麻醉深度监测

麻醉深度麻醉深度监测汕汕头大学医学院第一附属医院大学医学院第一附属医院 程明程明华1精选课件来自手来自手术病人的病人的忧虑l我能否麻得住？l我能否醒得来？2精选课件来自麻醉医生的困惑来自麻醉医生的困惑l l麻药给得够多了，病人怎么麻不住呢？l l麻药给得够少了，病人怎么醒不来呢？3精选课件忧虑和和困惑困惑的根源的根源 麻醉深度麻醉深度4精选课件不存在麻醉深度？不存在麻醉深度？l l麻醉是药物诱导的无意识状态,意识一旦消失,患者对伤害性刺激既不能感知也不能回忆,也就没有疼痛l l而意识消失是“全或无全或无”的现象,故不不存在麻醉深度存在麻醉深度 5精选课件麻醉深度的定麻醉深度的定义？l l麻醉深度的定义现在也没有公认的标准l l目前普遍认为:全麻过程中使患者处于无意识状态,且对伤害性刺激的反应降至最低的程度l l伤害性刺激的激惹和麻醉药物抑制之间相互作用的一种中枢神经状态 6精选课件刺激与麻醉深度刺激与麻醉深度l l没有伤害性刺激存在，大多数麻醉状态都是过深的l l有伤害性刺激存在，则大多数麻醉又显太浅 7精选课件肌松与麻醉深度肌松与麻醉深度l l肌松药应用以前，麻醉医师常担心麻醉偏深带来危险l l肌松药应用以后，麻醉医师常担心麻醉偏浅带来术中知晓等并发症8精选课件麻醉麻醉过深深l l导致脑部功能的抑制，并且会严重影响循环系统的生理稳定，可能导致严重的麻醉意外l l用药的过量导致手术成本的提高 9精选课件麻醉麻醉过浅浅l l容易出现术中知晓，成为手术室内医疗纠纷常见的原因l l容易导致生命体征不稳定10精选课件麻醉麻醉过浅的浅的类型型l l能回忆麻醉中发生的事件（外（外显记忆）l l麻醉状态下对所听指令有反应但是没有回忆(内内隐记忆)术中知中知晓是在手术麻醉过程中意识恢复并对某事件术后有清楚的记忆,属于外外显记忆 11精选课件术中知中知晓的表的表现l l多数病人描述可以听到手多数病人描述可以听到手术室内的声音，室内的声音，麻痹感，感到焦麻痹感，感到焦虑、恐惧、无助和无力，、恐惧、无助和无力，其中其中69%69%病人因此病人因此导致致清醒后焦清醒后焦虑以及以及创伤后后应激症候群激症候群l l内内隐记忆的特征是病人并不能直接回的特征是病人并不能直接回忆出出原始刺激的情况，但通原始刺激的情况，但通过发生行生行为的改的改变来表达来表达 12精选课件术中知中知晓发生率生率l l非非产产科和非心科和非心脏脏手手术术全麻知全麻知晓发晓发生率生率为为0.2%0.2%l l产产科手科手术术全麻知全麻知晓晓率率为为0.4%0.4%l l苯二氮卓苯二氮卓类类、小、小剂剂量芬太尼和吸入复合麻醉下心量芬太尼和吸入复合麻醉下心脏脏手手术术患者的知患者的知晓晓的的发发生率生率为为1.14%1.14%1.5%1.5%l l重度重度创伤创伤患者全麻知患者全麻知晓晓率高达率高达11%11%43%43%以上以上l l我国广泛我国广泛应应用普用普鲁鲁卡因复合全身麻醉卡因复合全身麻醉时时，全麻知，全麻知晓晓率率8%8%15%15%，静吸复合麻醉，静吸复合麻醉时发时发生率生率1.5%1.5%4.5%4.5%13精选课件术中知中知晓的危害的危害l l引起手引起手术术病人的精神病人的精神伤伤害、心理障碍等不良反害、心理障碍等不良反应应l l引起神引起神经经内分泌系内分泌系统统功能失功能失调调，损损害机体免疫系害机体免疫系统统机能并机能并加重原有病情加重原有病情l l引起神引起神经经官能症，包括失眠、焦官能症，包括失眠、焦虑虑、抑郁、反复做噩梦以、抑郁、反复做噩梦以及及对对死亡的恐惧等死亡的恐惧等创伤创伤后后后后应应激紊乱激紊乱激紊乱激紊乱综综合征合征合征合征l l引起病人引起病人对对医生医生产产生不信任感生不信任感l l引起法律引起法律引起法律引起法律诉讼诉讼：术术中知中知晓晓的索的索赔赔率率为为1.9%1.9%（ASAASA数据）数据）12.2%12.2%（英国数据）。在美国，（英国数据）。在美国，这这种案例的平均种案例的平均赔偿额为赔偿额为$18000$18000 14精选课件麻醉深度麻醉深度监测的意的意义l l避免术中知晓等并发症l l能精确地给予适量麻醉药物，避免昂贵麻醉药品的浪费l l减少麻醉后恢复室的滞留时间或出院时间，从而控制医疗成本 15精选课件麻醉深度麻醉深度监测基本基本现状状l l理想的麻醉需要满足四个方面：镇静，镇痛，抑制反射，肌松l l意识成为评估麻醉深度的有效手段l l良好的镇静是最重要的，镇静监测是麻醉深度的主要监测手段l l尚未有一种方法可以完全监测以上四个方面16精选课件麻醉深度麻醉深度监测方法方法17精选课件18461846年年1010月月1616日日BostonBoston牙医牙医MortonMorton在麻省在麻省总总医院成功地医院成功地实实施了施了乙乙醚醚麻醉，是外科麻醉，是外科历历史上的里程碑，是史上的里程碑，是现代麻醉学代麻醉学诞诞生生的的标标志志 William T.G.Morton (1819-1868)18精选课件早期早期监测摸脉搏摸脉搏19精选课件早期早期监测l l传统的判断麻醉深度判断主要依赖于临床体征的观察l l包括血压和心率、瞳孔对光反应、眼球运动及流泪、呼吸量、体动反应、吞咽、唾液分泌等 20精选课件早期早期监测l l19371937年：年：Guedel Guedel 发表表经典的乙典的乙醚麻醉麻醉分期分期l l即第一期即第一期为痛痛觉消失期，第二期消失期，第二期为谵妄妄兴奋期，第三期期，第三期为外科手外科手术期，由期，由浅至深分浅至深分为4 4级，第四期，第四期为延髓麻醉期延髓麻醉期 21精选课件乙乙醚麻醉分麻醉分级22精选课件早期早期监测l l但这些指标由于特异性不强，影响因素多，患者的个体差异大，难以准确客观地反映麻醉深度 l l1942开始应用肌松药以后，Guedel分期只剩下瞳孔和泪腺分泌可以观察23精选课件食管下段收食管下段收缩性性监测(LEC)l l食管下段肌肉受迷走神食管下段肌肉受迷走神经经支配，支配，控制中心在控制中心在脑脑干的干的迷走神迷走神经经背核背核l lLECLEC与手与手术术刺激刺激强强度密切相关：刺激越度密切相关：刺激越强强，LECLEC就越就越大越多大越多 l l多数静脉或吸入麻醉多数静脉或吸入麻醉药药能抑制能抑制LECLEC，抑制程度与麻，抑制程度与麻醉深度有一定相关性醉深度有一定相关性l l因此，将因此，将LECLEC作作为为麻醉深度麻醉深度监测监测的指的指标标24精选课件食管下段收食管下段收缩性的局限性性的局限性l l抗胆碱能药和平滑肌松弛药可使LEC变小或消失l l食管疾病会影响结果或不适宜行此监测l lLEC能较准确地反映吸入麻醉深度，对静脉麻醉较差l l对其准确性及发展前途争议较大25精选课件心率心率变异性异性heart rate variability，HRVl lHRV通过心率频谱分析可测定心率变异程度，高频成份(HF)受迷走神经调节，低频成份(LF)有交感和迷走神经双重作用，LF/HF反映交感和迷走神经均衡性l l麻醉药可通过对自主神经系统的影响改变HRVl l因此可通过监测HRV来评估麻醉深度变化 l lHRV可以作为全身麻醉期间反映病人疼痛状况的指标，并将其称为镇痛痛监测仪（Analgesic Analgesic MonitorMonitor）26精选课件心率心率变异性的局限性异性的局限性l lHRV的影响因素很多，中枢神经系统的控制只是其中一个因素，故作为麻醉深度监测的可靠性较差l lHRV不能反映意识水平变化即脑皮质电活动情况 27精选课件EEGEEG监测l l意识是麻醉监测研究的焦点l l意识的产生源于大脑，人们自然想到用脑电图来反映麻醉深度l l但原始脑电之复杂，不用说麻醉医生，就是神经专科医生也为之头痛 28精选课件Auditory Evoked Auditory Evoked PotentialsPotentialsEntropyEntropyNarcotrendNarcotrend BIS数字化数字化EEGEEGl l计算机技算机技术的的进步，通步，通过对原始原始脑电的快速的快速计算和加工，逐步算和加工，逐步产生了生了一系列源于一系列源于脑电的、用的、用于于监测意意识深度的技深度的技术l lBISBIS、AEPindexAEPindex、EntropyEntropy 、NarcotrendNarcotrend等等 29精选课件脑电双双频指数指数(Bispectral index,BIS)l lBIS就是将脑电波功率、频率双频分析所产生的混合信息数字化，它是大脑皮层EEG的直观反映 l lBIS值为无单位指标，主要反映大脑皮质的兴奋或抑制状态 l l80100为清醒状态,6079为浅麻醉状态，4059为临床麻醉状态，低于40为深麻醉状态 30精选课件BISl lBIS主要与抑制大脑皮质的麻醉药如硫贲妥钠、丙泊酚、依托咪酯、咪达唑仑等的镇静或麻醉深度有非常好的相关性 l lBIS与氯胺酮、吗啡类镇痛药、异氟醚和N2O无相关性 31精选课件BIS的局限性的局限性l l不能不能预测预测刺激引起的体刺激引起的体动动或血液或血液动动力学改力学改变变l l不能有效不能有效预测预测意意识识的恢复的恢复时间时间l l不能做到不能做到实时监测实时监测，计计算速度慢算速度慢(需需303060s)60s)l l对镇对镇痛成分痛成分监测监测不敏感不敏感 l l用于儿童麻醉用于儿童麻醉监测监测尚存在争尚存在争议议 l lCNSCNS损伤损伤的病人、的病人、EEGEEG低低电压电压的病人，的病人，BISBIS无意无意义义l l必必须须使用使用BISBIS的的专业电专业电极片，使用成本极片，使用成本过过高高32精选课件听听觉诱发电位指数位指数（auditory evoked potential，AEPI）l l是听觉刺激产生的脑反应性电活动，反映从耳蜗至大脑皮层全程的电活动l lBIS是用于自发脑电活动监测，而AEPI则是用于诱发脑电活动监测l lBIS只监测镇静深度，而AEPI能提供手术刺激、镇痛、镇静催眠等多方面的信息 33精选课件AEPI Il l目前AEPI计算方法有两种模型,即移动平均数(MTX)模型和外源输入自回归(ARX)模型,后者所计算出的AEPI称之为AAIl lAEPI 60100为清醒状态,4060为睡眠状态,3040为浅麻醉状态，小于30为临床麻醉状态 34精选课件AEPI I的局限性的局限性l lAEPI监测仪对使用环境要求较高l lAEPI诱发电位弱，易受其他电器的电波干扰l lAEPI需给予听觉刺激，对于听力障碍的患者并不适用l lAEPI不能准确反映氯胺酮麻醉作用强度 35精选课件熵指数指数 Entropyl l通过前额电极采集原始脑电图和肌电图的信号，通过频谱熵运算程序计算得出,可分为反映熵(response cntropy,RE)和状态熵(state entropy,SE)l l熵指数可量化麻醉深度，可用于指导麻醉药用量；还可预测患者的麻醉恢复；预防术中患者知晓；抗电刀等干扰能力也更强 36精选课件熵指数的局限性指数的局限性l l频繁的眼运动、咳嗽和体动会引起熵的假象和干扰l l有神经功能异常、神经肿瘤时,可出现熵与患者实际情况不符的现象l l神经精神药物也可引起与熵值不符的现象l l需要相关人员对显示的数据结果进行二次分析，而且肌电生理对熵的数据会有一定的影响 37精选课件麻醉麻醉趋势（NarcotrendNarcotrend，NTNT）l lNTNT利用利用KuglerKugler多参数多参数统计统计和微机和微机处处理，将理，将脑电脑电信信号形成号形成6 6个个阶阶段段1414个个级别级别的量化指的量化指标标，即，即A A、B0B02 2、C0C02 2、D0D02 2、E0E02 2、F0F01 1，并同，并同时显时显示示、波的功率波的功率谱变谱变化情况和化情况和趋势趋势l l阶阶段段A A表示清醒状表示清醒状态态；B B是是镇镇静状静状态态(0(0级级、1 1级级、2 2级级)；C C是浅麻醉状是浅麻醉状态态(0(0级级、1 1级级、2 2级级)；D D是常是常规规普通麻醉状普通麻醉状态态(0(0级级、1 1级级、2 2级级)；E E是深度麻醉状是深度麻醉状态态(0(0级级、1 1级级、2 2级级)；F F阶阶段段(0(0级级、1 1级级)是是脑电脑电活活动动的消失的消失38精选课件39精选课件KuglerKugler阶段段l lA A =清醒清醒B B=轻轻度睡眠度睡眠 且放松且放松C C=深度睡眠深度睡眠D D=麻醉麻醉 上限上限E E=麻醉麻醉 下限下限F F=爆爆发发性抑制性抑制=平平线线l l麻醉目麻醉目麻醉目麻醉目标标范范范范围围:D1 E1D1 E1D1 E1D1 E140精选课件Narcotrend在意在意识监护领域的域的临床床应用用深度昏迷深度昏迷深度昏迷深度昏迷NT阶段：段：A清醒状清醒状态中度昏迷中度昏迷脑死亡状死亡状态NT阶段：段：DNT阶段：段：ENT阶段：段：F41精选课件NarcotrendNarcotrendl lNarcotrend是一可信性非常高的新型麻醉深度监测方法l l对麻醉深度和镇静水平的判断，预测概率PK是0.97，相关系数为0.9542精选课件NarcotrendNarcotrend两通道 病人连线单通道 病人连线EMA 连接线 EMA支架EMA支架 固定43精选课件NarcotrendNarcotrend的的优点点不必采用昂贵的专用电极 使用你自己的心电电极44精选课件NarcotrendNarcotrend的的优点点BIS不同的角度可能产生不正确的结果Narcotrend 使用标准心电电极BIS儿童和婴儿 需要特殊电极45精选课件NarcotrendNarcotrend的的优点点l l放置放置电电极限制少极限制少l l神神经经手手术术l l整形手整形手术术l l眼部手眼部手术术l l如果不能使用粘性如果不能使用粘性电电极极,使用使用经过杀经过杀菌菌处处理的理的钢钢-电电极极l l皮肤皮肤烧伤烧伤的病人的病人l l头头部受部受伤伤46精选课件NARCOTREND VS BIS47精选课件NarcotrendNarcotrend的作用的作用l l指指导调节导调节麻醉麻醉剂剂/镇镇静静剂剂用量用量l l减少麻醉减少麻醉剂剂用量用量l l防止防止术术中知中知晓晓的的发发生生l l减低麻醉减低麻醉过过量的量的风险风险l l精确精确测测量麻醉深度及肌松程度量麻醉深度及肌松程度l l短手短手术术中的麻醉中的麻醉时间时间l l缩缩短麻醉后的恢复短麻醉后的恢复时间时间l l避免麻醉医避免麻醉医疗疗事故的事故的发发生生l l减少爆减少爆发发性抑制性抑制脑脑部功能部功能损损害的害的时间时间 48精选课件NarcotrendNarcotrend的特点的特点l l触摸屏操作，触摸屏操作，简单简单易用易用 l l电电极自极自动连续测试动连续测试以确保以确保脑电脑电信号持信号持续续高高质质l l电电极无特殊位置要求，可在消毒区域内使用极无特殊位置要求，可在消毒区域内使用l l l l自自动进动进行肌松行肌松监测监测，数据准确，数据准确l l l l脑电记录脑电记录文档的回放及文档的回放及报报告功能告功能 l l使用普通的心使用普通的心电电极片，成本极低极片，成本极低l l l l可保存可保存10001000小小时时以上的数据信息以上的数据信息l l一通道版本可用于麻醉的意一通道版本可用于麻醉的意识评识评估；两通道版本可同估；两通道版本可同时对时对比比左右左右脑脑半球的半球的脑电脑电活活动动 49精选课件NarcotrendNarcotrend的局限性的局限性l l同样存在不能正确评估阿片类药物的镇痛水平的问题l l临床应用的有效性和可行性尚需进一步研究确证 50精选课件麻醉深度麻醉深度监测方式方式非非非非脑电图监测脑电图监测方式方式方式方式l l传统传统的的的的临临床体征床体征床体征床体征观观察察察察l l食管下段收食管下段收食管下段收食管下段收缩缩性性性性 l l心率心率心率心率变变异性异性异性异性 l l前臂隔离法前臂隔离法前臂隔离法前臂隔离法 l l容容容容积积描描描描记图记图 l l脑电图监测脑电图监测方式方式方式方式l l原始原始原始原始EEG EEG EEG EEG l l脑电脑电双双双双频频指数（指数（指数（指数（BISBISBISBIS）l l听听听听觉诱发电觉诱发电位（位（位（位（AEPIAEPI）l l熵熵指数（指数（指数（指数（EntropyEntropyEntropyEntropy）l l麻醉麻醉麻醉麻醉趋势趋势（NarcotrendNarcotrendNarcotrendNarcotrend）l l51精选课件理想的麻醉深度理想的麻醉深度监测 l l能能实时无无创显示麻醉深度的示麻醉深度的变化化l l能能实时无无创显示手示手术刺激的刺激的变化化l l能能监测各种麻醉各种麻醉药物物l l能同能同时监测镇痛、痛、镇静、肌松和刺激反静、肌松和刺激反应l l抗干抗干扰，适合手，适合手术室使用室使用 52精选课件麻醉深度麻醉深度监测的前景的前景 l l麻醉深度是对镇静水平、镇痛水平、刺激反应程度等指标的综合反映,而这些指标反映的中枢部位不尽相同，不能用单一方法监测l l麻醉深度监测应该是多指标、多方法综合监测的结果 53精选课件谢谢大家大家54精选课件感谢亲观看此幻灯片，此课件部分内容来源于网络，感谢亲观看此幻灯片，此课件部分内容来源于网络，如有侵权请及时联系我们删除，谢谢配合！如有侵权请及时联系我们删除，谢谢配合！