幽门螺杆菌-1完整课件

幽幽门螺杆菌（螺杆菌（H.pylori）与相关疾病与相关疾病 暨南大学附属第一医院消化科杨见权.幽门螺杆菌（幽门螺杆菌（H.pylori）与相关疾病与相关疾病 暨南大学附属第一暨南大学附属第一1 1Discovery of spiral organisms in the stomachDiscovery of spiral organisms in the stomachResearcher(s)FindingBizzozeroSpirochaetes on canine gastric mucosa18931906KrienitzSpirochaetes on human gastric cancer1939DoengesSpirochaetes on human gastric glands1975Steer&ColinJonesBacteria on epithelial cells from patients with gastric ulcer1983Warren&MarshallCulture of spiral organism from gastric biopsies一一历史史.Discovery of spiral organisms 2 22005年年诺贝尔医学医学奖 发现了幽了幽门螺杆菌和幽螺杆菌和幽门螺杆菌在胃炎、消化性螺杆菌在胃炎、消化性溃疡中的作用中的作用.2005年诺贝尔医学奖年诺贝尔医学奖 发现了幽门螺杆菌和幽门螺杆菌在胃炎、发现了幽门螺杆菌和幽门螺杆菌在胃炎、3 31.成功培养出成功培养出Hp2.将将Hp感染与消化性感染与消化性溃疡相关相关3.口服口服Hp证实 其致病作用其致病作用主要主要贡献献.1.成功培养出成功培养出Hp2.将将Hp感染与消化性溃疡相关感染与消化性溃疡相关3.口服口服4 4Hp感染处理共识意见 n nThe Maastricht 1-The Maastricht 1-1996 Consensus 1996 Consensus ReportReportn nThe Maastricht 2-The Maastricht 2-2000 Consensus 2000 Consensus ReportReportn nThe Maastricht 3-The Maastricht 3-2005 Guidelines 2005 Guidelines n n第一次全国幽第一次全国幽门门螺杆螺杆菌共菌共识识意意见见(2000.(2000.海海南南 三三亚亚)n n第二次全国幽第二次全国幽门门螺杆螺杆菌共菌共识识意意见见(2003.(2003.安安徽桐城徽桐城 )n n第三次全国幽第三次全国幽门门螺杆螺杆菌共菌共识识意意见见(2007.(2007.江江西南昌西南昌 欧洲幽欧洲幽门螺杆菌研究小螺杆菌研究小组(EHPSG)中中华消化病学会消化病学会.Hp感染处理共识意见感染处理共识意见 The Maastricht 5 5第三次第三次MaastrichtMaastricht共共识会会议 2005年年3月由欧洲幽月由欧洲幽门螺杆菌螺杆菌(Hp)研究小研究小组(EHSG)组织了了来自来自 26个国家共个国家共50名名专家参加。家参加。主要内容：主要内容：讨论相关相关问题 1.1.HpHp感染的感染的临床相关床相关问题：如消化不良，：如消化不良，NSAIDsNSAIDs或或 Aspirin，胃食管返流病，胃食管返流病(GORD)和和胃胃肠外感染的表外感染的表现等。等。2.Hp2.Hp感染的感染的诊断和治断和治疗。3.3.预防胃癌和其他并防胃癌和其他并发症症。Gut2007;56:772-781.第三次第三次Maastricht共识会议共识会议 6 6二二Hp的基本生物学特征的基本生物学特征 1.1.形形形形态态：1-31-3个螺旋形杆状体，呈个螺旋形杆状体，呈个螺旋形杆状体，呈个螺旋形杆状体，呈“S S”形或形或形或形或“C C”形，形，形，形，G-G-，单单极多鞭毛。极多鞭毛。极多鞭毛。极多鞭毛。电脑模拟Hp菌株（10,000）.二二Hp的基本生物学特征的基本生物学特征 1.形态：形态：1-3个螺旋形杆状个螺旋形杆状7 7Histology:Giemsa stain showing bacilliReproduced with permission from Silverstein and Tytgat.Atlas of Gastrointestinal Endoscopy.Histology:Giemsa stain showin8 8Electron micrograph of H.pylori电镜下螺杆状Hp.Electron micrograph of H.pylo9 9 形形态变异体：球形，梭形，短杆形，异体：球形，梭形，短杆形，长丝形。形。2.生理学特征：微需氧，生理学特征：微需氧，产尿素尿素酶，粘，粘附素。附素。3.菌株菌株类型：大多表形特征（尿素型：大多表形特征（尿素酶鞭毛）相同，各菌株基因水平存在多鞭毛）相同，各菌株基因水平存在多样性。性。.形态变异体：球形，梭形，短杆形，长丝形。形态变异体：球形，梭形，短杆形，长丝形。.1010世界范世界范世界范世界范围围内幽内幽内幽内幽门门螺旋杆菌感染的螺旋杆菌感染的螺旋杆菌感染的螺旋杆菌感染的发发生生生生率率率率l l西欧西欧西欧西欧l l30-30-50%50%东欧70-90%美国/加拿大30-40%亚洲70-80%拉丁美洲70-90%非洲70-90%澳大利亚20%三、三、H.pylori 感染感染现状状 .世界范围内幽门螺旋杆菌感染的发生率西欧东欧美国世界范围内幽门螺旋杆菌感染的发生率西欧东欧美国/加拿大亚洲拉加拿大亚洲拉1111 H.pylori 感染感染现状状 l世界有近半数人口感染.pyloril发达国家Hp感染率：成人为 30%50%儿童为 5%15%l年龄每增长一周岁，感染率平均增加1%2%l多项流行病学研究资料表明,Hp感染可使消化性溃疡发生的风险增加68倍步晓华.中华消化内镜杂志.1999,16(5):298.沈清燕.中华消化内镜杂志.1999,16(1):44-45.任宏宇.中华消化内镜杂志.2001,17(6):362-363.姚永莉,张万岱.世界华人消化杂志.2001,9(9):1045-1049.H.pylori 感染现状感染现状 .1212l发展中国家Hp感染率：成年人高达80%10岁以下儿童感染率为50%l在成人溃疡粘膜中Hp感染检出率为60%80%,其中十二指肠溃疡为80%100%姚永莉,张万岱.世界华人消化杂志.2001,9(9):1045-1049.金建敏.中华消化杂志.1999,19(1):56-57.1313Seroprevalence of Seroprevalence of H.pyloriH.pylori with increasing age in with increasing age in developed and developing countriesdeveloped and developing countriesDeveloping countriesDeveloped countries10002550752040502040501075%6496%639%754%Age range(years)Prevalence(%)Adapted with permission from Heatley-Helicobacter pylori and Gastrointestinal Disease;Oxford,UK:Blackwell Scientific Publications.Seroprevalence of H.pylori wi1414我国一项大规模多中心流行病学研究调查自然人群Hp感染率,涉及全国19个省、10个城市、39个中心.结果显示：n n我国Hp感染率为40-90%,平均59%;n n感染率最低为广东省,为42%;n n感染率最高为西藏,为90%。胡品津胡品津,中中华华消化消化杂杂志志 2005,25(11):698-92005,25(11):698-9.我国一项大规模多中心流行病学研究调查自然人群我国一项大规模多中心流行病学研究调查自然人群Hp感染率感染率,涉及涉及15152.传播方式：播方式：粪-口？口口？口-口？其它（胃口？其它（胃-口？）口？）医源性（内医源性（内镜、口腔、儿科）、口腔、儿科）.2.传播方式：粪传播方式：粪-口？口口？口-口？其它（胃口？其它（胃-口？）口？）医源性（内镜医源性（内镜1616四、Hp致病机制1.致病因子：（1）毒力因子：粘附素、尿素酶、溶血素、脂多糖、热休克蛋白、空泡细胞毒素（VacA)、细胞毒素相关蛋白（CagA)等（2）细胞因子：白介素、TNF-、EGF等（3）自由基（4）毒力基因：VacA、iceA、Cag致病岛2.致病机制：炎症、免疫、泌酸、氧化.四、四、Hp致病机制致病机制1.致病因子：致病因子：.1717五、五、Hp感染与相关疾病感染与相关疾病 1.慢性胃炎：主要病因慢性胃炎：主要病因Hp相关性慢性相关性慢性 胃炎胃炎 几乎所有HP感染者均有组织学胃炎.五、五、Hp感染与相关疾病感染与相关疾病 1.慢性胃炎：主要病因慢性胃炎：主要病因Hp相关相关1818正常胃粘膜正常胃粘膜HPHP感染引起炎症感染引起炎症细胞浸胞浸润、淋巴淋巴滤泡形成。泡形成。胃固有腺体减少胃固有腺体减少？胃固有腺体被移胃固有腺体被移位？位？胃粘膜萎胃粘膜萎缩.正常胃粘膜正常胃粘膜HP感染引起炎症细胞浸润、胃粘膜萎缩感染引起炎症细胞浸润、胃粘膜萎缩.1919HpHp感染与相关疾病感染与相关疾病感染与相关疾病感染与相关疾病 2.消化性消化性溃疡（PUD）主要病因：主要病因：15%-20%的HP感染者会发展成消化性溃疡(世界胃世界胃肠肠病学病学组织组织(WGO-OMGE)(WGO-OMGE)临临床指南床指南发发展中国家幽展中国家幽门门螺杆菌感染螺杆菌感染.胃胃肠肠病学病学.2007;12(1):40-52.).2007;12(1):40-52.)绝大部分患者大部分患者Hp+，根除，根除Hp后后PUD年复年复发率从率从80%至至2%NIH（1994）：）：对Hp+的的PUD，不管，不管初初发或复或复发，除用抗分泌，除用抗分泌药外，均外，均应抗抗Hp治治疗。.Hp感染与相关疾病感染与相关疾病 .2020Duodenal ulcer relapse related to post-treatmentDuodenal ulcer relapse related to post-treatmentH.pyloriH.pylori status statusH.pylori+veH.pylori-ve204060801000Lambert et al.1987Coghlan et al.1987Marshal et al.1988Goodwin et al.1988Rauws&Tytgat 1990Borody et al.1989Patchett et al.1990George et al.1990Duodenal ulcer relapse at 1 yearAdapted with permission from Heatley.Helicobacter pylori and Gastrointestinal Disease;Oxford,UK:Blackwell Scientific Publications.Duodenal ulcer relapse related2121.2222Patient statusPatient statusH.pyloriH.pylorinegativenegativeH.pyloriH.pyloripositivepositiveAsymptomatic(no ulcer)Asymptomatic(no ulcer)NoNoNoNoNonulcer dyspepsiaNonulcer dyspepsiaNoNoNoNoGastric ulcerGastric ulcerNoNoYesYesDuodenal ulcerDuodenal ulcerNoNoYesYesNIH guidelines for the routine antimicrobial treatment of H.pylori infection 1994.Patient statusH.pylorinegati2323.2424 HpHp感染与相关疾病感染与相关疾病感染与相关疾病感染与相关疾病 3.胃癌：胃癌：无直接无直接无直接无直接证证据，需据，需据，需据，需进进一步深入研究一步深入研究一步深入研究一步深入研究 支持：流行病学支持：流行病学支持：流行病学支持：流行病学资资料料料料.动动物物物物实验实验 WHOWHO（19941994）：）：）：）：HpHp是胃是胃是胃是胃CaCa发发病因子病因子病因子病因子链链中重要中重要中重要中重要环节环节。HpHp若干若干若干若干问题问题共共共共识识意意意意见见（中（中（中（中华华消化病学会消化病学会消化病学会消化病学会20032003）：）：）：）：HpHp可增加胃可增加胃可增加胃可增加胃CaCa发发生危生危生危生危险险 HpHp与与与与肠肠型和弥漫性胃型和弥漫性胃型和弥漫性胃型和弥漫性胃CaCa均有关均有关均有关均有关 (3)(3)胃癌胃癌胃癌胃癌发发生是生是生是生是HpHp感染，宿主因素和感染，宿主因素和感染，宿主因素和感染，宿主因素和环环境因素共同作用境因素共同作用境因素共同作用境因素共同作用 的的的的 结结果果果果.2525Liu WZ,et al.World J Gastroenterol.1998 Jun;4(3):246248.Liu WZ,et al.World J Gastroe2626幽幽门螺杆菌感染螺杆菌感染 慢性浅表性胃炎慢性浅表性胃炎 慢性萎慢性萎缩性胃炎性胃炎 肠化化 不典型增生不典型增生 胃癌胃癌100%30%28%8%1%.幽门螺杆菌感染幽门螺杆菌感染100%30%28%8%1%.2727l幽幽门螺杆菌感染是慢性胃炎的主要病因，启螺杆菌感染是慢性胃炎的主要病因，启动一系一系列致病事件列致病事件导致萎致萎缩性胃炎、化生、异型增生和最性胃炎、化生、异型增生和最终胃癌的胃癌的发生。生。l胃癌的胃癌的发生是生是细菌毒力、宿主和菌毒力、宿主和环境因素共同作用境因素共同作用的的结果。果。l根除幽根除幽门螺杆菌可螺杆菌可预防胃粘膜癌前防胃粘膜癌前变化化(萎萎缩性胃炎、性胃炎、肠化生化生)发生和生和发展。展。l根除幽根除幽门螺杆菌有可能降低胃癌螺杆菌有可能降低胃癌发生率，最佳根除生率，最佳根除 时间为癌前癌前变化化发生前生前(即胃萎即胃萎缩和和肠上皮化生上皮化生阶段段)预防胃癌防胃癌Maastricht-3共共识.幽门螺杆菌感染是慢性胃炎的主要病因，启动一系列致病事件导致萎幽门螺杆菌感染是慢性胃炎的主要病因，启动一系列致病事件导致萎2828HpHp感染与相关疾病感染与相关疾病感染与相关疾病感染与相关疾病 4.胃胃MALT淋巴瘤：淋巴瘤：密切相关密切相关 A.流行病学流行病学证据据110例手例手术标本，本，92%有有Hp 相关胃炎相关胃炎 B.实验依据依据根除根除Hp,瘤消退瘤消退.HP感染者感染者发生胃癌和生胃癌和MALT淋巴瘤的淋巴瘤的风险较未未感染人群增高了感染人群增高了2-6倍倍(世界胃世界胃世界胃世界胃肠肠病学病学病学病学组织组织(WGO-OMGE)(WGO-OMGE)临临床指床指床指床指南南南南发发展中国家幽展中国家幽展中国家幽展中国家幽门门螺杆菌感染螺杆菌感染螺杆菌感染螺杆菌感染.胃胃胃胃肠肠病学病学病学病学.2007;12(1):40-52.).2007;12(1):40-52.).Hp感染与相关疾病感染与相关疾病.2929 Hp与与MALT淋巴瘤淋巴瘤 约62%胃低度胃低度恶性性MALT淋巴瘤患者在淋巴瘤患者在Hp根除后的根除后的12个月个月内内获得完全得完全缓解。解。对根除治根除治疗应答的答的预测指指标：l Hp阳性阳性;l Lugano分分类I期期(局限于胃的淋巴瘤局限于胃的淋巴瘤);l 胃壁浸胃壁浸润局限于粘膜或粘膜下局限于粘膜或粘膜下层;l 无基因无基因t(11，18)(q21,q21)易位与易位与AP12和和MALT 1融合。融合。对I期低度期低度恶性胃性胃MALT淋巴瘤伴淋巴瘤伴Hp感染患者，感染患者，根除根除Hp是首是首选的治的治疗方法。方法。Maastricht-3共共识.Hp与与MALT淋巴瘤淋巴瘤 3030 消化不良消化不良消化不良消化不良Dyspepsia非非溃疡性性消化不良消化不良 (NUD)功能性功能性消化不良消化不良 (FD)已已经调查消化不良消化不良Investigated dyspepsia 未未经调查消化不良消化不良Uninvestigated dyspepsia 已已经调查的消化不良的消化不良 病程病程5.Hp与与FD（功能性消化不良）：（功能性消化不良）：HpHp感染与相关疾病感染与相关疾病感染与相关疾病感染与相关疾病.消化不良消化不良非溃疡性消化不良消化不良非溃疡性 功能性功能性 已经调查已经调查3131 慢性胃炎慢性胃炎 非非溃疡性消化不良性消化不良 功能性消化不良功能性消化不良 CG NUD FD无症状慢性胃无症状慢性胃炎炎有症状的慢性胃炎有症状的慢性胃炎无胃炎，但无胃炎，但有消化不良有消化不良80-85%几乎所有几乎所有HP感染者均有感染者均有组织学胃炎，学胃炎，HP自自发清除少清除少见；HP阳性的功能性消化不良阳性的功能性消化不良 有症状的慢性胃炎有症状的慢性胃炎功能性消化不良与慢性胃炎功能性消化不良与慢性胃炎.慢性胃炎慢性胃炎 非溃疡性消化不良非溃疡性消化不良 功能功能3232 Hp与消化不良与消化不良l根除根除Hp适合于有适合于有Hp感染感染已已经调查的非的非溃疡性消化性消化不良（不良（non-ulcer dyspepsia，NUD）1a；A Maastricht-3共共识Maastricht-2共共识.Hp与消化不良与消化不良Maastr3333H.pylori阳性NUD患者根除HP的益处 1 1、改善消化不良症状（根除、改善消化不良症状（根除、改善消化不良症状（根除、改善消化不良症状（根除HPHP是最具是最具是最具是最具费费用用用用-疗疗效效效效 优势优势的方案）的方案）的方案）的方案）2 2、改善胃黏膜、改善胃黏膜、改善胃黏膜、改善胃黏膜组织组织学学学学 3 3、预预防消化性防消化性防消化性防消化性溃疡溃疡 4 4、降低胃癌的降低胃癌的降低胃癌的降低胃癌的发发生率生率生率生率.H.pylori阳性阳性NUD患者根除患者根除HP的益处的益处 1、改善消化、改善消化3434-10%benefit over placebo-10%benefit over placeboRisk subsequent ulcerRisk subsequent ulcerRemove risk factor for Remove risk factor for gastric cancergastric cancerRemove concern about Remove concern about subsequent adverse Hp-subsequent adverse Hp-PPI interactionPPI interactionSide-effect ofSide-effect ofantibioticsantibioticsEffect on risk of Effect on risk of GERDGERDBenefitsRisksEradication of H.pylori in FDMcColl.Aliment Pharmacol Ther 2001;15(suppl 2):10-13.-10%benefit over placeboRisk 3535 Indications for Hp eradicationl l Dyspepsia Dyspepsia l l Duodenal Ulcer Duodenal Ulcer l l Gastric Ulcer Gastric Ulcer l l Complicated peptic ulcer disease Complicated peptic ulcer disease l l MALToma MALToma l l Atrophic gastritis Atrophic gastritis l l Post gastric cancer resection Post gastric cancer resection l l Patients with first-degree relatives with Gastric Cancer Patients with first-degree relatives with Gastric Cancer l l Patients wishes Patients wishes .Indication3636HpHp感染与相关疾病感染与相关疾病感染与相关疾病感染与相关疾病6.Hp与与GERD：(胃食管反流病胃食管反流病)（1）无关；（）无关；（2）Hp感染加重感染加重GERD （3）Hp可可预防防GERD.Hp感染与相关疾病感染与相关疾病.3737 Maastricht-3共共识Hp和和GERD:Hp与与GERD的流行的流行趋势呈呈负相关。相关。目前不推荐在目前不推荐在GERD病人病人筛查Hp，但清除，但清除Hp并不引起并不引起GERD 和症状加和症状加剧。胃胃窦为主的主的Hp 相关性胃炎患者胃酸分泌增加或无相关性胃炎患者胃酸分泌增加或无变化化,根除根除Hp 后胃酸可恢复正常。后胃酸可恢复正常。胃体胃体为主的主的Hp 相关性胃炎胃酸分泌减少，根除相关性胃炎胃酸分泌减少，根除Hp 后后发生生GERD 的危的危险性有可能会增加，但性有可能会增加，但长期服用期服用质子子泵抑抑制制剂(PPl)可能会可能会诱 发或加重胃体黏膜萎或加重胃体黏膜萎缩。因此。因此,Hp 阳性的阳性的GERD 应根除根除Hp 治治疗.Maastricht-3共识共识Hp和和GERD:.3838HpHp感染与相关疾病感染与相关疾病感染与相关疾病感染与相关疾病7.Hp与胃与胃肠道外疾病：道外疾病：（1）心）心脑血管病（血管病（CHD、脑卒中、偏卒中、偏头痛、痛、原原发雷雷诺现象、房象、房颤）；（）；（2）自身免疫性）自身免疫性疾病（干燥疾病（干燥综合征、特合征、特发性血小板减少性性血小板减少性紫癜、甲状腺炎、紫癜、甲状腺炎、I型型DM、原、原发性硬化性性硬化性胆管炎、胆汁性肝硬化；（胆管炎、胆汁性肝硬化；（3）皮肤病：慢）皮肤病：慢性性寻麻疹、酒糟鼻；（麻疹、酒糟鼻；（4）其它儿童）其它儿童发育育迟缓、支、支扩、青光眼。、青光眼。.Hp感染与相关疾病感染与相关疾病.3939 Hp与胃与胃肠道外疾病道外疾病l不明原因缺不明原因缺铁性性贫血血l特特发性血小板减少性紫癜（性血小板减少性紫癜（ITP）Maastricht-3共共识l 淋巴淋巴细胞性胃炎胞性胃炎 1bl 增生性息肉增生性息肉 1bl Menetrier病病 5其它其它Hp相关性胃病（相关性胃病（讨论中）中）.Hp与胃肠道外疾病与胃肠道外疾病Maastricht-3共识共识 淋巴细胞性淋巴细胞性4040Hp和和肠外疾病：外疾病：研究提示：研究提示：HpHp感染可引起缺感染可引起缺铁性性贫血和特血和特发性血小板减性血小板减 少性紫癜（少性紫癜（ITPITP）。）。推推测机制：机制：慢性糜慢性糜烂性胃炎致性胃炎致隐匿性出血。匿性出血。慢性胃体胃炎慢性胃体胃炎 引起低酸或无酸引起引起低酸或无酸引起铁吸收吸收 障碍。障碍。研究研究发现：在在ITPITP病人病人HpHp感染率感染率较高，清除幽高，清除幽门螺杆菌在螺杆菌在 部部 分病人可引起血小板数增加。建分病人可引起血小板数增加。建议对于于不能不能 用其用其 他病因解他病因解释的的ITPITP，需要，需要检测和治和治疗HpHp。.Hp和肠外疾病：和肠外疾病：.4141急性胃炎慢 性 胃 炎环境、遗传因素胃窦为主胃炎多灶性萎缩性胃炎胃 癌胃 溃 疡淋 巴 瘤淋巴瘤 十二指肠溃疡HP感染的后果FDGERD胃胃肠外疾病外疾病.急性慢急性慢 性性 胃胃 炎环境、遗传胃窦多灶性胃炎环境、遗传胃窦多灶性胃 癌胃癌胃 溃溃 疡淋疡淋4242Hp和和NSAIDs:Hp和和NSAIDs是两个独立因素增加消化性是两个独立因素增加消化性溃疡出血的危出血的危险性分性分别是是1.79和和4.86倍，两个因倍，两个因素共同存在素共同存在为6.13倍。倍。长期阿司匹林治期阿司匹林治疗的消化病患者的消化病患者应检测Hp。长期服用期服用PPI预防防NSAIDs相关性相关性溃疡应避免避免PPI-Hpylori相互作用引起萎相互作用引起萎缩性胃炎。性胃炎。PPIs维持治持治疗效果效果优于幽于幽门螺杆菌清除治螺杆菌清除治疗。Maastricht-3共共识.Hp和和NSAIDs:Maastricht-3共识共识.4343Hp与儿童与儿童儿童具有上消化道症状群，在排除其他原因儿童具有上消化道症状群，在排除其他原因后后应检测和治和治疗HpHp。儿童及青少年患有儿童及青少年患有难治性缺治性缺铁性性贫血血应检测和治和治疗HpHp，但在之前，但在之前应该排除乳糜泻和炎症性排除乳糜泻和炎症性肠病。病。Maastricht-3共共识.Hp与儿童与儿童Maastricht-3共识共识.4444五、幽五、幽门螺杆菌感染的螺杆菌感染的诊断断l l 快速尿素快速尿素快速尿素快速尿素酶试验酶试验（RUTRUTRUTRUT）l l 组织组织病理学病理学病理学病理学检查检查l l 培养培养培养培养l l 多聚多聚多聚多聚酶链酶链反反反反应应(PCR)(PCR)ll1313C-C-或或或或1414C-C-尿素呼尿素呼尿素呼尿素呼气气气气试验试验（UBTUBT）l l 检测粪检测粪便便便便HpHp抗原抗原抗原抗原l l 检测检测血清抗血清抗血清抗血清抗HpHp抗抗抗抗体体体体侵入性侵入性(胃胃镜检查)非侵入性非侵入性A.诊断方法断方法.五、幽门螺杆菌感染的诊断五、幽门螺杆菌感染的诊断 快速尿素酶试验（快速尿素酶试验（RUT）13C-或或4545The principle of the The principle of the 1313C-or C-or 1414C-urea breath testC-urea breath testReproduced with permission from Mr Phil Johnson,Bureau of Stable Isotope Analysis,Brentford,UK.The principle of the 13C-or 146461313C-urea breath testC-urea breath testReproduced with permission from Mr Phil Johnson,Bureau of Stable Isotope Analysis,Brentford,UK.13C-urea breath testReproduced4747常用常用HP检测方法的敏感性及特异性方法的敏感性及特异性 检测项检测项目目敏感性敏感性(%)*(%)*特异性特异性(%)*(%)*细细菌培养菌培养70709292100100病理切片染色病理切片染色9393999995959999快速尿素快速尿素酶试验酶试验7575989870709898尿素呼气尿素呼气试验试验9090999989899999粪粪便便HPHP抗原抗原检测检测8989969687879494.常用常用HP检测方法的敏感性及特异性检测方法的敏感性及特异性 检测项目敏感性检测项目敏感性(%)*特异特异4848l如如进行内行内镜检查，推荐，推荐应用快速尿素用快速尿素酶试验，其阳性就可开始根除幽其阳性就可开始根除幽门螺杆菌治螺杆菌治疗。l非侵入性非侵入性试验首推首推13C-尿素呼气尿素呼气试验；其次；其次为粪便抗原便抗原试验，最好用，最好用单克隆抗体，克隆抗体，检测前前粪便便标本必本必须贮存于存于-20诊断方法断方法Maastricht-3共共识.如进行内镜检查，推荐应用快速尿素酶试验，其阳性就可开始根除幽如进行内镜检查，推荐应用快速尿素酶试验，其阳性就可开始根除幽4949l血清学血清学试验的的应用情况用情况较为复复杂;当其他方法可能出当其他方法可能出现假阴性假阴性时，如出血性，如出血性溃疡、胃萎、胃萎缩、MALT淋巴淋巴瘤、近来或目前正使用瘤、近来或目前正使用PPI或抗生素，可考或抗生素，可考虑应用。用。l现有的有的诊断尿液和唾液中幽断尿液和唾液中幽门螺杆菌抗体的方法敏螺杆菌抗体的方法敏感性低，不感性低，不应用于病人用于病人处理，但可用于流行病学研理，但可用于流行病学研究。究。Maastricht-3共共识.血清学试验的应用情况较为复杂血清学试验的应用情况较为复杂;当其他方法可能出现假阴性时，如当其他方法可能出现假阴性时，如5050l13C-或或14C-尿素呼气尿素呼气试验；l粪便便Hp抗原抗原检测；l 侵入性方法。侵入性方法。l血清学定性血清学定性检测方法不方法不适用于治适用于治疗后复后复查。l应用侵入性方法，需胃用侵入性方法，需胃窦和胃体均取和胃体均取标本本检测。l选择非侵入性非侵入性还是侵入是侵入性方法取决于原有胃十性方法取决于原有胃十 二二 指指肠疾病是否需复疾病是否需复查胃胃镜。复复查方法方法注注 意意幽幽门螺杆菌根除治螺杆菌根除治疗后复后复查.复查方法注复查方法注 意幽门螺杆菌根除治疗后复查意幽门螺杆菌根除治疗后复查.5151影响幽影响幽门螺杆菌螺杆菌诊断的因素断的因素l 诊断方法（方法断方法（方法选择、试剂、操作）、操作）l 检查前服用前服用对细菌有抑制作用的菌有抑制作用的药物物：u 铋剂u质子子泵抑制抑制剂u抗生素抗生素u某些中成某些中成药.影响幽门螺杆菌诊断的因素影响幽门螺杆菌诊断的因素 诊断方法（方法选择、试剂、操作）诊断方法（方法选择、试剂、操作）5252B.HP 感染感染诊断断标准：准：n n快速尿素快速尿素快速尿素快速尿素酶试验酶试验、组织组织学染色、培养、尿素呼气学染色、培养、尿素呼气学染色、培养、尿素呼气学染色、培养、尿素呼气试验试验，任一，任一，任一，任一项项阳性者阳性者阳性者阳性者n nHPHP抗体阳性提示曾抗体阳性提示曾抗体阳性提示曾抗体阳性提示曾经经感染，从未治感染，从未治感染，从未治感染，从未治疗疗者可者可者可者可视为现视为现症感染症感染症感染症感染n n使用使用使用使用单单抗抗抗抗检测粪检测粪便便便便HPHP抗原阳性者可抗原阳性者可抗原阳性者可抗原阳性者可视为现视为现症感染症感染症感染症感染 .B.HP 感染诊断标准：感染诊断标准：快速尿素酶试验、组织学染色、培快速尿素酶试验、组织学染色、培5353HP感染的根除感染的根除标准准n n推荐首推荐首选非侵入性技非侵入性技术n n根除治根除治疗结束至少束至少4周后周后进行行n n符合下述三条之一者符合下述三条之一者n n尿素呼气尿素呼气试验阴性阴性n n单克隆抗体克隆抗体检测粪便便HP抗原阴性抗原阴性n n基于胃基于胃窦胃体两部位取材的快速尿素胃体两部位取材的快速尿素酶试验均阴性均阴性.HP感染的根除标准推荐首选非侵入性技术感染的根除标准推荐首选非侵入性技术.5454HP检测注意事注意事项n n使用抑酸使用抑酸药者者应在停在停药至少两周后至少两周后进行行n n血清学血清学检测是流行病学是流行病学调查的首的首选n n血清学在下列情况可作血清学在下列情况可作为现症感染的症感染的诊断手段：断手段：消化性消化性溃疡出血、出血、MALT淋巴瘤淋巴瘤n n唾液及尿液唾液及尿液HP抗体抗体检测适用于儿童适用于儿童HP感染的感染的流行病学流行病学调查.HP检测注意事项使用抑酸药者应在停药至少两周后进行检测注意事项使用抑酸药者应在停药至少两周后进行.5555n n基于不同抗生素的两次治基于不同抗生素的两次治疗失失败者建者建议进行行细菌培养及菌培养及药敏敏试验n n包括尿素包括尿素酶试验在内的多种在内的多种检测方法由于方法由于观察察时间和和试剂等因素均可出等因素均可出现假阴性假阴性结果，因此果，因此对于于检查阴性者，可阴性者，可结合合临床需床需要采用另一种不同的技要采用另一种不同的技术进行行验证HP检测注意事注意事项.基于不同抗生素的两次治疗失败者建议进行细菌培养及药敏试验基于不同抗生素的两次治疗失败者建议进行细菌培养及药敏试验HP5656A、根除治疗的指征(Who to treat？)七、七、Hp感染的治感染的治疗：.A、根除治疗的指征、根除治疗的指征(Who to treat？)七、七、H5757HP根除治根除治疗指征（指征（2005年年MaastrichtIII共共识）n n消消消消化性化性化性化性溃疡溃疡 n n胃胃胃胃MALTMALTMALTMALT淋巴瘤淋巴瘤淋巴瘤淋巴瘤 n n计计划划划划长长期服用期服用期服用期服用NSAID NSAID NSAID NSAID n n功能性消化不良功能性消化不良功能性消化不良功能性消化不良 n n早期胃癌早期胃癌早期胃癌早期胃癌术术后后后后 n n萎萎萎萎缩缩性胃炎性胃炎性胃炎性胃炎 n n胃癌家族史胃癌家族史胃癌家族史胃癌家族史 n n不明原因的儿童缺不明原因的儿童缺不明原因的儿童缺不明原因的儿童缺铁铁性性性性贫贫血血血血 n n特特特特发发性血小板减少性紫癜性血小板减少性紫癜性血小板减少性紫癜性血小板减少性紫癜 疾病 强烈推荐一般推荐.HP根除治疗指征（根除治疗指征（2005年年MaastrichtIII共识）共识）5858中国中国HP根除指征根除指征中国幽门螺杆菌共识意见，南昌.中国中国HP根除指征中国幽门螺杆菌共识意见，南昌根除指征中国幽门螺杆菌共识意见，南昌.5959其它支持根除的指征其它支持根除的指征n n不明原因缺不明原因缺铁性性贫血血n n特特发性血小板减少性紫癜（性血小板减少性紫癜（ITP）n n其它其它HP相关性胃病相关性胃病n n淋巴淋巴细胞性胃炎胞性胃炎n n胃增生性息肉胃增生性息肉n nMenetrier病病 中国中国HP根除指征根除指征.中国中国HP根除指征根除指征.6060 质子子泵抑制抑制剂PPI或或H2受体拮抗受体拮抗剂 雷尼替丁枸雷尼替丁枸橼 酸酸铋（RBC）两种抗生素两种抗生素胶体胶体铋+幽幽门螺杆菌治螺杆菌治疗现状状 B.治治疗方案方案质子子泵抑制抑制剂PPI 克拉霉素、阿莫西林克拉霉素、阿莫西林、四四环素、素、甲硝甲硝唑(替硝替硝唑)、呋喃喃唑酮 左氧氟沙星、左氧氟沙星、利福霉素（利福霉素（rifamycin）.质子泵抑制剂质子泵抑制剂PPI 雷尼替丁枸橼雷尼替丁枸橼 两种抗生素胶体铋两种抗生素胶体铋+幽门幽门6161根除根除HP的的评级标准（准（Graham等提出）等提出）评级评级 根除率（根除率（ITTITT）A 95%优 B 90%94%良 C 85%89%一般 D 81%84%尚可接受 E 80%不可接受备注：Maastricht认同H.pylori治疗方案的根除率应大于80%.Graham DY，lu H，Yamaoka Y.A Report Card to Grade Helicobacter pylori Therapy.Helicobacter,2007,12(4):275-278评评分分分分.根除根除HP的评级标准（的评级标准（Graham等提出）等提出）评级评级 6262HPHP感染的治感染的治疗疗方案方案Maastricht IIIMaastricht III佛佛佛佛罗伦萨罗伦萨共共共共识识意意意意见见(2005)(2005)一一一一线线方案方案方案方案说说 明明明明 PPI+PPI+克拉霉素克拉霉素克拉霉素克拉霉素+阿莫西林阿莫西林阿莫西林阿莫西林若克拉霉素的耐若克拉霉素的耐若克拉霉素的耐若克拉霉素的耐药药率率率率20%20%PPI+PPI+克拉霉素克拉霉素克拉霉素克拉霉素+甲硝甲硝甲硝甲硝唑唑若甲硝若甲硝若甲硝若甲硝唑唑的耐的耐的耐的耐药药率小于率小于率小于率小于40%30%，不宜应用该药目前认为使用甲硝唑代替阿莫西林效用很小以铋剂为基础的四联治疗方案也可作为选择性应用的一线治疗方案.Maastricht 3-2005 推荐的治疗策略推荐的治疗策略Busi6969l 如有如有铋剂，含，含铋剂的四的四联疗法仍是二法仍是二线治治疗的最佳的最佳选择。l 如无如无铋剂，推荐，推荐PPI-PPI-阿莫西林甲硝阿莫西林甲硝唑或或PPI-PPI-四四环素甲硝素甲硝唑方案。方案。Hp感染的治感染的治疗 二二线治治疗Maastricht-3共共识.如有铋剂，含铋剂的四联疗法仍是二线治疗的最佳选择。如有铋剂，含铋剂的四联疗法仍是二线治疗的最佳选择。7070Maastricht 3-2005 推荐的治推荐的治疗策略策略Business Briefings Europe Gastroenterology.Oct,2005 二线治疗方案：以铋剂为基础的四联治疗方案仍然是最好的选择两次不同方案治疗后仍无效者，应根据细菌培养药敏试验来指导用药.Maastricht 3-2005 推荐的治疗策略推荐的治疗策略Busi7171l 根据根据药敏敏试验结果果选择抗生素抗生素根除根除Hp 三三线治治疗Maastricht-3共共识l 应用左氧氟沙星用左氧氟沙星、利福布丁？、利福布丁？.根据药敏试验结果选择抗生素根除根据药敏试验结果选择抗生素根除Hp 三线治疗三线治疗Maast7272含左氧氟沙星的三联疗法n n107107例初次三例初次三联疗联疗法根除失法根除失败败的病人的病人 Esomeprazole 40mg twice dailyEsomeprazole 40mg twice daily Amoxicillin 1 gram twice daily Amoxicillin 1 gram twice daily Levofloxacin 250mg twice daily Levofloxacin 250mg twice dailyn n天天疗疗法法n n结结果：果：86.9%eradication rate86.9%eradication rate Gatte et al DDW 2004Gatte et al DDW 2004 .含左氧氟沙星的三联疗法含左氧氟沙星的三联疗法107例初次三联疗法根除失败的病人例初次三联疗法根除失败的病人.7373含Rifabutin的三联疗法初次根除失败病人n nPantoprazole 40mg bidn nRifabutin 300mg once dailyn nAmoxicillin 1000 mg bidn n疗程：10天n n结果：根除率87%PerriF,et al.Am J Gastroenterol 2001;96:58 PerriF,et al.Am J Gastroenterol 2001;96:58.含含Rifabutin的三联疗法初次根除失败病人的三联疗法初次根除失败病人.7474三三线治治疗方案：方案：两个新两个新药：左氧氟沙星，利福霉素（左氧氟沙星，利福霉素（rifamycin）1.左氧氟沙星耐左氧氟沙星耐药率增加，有些地区率增加，有些地区报道达道达20%。2.利福霉素的利福霉素的应用用应注意引起分枝杆菌的耐注意引起分枝杆菌的耐药。因此，三因此，三线治治疗方案推荐的方案推荐的药物物应根据根据药敏敏试验，增加清除率，降低耐增加清除率，降低耐药率。率。.三线治疗方案：三线治疗方案：.7575Maastricht 3-2005 Maastricht 3-2005 推荐的治推荐的治推荐的治推荐的治疗疗策略策略策略策略Business Briefings Europe Gastroenterology.Oct,2005 治治疗疗程程一致认为：从疗效上看，14天疗程比7天有一定优越性如果当地研究如果当地研究显示有效，示有效，7天天疗法也可接受法也可接受14天疗程的治疗对大多数国家来讲经济负担重.Maastricht 3-2005 推荐的治疗策略推荐的治疗策略Busi7676 The FDA approved regimens are as followsThe FDA approved regimens are as followsThe FDA approved regimens are as followsThe FDA approved regimens are as follows 1.Bismuth 525mg qid.+metronidazole 250mg qid.1.Bismuth 525mg qid.+metronidazole 250mg qid.1.Bismuth 525mg qid.+metronidazole 250mg qid.1.Bismuth 525mg qid.+metronidazole 250mg qid.+tetracycline 500mg qd.2wk+H2RA 4wk.+tetracycline 500mg qd.2wk+H2RA 4wk.+tetracycline 500mg qd.2wk+H2RA 4wk.+tetracycline 500mg qd.2wk+H2RA 4wk.2.Lansoprazole 30mg bid.+2.Lansoprazole 30mg bid.+2.Lansoprazole 30mg bid.+2.Lansoprazole 30mg bid.+ClarithromycinClarithromycin 500mg 500mg 500mg 500mg bid.+amoxicillin 1g bid.10days.bid.+amoxicillin 1g bid.10days.bid.+amoxicillin 1g bid.10days.bid.+amoxicillin 1g bid.10days.3.Omeprazole 20mg bid.+3.Omeprazole 20mg bid.+3.Omeprazole 20mg bid.+3.Omeprazole 20mg bid.+ClarithromycinClarithromycin 500mg 500mg 500mg 500mg bid.+amoxicillin 1g bid.10days.bid.+amoxicillin 1g bid.10days.bid.+amoxicillin 1g bid.10days.bid.+amoxicillin 1g bid.10days.4.esomeprazole 40mg qd.+4.esomeprazole 40mg qd.+4.esomeprazole 40mg qd.+4.esomeprazole 40mg qd.+ClarithromycinClarithromycin 500mg 500mg 500mg 500mg bid.+amoxicillin 1 g bid.10days.bid.+amoxicillin 1 g bid.10days.bid.+amoxicillin 1 g bid.10days.bid.+amoxicillin 1 g bid.10days.5.Rabeprazole 20mg bid.+5.Rabeprazole 20mg bid.+5.Rabeprazole 20mg bid.+5.Rabeprazole 20mg bid.+ClarithromycinClarithromycin 500mg 500mg 500mg 500mg bid.+amoxicillin 1 g bid.7 days.bid.+amoxicillin 1 g bid.7 days.bid.+amoxicillin 1 g bid.7 days.bid.+amoxicillin 1 g bid.7 days.Am J Gastroenterol 2007;102:118美国胃肠病学会诊治指南：批准的根除方案.The FDA approved regimens are7777儿童HP感染的治疗AAFP AAFP 推荐儿童治推荐儿童治疗疗方案方案(2007(2007)治治 疗疗 方方 案案剂剂 量量阿莫西林阿莫西林50mg/kg/d50mg/kg/d，BIDBID，最大，最大剂剂量量1g bid1g bid克拉霉素克拉霉素15mg/kg/d15mg/kg/d，BIDBID，最大，最大剂剂量量0.5g bid0.5g bid奥美拉奥美拉唑唑1mg/kg/d1mg/kg/d，BIDBID，最大，最大剂剂量量20mg bid20mg bid阿莫西林阿莫西林50mg/kg/d50mg/kg/d，BIDBID，最大，最大剂剂量量1g bid1g bid甲甲 硝硝 唑唑20mg/kg/d20mg/kg/d，至最大，至最大剂剂量量0.5g bid0.5g bid奥美拉奥美拉唑唑1mg/kg/d1mg/kg/d，BIDBID，最大，最大剂剂量量20mg bid20mg bid克拉霉素克拉霉素15mg/kg/d15mg/kg/d，BIDBID，最大，最大剂剂量量0.5g bid0.5g bid甲甲 硝硝 唑唑20mg/kg/d20mg/kg/d，至最大，至最大剂剂量量0.5g bid0.5g bid奥美拉奥美拉唑唑1mg/kg/d1mg/kg/d，BIDBID，最大，最大剂剂量量20mg bid20mg bid疗程程7到到14天，奥美拉天，奥美拉唑可用其它等效可用其它等效剂量的量的PPI替替换.儿童儿童HP感染的治疗感染的治疗AAFP 推荐儿童治疗方案推荐儿童治疗方案(2007)治治 7878儿童HP感染的治疗方案METAMETA分析分析结结果果(2007)-(2007)-根除率根除率80%80%Aliment Pharmacol Ther 25,523536治治 疗疗 方方 案案试验试验地区地区硝基咪硝基咪唑唑+阿莫西林阿莫西林22周周欧洲欧洲克拉霉素克拉霉素+阿莫西林阿莫西林+PPI 12+PPI 12周周中、欧中、欧克拉霉素克拉霉素+硝基咪硝基咪唑唑+PPI 2+PPI 2周周加、美、以加、美、以铋剂铋剂+阿莫西林阿莫西林+甲硝甲硝唑唑22周周除西班牙外除西班牙外.儿童儿童HP感染的治疗方案感染的治疗方案META分析结果分析结果(2007)-根除率根除率7979幽幽门螺杆菌根除的定螺杆菌根除的定义根除治根除治疗间隔隔1 1年年复复查无无Hp清除清除(Clearance)复复查无无Hp根除根除(Eradication)复复查无无Hp治愈治愈(Cure)治治疗结束后束后间隔隔 4 4周周抗生素抗生素铋剂PPI、H2-RA某些中成某些中成药可出可出现假阴性假阴性.幽门螺杆菌根除的定义根除治疗间隔幽门螺杆菌根除的定义根除治疗间隔1年复查无年复查无Hp复查无复查无Hp复查复查8080Hp根除失败的可能原因n n菌株因素菌株因素:抗生素耐抗生素耐抗生素耐抗生素耐药药、HpHp休眠状休眠状休眠状休眠状态态:球型菌、密度球型菌、密度球型菌、密度球型菌、密度过过高、高、高、高、HpHp异位定植异位定植异位定植异位定植:“避避避避难难所所所所”(细细胞内、胃底部、胃胞内、胃底部、胃胞内、胃底部、胃胞内、胃底部、胃窦窦体交界体交界体交界体交界)、HpHp基因型及毒力因子、不同基因型基因型及毒力因子、不同基因型基因型及毒力因子、不同基因型基因型及毒力因子、不同基因型H