循证医学病因学及危险因素课件

病因学及危险因素研究证据的严格评价循证医学循证医学病因学及危险因素研究证据的严格评价循证医学第三部分：临床流行病学方法的严格评价1.病因学研究证据的严格评价2.诊断性试验证据的严格评价3.治疗性试验证据的严格评价4.药物不良反应证据的严格评价5.疾病预后研究证据的严格评价循证医学第三部分：临床流行病学方法的严格评价1.病因学研究证据的严格?由于某一个因素或多个因素的存在，使有关疾病的发病率增高，当其被消除后，又可使该病的发病率降低，这些与发病率消长有关的因素称为该病的病因。?在流行病学研究中，通常把病因也称为危险因素（riskactor）或决定因素（determinant）。一、回顾：一、回顾：（一）病因的概念?由于某一个因素或多个因素的存在，使有关疾病的发病率增高，当描述性研究形成假设分析性研究（检验假设）实验研究（验证假设）病因推断现况研究现况研究病例报告病例报告生态学研究生态学研究病例对照研究病例对照研究队列研究队列研究（二）病因推断的方法描述性研究形成假设分析性研究（检验假设）实验研究（验证假设）两事物有关联偶然关联统计关联虚假关联间接关联直接关联可能的因果关联排除偏倚（三）病因推断两事物有关联偶然关联统计关联虚假关联间接关联直接关联可能的因?虚假联系：这种统计学联系仅是因为由于设计或实施等环节不严格而引起的各种偏倚所造成的假象，而不是真正的联系。例：住院人群中风非中风癌肿5 3非癌肿3 5OR=2.8?虚假联系：这种统计学联系仅是因为由于设计或实施等环节不严格而在一般人群中：中风非中风癌肿10 30非癌肿30 90OR=1.0而在一般人群中：中风非中风癌肿10?间接联系：间接联系：结论所得的统计学联系是由于第三因素的存在所引起的，第三因素与假定病因和疾病都有联系?间接联系：结论所得的统计学联系是由于第三因素的存在所引起的?因果联系：被研究的可疑因素和被研究疾病两者间存在真正的因果关系，假定的病因的频率或性质发生改变后，疾病的频率和性质也随之发生变化?因果联系：被研究的可疑因素和被研究疾病两者间存在真正的因果?（四）判断因果关联的标准1.因果效应的时向顺序是否正确？如：高血压和高血脂的因果关系糖尿病和心血管疾病的因果关系?（四）判断因果关联的标准1.因果效应的时向顺序是否正确？如2.剂量效应关系是否存在？剂量效应关系是否存在？随着假定因素的量或暴露时间的增加，疾病发生的危险性和严重程度亦相应增加。2.剂量效应关系是否存在？随着假定因素的量或暴露时间的增不吸烟14152425以上每日吸雪茄支数吸烟与肺癌的剂量反应关系死亡率1/10万1078127251不吸烟14152425以上每日吸雪茄支数吸烟与肺癌的剂量3.是否符合流行病学的规律？是否符合流行病学的规律？即：危险因素存在该病的三间分布例：反应停事件?时间：59年上市，60年销售量?60年底，61年初新生儿畸型?61年12月停售，62年下半年以后新生儿畸型?地点：西德?、英国?、欧洲其他国家?、美国?使用人群：医师、教师、工程师3.是否符合流行病学的规律？即：危险因素存在该病的三间分布4.是否在不同的研究中反映出一致性？是否在不同的研究中反映出一致性？如果不同的研究者在?不同的地域?不同的时间?不同的研究对象?应用不同的或相类似的研究方法?都能够得到 一致的结果，那么这种所得出的某一因素与某疾病的联系的结论就比较可靠，也比较令人信服。4.是否在不同的研究中反映出一致性？如果不同的研究者在?不5.生物学依据是否充分？如果病因学研究揭示的因果关系有生物学的可解释性，则可增加因果联系的证据，结果的真实性高。例如：1747年Lind发现海员的坏血病与食用水果蔬菜有关，百年后分离出维生素C，最终确定是维C缺乏所致。5.生物学依据是否充分？如果病因学研究揭示的因果关系有生物6.联系的特异性？某种因素只能引起某种特定的疾病，某种疾病必须有某种因素的暴露会出现，即为联系的特异性。例：吸烟与肺癌的联系强度OR为9.0与胃癌的联系强度OR为1.94与肝癌的联系强度OR为1.386.联系的特异性？某种因素只能引起某种特定的疾病，某种疾病7.实验证据？观察性研究的结果如能得到实验证据的证实，那么它的因果关联的可靠性就会大大加强。7.实验证据？观察性研究的结果如能得到实验证据的证实，那么8.生物学合理性？生物学合理性？如果病因学研究揭示的因果关系有生物学的可解释性，则可增加因果联系的证据，结果的真实性高。8.生物学合理性？如果病因学研究揭示的因果关系有生物学的可9.相似性（analogy）？如果已知某化学物的致癌作用，当发现另一种类似的化学物与这种肿瘤也有联系时，则两者因果关系成立的可能性也较大。9.相似性（analogy）？如果已知某化学物的致癌作用，问题：病因学研究的评价？1.科学性证据的真实性？2.有效性关联的精度与强度？3.实用性病因学研究的适用性？问题：病因学研究的评价？1.科学性证据的真实性？2.有效一、真实性的严格评价?（一）是否采用了论证强度高的研究设计方法？设计类型性质可行性论证强度随机对照试验前瞻性差+队列研究前瞻性好+病例-对照研究回顾性好+横断面调查断面性好+叙述性研究前瞻/回顾好一、真实性的严格评价?（一）是否采用了论证强度高的研究设计方循证医学病因学及危险因素课件?因涉及到医德问题，随机对照试验随机对照试验其可行性有一定限度。?常只用于保护性的干预性试验，或是某种治疗措施的副作用，而不能用于疾病危险因素的研究，因为研究者不能主动将危险因素置于受害者身上。?因涉及到医德问题，随机对照试验其可行性有一定限度。?常只用1952美国华盛顿研究结果，他们把出生体重在3.5磅以下的婴儿随机分为两组：第一组给65%-70%氧气4-7周，第二组给40%氧气1-2周，追踪晶状体后纤维增生，早产儿失明，结果第一组多于第二组。不同浓度的氧气治疗与RLF的关系组别婴儿数 正常婴儿数RLF例数轻 中 重 失明128113725237314200例：例：RCT用于病因研究举例用于病因研究举例1952美国华盛顿研究结果，他们把出生体重在3.5磅以下的婴?（二）研究对象的代表性、可比性和均衡性？（二）研究对象的代表性、可比性和均衡性？结果是否包括了全部纳入的病例？结果是否包括了全部纳入的病例？每一种研究对对象的选择都有一定的原则和要求。失访率不应超过总观察数的10，一旦超过20，则结果很可能会失去真实性。?（二）研究对象的代表性、可比性和均衡性？结果是否包括了全部?（三）暴露因素的观察、结局的测量是否一（三）暴露因素的观察、结局的测量是否一致？是否采用了盲法？致？是否采用了盲法？为避免观察者、受试者和资料分析者主观因素的影响，应采用盲法研究（单盲、双盲和三盲）?（三）暴露因素的观察、结局的测量是否一致？是否采用了盲法？?（四）观察期是否足够长？（四）观察期是否足够长？以“钙通道阻滞剂是否增加患癌症的风险”为例，仅随访几周是绝对不够的。?（四）观察期是否足够长？以“钙通道阻滞剂是否增加患癌症的风1.关联的强度：RR或OR；2.关联的时序性；3.关联的可重复性，一致性；4.剂量反应关系；5.关联是否符合流行病学规律；6.关联的生物学依据是否充分。?（五）是否符合因果关联的判断标准？（五）是否符合因果关联的判断标准？1.关联的强度：RR或OR；2.关联的时序性；3.关联的可重二、临床意义：关联的精度与强度?（一）因果关联的强度指标OR：优势比（odds ratio）见于病例对照研究一般认为OR4才有临床意义RR：相对危险度（relative risk）见于RCT和队列研究一般认为RR3才有临床意义二、临床意义：关联的精度与强度?（一）因果关联的强度指标OR?RR或OR=1：露于某因素和非暴露者患某病危险性相同?1?RR?2：偏倚或混杂所致?RR?4：因果联系可能性大，混杂可能性较小?RR或OR=1：露于某因素和非暴露者患某病危险性相同?1?特异危险度（AR），又称归因危险度?表示净由某危险因素引起的危险性，代表了暴露者患病的真正概率?AR=暴露组发病率（死亡率）?非暴露组发病率（死亡率）?ARI（绝对危险增加率）：意为试验组与对照组发生药物不良反应的绝对差值。服药组副作用发生率未服药组副作用发生率?NNH 1/ARI特异危险度（AR），又称归因危险度?表示净由某危险因素引起的?NNH（number need to harm）意为导致额外一例疾病发生需要暴露在可疑危险因素中易感个体的人数；或导致一例副作用发生需要治疗措施的病人数。因果关联的强度越大，NNH越小?NNH（number need to harm）意为导致额例：例：McBridge 在在1963年报告了反应停与婴儿肢年报告了反应停与婴儿肢体缺陷的关系的队列研究，其结果如下：体缺陷的关系的队列研究，其结果如下：反应停与婴儿肢体缺陷的关系孕妇服药史观察人数患肢体缺陷婴儿人数发病率(%)怀孕0-8周用过24 10 41.67怀孕早期未用21485 51 0.24相对危险度（RR）=41.67/0.24=174特异危险度（AR）and 绝对危险增加率（ARI）服药组副作用发生率未服药组副作用发生率=41.67%-0.24%=41.43%NNH1/41.43%=2.41例：McBridge在1963年报告了反应停与婴儿肢体缺陷的?（二）因果关联的精度指标RR和OR 95%可信区间（95%CI：confidence interval）95%CI范围狭小，上限和下限值不包括1.0，则其精确度高，有统计学意义。?（二）因果关联的精度指标RR和OR 95%可信区间（95三、病因学研究三、病因学研究对医医疗决策的价决策的价值?医疗决策的基本要素1.病因的正确确定2.预测决策的效果三、病因学研究对医疗决策的价值?医疗决策的基本要素1.病因?医疗决策的依据1.依据流行病学的宏观证据：对于病因确诊有困难的疾病，先根据流行病学研究方法，从宏观上寻找证据。2.依据临床实践的观察：某些药物效果良好，但副作用较大，决策时要坚持利大于弊的原则，并充分考虑病人意见。3.注重社会效益：有时干预措施的总体效益非常明显，但会给少数个体带来一些副作用。如：口服避孕药?医疗决策的依据1.依据流行病学的宏观证据：对于病因确诊有本节重点?评价某一病因学研究是否符合因果关联的判断标准主要有哪几条？?病因学研究中，因果关联的强度有哪些？OR/RR/AR/NNH各代表什么意义？?医疗决策的依据有哪些？本节重点?评价某一病因学研究是否符合因果关联的判断标准主要有