《妊娠与肾脏病》ppt课件

妊娠与肾脏病妊娠与肾脏病妊娠与肾脏病妊娠与肾脏病1内容妊娠相关的肾脏病慢性肾脏病的妊娠问题妊娠与肾脏病内容妊娠相关的肾脏病妊娠与肾脏病2妊娠与肾脏病的关系妊娠孕期生理变化血容量增加 血液高凝状态 肾盂输尿管扩张、蠕动减弱病理生理异常肾脏病原有肾脏疾病原有肾脏病加重妊娠与肾脏病妊娠与肾脏病的关系妊娠孕期生理变化病理生理异常肾脏病原有肾脏3妊娠期生理变化心血管系统正常妊娠：心搏量增加30%50%全身血管阻力降低血压下降20-25mmHg后期可恢复至妊娠前水平妊娠与肾脏病妊娠期生理变化心血管系统妊娠与肾脏病4妊娠期生理变化肾脏解剖改变肾脏长径增加约1cm，肾盂、肾盏和输尿管扩张，右侧更明显。与激素及机械梗阻有关；妊娠3月内出现，可持续至分娩后12周。妊娠期无症状性菌尿及肾盂肾炎发生率高妊娠与肾脏病妊娠期生理变化肾脏解剖改变妊娠与肾脏病5妊娠期生理变化肾功能改变妊娠初期GFR和ERPF增加50%；Scr及BUN下降0.5mg/dl及9mg/dl尿蛋白、尿酸盐、葡萄糖、氨基酸增加肾血流量及集合系统容量增加妊娠与肾脏病妊娠期生理变化肾功能改变妊娠与肾脏病6妊娠期生理变化血电解质变化血渗透压降低10mosm/L血钠下降5mEq/L血钾水平正常或低于非妊娠妇女0.3mEq/L血碳酸氢盐下降约4mEq/L妊娠与肾脏病妊娠期生理变化血电解质变化妊娠与肾脏病7妊娠期生理变化看似正常的肾功能、血压，在妊娠期可能属不正常。Scr80umol/l，Ccr120ml/min提示可能存在肾脏病血压130/80mmHg提示可能存在高血压妊娠与肾脏病妊娠期生理变化看似正常的肾功能、血压，在妊娠期可能属不正常。8内容妊娠相关的肾脏病慢性肾脏病的妊娠问题妊娠与肾脏病内容妊娠相关的肾脏病妊娠与肾脏病9妊娠相关的肾脏病妊娠期高血压疾病妊娠相关的急性肾衰妊娠与肾脏病妊娠相关的肾脏病妊娠期高血压疾病妊娠与肾脏病10妊娠期高血压疾病国外水肿蛋白尿高血压综合征妊娠诱发的高血压先兆子痫国内妊娠中毒症妊娠高血压综合征（妊高症）妊娠与肾脏病妊娠期高血压疾病国外妊娠与肾脏病11妊娠期高血压疾病妊娠期高血压疾病妊娠诱发的高血压妊娠前已经存在高血压妊娠与肾脏病妊娠期高血压疾病妊娠期妊娠诱发妊娠前已经妊娠与肾脏病12妊娠期高血压疾病产科最常见，是ARF、死亡常见原因发生率国外7%国内9.4%孕产妇第二大死亡原因：占总死亡数的18%，国内10%。大部分是暂时的，不合并蛋白尿，25%合并蛋白尿，发展为先兆子痫和子痫。妊娠与肾脏病妊娠期高血压疾病产科最常见，是ARF、死亡常见原因妊娠与肾13妊娠期高血压疾病-国际分类妊娠高血压(gestationalhypertension)孕期首次检查血压14090mmHg无蛋白尿产后12周血压恢复正常最后诊断在产后做出可出现一些先兆子痫的征象，如如：上腹部不适或血小板减少先兆子痫(preeclampsia)轻度先兆子痫(mildpreeclampsia)妊娠20周以后血压14090mmHg尿蛋白300mg24h或(十)重度先兆子痫(severepreeclampsia)血压160110mmHg尿蛋白2.0g24h或(十十)血清肌酐106mol1(除非原先即升高)血小板100109L毛细血管内溶血LDH，ALT，AST升高持续头痛或有其他中枢神经系统症状或视觉障碍持续上腹部疼痛子痫(eclampsia)在先兆子痫的基础上发生抽搐(除外其他原因)慢性高血压并发先兆子痫患有高血压的孕妇在孕20周前无尿蛋白，孕20周后出现蛋白尿300mg24h或(十)患有高血压的孕妇在孕20周前有尿蛋白，孕20周后尿蛋白突然增多或血压突然增高或血小板100109/L。慢性高血压妊娠前或妊娠20周前血压14090mmHg，或妊娠20周后血压14090mmHg但持续至产后12周不恢复妊娠与肾脏病妊娠期高血压疾病-国际分类妊娠高血压(gestational14妊娠期高血压疾病国内分类分类分类临床表现临床表现轻度轻度140/90 BP140/90 BP150/100mmHg150/100mmHg，或较基础血压升高，或较基础血压升高30/15mmHg30/15mmHg，可伴有轻微蛋白尿（，可伴有轻微蛋白尿（0.5g/24h0.5g/24h）和）和（或水肿）（或水肿）中度中度150/100 BP150/100 BP160/110mmHg160/110mmHg，蛋白尿，蛋白尿+（0.5g/24h0.5g/24h）和（或水肿），无自觉症状或有轻微头晕等。和（或水肿），无自觉症状或有轻微头晕等。重度重度1 1、先兆子痫：、先兆子痫：BP160/110mmHgBP160/110mmHg，蛋白尿，蛋白尿+（5g/24h5g/24h）和（或水肿），有头晕、眼和（或水肿），有头晕、眼花、胸闷等症状；花、胸闷等症状；2 2、子痫：在妊娠期高血压基础上有抽搐或昏迷。、子痫：在妊娠期高血压基础上有抽搐或昏迷。未分类未分类妊娠水肿：水肿延至大腿部以上，无高血压及蛋白尿；妊娠水肿：水肿延至大腿部以上，无高血压及蛋白尿；妊娠蛋白尿：孕前无蛋白尿，妊娠期蛋白尿妊娠蛋白尿：孕前无蛋白尿，妊娠期蛋白尿+及以上，及以上，无高血压及水肿；无高血压及水肿；慢性高血压合并妊娠：妊娠前既有高血压史，慢性高血压合并妊娠：妊娠前既有高血压史，140/90mmHg140/90mmHg，无蛋白尿，无蛋白尿 及水肿。及水肿。妊娠与肾脏病妊娠期高血压疾病国内分类分类临床表现轻度140/90B15妊娠期高血压疾病孕前血压140/90mmHg，即使孕期血压较基础升高1530mmHg，或舒张压升高15mmHg，妊娠结局良好；蛋白尿作为肾脏受累的标志，即使出现“+”，即超过300mg/24h，发生妊娠严重合并症者高3.8倍；有肾脏表现的对母胎威胁最大的是先兆子痫及子痫。妊娠与肾脏病妊娠期高血压疾病孕前血压140/90mmHg，即使孕期血压16发病机制特定的遗传背景条件下（如母胎间HLA-DR4基因共享频率增高）母体免疫系统遭到封闭母体免疫反应平衡失调：保护反应 ，排斥反应一些免疫复合物沉积在胎盘及肾脏激活补体系统导致血管损伤相应器官充血GBM通透性增加，大量蛋白漏出 大量蛋白尿毛细血管通透性增加，大量蛋白漏出，血液浓缩ET、TXA2NOVEGFTNF、IL血管内皮损伤促凝血因子和血管收缩因子增多，抗凝因子和血管舒张因子减少，局部凝血及血小板聚集，加重内皮损伤妊娠与肾脏病发病机制特定的遗传背景条件下（如母胎间HLA-DR4基因共享17病理肾小球毛细血管内皮细胞病分娩后迅速消退，24周恢复正常毛内系膜增生FSGS肾小球轻微病变妊娠与肾脏病病理肾小球毛细血管内皮细胞病妊娠与肾脏病18病理临床表现和病理并无明显的相关性妊娠结束后，一些肾脏病理改变会长期存在妊娠与肾脏病病理临床表现和病理并无明显的相关性妊娠与肾脏病19临床表现最明显表现是妊娠早期血压正常，尿蛋白阴性，妊娠中晚期（多在妊娠24周以后）出现高血压、蛋白尿和水肿；肾病综合征头痛、视物模糊、抽搐甚至昏迷肾功能常用轻至中度下降ARF少见，多见于妊高症的特殊类型，如HELLP综合征肝酶、LDHDIC上述表现产后逐渐消失，多在6W内恢复，最迟不超过3月，一般不留后遗症妊娠与肾脏病临床表现最明显表现是妊娠早期血压正常，尿蛋白阴性，妊娠中晚期20治疗先兆子痫或子痫控制血压肼苯哒嗪、硝苯地平、拉贝洛尔利尿速尿、甘露醇、酚妥拉明、硝普钠、硝酸甘油解痉及控制抽搐硫酸镁46g，总量不超过30g/24h腱反射减弱或消失，呼吸抑制或心律失常严密监测血镁浓度终止妊娠妊娠与肾脏病治疗先兆子痫或子痫控制血压妊娠与肾脏病21治疗原发性高血压合并妊娠有慢性高血压孕妇如孕前血压仅轻度升高并无并发症，孕早期停用任何降压药血压生理性降低降压药可能影响胎儿舒张压110mmHg，需治疗选用对胎儿无害药物妊娠与肾脏病治疗原发性高血压合并妊娠有慢性高血压孕妇妊娠与肾脏病22治疗原发性高血压合并妊娠首选药物甲基多巴中枢性突出前2受体激动剂主要从肾脏代谢可乐定硝苯地平妊娠与肾脏病治疗原发性高血压合并妊娠首选药物妊娠与肾脏病23治疗原发性高血压合并妊娠二线用药拉贝洛尔用于高血压急症肼苯哒嗪主要用于先兆子痫治疗口服少用哌唑嗪妊娠与肾脏病治疗原发性高血压合并妊娠二线用药妊娠与肾脏病24治疗原发性高血压合并妊娠禁用或慎用药物利尿剂孕期减少应用孕妇加重血容量不足电解质紊乱婴儿新生儿黄疸妊娠与肾脏病治疗原发性高血压合并妊娠禁用或慎用药物妊娠与肾脏病25治疗原发性高血压合并妊娠慎用或禁用药物RB在孕早中期均不宜应用孕妇可通过胎盘减少胎盘供血胎儿减慢胎儿心率宫内发育迟缓妊娠与肾脏病治疗原发性高血压合并妊娠慎用或禁用药物妊娠与肾脏病26治疗原发性高血压合并妊娠慎用或禁用药物ACEI/ARB致子宫缺血引起胎儿生长迟缓羊水过少先天畸形新生儿肾衰妊娠期禁用妊娠与肾脏病治疗原发性高血压合并妊娠慎用或禁用药物妊娠期禁用妊娠与肾27妊娠相关的肾脏病妊娠期高血压疾病妊娠相关的急性肾衰妊娠与肾脏病妊娠相关的肾脏病妊娠期高血压疾病妊娠与肾脏病28妊娠期急性肾衰竭不仅是妊娠期严重的合并症之一，也是全部急性肾衰竭的重要组成之一发生率国内0.05%妊娠与肾脏病妊娠期急性肾衰竭不仅是妊娠期严重的合并症之一，也是全部急性肾29病因妊娠的各个时期早中期多见于感染性流产导致的败血症严重的妊娠反应导致的剧烈呕吐脱水中晚期多见于各种原因的子宫出血引起的低血压、宫内感染造成的败血症、妊高症的先兆子痫及子痫妊娠期急性脂肪肝、HELLP综合征感染、中毒、梗阻妊娠与肾脏病病因妊娠的各个时期妊娠与肾脏病30病理肾小管坏死肾皮质坏死TMA妊娠与肾脏病病理肾小管坏死妊娠与肾脏病31临床表现及诊断妊娠期存在有引起ARF的原因，如严重脱水、感染性流产、胎盘早剥、前置胎盘、死胎、产后大出血、血型错误输血、肾毒性药物使用等存在一些原发病的体征，如发热、黄疸、贫血、高血压以及水肿大多数有明显的少尿或无尿，并有一定程度的电解质紊乱伴有明显的血尿、腰痛肺水肿、脑水肿多脏器功能衰减妊娠与肾脏病临床表现及诊断妊娠期存在有引起ARF的原因，如严重脱水、感染32辅助检查WBCHb胆红素尿低比重尿，低渗透压尿血红蛋白尿PltScr、BUN伴酸中毒、高血钾等肝功异常，胆红素异常血培养阳性BUS双肾增大肾活检是金标准CT、MRI或肾血管造影有一定价值妊娠与肾脏病辅助检查WBC妊娠与肾脏病33治疗与转归原发病控制早诊断、早干预纠正肾前因素严密检测积极处理肺水肿、脑水肿纠正水、电解质、酸碱平衡紊乱肾脏替代治疗注意液体平衡，不要脱水过多尽快终止妊娠选择药物，注意胎儿妊娠与肾脏病治疗与转归原发病控制妊娠与肾脏病34一些与妊娠有关的特殊ARF产后急性ARFHELLP综合征妊娠期急性脂肪肝妊娠与肾脏病一些与妊娠有关的特殊ARF产后急性ARF妊娠与肾脏病35产后ARF仅发生在产后，多在产后第一天至数月特发性产后ARF妊娠及分娩过程均很顺利产后发生少尿无尿，高血压以及肾功能急剧坏转伴有明显的微血管内溶血性贫血和出凝血系统障碍，如血小板减少、血红蛋白尿等，其临床表现与产后HUS完全相同妊娠与肾脏病产后ARF仅发生在产后，多在产后第一天至数月妊娠与肾脏病36产后ARF发病机制u病毒感染u残留胎盘碎片u应用麦角制剂和催产素u产后早期服用避孕药妊娠与肾脏病产后ARF发病机制妊娠与肾脏病37产后ARF病理表现主要是肾小球内皮细胞增殖，毛细血管襻纤维素样坏死，甚至小动脉内膜增厚、坏死，与TMA相似妊娠与肾脏病产后ARF病理表现主要是肾小球内皮细胞增殖，毛细血管襻纤维素38产后ARF治疗尽可能早透析激素冲击治疗PE死亡率68%18.2%妊娠与肾脏病产后ARF治疗尽可能早透析妊娠与肾脏病39HELLP综合征hemolysis,elevatedliverenzymes,lowplateletcountsyndrome妊娠期高血压疾病患者如同时并发溶血、肝酶升高、血小板减少，称其为。多发生在重度妊娠期高血压疾病患者中，发生率18.9%。TMA妊娠与肾脏病HELLP综合征hemolysis,elevatedli40HELLP综合征p妊娠期高血压疾病p右上腹不适、黄疸以及牙龈出血p血小板下降、转氨酶升高、胆红素升高p贫血，网红升高p外周血涂片见到破碎红细胞pLDH升高妊娠与肾脏病HELLP综合征妊娠期高血压疾病妊娠与肾脏病41HELLP综合征ARF是本病常见合并症约占8%仅次于DIC和胎盘早剥，居第三位病理主要为TMA表现，也有系膜增生型肾小球肾炎妊娠与肾脏病HELLP综合征ARF是本病常见合并症妊娠与肾脏病42HELLP综合征治疗早诊断早治疗积极治疗妊高症血小板减少、肝酶升高，用激素积极处理各种并发症补充凝血因子、补新鲜血浆、纠正DIC如并发ARF，替代治疗尽早终止妊娠妊娠与肾脏病HELLP综合征治疗早诊断早治疗妊娠与肾脏病43妊娠期急性脂肪肝（AFLP）Acutefattyliverofpregnancy是一种妊娠期发生的严重并发症，起病急骤，病情凶险，常造成多脏器损伤，母婴死亡率曾高达75%和85%。妊娠与肾脏病妊娠期急性脂肪肝（AFLP）Acutefattyli44AFLP病因不明妊娠晚期的激素变化引起的脂肪酸代谢障碍，大量的游离脂肪酸堆积在肝脏、肾脏、脑等脏器，造成一系列的多脏器功能障碍。与一些病毒感染、药物（四环素、阿司匹林）有关妊娠与肾脏病AFLP病因不明妊娠与肾脏病45AFLP多发生在妊娠晚期，特别是妊娠35周左右的初产妇伴有妊娠期高血压疾病双胎和男胎更易发生妊娠与肾脏病AFLP多发生在妊娠晚期，特别是妊娠35周左右的初产妇妊娠46AFLP起病较急突然出现无明显诱因的恶心、呕吐，上腹部疼痛或头痛数日内可出现黄疸伴有高血压、蛋白尿和黄疸很快进入DIC、神智障碍、昏迷、ARF，常在短期内死亡妊娠与肾脏病AFLP起病较急妊娠与肾脏病47AFLP外周血WBC升高，常大于15109/l血小板减少转氨酶轻至中度升高碱性磷酸酶明显升高血胆红素升高，尿胆红素阴性是AFLP重要诊断指标之一尿胆红素阳性也不能排除诊断持续性重度低血糖妊娠与肾脏病AFLP外周血WBC升高，常大于15109/l妊娠与肾脏48AFLP血氨早期可升高PT、APTT延长，ATIII和纤维蛋白原减少尿蛋白阳性，肾功能下降血尿酸升高早期就出现并和肌酐不平行妊娠与肾脏病AFLP血氨早期可升高妊娠与肾脏病49AFLP唯一确诊办法是肝活检妊娠与肾脏病AFLP唯一确诊办法是肝活检妊娠与肾脏病50AFLP常合并ARF低血容量TMA妊娠与肾脏病AFLP常合并ARF妊娠与肾脏病51AFLP尚未见到在产前康复的病例一旦诊断或高度怀疑，立即终止妊娠大多肝功能能得到恢复发生的时间一般在足月，胎儿存活有保障妊娠与肾脏病AFLP尚未见到在产前康复的病例妊娠与肾脏病52AFLP对症处理纠正水、电解质、酸碱平衡紊乱纠正低血糖成分输血PEHD人工肝妊娠与肾脏病AFLP对症处理妊娠与肾脏病53内容妊娠相关的肾脏病慢性肾脏病的妊娠问题妊娠与肾脏病内容妊娠相关的肾脏病妊娠与肾脏病54慢性肾脏病的妊娠问题能否怀孕？是否顺利？母婴影响？妊娠与肾脏病慢性肾脏病的妊娠问题能否怀孕？妊娠与肾脏病55未完，待续未完，待续妊娠与肾脏病妊娠与肾脏病56妊娠对CKD的影响机制高滤过综合征高凝状态凝血致活酶凝血致活酶凝血机制活化加重原有高凝状态加重肾脏损伤病理妊娠病理妊娠流产、胎盘早剥、妊高症流产、胎盘早剥、妊高症妊娠与肾脏病妊娠对CKD的影响机制高滤过综合征凝血致活酶凝血机制活化加重57妊娠对CKD的影响机制免疫反应妊娠时为了适应胎儿生长发育的需要，母体的免疫反应较非妊娠时降低，此时免疫性肾小球疾病也许因此而不恶化，但产后由于免疫反应的释放，疾病就容易加重。妊娠与肾脏病妊娠对CKD的影响机制免疫反应妊娠与肾脏病58CKD在妊娠期的临床问题病情稳定妊娠期加重，肾功下降，但能渡过妊娠期肾功能在妊娠期明显恶化，甚至肾功衰减，不能渡过妊娠期，终止妊娠。妊娠结束后，肾功可部分恢复甚至完全不恢复，至尿毒症。妊娠与肾脏病CKD在妊娠期的临床问题病情稳定妊娠与肾脏病59原发性CKD蛋白尿能否成为一个独立的危险因素？过去有人认为，在血压稳定和肾功能稳定的前提下，尿蛋白定量增加并不是终止妊娠的指征。但现在多数人认为，大于2g/24h的蛋白尿尤其是肾病综合征范围的蛋白尿可能提示肾脏病在妊娠期会出现肾功能下降。妊娠与肾脏病原发性CKD蛋白尿能否成为一个独立的危险因素？妊娠与肾60原发性CKD高血压血压正常，肾功能正常，即或肾功能有轻度损害妊娠过程将会比较顺利（90%）已经存在高血压，或高血压控制不理想妊娠期出现合并症的机会以及妊娠后遗留肾功能下降的机会大大增加，胎儿将受到不良影响。妊娠与肾脏病原发性CKD高血压妊娠与肾脏病61