机动车辆保险理赔实务操作课件

机动车辆保险理赔实务机动车辆保险理赔实务操作操作 机动车辆保险理赔实务操作1 赔款理算赔款理算 1.1 交强险赔款理算交强险赔款理算 1交强险赔偿范围交强险赔偿范围 2交强险赔偿项目交强险赔偿项目 3赔偿限额赔偿限额 4赔款计算赔款计算（1）基本计算公式总赔款各分项损失赔款受害人死亡伤残赔款受害人医疗费用赔款受害人财产损失赔款各分项损失赔款各分项核定损失金额1 赔款理算（2）两辆及两辆以上机动车交通事故的赔偿 交管部门未确定保险事故各方车辆在交强险项下所承担的赔偿责任时：各分项核定损失金额交通事故中被保险车辆以外的所有 受害人的各分项核定损失金额之和（N1）式中，N为交通事故中肇事机动车的数量。交管部门已确定保险事故各方车辆在交强险项下所承担的赔偿责任时：各分项核定损失金额交通管理部门确定的被保险车辆对事故中所有受害人承担的各分项损失之和 肇事车辆中（除被保险车辆外）有未投保交强险的，视同投保车辆计算赔款。（2）两辆及两辆以上机动车交通事故的赔偿（3）机动车与非机动车、行人之间发生交通事故的赔偿 事故中所有受害人的分项核定损失之和在交强险分项赔偿限额之内的，按实际损失计算赔偿；事故中所有受害人的分项核定损失之和超过交强险分项赔偿限额的，按分项赔偿限额计算赔偿；交通管理部门已确定保险事故各方车辆在交强险项下所承担的赔偿责任时：各分项核定损失金额交通管理部门确定的被保险机动车对事故中所有受害人承担的各分项损失之和（3）机动车与非机动车、行人之间发生交通事故的赔偿（4）对于多车（三车及三车以上）相撞事故的赔偿处理计算公式：主车（赔偿方）的赔偿比例 主车（赔偿方）对应的责任限额/主车（赔偿方）对应的责任限额其他赔偿方对应的责任限额 确定被赔偿方的在死亡伤残、医疗费用、财产损失三项赔偿下的各损失金额，以对应项目损失金额为基数，以主车（赔偿方）的赔偿比例为比率，进行计算。根据以上计算结果，对于主车（赔偿方）需要赔偿给各个被赔偿方的总额不超过对应限额时，按照以上计算的分摊结果赔付给各方；总额超过对应限额的，按照需要赔偿给各个被赔偿方的金额占总赔偿额之和的比例乘以对应交强险的对应限额进行赔偿。（4）对于多车（三车及三车以上）相撞事故的赔偿处理计算公式：（5）多辆被保险机动车碰撞非机动车或行人的，各被保险机动车的保险人分别在交强险的责任限额内承担赔偿责任，若交通管理部门未确定事故各方车辆应承担的赔偿责任，各保险人平均分摊赔款金额。（6）两辆及两辆以上机动车与多个非机动车、行人的交通事故，参照本节上述规定计算赔偿。（7）受害人财产损失需要施救的，财产损失赔款与施救费累计不超过财产损失赔偿限额。（5）多辆被保险机动车碰撞非机动车或行人的，各被保险机动车的（8）主车和挂车连接使用时发生道路交通事故，赔偿金额的总和不超过一份交强险合同的责任限额。（9）被保险机动车投保一份以上交强险的，各保险人的赔偿金额的总和不超过一份交强险合同的责任限额，保险人按照交强险合同的责任限额与各交强险合同责任限额的总和的比例承担赔偿责任。（8）主车和挂车连接使用时发生道路交通事故，赔偿金额的总和不5受理受害人直接索赔的赔款。受理受害人直接索赔的赔款。（1）事故中所有受害人的分项核定损失之和在交强险分项赔偿限额之内的，按实际损失计算赔偿。（2）事故中所有受害人的分项核定损失之和超过交强险分项赔偿限额的，保险人在分项赔偿限额之内按以下方式计算赔偿：某一受害人得到的被保险人交强险项下的分项赔偿金额各分项赔偿限额（事故中某一受害人的分项核定损失金额/事故中所有受害人的各分项核定损失金额之和）5受理受害人直接索赔的赔款。6交强险预付赔款交强险预付赔款7交强险垫付赔款交强险垫付赔款8赔偿顺序赔偿顺序（1）优先赔偿受害人车辆损失以外的其他财产的损失。（2）死亡伤残、医疗费用赔偿金额超过交强险赔偿限额的，在限额内按以下顺序赔偿：死亡伤残赔偿 医疗费用赔偿 精神损害抚慰金6交强险预付赔款 9在理赔实务中几个理解上争议较大问题的说明在理赔实务中几个理解上争议较大问题的说明 （1）强制保险赔偿的责任承担方式。（2）交强险中“受害人索赔”的处理。（3）交强险抢救费用支付、垫付及追偿的处理 1.2 车车辆损失保险赔款理算辆损失保险赔款理算 1车辆损失险的赔偿范围车辆损失险的赔偿范围 2商业保险的赔偿实行过错责任赔偿的原则商业保险的赔偿实行过错责任赔偿的原则 3有关免赔率的常见规定有关免赔率的常见规定 9在理赔实务中几个理解上争议较大问题的说明 4赔款计算方法赔款计算方法 （1）全部损失。（2）部分损失。1.3 商业第三者责任保险赔款理算商业第三者责任保险赔款理算 1赔偿范围赔偿范围 2商业三者险赔偿责任商业三者险赔偿责任 3常见免赔率规定常见免赔率规定 4赔款计算方法 4赔款计算赔款计算 （1）应承担赔偿金额超过赔偿限额时：赔款赔偿限额（1免赔率之和）（2）应承担赔偿金额低于赔偿限额时：赔款应负赔偿金额（1免赔率之和）1.4 部分附加险的赔款理算部分附加险的赔款理算 1车上人员责任险车上人员责任险 2盗抢险盗抢险 3玻璃单独破碎险玻璃单独破碎险 4车身划痕损失险（赔款后需批减保额）车身划痕损失险（赔款后需批减保额）4赔款计算 5不计免赔特约条款不计免赔特约条款 6火灾、爆炸、自燃损失险火灾、爆炸、自燃损失险 7自燃损失险自燃损失险 8新增加设备损失险新增加设备损失险 9机动车停驶损失险机动车停驶损失险 10多次事故免赔率特约条款多次事故免赔率特约条款 11施救费用的赔偿施救费用的赔偿1.5 案例分析案例分析 5不计免赔特约条款2 核核 赔赔2.1 核赔的基本流程核赔的基本流程 核赔的基本流程 2 核 赔2.2 核赔的主要内容核赔的主要内容 1单证审核单证审核 2核定保险责任核定保险责任 3核定车辆损失及赔款核定车辆损失及赔款 4核定人员伤亡及赔款核定人员伤亡及赔款 5核定其他财产损失赔款核定其他财产损失赔款 6核定施救费用核定施救费用 7审核赔付计算审核赔付计算 8其他事项其他事项2.2 核赔的主要内容 3 理赔结案理赔结案 3.1 缮制赔案缮制赔案 3.2 结案处理结案处理 （1）赔案核赔通过后，缮制人员打印机动车辆保险领取赔款通知书通知被保险人，同时通知财务部门支付赔款。（2）赔案核赔通过后，如遇车辆停驶险、异地出险住宿费特约条款、车身划痕险发生赔款的，系统将自动批减保额并标注在赔款计算书上。（3）客户领取赔款后，及时对赔案进行归档处理。（4）理赔案卷归档。3 理赔结案 3.3 案卷资料管理案卷资料管理 4 车险理赔特殊案件的处理车险理赔特殊案件的处理 4.1 简易赔案处理简易赔案处理 1实施条件实施条件 2操作流程和要求操作流程和要求 3.3 案卷资料管理 简易赔案的处理流程：接受报案现场查勘、施救，确定保险责任和初步损失查勘定损人员定损，填写简易赔案协议书办理赔款手续支付赔款客户服务中心业务处理中心简易赔案的处理流程：接受报案现场查勘、施救，确定保险责任和初3赔案管理赔案管理4支付方式支付方式（1）被保险人是单位的赔款支付方式（2）被保险人是个人的赔款支付方式5涉及单证涉及单证（1）机动车辆保险简易赔案审批表（2）领取赔款授权委托书、被保险人身份证（复印件）、领取赔款人身份证（复印件）（3）其他个案必要材料6赔案抽检赔案抽检3赔案管理4.2 双代赔案处理双代赔案处理 1定义定义 2“双代双代”案件处理规定案件处理规定 3“双代双代”案件业务流程管理案件业务流程管理 （1）业务基本流程。（2）接受报案。（3）委托与受理委托。（4）查勘定损。（5）受损标的处理 （6）资料收集。（7）赔案理算 （8）案卷传递和归档。4.2 双代赔案处理 4代付管理代付管理 （1）承保公司根据案情、查勘定损结果和客户书面申请，决定是否委托出险地公司代为支付费用。（2）出险地公司应根据承保公司的委托书妥善处理相关事宜。5开业初期在未设机构地区出险的应急处理办法开业初期在未设机构地区出险的应急处理办法4代付管理4.3 代位追偿赔案处理代位追偿赔案处理 定义定义：是指在汽车保险中，由于第三者过错致使保险标的发生保险责任范围之内的损失，保险人按照保险合同给付了保险金后，依法取得向对损失负有责任的第三者进行追偿权利的案件。1实施条件实施条件 2实施流程及规程实施流程及规程 3赔案管理赔案管理4.3 代位追偿赔案处理 4.4 拒赔赔案处理拒赔赔案处理 1拒赔原则拒赔原则 2实施规程实施规程 3注意事项注意事项 4赔案管理赔案管理 5涉及单证涉及单证 （1）机动车辆保险拒赔案件报告书 （2）机动车辆保险拒赔通知书 （3）其他有关单证和证明材料4.4 拒赔赔案处理