ERCP在胆胰疾病诊治中的应用课件

E R C P在胆胰疾病在胆胰疾病 诊治中的应用诊治中的应用承德市中心医院普外科承德市中心医院普外科 张化玉张化玉ERCP在胆胰疾病诊治中的应用承1ERCP概念概念v经内镜逆行胰胆管造影是将十二指肠镜插至十二指肠乳头，由内镜活检管道插入造影导管至胆管或胰管，经造影导管注射造影剂作线胰胆管造影。Endoscopic Retrograde CholangiopancreatographyERCP概念经内镜逆行胰胆管造影是将十二指肠镜插至十二指肠乳2ERCP在胆胰疾病诊治中的应用课件3ERCP在胆胰疾病诊治中的应用课件4ERCP适应证适应证v胆管结石胆管结石v胰、胆管良恶性梗阻胰、胆管良恶性梗阻v胆道蛔虫胆道蛔虫v胆漏胆漏v十二指肠乳头或壶腹部炎症、肿瘤十二指肠乳头或壶腹部炎症、肿瘤v胆胆胰胰管管合合流流异异常常、胆胆总总管管囊囊肿肿、胰胰腺腺分分裂裂等等先先天天性畸形性畸形 对急性化脓性胆对急性化脓性胆管炎，胆源性急管炎，胆源性急性胰腺炎及胰腺性胰腺炎及胰腺囊肿以往被认为囊肿以往被认为是禁忌症。是禁忌症。现已现已不是！不是！ERCP适应证胆管结石对急性化脓性胆管炎，胆源性急性胰腺炎5ERCP禁忌症禁忌症v上消化道狭窄梗阻内镜不能通过者上消化道狭窄梗阻内镜不能通过者v心肺功能不全等其他内镜检查禁忌症者心肺功能不全等其他内镜检查禁忌症者v非非胆胆源源性性急急性性胰胰腺腺炎炎或或慢慢性性胰胰腺腺炎炎急急性性发发作期作期v有胆管狭窄或梗阻而不具备胆管引流技术有胆管狭窄或梗阻而不具备胆管引流技术ERCP禁忌症上消化道狭窄梗阻内镜不能通过者6ERCP术前准备术前准备v术前病人准备：禁食6小时 碘过敏试验术前山莨菪碱10mg、哌替啶50mg静脉入壶、地西泮10mg稀释后缓慢静推常规吸氧及心电和血氧饱和度监护高龄重症病人行气管插管、强化麻醉下操作 ERCP术前准备术前病人准备：7ERCP具体操作具体操作步骤一：进十二指肠侧视镜步骤一：进十二指肠侧视镜ERCP具体操作步骤一：进十二指肠侧视镜8 步骤二：选择性插管步骤二：选择性插管胆管胆管10-1110-11点点 自下而自下而上上胰管胰管3-53-5点点 自上而下自上而下步骤二：选择性插管胆管10-11点自下而上胰管9步骤三：乳头括约肌切开术（步骤三：乳头括约肌切开术（EST）步骤三：乳头括约肌切开术（EST）10术后处理术后处理v禁食1天，术后3小时（术中造影剂造成注射性胰腺炎，其淀粉酶峰值在3小时，然后再缓慢下降）及次晨抽血查血淀粉酶及白细胞计数及分类。v常规静脉补液及应用抗生素。v如血淀粉酶升高伴体温升高及腹痛按急性胰腺炎处理。术后处理禁食1天，术后3小时（术中造影剂造成注射性胰腺炎，其11ERCP术后并发症术后并发症 国外报道1996-2007国内报道2009总体并发症发生率（4.09.8）%7.92%急性胰腺炎（1.35.4）%4.31%胆管炎/感染（0.61.0）%1.41%消化道出血（0.82.0）%1.71%肠穿孔（0.30.6）%0.26%其他（0.51.6）%0.23%重症并发症发生率（1.61.8）%0.37%死亡发生率（0.120.42）%0.26%ERCP术后并发症国外报道1996-2007国内报道20012避免不必要的诊断性避免不必要的诊断性ERCP vv胆总管结石：胆总管结石：胆总管结石：胆总管结石：MRCP MRCP敏感性、特异性近似于敏感性、特异性近似于敏感性、特异性近似于敏感性、特异性近似于ERCPERCP（9090）vv胆源性胰腺炎：胆源性胰腺炎：胆源性胰腺炎：胆源性胰腺炎：MRCPMRCP相同于相同于相同于相同于ERCPERCPMeier et al.Endoscopy,20002000年后就有近百篇相关文献证实年后就有近百篇相关文献证实:MRCP可取代诊断性可取代诊断性ERCP并发症预防并发症预防并发症预防并发症预防避免不必要的诊断性ERCP胆总管结石：Meieret13vv病例选择病例选择（严格掌握适应症）（严格掌握适应症）避免不必要的避免不必要的ERCP是减少是减少ERCP并发症发生的最有效的方法并发症发生的最有效的方法vv“最不能从最不能从ERCP中获益者，中获益者，最容易发生胰腺炎最容易发生胰腺炎”“一句一句ERCP名言名言”P.B.Cotton病例选择（严格掌握适应症）P.B.Cotton14ERCP在胆胰疾病诊疗中应用在胆胰疾病诊疗中应用v适应证广v技术广泛开展，日趋成熟v已由诊断过渡到治疗v创伤小，并发症少，疗效好v已取代部分外科手术ERCP在胆胰疾病诊疗中应用适应证广15ERCP对胆总管结石的诊断价值v胆总管结石是我国的常见病及多发病；vERCP是确诊胆总管结石的最佳方法；vERCP表现为胆管充盈缺损，不同于肿瘤的不规则狭窄；vERCP不仅可直观胆石的大小、数目、部位，必要时可行活检及细胞学检查与肿瘤鉴别；vERCP：诊断+治疗，MRCP：诊断。ERCP对胆总管结石的诊断价值胆总管结石是我国的常见病及多16EST取石（取石（1.5 cm结石）结石）ERCPEST取石取石胆管结石胆管结石EST取石（1.5cm结石）ERCP胆管结石17EST碎石取石（碎石取石（1.52.5cm结石）结石）ERCPEST机械碎石机械碎石取石取石EST碎石取石（1.52.5cm结石）ERCP18ML(网篮机械碎石网篮机械碎石)vML的应用，使胆总管结石的治疗有了重大进展。从此，内镜下取石不再受结石大小的限制。近年来，对EST及EPBD不能取出的大结石，广泛采用ML，提高了取石成功率。ML(网篮机械碎石)19EST对胆总管结石的治疗价值vEST治疗胆总管结石具有不需要全身麻醉、创伤小、并发症少、死亡率低及效果好等优点，尤其适用于胆囊切除术后的胆总管结石胆管结石术后复发胆囊结石合并胆管结石-二镜或三镜联合治疗v成 功 率 为 9598%，一 次 清 除 率 为8995.7%，与结石性质、大小、多少等因素有关，结合网篮碎石对大结石取石率明显提高。EST对胆总管结石的治疗价值EST治疗胆总管结石具有不需要全20EPBD取石取石（1.0 cm结石）结石）ERCP乳头球囊扩张乳头球囊扩张取石取石EPBD取石（1.0cm结石）21EPBD在治疗胆总管结石的价值在治疗胆总管结石的价值vEPBD是用球囊扩张乳头括约肌，使其开口扩大，达到自然排石或网篮取石的目的v不破坏乳头括约肌的解剖结构，保留乳头括约肌功能v主要适用于小于1.0cm的胆管结石,取石成功率85100%。大于1.0cm者可结合碎石网篮，成功率亦可达到85%以上vEPBD保留乳头括约肌结构和功能，减少了EST的远期并发症v尤其适用于年轻患者及有EST禁忌或困难者。EPBD在治疗胆总管结石的价值EPBD是用球囊扩张乳头括约22壶腹部结石嵌顿壶腹部结石嵌顿针状刀切开针状刀切开取石取石壶腹部结石嵌顿针状刀切开23壶腹部结石嵌顿壶腹部结石嵌顿针状刀拉式刀切开针状刀拉式刀切开取石取石壶腹部结石嵌顿针状刀拉式刀切开24阻塞性黄疸阻塞性黄疸良性阻塞性黄疸胆总管结石-最常见胆总管炎性和瘢痕性狭窄-造影见胆管壁僵硬但光滑，管腔狭窄先天性胆总管囊肿-胆总管囊样扩张，造影剂排空迟缓Mirriziz综合征时可见肝总管受压或圆形充盈缺损，边缘光滑。阻塞性黄疸良性阻塞性黄疸25胆道梗阻胆道梗阻外引流：外引流：ENBDERCPENBD择期择期EST取石取石外科手术外科手术内引流：内引流：ERBDERCPERBD择期择期EST取石取石外科手术外科手术胆道梗阻外引流：ENBD内引流：ERBD26胆管胆管stent引流引流（ERBD）ERCPERBD反复更换反复更换胆管stent引流（ERBD）ERCP27恶性阻塞性黄疸恶性阻塞性黄疸v远端胆管恶性狭窄（胰腺癌、胆总管下段癌、壶腹癌、十二指肠癌）胆总管下段形态不规则，圆锥形狭窄胰管和胆总管明显扩张-双管征十二指肠镜下可见乳头肿大隆起，表面不规则，糜烂，并可活检明确诊断v胆管癌在ERCP透视摄片时视其发生部位及生长方式不同其表现各异。可通过细胞刷检及胆胰液收集细胞学检查，对胆胰恶性疾病的临床早期诊断具有重要意义恶性阻塞性黄疸28无法根治性切除的恶性胆道梗阻，可行无法根治性切除的恶性胆道梗阻，可行ENBD或或ERBD、EMBD治疗治疗vENBD已成为胆道梗阻减黄主要技术vENBD长期引流胆汁会影响患者的消化生理，一般不宜超过一周。vERBD及EMBD可达到减压、减黄的目的，且无胆汁丢失，可明显提高生活质量。vERBD与PTCD及姑息性胆道短路手术相比，具有并发症少、死亡率低、存活时间长、不损伤肝脏等优点。无法根治性切除的恶性胆道梗阻，可行29EMBD和和ERBD（金属塑料支架）（金属塑料支架）胆管恶性梗阻胆管恶性梗阻EMBD和ERBD（金属塑料支架）胆管恶性梗阻30ERCP在胆胰疾病诊治中的应用课件31ERCP在胆胰疾病诊治中的应用课件32肝门部恶性梗阻多支架引流肝门部恶性梗阻多支架引流肝门部恶性梗阻多支架引流33胆道蛔虫症胆道蛔虫症乳头部嵌顿乳头部嵌顿-直接用内镜取出直接用内镜取出胆道蛔虫症乳头部嵌顿-直接用内镜取出34胆管内死蛔虫胆管内死蛔虫ERCPEST取残蛔虫取残蛔虫胆管内死蛔虫ERCP35胆漏的内镜处理胆漏的内镜处理ERBDENBD胆漏的内镜处理ERBDENBD36急性胆源性胰腺炎急性胆源性胰腺炎（ABP）轻症轻症ABP 严密观察，不必急于严密观察，不必急于ERCPEST 重症重症ABP 尽早尽早ERCP EST（24h72 h内）内）无明显胆道梗阻时，则不需要行急诊无明显胆道梗阻时，则不需要行急诊ERCP，可待胰腺炎治愈后，出院前进，可待胰腺炎治愈后，出院前进行行ERCP及及LC急性胆源性胰腺炎（ABP）轻症ABP无明显胆道梗阻时，37ABP内镜治疗方法内镜治疗方法ABP内镜治疗方法38胰腺假性囊肿 急性胰腺炎急性胰腺炎最常见的并发症最常见的并发症 慢性腺炎发生率慢性腺炎发生率2040%部分可自行缓解部分可自行缓解 据是否与胰管连通分为据是否与胰管连通分为 交通性和非交通性交通性和非交通性Vavrecka AL,et al.Bratisl Lek Listy,2000,101(2):93-96胰腺假性囊肿急性胰腺炎最常见的并发症Vavrecka39经乳头置入支架是首选治疗经乳头置入支架是首选治疗通常使用通常使用 7.5F的支架的支架囊肿消失囊肿消失4周取出支架周取出支架治疗成功率治疗成功率 70%De Palma GD,et al.Minerva Chir,2001,56(5):475-81 与胰管相通囊肿的治疗与胰管相通囊肿的治疗经乳头置入支架是首选治疗DePalmaGD,etal40降低胰管内压力降低胰管内压力保守治疗无效时的首选治疗保守治疗无效时的首选治疗 Costamagna G,et al.Endoscopy,2001,33(4):317-22胰瘘胰瘘内镜治疗内镜治疗降低胰管内压力CostamagnaG,etal.En41vERCP是一种具有广阔发展前景的内镜治疗技术；v随内镜功能及配件的不断改进，其应用领域不断扩展；v胆胰疾病的内镜治疗技术必将更加完善。ERCP是一种具有广阔发展前景的内镜治疗技术；42ERCP是一门艺术心到 眼到 手到 镜到感谢今天在座的各位同事和老师！谢谢大家！ERCP是一门艺术心到眼到手到镜到感谢今43