护护人人员员必必须须在在床床旁旁监监护护，密密切切观观察察病病人人的的呼呼吸吸频频率率、节节律律，呼呼吸吸方方式式，心心率率、血血压压及及有有无无、紫紫绀绀、呼呼吸吸窘窘迫迫等情况。等情况。6/18/202468撤机后，医护人员必须在床旁监护，密切观察病人的呼吸频率、节律部部分分病病人人发发生生机机械械通通气气撤撤离离困困难难，究究其其原原因因，与与病病因因没没有有完完全全纠纠正正、营营养养不不良良等等因因素素有有关关。对对此此类类病病人人应应该该注注意意以以下下几几个个问题问题。6/18/202469部分病人发生机械通气撤离困难，究其原因，与病因没有完全纠正、纠正引起呼吸肌肌力下降的原因纠正引起呼吸肌肌力下降的原因保持良好的营养状况，保持良好的营养状况，维持循维持循环和氧输送的正常功能环和氧输送的正常功能合合理理应应用用各各种种药药物物，防防止止对对呼呼吸肌的损害和抑制吸肌的损害和抑制6/18/202470纠正引起呼吸肌肌力下降的原因保持良好的营养状况，维持循环和慎用镇静剂及神经慎用镇静剂及神经-肌肉阻断剂肌肉阻断剂等，尤其是长期或大量地使用。等，尤其是长期或大量地使用。因为它们有可能诱发或加重神经、肌因为它们有可能诱发或加重神经、肌肉病变，造成撤机困难肉病变，造成撤机困难纠正电解质和酸碱失衡纠正电解质和酸碱失衡6/18/202471慎用镇静剂及神经-肌肉阻断剂等，尤其是长期或大量地使用。因为目目前前应应用用比比较较多多的的是是SIMV+PSV将将SIMV和和PSV联联合合起起来来用用于于撤撤机机，具具有有防防止止呼呼吸吸肌肌疲疲劳劳、缩缩短短撤撤机机时时间间、扬扬长长避避短短、增增强强撤撤机机效效果果等等优优点点，是目前比较理想的撤机方式。是目前比较理想的撤机方式。采用合适的撤机的技术采用合适的撤机的技术6/18/202472目前应用比较多的是SIMV+PSV将SIMV和PSV联合起来具具体体做做法法是是：机机械械通通气气初初期期，即即可可使使用用SIMV+PSV方方式式。开开始始以以SIMV为为主主，PSV为为辅辅，病病人人呼呼吸吸功功能能恢恢复复后后开开始始向向以以PSV为为主主过过渡渡。方方法法为为PSV不变而逐渐减少不变而逐渐减少SIMV频率。频率。6/18/202473具体做法是：机械通气初期，即可使用SIMV+PSV方式。开始当当SIMV减减至至6次次/min而而病病人人一一般般情情况况良良好好时时，即即可可单单纯纯采采用用PSV辅辅助助呼呼吸吸。病病人人情情况况继继续续好好转转，则则可可以以开开始始降降低低PSV的的压压力力，一一般般每每次次降降2cmH2O，每每降降低低一一次次，观观察察约约34h，无无异异常常则则再再降降，一一直直降降到到8cmH2O左左右右，如如符符合合撤撤机机条条件件，则则可可以以给病人撤机。给病人撤机。6/18/202474当SIMV减至6次/min而病人一般情况良好时，即可单纯采用恢复机械通气的指标恢复机械通气的指标 BP升高或降低升高或降低2030mmHg P减少或增加减少或增加20次次/min R持续持续3035次次/min VT 5ml/kg6/18/202475恢复机械通气的指标 BP升高或降低2030mmHg P 出现出现严重的严重的心律失常或心电图改变心律失常或心电图改变 吸氧情况下吸氧情况下PaO255mmHg(COPD除外除外)呼吸困难、精神紧张、烦躁不安呼吸困难、精神紧张、烦躁不安 pH7.25，或神志恍惚甚至不清，或神志恍惚甚至不清6/18/202476 出现严重的心律失常或心电图改变 吸氧情况下PaO260 虽然病人可以脱离机械通气，但并不意味虽然病人可以脱离机械通气，但并不意味着马上可以拔除气管导管，能否拔管应该着马上可以拔除气管导管，能否拔管应该单独作为一个问题单独作为一个问题来考虑。因为有的病人来考虑。因为有的病人虽然能够撤机，但不一定就能拔管。只有虽然能够撤机，但不一定就能拔管。只有具备下列条件具备下列条件者，才可考虑拔管。者，才可考虑拔管。气管导管的拔除气管导管的拔除6/18/202477虽然病人可以脱离机械通气，但并不意味着马上可以拔除气管导管，病病人人自自自自主主主主呼呼呼呼吸吸吸吸功功功功能能能能恢恢恢恢复复复复良良良良好好好好，能能够够满满足足自自己己的生理需要的生理需要咳嗽反射咳嗽反射咳嗽反射咳嗽反射存在，并能存在，并能自行排出自行排出自行排出自行排出呼吸道分泌物，呼吸道分泌物，具有良好的气道保护功能具有良好的气道保护功能有有吞咽反射吞咽反射吞咽反射吞咽反射，能有效防止口腔分泌物及胃内，能有效防止口腔分泌物及胃内容物容物误吸误吸误吸误吸入肺部入肺部导致应用机械通气的导致应用机械通气的病因已经纠正病因已经纠正病因已经纠正病因已经纠正气管导管的拔除气管导管的拔除6/18/202478病人自主呼吸功能恢复良好，能够满足自己的生理需要咳嗽反射存在具具备备上上述述条条件件，可可以以给给病病人人拔拔除除气气管管导导管管，否否则则不不要要轻轻易易拔拔除除，特特别别是是气气管管套套管管。为为安安全全见见，拔拔除除套套管管后后可可以以用用油油纱纱布布塞塞入入气气管管切切开开处处，防防止止愈愈合合，观观察察12d如如无无异异常常再再去去除除油油纱纱。有有异异常常则随时可以重新插入气管套管。则随时可以重新插入气管套管。气管导管的拔除气管导管的拔除6/18/202479具备上述条件，可以给病人拔除气管导管，否则不要轻易拔除，特别