ERCP诊疗及护理查房课件

ERCP诊疗及护理查房1ERCP诊疗及护理查房1 病史汇报2病因及发病机制3临床表现4辅助检查5治疗原则6ERCP术简介1护理诊断与措施7健康教育8出院指导9目录目录2病史汇报2病因及发病机制3临床表现4辅助检查5治疗原则6ER ERCP是指经内镜逆行胰胆管造影的英文首写字母是指经内镜逆行胰胆管造影的英文首写字母,是是在内镜下经十二指肠乳头插管注入造影剂，从而逆行显在内镜下经十二指肠乳头插管注入造影剂，从而逆行显示胰胆管的造影技术，是目前公认的诊断胰胆管疾病的示胰胆管的造影技术，是目前公认的诊断胰胆管疾病的金标准。金标准。在在ERCP的基础上，可以进行十二指肠乳头括约肌切开的基础上，可以进行十二指肠乳头括约肌切开术（术（EST）、内镜下鼻胆汁引流术（）、内镜下鼻胆汁引流术（ENBD）、内镜下）、内镜下胆汁内引流术（胆汁内引流术（ERBD），胆总管取石术，胆胰管肿瘤），胆总管取石术，胆胰管肿瘤支架引流术等介入治疗，由于不用开刀、创伤小，住院支架引流术等介入治疗，由于不用开刀、创伤小，住院时间也大大缩短，深受患者欢迎。时间也大大缩短，深受患者欢迎。一、一、ERCPERCP简介简介3ERCP是指经内镜逆行胰胆管造影的英文首写字母,是在内镜下经 一、一、ERCPERCP简介简介4一、ERCP简介4 一、一、ERCPERCP简介简介5一、ERCP简介5 66 十二指肠乳头结石并感染，憩室十二指肠乳头结石并感染，憩室一、一、ERCPERCP简介简介7十二指肠乳头结石并感染，憩室一、ERCP简介7 ERCP的适应证较为广泛，凡临床上怀疑有胆胰系统疾病者皆的适应证较为广泛，凡临床上怀疑有胆胰系统疾病者皆为其适应症，包括为其适应症，包括1）胆囊结石）胆囊结石2）胆总管结石）胆总管结石3）肝内胆管结石）肝内胆管结石4）肝外胆管癌）肝外胆管癌5）壶腹癌）壶腹癌6）慢性胰腺炎和胰腺囊肿）慢性胰腺炎和胰腺囊肿一、一、ERCPERCP简介简介适应症：8ERCP的适应证较为广泛，凡临床上怀疑有胆胰系统疾病者皆为其 1）同上消化道内镜检查的禁忌证）同上消化道内镜检查的禁忌证2）严重胆道感染）严重胆道感染3）严重心肺疾患及其他无法耐受内镜检查者）严重心肺疾患及其他无法耐受内镜检查者4）急性胰腺炎，慢性胰腺炎急性发作时（结石嵌顿所致急性）急性胰腺炎，慢性胰腺炎急性发作时（结石嵌顿所致急性胰腺炎除外）胰腺炎除外）5）对碘造影剂过敏者）对碘造影剂过敏者禁忌症：一、一、ERCPERCP简介简介91）同上消化道内镜检查的禁忌证禁忌症：一、ERCP简介9 病史汇报2病因及发病机制3临床表现4辅助检查5治疗原则6ERCP术简介1护理诊断与措施7健康教育8出院指导9目录目录10病史汇报2病因及发病机制3临床表现4辅助检查5治疗原则6ER 姓名：刘星英刘星英 性别：女女年龄：63岁岁 床号：加加4床床 既往史：急性肝炎急性肝炎主诉：反复中上腹疼痛反复中上腹疼痛4+月，复发加重月，复发加重2+天天入科日期：2016.5.8 因因“1.胆总管结石；胆总管结石；2.胆囊结石伴急性胆囊炎胆囊结石伴急性胆囊炎”由胃肠甲状腺外科转入由胃肠甲状腺外科转入二、病史汇报二、病史汇报11姓名：刘星英性别：女年龄：63岁床号：加4床既往史：急 腹部彩超示：胆囊增大，肝内、外胆管扩张伴胆总管结石。腹部彩超示：胆囊增大，肝内、外胆管扩张伴胆总管结石。实验室检查：实验室检查：5.8 胆固醇：胆固醇：5.43mmol/l，丙氨酸氨基转移酶，丙氨酸氨基转移酶93 u/l，中性粒细胞百分比，中性粒细胞百分比78.1%术前给予术前给予二氯醋酸二异丙胺保肝等治疗二氯醋酸二异丙胺保肝等治疗术前5.12 行行ERCP+EST术后术后5.13 淀粉酶淀粉酶：650 u/l5.14 淀粉酶淀粉酶：76 u/l 肝功：血清总胆红素肝功：血清总胆红素104.9umol/l、丙氨酸氨基转移酶、丙氨酸氨基转移酶254U/L，天门冬氨酸氨基转移酶天门冬氨酸氨基转移酶147U/L 血常规：白细胞：血常规：白细胞：9.8X109/L,中性粒细胞百分比中性粒细胞百分比87.5%5.16 肝功：丙氨酸氨基转移酶肝功：丙氨酸氨基转移酶85U/L，血清碱性磷酸酶，血清碱性磷酸酶191U/L术后二、病史汇报二、病史汇报12腹部彩超示：胆囊增大，肝内、外胆管扩张伴胆总管结石。术前5.肝功提示胆汁淤积，以丁二磺酸腺苷蛋氨酸降黄疸，肝功提示胆汁淤积，以丁二磺酸腺苷蛋氨酸降黄疸，给予给予抑酸、抑制胰液分抑酸、抑制胰液分泌、抗感染、补液、禁食等处理。泌、抗感染、补液、禁食等处理。术后诊断：诊断：1.胆总管结石；胆总管结石；2.胆囊结石伴急性胆囊炎胆囊结石伴急性胆囊炎现在情况：低脂流食、进食少、腹痛缓解、睡眠可、现在情况：低脂流食、进食少、腹痛缓解、睡眠可、2日一次大便日一次大便目前情况二、病史汇报二、病史汇报13肝功提示胆汁淤积，以丁二磺酸腺苷蛋氨酸降黄疸，给予抑酸、抑制 病史汇报2病因及发病机制3临床表现4辅助检查5治疗原则6ERCP术简介1护理诊断与措施7健康教育8出院指导9目录目录14病史汇报2病因及发病机制3临床表现4辅助检查5治疗原则6ER 胆总管结石是指位于胆总管内的结石，大多数位胆色素结石或以胆色素为主的混合结石，好发于胆总管下端。根据其来源可分为原发性胆总管结石和继发性胆总管结石。在胆管内形成的结石成为原发性胆囊结石，其形成与胆道感染、胆汁淤积、胆道蛔虫密切有关。胆管内结石来自胆囊者，称之为继发性胆管结石，以胆固醇结石多见。什么是什么是胆总管结石？胆总管结石？15胆总管结石是指位于胆总管内的结石，大多数位胆色素结石或以胆色 1616 17三、病因及发病机制三、病因及发病机制原发于胆囊，在胆囊结石病发生发展的过程中的细小结石，通过胆囊管降入胆总管或胆囊管管径较为粗大，较大的结石也可先后进入胆总管。继发性可以原发于胆总管，也可以与肝内胆管结石同时发生，有时也可能由肝内胆管下降原发性1717三、病因及发病机制原发于胆囊，在胆囊结石病发生发展的过程 病史汇报2病因及发病机制3临床表现4辅助检查5治疗原则6ERCP术简介1护理诊断与措施7健康教育8出院指导9目录目录18病史汇报2病因及发病机制3临床表现4辅助检查5治疗原则6ER 19四、临床表现四、临床表现黄、热、痛黄、热、痛腹 痛：位于剑突下或右上腹部，呈阵发性、刀割样绞痛，或持续性伴阵发性加剧，伴有恶心、呕吐。寒战、高热：于剧烈腹痛后，出血寒战、高热，体温可高达3940，呈弛张热。黄 疸：结石堵塞胆管后，胆红素逆流入血，病人出现黄疸。1919四、临床表现黄、热、痛腹痛：位于 病史汇报2病因及发病机制3临床表现4辅助检查5治疗原则6ERCP术简介1护理诊断与措施7健康教育8出院指导9目录目录20病史汇报2病因及发病机制3临床表现4辅助检查5治疗原则6ER 21五、辅助检查五、辅助检查辅助检查：实验室检查：合并感染时白细胞计数及中性粒细胞比例明显增高，肝细胞损害时，血清氨基转移酶和碱性磷酸酶增高，血清胆红素、尿胆红素升高。B超检查：可显示胆管内有结石影，近段扩张。其他检查：必要是可行ERCP检查，了解结石部位、数量、大小和胆管梗阻的部位。2121五、辅助检查辅助检查：实验室检查：合并感染时白细胞计数及 病史汇报2病因及发病机制3临床表现4辅助检查5治疗原则6ERCP术简介1护理诊断与措施7健康教育8出院指导9目录目录22病史汇报2病因及发病机制3临床表现4辅助检查5治疗原则6ER 六、治疗原则六、治疗原则23有创手术ERCP手术治疗的原则是:术中尽可能取尽结石;解除胆道狭窄和梗阻，去除感染病灶;术后保持胆汁引流通畅，预防胆石再发。不用开刀、创伤小，住院时间大大缩短23六、治疗原则23有创手术ERCP手术治疗的原则是:不用开刀、ERCP+EST常规准备后，经胰胆管内窥镜注入适量造影剂常规准备后，经胰胆管内窥镜注入适量造影剂后，见胆总管下端圆钝，呈盲端样改变，其上肝后，见胆总管下端圆钝，呈盲端样改变，其上肝内外胆管扩张，内似见充缺影，经取石蓝取石后，内外胆管扩张，内似见充缺影，经取石蓝取石后，肝内外胆管内未见明显充缺，右肝内部分胆管可肝内外胆管内未见明显充缺，右肝内部分胆管可见气体影。胆囊显影，内未见明显充缺。胰管未见气体影。胆囊显影，内未见明显充缺。胰管未见显影。见显影。肝内外胆管结石及取石后改变肝内外胆管结石及取石后改变5.12：患者在全麻下行ERCP+EST网篮取石术24常规准备后，经胰胆管内窥镜注入适量造影剂后，见胆总管 2525 术前准备：1）术前）术前6-8h禁食。禁食。2）造影前）造影前1d查血常规及血、尿淀粉酶。查血常规及血、尿淀粉酶。3）穿着适合摄片要求，去除金属物品及影响造影的物品）穿着适合摄片要求，去除金属物品及影响造影的物品4）术前）术前15min给予地西泮给予地西泮5-10mg，哌替啶，哌替啶25-75mg，盐，盐酸山莨菪碱酸山莨菪碱10mg肌注或静脉注射。肌注或静脉注射。5）建立静脉通道备用。）建立静脉通道备用。26术前准备：1）术前6-8h禁食。26 术中配合：1）常规口服咽麻去泡剂。）常规口服咽麻去泡剂。2）患者取左侧半俯位，两手平放于身体两侧，头应偏向右侧。）患者取左侧半俯位，两手平放于身体两侧，头应偏向右侧。3）插镜：插镜：按胃镜检查方法插镜迅速通过胃腔、幽门、进入十二指肠降段，按胃镜检查方法插镜迅速通过胃腔、幽门、进入十二指肠降段，此过程应尽量少注气。此过程应尽量少注气。4）找准乳头：找准乳头：转动患者体位，以左侧卧位和俯卧位最常用，拉直镜身，转动患者体位，以左侧卧位和俯卧位最常用，拉直镜身，调节角度钮，使乳头处于视野右上方，辩认及对准乳头开口，是插管成功调节角度钮，使乳头处于视野右上方，辩认及对准乳头开口，是插管成功的关键。的关键。27术中配合：1）常规口服咽麻去泡剂。27 术中配合：5）插入导管：经活检孔插入导管，调节角度钮及抬钳器，使导管与乳头开口垂直，将导管插入12个标记注射造影剂，多可同时显示胰管及胆管，称ercp，目前主张选择性胰管（erp）或胆管（erc）造影。4）造影：在透视下注射造影剂23ml，在荧光屏上见到胰管或胆管显影，可缓慢继续注射造影剂至所需管道显影。主胰管显影约需45ml，选择性胰管显影应适当掌握所用造影剂剂量及注药的压力，不可过多。胆管充盈只需1020ml，胆囊完全显示需4060ml。5）摄片：胰及胆管显像后，拍片12张，然后根据情况作治疗。28术中配合：5）插入导管：经活检孔插入导管，调节角度钮及抬钳器 术后护理：1）嘱患者禁食及卧床休息。）嘱患者禁食及卧床休息。2）为预防胆管和胰管感染，应用广谱抗生素）为预防胆管和胰管感染，应用广谱抗生素2d，对，对ERCP后胰腺炎高危后胰腺炎高危人群应预防性给予制酸剂及抑制胰腺分泌的药物。人群应预防性给予制酸剂及抑制胰腺分泌的药物。3）术后）术后2h与与24h查血、尿淀粉酶，有升高者继续复查，直至恢复正常为查血、尿淀粉酶，有升高者继续复查，直至恢复正常为止。止。4）监测体温，注意观察有无发热、黄疸、腹痛的性质和程度等情况。）监测体温，注意观察有无发热、黄疸、腹痛的性质和程度等情况。29术后护理：1）嘱患者禁食及卧床休息。29 30十二指肠穿孔一旦发生，有明显腹膜刺激征这应及时外科手术处理乳头损伤和出血多为术中出血，也有术后迟发型出血注入性胰腺炎术中造影应注意造影剂注入的速度、压力和剂量急性胆管炎造影后应预防性使用广谱抗生素2d，注意观察生命体征化脓性胆管炎术后72小时内出现寒战、高热、黄疸、右上腹剧痛常见并发症常见并发症3030十二指肠穿孔一旦发生，有明显腹膜刺激征这应及时外科手术处 病史汇报2病因及发病机制3临床表现4辅助检查5治疗原则6ERCP术简介1护理诊断与措施7健康教育8出院指导9目录目录31病史汇报2病因及发病机制3临床表现4辅助检查5治疗原则6ER 七、护理诊断及措施七、护理诊断及措施1）知识缺乏：知识缺乏：缺乏术后相关知识缺乏术后相关知识2）潜在并发症：潜在并发症：3）焦虑焦虑32七、护理诊断及措施32 病史汇报2病因及发病机制3临床表现4辅助检查5治疗原则6ERCP术简介1护理诊断与措施7健康教育8出院指导9目录目录33病史汇报2病因及发病机制3临床表现4辅助检查5治疗原则6ER 34休息指导饮食指导心理护理遵医行为就医指导八、健康教育八、健康教育卧床休息，避免剧烈运动低脂流食耐心讲解手术很成功，明确诊断，安心静养服药、饮食控制及改变生活方式等遵医行为如出现高热持续不退、黄疸、右上腹剧痛、黑便等及时通知医生3434休息指导饮食指导心理护理遵医行为就医指导八、健康教育卧床 病史汇报2病因及发病机制3临床表现4辅助检查5治疗原则6ERCP术简介1护理诊断与措施7健康教育8出院指导9目录目录35病史汇报2病因及发病机制3临床表现4辅助检查5治疗原则6ER 36休息指导饮食指导心理护理遵医行为就医指导九、出院指导九、出院指导避免剧烈运动出院1-3月内避免高脂肪、高蛋白饮食，清淡为宜。讲解疾病相关知识，增强信心服药、饮食控制及改变生活方式等遵医嘱进行如出现高热持续不退、黄疸、右上腹剧痛、黑便等立即就诊3636休息指导饮食指导心理护理遵医行为就医指导九、出院指导避免 Thanks37Thanks37