胎心监护图形识别--课件

胎心监护图形的识别胎心监护图形的识别河北医科大学第四医院河北医科大学第四医院 张惠欣张惠欣 1胎心胎心监护图监护图形的形的识别识别河北医科大学第四医院河北医科大学第四医院1胎心率调节的神经反射胎心率调节的神经反射脑干的延髓脑干的延髓自主神经系统自主神经系统压力感受器压力感受器化学感受器化学感受器胎心率脑干脑干自主神自主神经系统经系统心脏冲心脏冲动传导动传导胎儿氧合状态胎儿氧合状态调调节节反反应应反反应应2胎心率胎心率调节调节的神的神经经反射反射脑脑干的延髓胎干的延髓胎脑脑干干自主神自主神调节调节反反应应反反应应2v心脏加速神经心脏加速神经通过交感神经传导到心脏和血管通过交感神经传导到心脏和血管心心脏脏调调节节神神 经经 l心脏减速神经心脏减速神经从脑干的副交感神经兴奋迷走神经从脑干的副交感神经兴奋迷走神经迷走神经分布在心脏的窦房结和房室结迷走神经分布在心脏的窦房结和房室结3心心脏脏加速神加速神经经心心心心脏脏减速神减速神经经3正常胎心率反应一个完善、氧合的脑干、自主神经系统和心脏v加图4正常胎心率反正常胎心率反应应一个完善、氧合的一个完善、氧合的脑脑干、自主神干、自主神经经系系统统和心和心脏脏4胎儿呼吸和胎心率基线的短变异胎儿呼吸和胎心率基线的短变异(STV)胎儿呼吸胎儿呼吸(FBM)受控于脑干中的许受控于脑干中的许多神经或一组神经多神经或一组神经延髓脑桥的呼吸中延髓脑桥的呼吸中枢位于颅后窝枢位于颅后窝,紧靠紧靠小脑小脑,是控制是控制FBM的的主要部位主要部位运动神经运动神经胎动胎动 +STV增加增加呼吸神经呼吸神经胎儿呼吸胎儿呼吸 STV是从两次有效心跳之是从两次有效心跳之间计算每分钟跳间计算每分钟跳(bpm),如如STV存在存在,则在基线上出现崎岖不平则在基线上出现崎岖不平的曲线的曲线.5胎儿呼吸和胎心率基胎儿呼吸和胎心率基线线的短的短变变异异(STV)胎儿呼吸胎儿呼吸(FBM)受控受控胎动和加速胎动和加速v在氧合好的脑干中在氧合好的脑干中,运动神经和交感神经关联运动神经和交感神经关联,常在常在胎动后胎心率增加或加速。胎动后胎心率增加或加速。6胎胎动动和加速在氧合好的和加速在氧合好的脑脑干中干中,运运动动神神经经和交感神和交感神经经关关联联,常在胎常在胎动动胎动和减速胎动和减速v减速可在减速可在30周前见到，约周前见到，约97%v早产比足月胎儿下降多早产比足月胎儿下降多 胎心率减速可能是脑干和迷走神经，胎心率减速可能是脑干和迷走神经，伸展感受器脑干和迷走神经激活。迷走伸展感受器脑干和迷走神经激活。迷走神经反射也可在儿头受压、脐带受压，神经反射也可在儿头受压、脐带受压，缺氧或血压改变而出现。缺氧或血压改变而出现。推测推测7胎胎动动和减速减速可在和减速减速可在30周前周前见见到，到，约约97%完整的完整的EFM(electronic fetal monitoring)描描述包括：述包括：子宫收缩子宫收缩 HR基线（变异是基于整体的振幅）基线（变异是基于整体的振幅）FHR基线的变异基线的变异 加速情况加速情况 周期性或间断性的减速以及周期性或间断性的减速以及FHR的变化趋势的变化趋势8 完整的完整的EFM(electronic fetFHR的评估应考虑临床中的各种情况：的评估应考虑临床中的各种情况：v孕周孕周v前次胎儿评估结果前次胎儿评估结果v用药情况用药情况v母亲的生理状况母亲的生理状况v胎儿情况胎儿情况 (生长受限生长受限 先天性异常先天性异常 胎儿贫血症胎儿贫血症 心律心律失常失常)9FHR的的评评估估应应考考虑临虑临床中的各种情况：孕周床中的各种情况：孕周9宫宫 缩缩 超过超过3030分钟监测中分钟监测中,每每1010分钟平均分钟平均宫缩小于等于宫缩小于等于5 5次；次；正正正正正正 常常常常常常 超过超过3030分钟监测中分钟监测中,每每1010分钟平均宫分钟平均宫缩大于缩大于5 5次；次；宫缩过频宫缩过频宫缩过频宫缩过频宫缩过频宫缩过频 宫缩过频应当确定有无关联出现。宫缩过频应当确定有无关联出现。宫缩特征宫缩特征宫缩特征宫缩特征宫缩特征宫缩特征10宫宫 缩缩 超超过过30分分钟监测钟监测中中,每每10分分钟钟平均平均宫缩宫缩小于等小于等FHR图形的描述图形的描述包括以下特征：包括以下特征：基线基线基线变异基线变异加速加速减速减速11FHR图图形的描述包括以下特征：形的描述包括以下特征：11胎儿电子监护的判读胎儿电子监护的判读2Add Your Title1 胎监图形的胎监图形的各个基本指标各个基本指标的概念、客观的概念、客观评价标准、临评价标准、临床意义床意义 胎监图形胎监图形的基本评价的基本评价 结果如何结果如何指导临床的指导临床的处理处理12胎儿胎儿电电子子监护监护的判的判读读2Add Your Title1 胎胎胎心电子监护基本术语的定义及解析胎心电子监护基本术语的定义及解析的美国标准的美国标准(ACOG 指南指南,2009)13胎心胎心电电子子监护监护基本基本术语术语的定的定义义及解析的美国及解析的美国标标准准(ACOG 指南指南 基线基线:FHR基线是指基线是指10min内除外胎心周期性或一过性变化内除外胎心周期性或一过性变化及显著变异的平均及显著变异的平均FHR水平，必须存在至少水平，必须存在至少2min的可的可辨认基线段（并非连续），否则该时段的辨认基线段（并非连续），否则该时段的FHR基线不基线不确定。确定。正常基线：正常基线：110160bpm（120160bpm也被广泛接受也被广泛接受，基线从不能作为一个独立因素考虑基线从不能作为一个独立因素考虑）胎心过速：胎心过速：160bpm胎心过缓：胎心过缓：110bpm 14 基基线线:14 基线变异基线变异:是指是指FHR基线存在振幅及频率波动；基线存在振幅及频率波动；消失型：不能监测到振幅的变化，即缺乏变异消失型：不能监测到振幅的变化，即缺乏变异小变异：振幅变化小于等于小变异：振幅变化小于等于5bpm中等变异：振幅变化中等变异：振幅变化625bpm显著变异：振幅变化大于显著变异：振幅变化大于25bpm 15 基基线变线变异异:1516161717变变 异异 性性正常的变异是一可靠胎心率曲线最为重要的特点正常的变异是一可靠胎心率曲线最为重要的特点240210180150120906030240210180150120906030降低正常18变变 异异 性正常的性正常的变变异是一可靠胎心率曲异是一可靠胎心率曲线线最最为为重要的特点重要的特点2402 FHR加速加速:是指是指FHR突然显著增加（开始突然显著增加（开始 波峰时间波峰时间30s）妊娠妊娠32周：加速周：加速15bpm，15s 持续时间持续时间2min；妊娠妊娠 32周：加速周：加速10bpm，10s 持续时间持续时间2min；延长加速：持续延长加速：持续2 10min，加速，加速10min，则，则考虑考虑FHR基线变化基线变化19 FHR加速加速:19FHR减速减速 早期减速早期减速:是指伴随宫缩是指伴随宫缩FHR的对称性、渐进性减慢及恢复；的对称性、渐进性减慢及恢复；渐进性减慢：从开始到渐进性减慢：从开始到FHR最低点的时间最低点的时间30s；减慢程度：从开始下降到减慢程度：从开始下降到FHR最低点；最低点；最低点与宫缩高峰一致；最低点与宫缩高峰一致；减速开始、最低值及恢复与宫缩的开始、峰值及结束减速开始、最低值及恢复与宫缩的开始、峰值及结束相一致。相一致。胎头受压；胎头受压；胎儿缺氧：第一产程早期的早减。胎儿缺氧：第一产程早期的早减。20FHR减速减速 早期减速早期减速:胎胎头头受受压压；20早起减速早起减速 同步减速同步减速21早起减速早起减速 同步减速同步减速21FHR减速减速 变异减速变异减速:是指是指FHR突然显著减慢；突然显著减慢；突然减慢：从开始到突然减慢：从开始到FHR最低点的时间最低点的时间30s；减慢程度：从开始下降到减慢程度：从开始下降到FHR最低点；最低点；减速程度减速程度15bpm，15s 持续时间持续时间2min；与宫缩无固定关系。与宫缩无固定关系。脐带受压；脐带受压；胎儿缺氧：非典型变异减速。胎儿缺氧：非典型变异减速。22FHR减速减速 变变异减速异减速:脐带脐带受受压压；22FHR减速减速 晚期减速晚期减速:是指随宫缩是指随宫缩FHR的对称性、渐进性减慢及恢复；的对称性、渐进性减慢及恢复；渐进性减慢：从开始到渐进性减慢：从开始到FHR最低点的时间最低点的时间 30s；减慢程度：从开始下降到减慢程度：从开始下降到FHR最低点；最低点；减速的发生延后于宫缩，最低点晚于宫缩高峰；减速的发生延后于宫缩，最低点晚于宫缩高峰；减速的开始、最低值及恢复延后于宫缩的开始、峰值减速的开始、最低值及恢复延后于宫缩的开始、峰值及结束。及结束。胎儿缺氧、无脑儿等胎儿缺氧、无脑儿等23FHR减速减速 晚期减速晚期减速:胎儿缺氧、无胎儿缺氧、无脑脑儿等儿等232424FHR减速减速 延长减速延长减速:是指是指FHR显著减慢；显著减慢；减速程度减速程度 15bpm，2 min 持续时间持续时间10min：从：从开始下降到开始下降到FHR最低点；最低点；减速减速 10min，则考虑，则考虑FHR 基线变化；基线变化；25FHR减速减速 延延长长减速减速:25 正弦波正弦波:是指是指FHR基线呈平滑正弦波摆动，频率固定，基线呈平滑正弦波摆动，频率固定，3 5bpm，持续时间，持续时间 20min；通常提示宫内存在严重贫血或缺氧，通常提示宫内存在严重贫血或缺氧，临床上不十分常见，但识别它对临床处理临床上不十分常见，但识别它对临床处理十分重要。十分重要。26 正弦波正弦波:通常提示通常提示宫宫内存在内存在严严重重贫贫v指南中强调了晚期减速和早期减速出现的时间和宫指南中强调了晚期减速和早期减速出现的时间和宫缩的关系缩的关系v减速的特点，均为逐渐减速，从出现减速到最低点减速的特点，均为逐渐减速，从出现减速到最低点30s，但未给出减速的振幅。，但未给出减速的振幅。v可变减速通常为突然减速，从开始减速到达最低点可变减速通常为突然减速，从开始减速到达最低点30s,但减速幅度但减速幅度15bpm，持续时间，持续时间15s27指南中指南中强强调调了晚期减速和早期减速出了晚期减速和早期减速出现现的的时间时间和和宫缩宫缩的关系的关系27v在任何一个在任何一个20min的观察阶段内，若的观察阶段内，若FHR减速发减速发生超过子宫收缩次数生超过子宫收缩次数50%，此种减速定义为，此种减速定义为反复反复性减速。性减速。若减速发生率小于宫缩的若减速发生率小于宫缩的50%，为，为间歇间歇性减速。性减速。28在任何一个在任何一个20min的的观观察察阶阶段内，若段内，若FHR减速减速发发生超生超过过子子宫宫收收v变异减少变异减少,但存在反复加速但存在反复加速视为放心视为放心EFM。v规则的早期减速是良性的规则的早期减速是良性的,没有临床意义。没有临床意义。v产程中的减速多为变异减速。产程中的减速多为变异减速。v如果胎儿心动过缓持续时间如果胎儿心动过缓持续时间 3 min,应采取医学帮助应采取医学帮助,尽快娩出胎儿尽快娩出胎儿;如果胎心如果胎心9 min 后仍未恢复后仍未恢复,应将产妇应将产妇转至手术室准备急诊手术。转至手术室准备急诊手术。v如果胎儿心动过速达如果胎儿心动过速达(160 180)bpm,但是存在加速但是存在加速,没有其他不利特征没有其他不利特征,视为视为EFM 正常。正常。29变变异减少异减少,但存在反复加速但存在反复加速视为视为放心放心EFM。29v如果如果FHR 基线增加基线增加,即使在正常范围内即使在正常范围内,但存在其他不但存在其他不利特征利特征,也应引起警惕。也应引起警惕。v对产妇施行连续对产妇施行连续EFM 时时,每每1 h 应分析记录应分析记录EFM 1 次次v当产妇仰卧位当产妇仰卧位EFM 出现异常出现异常FHR 时时,应让其改为左侧应让其改为左侧卧位。卧位。v产妇长期面罩吸氧对胎儿有害产妇长期面罩吸氧对胎儿有害,应避免。应避免。v当当EFM 为病理性时为病理性时,应停止使用缩宫素。应停止使用缩宫素。30如果如果FHR 基基线线增加增加,即使在正常范即使在正常范围围内内,但存在其他不利特但存在其他不利特三级胎心监护判读系统的美国标准三级胎心监护判读系统的美国标准 (ACOG 指南指南,2009)31三三级级胎心胎心监护监护判判读读系系统统的美国的美国标标准准31 第第类类 EFMFH R 基线：基线：(110 160)bpm 基线变异：中度变异基线变异：中度变异晚期减速及变异减速：无晚期减速及变异减速：无 早期减速：有或无早期减速：有或无加速：有或无加速：有或无结果提示：正常图形，胎儿酸碱平衡正常结果提示：正常图形，胎儿酸碱平衡正常,可常规监护可常规监护,不需采取特殊措施不需采取特殊措施32 第第类类 EFM32 第第类类 EFMFH R 基线：无变异基线：无变异 存在任一种：复发性晚期减速、复发性变异减速、存在任一种：复发性晚期减速、复发性变异减速、FH R 基线基线 110 b pm、正弦波型、正弦波型结果提示：异常图形，胎儿酸碱平衡紊乱，结果提示：异常图形，胎儿酸碱平衡紊乱，即即胎儿缺氧。胎儿缺氧。33 第第类类 EFM33处理：处理：立即采取改变孕妇体位立即采取改变孕妇体位吸氧吸氧停止缩宫素使用、抑制宫缩停止缩宫素使用、抑制宫缩纠正孕妇低血压等措施纠正胎儿缺氧纠正孕妇低血压等措施纠正胎儿缺氧,若上述措施不奏效若上述措施不奏效,应紧急终止妊娠。应紧急终止妊娠。34处处理：理：34 第第类类 EFMv包括除分类包括除分类与与的所有其他类型，如：的所有其他类型，如：基线率基线率：心动过缓不伴基线变异的消失；心动过速：心动过缓不伴基线变异的消失；心动过速基线变异基线变异：轻度基线变异；不伴反复减速的变异消失；：轻度基线变异；不伴反复减速的变异消失；显著的基线变异显著的基线变异加速加速：胎儿受刺激后没有产生：胎儿受刺激后没有产生FHR加速加速周期或间断减速周期或间断减速：反复性可变减速伴有轻度或中度基线变：反复性可变减速伴有轻度或中度基线变异；延长减速，异；延长减速，210min间；反复晚期减速伴有中度的基间；反复晚期减速伴有中度的基线变异；可变减速伴有其他特性，如，恢复至基线缓慢，线变异；可变减速伴有其他特性，如，恢复至基线缓慢，尖峰型或双峰型尖峰型或双峰型35 第第类类 EFM35v类图形为不确定图形，它不能用来预测胎儿酸类图形为不确定图形，它不能用来预测胎儿酸碱状态的异常，但目前还没有足够的证据可以将碱状态的异常，但目前还没有足够的证据可以将其归类于其归类于或或类。类。v需要评估和继续监护并重新评估，结合临床，必需要评估和继续监护并重新评估，结合临床，必要时行其他辅助检查以确定胎儿情况及实施宫内要时行其他辅助检查以确定胎儿情况及实施宫内复苏。复苏。36类图类图形形为为不确定不确定图图形，它不能用来形，它不能用来预测预测胎儿酸碱状胎儿酸碱状态态的异常，但目的异常，但目级和级和级胎心监护的鉴别级胎心监护的鉴别v如刺激后有加速则酸中毒可能性小，可以继如刺激后有加速则酸中毒可能性小，可以继续试产；续试产；v常用的常用的4种刺激胎儿的方法：种刺激胎儿的方法：胎儿头皮取样、皮钳刺激胎头、胎儿头皮取样、皮钳刺激胎头、震动和声音刺激、数码头头颅刺激震动和声音刺激、数码头头颅刺激v胎儿头皮血胎儿头皮血PH或乳酸测定或乳酸测定37级级和和级级胎心胎心监护监护的的鉴别鉴别如刺激后有加速如刺激后有加速则则酸中毒可能性小，可以酸中毒可能性小，可以级和级和级胎心监护的宫内复苏方法级胎心监护的宫内复苏方法宫缩过频或过强宫缩过频或过强宫缩过频或过强宫缩过频或过强 停用催产素停用催产素脐带、胎头受压脐带、胎头受压脐带、胎头受压脐带、胎头受压 阴道检查阴道检查脐带受压脐带受压脐带受压脐带受压 改变体位改变体位母亲因素母亲因素母亲因素母亲因素 监测血压、血氧监测血压、血氧吸氧吸氧吸氧吸氧 常用，但安全性及有效性待证实常用，但安全性及有效性待证实宫缩频密宫缩频密宫缩频密宫缩频密 宫缩抑制剂的应用宫缩抑制剂的应用脐带受压脐带受压脐带受压脐带受压 羊膜腔灌注羊膜腔灌注38级级和和级级胎心胎心监护监护的的宫宫内复内复苏苏方法方法宫缩过频宫缩过频或或过过强强 停用催停用催产产v级：级：30min？级：级：10min？v决定终止妊娠决定终止妊娠-胎儿娩出的时间：胎儿娩出的时间：与脐血的与脐血的PH值呈直线相关值呈直线相关（r=0.22，P=0.02）v阴道助产（第二产程异常的胎监）：阴道助产（第二产程异常的胎监）：20-30min（产钳：（产钳：23.3min；吸引产：；吸引产：29.2min）v剖宫产（产程中异常的胎监）：剖宫产（产程中异常的胎监）：30-40min29488CS（胎儿窘迫、脐带脱垂、胎盘早剥）：（胎儿窘迫、脐带脱垂、胎盘早剥）：17-42.9min复苏多长时间呢？复苏多长时间呢？39级级：30min？级级：10min？复？复苏苏多多长时间长时间呢？呢？39级胎心监护处理的关键级胎心监护处理的关键v异常胎心监护异常胎心监护-胎儿娩出的胎儿娩出的时间段时间段；决定胎儿酸中毒的程度决定胎儿酸中毒的程度决定了决定了Apgar评分评分与与HIE、脑瘫等的关系密切、脑瘫等的关系密切2030分钟内娩出胎儿（越快越好）分钟内娩出胎儿（越快越好）40级级胎心胎心监护处监护处理的关理的关键键异常胎心异常胎心监护监护-胎儿娩出的胎儿娩出的时间时间段；段；4