麻醉前准备和麻醉

麻醉前准备和麻醉 作为一名麻醉医生，首要职责就是保证手术病人的生命安全，同时也应为手术的顺利开展提供必要的条件，为病人的尽快尽可能的功能康复提供高质量的心理及生理保护。安全的麻醉始于手术前，全面的麻醉前评估和准备工作能极大地化解手术麻醉风险。通过全面的评估可以发现一些影响治疗效果的未知病情，这样麻醉医生就能预见到问题所在，并制定出相应计划来最大限度地减少所带来的负面影响。另外，术前评估给予医生信心和处理突发事件的心理准备，亦使患者充分相信医疗保障系统对自己健康所做的努力。一 麻醉前病情评估：【麻醉前评估的最终目标】最大限度降低围手术期并发症的发生率和病死率。【术前访视内容】1 了解病史 术前访视的基本内容（表1）了解外科手术方式病人的一般情况既往麻醉史目前用药情况过敏史吸毒史（烟草，毒品，乙醇，镇静药等）月经史和生育史系统回顾：循环系统（心绞痛，高血压等）呼吸系统(咳嗽，咳痰，咯血喘鸣等)中枢神经系统(癫痫等)肝，肾胃肠道（排空延迟等）肌肉骨骼系统（关节炎等）内分泌系统（糖尿病，肾上腺皮质疾病，甲状腺疾病）血液系统（贫血，凝血功能障碍）口腔和牙齿（牙齿松动，颞颌关节紊乱等）由于不同的外科手术类型会对患者产生不同的应激反应进而产生不同的影响，美国心脏病学学会(ACC)和美国心脏协会（AHA）根据不同类型的非心脏外科手术操作及围术期发生心脏原因并发症或死亡的机会而将其分为高、中、低危手术（表2）非心脏外科手术操作的风险分级（表2）心脏风险 外科操作 高危（经常5%）急诊大手术，尤其对老年患者 主A和其他血管大手术 外周血管大手术 估计手术时间长且伴大量体液转移或失血 中危（通常5%）颈A内膜切除术 头颈部手术 腹腔和胸腔手术 矫形外科手术 前列腺手术 低危（通常1%）内镜手术，体表手术，白内障手术，乳腺手术心脏风险：指心源性死亡和非致命的心脏梗死总的发病率。低风险病倒通常无须术前心脏检查。2体格检查1病人一般情况：有无发育不全，畸形，营养不良，贫血，脱水，水肿，发绀，发热，体重的变化等。2生命体征:BP、P、R、T 体温升高，提示体内存在炎症或代谢紊乱，一般耐受性差。体温低于正常，表示代谢低下，一般情况差，麻醉耐受性也不佳。及麻醉相关的体格检查的重点（表3）循环系统 心脏听诊 血压（必要时应检查双上臂）脉搏，静脉充盈，外周水肿，皮肤 颜色呼吸系统 肺部听诊：呼吸类型和胸廓外形神经系统 意识状态肝功能 黄疸，腹水，震颤口腔和气道 颈部活动度 张口度(应大于2横指)、颞颌关节活动度 牙齿 腭垂Mallampati根据可见结构将口咽腔分为四级（表4）classI 软腭 咽 腭垂 前后扁桃体classII 软腭 咽 腭垂classIII 软腭 腭垂基底部classIV 仅见 软腭 对气道应做重点检查：头颈部的检查的目的在于评估气管插管的难易程度及围麻醉期保持呼吸道通畅的困难程度。应从张口大小(应大于2横指)、头颈活动度(能自行将下颌触及胸部，能向后伸展，侧向旋转无疼痛或感觉异常)、甲骸距离(颈部完全伸展时，从下骸突至甲状切迹的距离，应大于34横指)，喉部的活动度，有无甲状腺包块、气管有无移位等方面评估。口咽腔分级越高，喉镜下声门暴漏越差。3 实验室检测（1）Hb和Hct:Hb80g/L （2）生化和凝血功能检查，PLT50*10L 肝肾功能，血糖（根据需要决定）（3）肺X线：对高龄，吸烟，有心肺部疾病史或怀疑有异 常的。（4）肺功能：不建议作为吸烟或肺部疾病的常规检查 肺功能检查主要的适合人群：那些预期有可能出现术后呼吸系统并发症的患者如 肺切除 吸烟史呼吸困难 心脏外科手术 上腹部手术 性质不明的腹肺部疾病 胸廓或脊柱畸形，过度肥胖 有严重神经肌肉疾病的患者（5）ECG:对原有心脏病，高血压或慢性呼吸系统疾病及年龄40岁的病人应做EEG，对EEG异常结果，结合病史、体检等，决定是否需要进一步检查，心要时请心内科会诊。（6）其他无创心脏检查：包括动态ECG超声心动图，冠脉CT等并非作为术前的常规检查，只有当这些检查结果有可能改变治疗方案，改善术前病理生理状态，降低围术期风险时才进行。4 ASA（美国麻醉医师协会）病情评估分级 ASA级：指病人的重要器官功能正常，体格健壮，能耐受麻醉和手术；ASA级：指病人的重要器官功能虽有轻度病变，但代偿完全，日常活动不受限制，能耐受一般麻醉和手术；ASA 级：指病人重要器官功能病变严重，功能受损在代偿范围内，日常活动受限，但尚能完成，对施行麻醉和手术仍有顾虑；ASA 级：指病人的重要器官功能病变严重，功能代偿不全，已威胁安全，施行麻醉和手术风险很大。ASA级：指病人病情已达濒死阶段，不论手术及否难以存活24小时，手术麻醉冒更大风险；不易行择期手术。急诊手术，在分类顺序之前冠一“急”(或“E”)字，以示麻醉风险大于平诊手术。二 各系统功能评估（一）循环功能的评估1心功能分级及其意义2 心脏危险指数 Goldman心脏风险指数（Goldmans index of cardiac risk）是由Goldman等人于1977年提出的，用于评估40岁以上患者的围手术期心脏并发症发生风险，包括9项指标：（二）呼吸功能评估 肺部并发症和急性呼吸功能不全是外科患者术后的主要并发症和死亡原因之一。而原有肺部疾病 的患者术后呼吸系统并发症的发病率更高，良好的术前评估和准备，能够显著降低肺部并发症的发病率和死亡率。1 肺部并发症的危险因素 （1）原有肺部疾病，且肺功能减退的患者；（2）年龄60岁；（3）肥胖患者常伴有胸壁顺应性降低，功能残气量降低和呼吸做功增加，深静脉血栓发生率增加，对伴有肥胖低通气综合征的患者，其术后肺部并发症的发生率更高。（4）吸烟使呼吸道的敏感性增加，分泌物增加，支气管纤毛运动减弱或消失。（5）外科手术部位，创伤的大小，及手术时间；胸部，上腹部手术可影响膈肌功能，并产生限制性通气功能障碍；急诊手术，尤其是伴有脓毒血症的急诊患者 手术时间超过3h也易产生肺部并发症。2 肺功能检查 病史体格检查：大致判断呼吸功能；胸部X片：最常用的手段；动脉血气分析：可以部分的反映出静态下的肺功能；肺功能测定：由多项指标构成，它能较完整地反映呼吸系统的功能状态，并对术后呼吸系统并发症（PPCS）的发生作出有效的预测。肺功能评估：对于肺功能差的病人，术前必须行肺功能的检查，但一些简易的床边检查的作用也不宜忽视，常用的如下：1.屏气试验：20秒以上，麻醉无特殊困难；短于20秒者肺功能已属显著不全。心肺功能异常都是使憋气时间缩短的原因。2.吹气试验：被测者尽力吸气后，能在3秒内全部呼出者，示时间肺活量正常，若5秒以上才能完成呼气，提示有阻塞性通气功能障碍。3.火柴试验：施行时是将一点燃(纸型)火柴置于病人口前15厘米远处，让病人张大口用力将火柴吹灭。不能吹灭火柴的病人最大通气值都低于正常值的 80%以下，或是低于时间(1秒)肺活量85%以下。分钟最大通气量（MVV）：对于反映PPCS有较高的价值，它主要反映人体通气的储备功能，是通气功能测定中很有价值的指标。如果MVV50，术后PPCS的发生率及死亡率将大大增加。在限定的时间内（12S）做最快最大的呼吸，计算1min内的呼吸气量。用力肺活量(FVC)：深吸气候，以最大用力快速呼气，所能呼出的气量。健康人FVC及肺活量（VC）基本相等。健康人在3S几乎可呼尽全部肺活量（97%左右），(1S：83%2S:96%)一般认为术后呼吸功能不全的高度危险指标有：静息时出现呼吸困难；发绀；肺源性心脏病；肺功能测定指标预计值50%；缺氧伴CO2潴留。肝脏是合成白蛋白的唯一场所，血清白蛋白水平是反映慢性肝损伤的很好的指标之一。肝功能损害时，相关的凝血因子合成障碍，可以导致PT延长，这是肝功能异常的早期预测指标之一。PT延长，维生素K又无法纠正，预示肝功极差。当ALT正常10倍，肯定有肝损害（如慢性乙肝）。胆道疾病时ALT、AST升高，但是正常8倍。肝脏酶学指标的评价1.英国大样本健康人群调查发现：6的无症状正常人群的ALT、AST升高，5正常人群的所有检测结果在“正常值”范围之外。因此，一些异常的肝脏检测结果并不是真正的异常。2.单项转氨酶水平升高的处理是：在查一次，如果升高超过正常的2倍就需要作进一步的检查。肝功能是多方面的，同时也是非常复杂的。由于肝脏代偿能力很强，加上目前尚无特异性强、敏感度高、包括范围广的肝功能检测方法，因而即使肝功能正常也不能排除肝脏病变。特别是在肝脏损害早期，许多患者肝功能试验结果正常，只有当肝脏损害达到一定的程度时，才会出现肝功能试验结果的异常。同时肝功能试验结果也会受实验技术、实验条件、试剂质量以及操作人员等多种因素影响，因此肝功能试验结果应当由临床医生结合临床症状等因素进行综合分析，然后再确定是否存在疾病，是否需要进行治疗和监测。（四）肾功能评估 内生肌酐清除率(Ccr)能较正确的反映肾小球率过滤（GFR）,但由于检测方法复杂，临床使用受限，目前临床上主要检测血肌酐（SCr）来反映肾功能。血BUN也是常规检测项目。围术期诱发急性肾衰的危险因素：1 老年患者，肾功能代偿，但GFR已经减退；2.原有慢性肾疾病 若内生肌酐清除率(Ccr)50ml/min，无特殊；内生肌酐清除率(Ccr)25 50ml/min,早期肾功能减退，围术期保持肾血流量；内生肌酐清除率(Ccr)20ml/min,患者已存在肾功能不全，需血液透析；3 心功能不全or需心脏手术；4 需要血管照影or进行血管手术；5严重创伤和烧伤；6低血容量（休克，感染，肝硬化等）；7 恶性高热。（五）其他 对神经系统的评估：有无脑卒中病史及神经功能缺陷；对内分泌疾病的评估：如糖尿病的类型，胰岛素的应用，血糖控制情况等。三 知情同意：术前访视的目的不仅仅在于收集重要的临床资料，最终目的是就麻醉方法的选择为患者提供一个合理的解释，取得患者的知情同意，而且有助于建立良好的医患关系。可通过以下行为消除病人的恐惧，建立彼此之间的信任。1 术前及患者轻松的会面，坦率地谈及术后疼痛，告知术后缓解疼痛的方法或术后采取的镇痛措施；2 征求并尊重患者对麻醉的选择；3 交代术前注意事项，如禁食时间，是否需停用某种特殊的治疗药物；4 患有特殊疾病的，术前应指导其进行必要的治疗或锻炼对于术中术后需要患者配合的治疗措施，亦应在术前访视时交代；5 及患者家属详细叙述麻醉经过，对可能发生的并发症进行必要的描述：（1）一般并发症：恶心呕吐 穿刺部位浅表出血 咽喉疼痛 牙齿损伤 角膜擦伤 头痛（2）严重并发症：周围神经损损伤 心律失常 心肌梗死 肺不张和肺炎 脑卒中 药物过敏 输血反应（3）死亡四 麻醉前准备事项麻醉前准备的内容 1 纠正或改善紊乱的病理生理状态 改善营养不良状态（低蛋白、贫血等），纠正脱水、电解质紊乱和酸碱失衡；改善心功能，注意术前治疗药物的应用：a 受体阻滞药、钙拮抗药和硝酸酯类药物应持续用药至手术日晨，但长效受体阻滞药可在术前3d改为中短效药物（如美托洛尔、普萘洛尔等）。b 洋地黄类药物应在术前24h停药，如患者有房颤并心室率较快则洋地黄可持续给药至术日晨。c 抗高血压药可持续给药至术日晨。d 抗心律失常药可持续给药至术日晨(但应注意许多抗高血压药均可降低房室传导，引起心动过缓和心肌抑制)。e 抗凝药物如华法林至少应在术前4d停药，必要时可改为小剂量肝素静脉滴注，直至手术日。椎管内或硬膜外麻醉前46h停用肝素，术后1h再继续使用，可防止硬膜外血肿，如术中有出血倾向，则应在术后12h复用；除非术前有明确出血或瘀斑，服用阿司匹林或其他非甾体抗炎药的患者可应用椎管内麻醉。对合并急性呼吸道感染（如感冒、咽炎、扁桃体炎、气管支气管炎、肺炎）者术后极易发生肺不张和肺炎，除非急症，手术应暂停，至少应推迟到治愈一周后再手术。合并慢性呼吸系统疾病，应完善术前检查及治疗。合并糖尿病：择期手术应控制空腹血糖不高于8.3mmol/L，最高勿超过11.1 mmol/L，尿糖低于（+）尿酮体（）。急性伴酮症酸中毒，应静滴胰岛素消除酮体，纠正酸中毒后手术；如需立即手术，虽可在手术过程中补充胰岛素输液并纠正酸中毒，但麻醉风险性明显增加。2胃肠道的准备 怀孕、肥胖、糖尿病、食管裂孔疝或胃食管返流患者，都可能有吸入胃内容物导致化学性肺炎。对严重创伤急腹症和产妇，虽对末餐进食已超过8h，由于胃排空延迟，也应视作“饱胃”。择期手术ASA禁食指南3 精神状态的准备 过度紧张而难以自控者，应以药物配合治疗 有心理障碍者，应请心理学专家协助治疗。4 麻醉设备、用具及药品的准备 无论何种麻醉都应准备好全身麻醉用具，以备不测之需。五麻醉前用药1 目的解除患者的紧张和焦虑；提高痛阈，增加止痛效果；降低病人的基础代谢和神经反射的应激性，减少麻醉药用量，减轻或避免术中不良反应；预防及对抗某些药物的不良反应或中毒；遗忘；有利于麻醉诱导平稳；镇吐作用；减少胃液容量和酸度。2药物选择 精神紧张者，可于手术前晚上口服催眠药或安定镇静药；一般情况差，年老体弱者，恶病质及甲低者，对催眠药及镇静镇痛药都较敏感，用药量应酌减；而年轻体壮或甲亢者，用药量应酌增；冠心病及高血压患者，镇静药剂量可适当增加；而心脏瓣膜病，心功能差及病情严重者，镇静镇痛药应酌减。3药物种类1)神经安定类药：镇静催眠、抗焦虑、抗惊厥及中枢性肌肉松弛作用顺行性遗忘作用。安定：成人5 10mg或0.10.15mg/kg 诱导前1h口服；咪唑安定：0.050.1mg/kg诱导前30min肌注;2）催眠药：镇静催眠抗惊厥，预防局麻药的不良反应；苯巴比妥12mg/kg术前1h肌注；3）麻醉性镇痛药：加强镇痛，稳定病人情绪，稳定血流动力学；吗啡：0.1mg/kg术前1h肌注;哌替啶：1mg/kg术前1h肌注.4）抗胆碱药：减少呼吸道分泌物和唾液分泌 阿托品：成人0.5mg 儿童0.010.02mg/kg 东莨菪碱：成人0.3mg 儿童0.0060.01mg/kg 长托宁：成人0.51.0mg 儿童：0.010.02mg/kg 5）H2受体拮抗药：减少胃液分泌，提高胃液PH值，降低误吸胃内容物的危险程度。西咪替丁雷尼替丁法莫替丁等；目前还没有哪一种术前用药能够同时满足以上术前用药的全部目的，因此麻醉医生应该从病人的实际情况出发，联合应用两种或几种药物，最大程度地满足病人麻醉和手术的需要。4 麻醉前用药的新观点：过去认为是减少病人入手术室前痛苦的术前用药，现在已经证实，由于使用不当反而会给病人增加痛苦，如术前常规给抗胆碱药而不考虑麻醉方法。抗胆碱药物的使用：除了患有青光眼和心动过速的病人，目前绝大多数麻醉医生将抗胆碱药物作为术前用药的常规。但是近30年来，是否将抗胆碱药物作为常规术前用药一直存在争议，有观点认为无需将此类药物作为常规用药。【抗胆碱药物的不良反应】：术后长时间的口干；胃肠蠕动的减弱和尿潴留；增加呼吸道分泌物的粘稠度，不利于术后病人排痰；消弱气管支气管壁的纤毛运动，增加肺内的解刨死腔量，增加功能残气量；增加交感神经的张力和能量消耗，升高体温；老年人应用时容易产生“中枢性抗胆碱综合征”，表现为谵妄、躁动、意识模糊和反应迟钝等。抗胆碱药物虽然有很多的不良反应，但是在某些情 况下还是应该给予病人一定量的抗胆碱药：1 小儿的氯胺酮麻醉；2 长期吸烟病人的气管插管全身麻醉；3 特殊体位的气管插管全身麻醉，如坐位或俯卧位的手术；4 某些口腔科和喉部的手术；5 术前合并有窦性心动过缓。【麻醉前用药原则】1.针对病人的病情和麻醉需要采取个体化给药原则，提倡无痛苦；2.呼吸功能不全，颅内压增高，禁用或慎用中枢性镇痛药；3.1岁以内的婴儿不用中枢抑制药；4.抗胆碱药物在需要时用，小儿腺体分泌旺盛，用量较大；5.重视病人术前12日晚上的睡眠质量，可以常规给予催眠药；6.合理使用镇吐、预防过敏和吸入性肺炎的药物；长久养成麻醉前用药的固定习惯，但手术医生和对病人及其家属产生这样一种错误的认识，“麻醉会诊不会诊，麻醉前用药就是阿托品和鲁米那”。我们麻醉 医生应该从“麻醉前用药就是麻醉过程的一部分”这样 一个高度来认识和看待这一问题。【结语】麻醉前访视和麻醉前用药就是麻醉过程的开始，重视麻醉前访视和麻醉前用药，给麻醉一个良好的开端！例一：男，66岁，甲状腺切除术后第二日出血，入手术室后PB160/90，P120次/分，SPO2正常，神清语明，自诉喘气有压迫感。颈部略肿胀，皮下青紫瘀斑延至耳后，常规诱导后通气略费力，但能维持SPO2 95%以上，插管时困难，看不到声门，里面肿胀，二次插管换7.0号管勉强插入，加压给氧略有漏气。术中未找到明确出血点，只是广泛渗血。术后患者清醒，未拔管，放开气囊没有漏气（气道水肿加重）。观察30min左右，适当镇静，病人耐管，带管回病房。术后3日随访，管已拔，呼吸正常，但皮下淤血加重，询问病史得知患者长期服用阿司匹林，可能是导致广泛渗血的原因。反思：颈部手术对其周围组织的牵拉刺激加之广泛渗血使组织水肿。二次手术，对困难插管估计不足，该病人应当清醒插管。例二：男，52岁，脑出血，昏迷，于家中摔倒，预行开颅血肿清除术。术前访视病人，无ECG检查，医生急于手术，嘱其作ECG，发现ST段弓背抬高，明显心梗表现，让其请循环科会诊后再手术。约半小时后，病人死亡。反思：重患也要做必要的术前检查，不能急于手术。例三：59岁，女患，泛发性腹膜炎，消化道穿孔?预行剖腹探查术。术前访视病人：痛苦面容，消瘦，神智清楚，问话能正确回答，腹痛23天，近日饮食差，平时素食为主，贫血貌，全腹膨隆，呼吸急促，BP90/60，P 130次/分左右。血常规：WBC,Hb82，ECG：窦速120次/分左右。告其急查离子，凝血，并电话请示主任会诊，等待手术。约20分钟病人于病房突发心脏骤停，紧急气管插管，抢救无效死亡。反思：估计病情危重，没有十分把握，要小心谨慎，及时请示上级医师会诊。例四：男，40多岁，外伤，腹腔脏器损伤，行剖腹探查术。术前访视病人疼痛较重，病房家属较多，简单的做了询问病史，心肺听诊。病人入手术室后，觉得在病房呼吸音听得不好，诱导前再次听诊双肺呼吸音，发现一侧呼吸音非常弱，疑有血气胸，台上先行会诊，行闭式引流，引出很多血气（系腹腔血液通过破裂的膈肌进入胸腔所致），再行诱导插管后手术。反思：看病人要仔细，尤其急诊患者，能做到的要尽量做好，不能流于形式。细小的水泡音可以听不出来，但是有没有呼吸音，呼吸音的强弱要听好；心脏杂音可以不会辨别，但心音的强弱，节律，快慢要会听总之，就是最基本的要尽量做到做好。谢谢！谢谢！