肺癌诊疗指南课件

中国临床肿瘤学（cscocsco）肺癌诊疗指南2017.V12017.V1 景峰医药景峰医药中国临床肿瘤学（csco）肺癌诊疗指南2017.V1景峰医药景峰医药CSCO证据级别1A类证据：基于高水平证据，专家组有统一共识1B类证据：基于高水平证据，专家组有小争议2A类证据：基于低水平证据，专家组有统一共识2B类证据：基于低水平证据，专家组无统一共识，但争议不大3类证据：专家组存在较大争议2CSCO证据级别1A类证据：基于高水平证据，专家组有统一共识景峰医药景峰医药目录1.影像及分期的判断2.病理学诊断3.分子分型4.基于病例类型、分期和分子分型的综合治疗5.随访3目录影像及分期的判断3景峰医药景峰医药1影像及分期的判断目的目的基本策略基本策略可可选策略策略筛查低剂量的螺旋CT（1类证据）诊断胸部增强CT（2A类证据）PET/CT（2A类证据）影像分期胸部增强CT（2A类证据）头部增强MR或增强CT（2A类证据）上腹部增强CT或B超（2A类证据）全身骨扫描PET/CT（2A类证据）获取组织及细胞学技术纤维支气管镜，经皮穿刺，淋巴结或浅表肿物活检，体腔积液细胞学检查胸腔镜，纵膈镜，EBUS41影像及分期的判断目的基本策略可选策略筛查低剂量的螺旋CT景峰医药景峰医药筛查：研究名称：NLST 人群：53454人，重度吸烟患者 评估采用胸部低剂量螺旋CT筛查肺癌的风险和获益肺癌诊断和分期主要方法：胸部增强CT、上腹部CT（或B超），头部增强MR（或增强CT）、全身骨扫描要点：5筛查：要点：5景峰医药景峰医药上述证据级别全部为2A类证据诊断手段断手段基本策略基本策略可可选策略策略形态学（常规HE染色）组织形态学明确小细胞肺癌和非小细胞肺癌；非小细胞肺癌需进一步明确鳞癌和腺癌细胞学检查制作细胞蜡块；依据2015版WHO肺癌组织学分类；免疫组化（染色）形态学不明确的NSCLC，手术标本使用一组抗体鉴别腺癌、鳞癌；晚期活检病例，尽可能使用TTF-1，P40两个免疫组化指标鉴别腺癌或鳞癌。小细胞肺癌的标记物：CD56;Syno;CgA;TTF-1;CK;Ki-67;腺癌、鳞癌鉴别标记物：TTF-1；Napsin-A;P40;CK5/6（P63）2病理学诊断6上述证据级别全部为2A类证据诊断手段基本策略可选策略形态学组景峰医药景峰医药要点：NSCLC细胞学标本病例分型不易过于细化，仅作为腺癌、鳞癌、神经内分泌癌或NSCLC-NOS等诊断病理报告NSCLC分型分为腺癌、鳞癌、NSCLC-NOS及其它类型，不能应用“非鳞癌”。AIS及MIA：腺鳞癌诊断：鳞癌、腺癌至少占比10%以上。7要点：NSCLC细胞学标本病例分型不易过于细化，仅作为腺癌、景峰医药景峰医药3分子分型分子分型分子分型基本策略基本策略可可选策略策略晚期NSCLC组织学诊断后需保留足够组织进行分子检测，根据分子分型指导治疗（2A类证据）非鳞癌EGFR突变ARMS检测（1类证据）ALK融合Ventana免疫组化检测（1类证据）如果组织标本不足或难以获得，可利用血浆游离DNAARMS法检测EGFR突变（2B类证据）ALKFISH或RT-PCR检测（1类证据）ROS1融合基因检测（2A类证据）鳞癌EGFRARMS检测（2B类证据）83分子分型分子分型基本策略可选策略晚期NSCLC组织学诊断景峰医药景峰医药要点：EGFR敏感突变/ALK融合分子检测a：所有含有腺癌成分的NSCLCb：晚期NSCLC或早期演变成四期难以获取组织样本：外周血游离DNAa：EGFR血液检测：特异性97.2-100%，EGFR-TKIs50-81.8%b：ALK血液检测：技术不成熟9要点：EGFR敏感突变/ALK融合分子检测9景峰医药景峰医药EGFR基因四种类型：外显子19缺失突变 外显子21点突变 外显子18点突变 外显子20插入突变ALK阳性NSCLC发生率：3-7%，腺癌ALK阳性率5.1%ROS1分子亚型：克唑替尼10EGFR基因四种类型：10景峰医药景峰医药4基于病理类型、分期和分子分型的综合治疗分期分期分分层基本策略基本策略可可选策略策略A,B期NSCLC适宜手术患者解剖性肺叶切除+肺门纵膈淋巴结清扫术（2A类证据）微创技术下的解剖性肺叶切除+肺门纵膈淋巴结清扫术（2B类证据）参与手术比较立体定向放射治疗的临床试验（3类证据）不适宜手术患者立体定向放疗（SBRT/SABR)（2A类证据）采用各种先进放疗技术实施立体定向放疗（2A类证据）4.1非小细胞肺癌的治疗4.1.1A,B期原发性非小细胞肺癌的治疗114基于病理类型、分期和分子分型的综合治疗分期分层基本策略可景峰医药景峰医药要点A期非小细胞不建议辅助化疗B期非小细胞一般不推荐辅助化疗先进放疗技术4D-CT；PET/CT定位系统；VMAT；IGRT；12要点A期非小细胞不建议辅助化疗12景峰医药景峰医药4基于病理类型、分期和分子分型的综合治疗分期分期分分层基本策略基本策略可可选策略策略A,B期期NSCLC适宜手术患者解剖性肺叶切除（肺叶/全肺）+肺门纵膈淋巴结清扫术+含铂双药方案辅助化疗（1类证据）微创技术下的解剖性肺叶切除+肺门纵膈淋巴结清扫术+含铂双药方案辅助化疗（2A类证据）不适宜手术患者放射治疗（2A类证据）放疗后含铂双药化疗方案（2A类证据）同期化放疗（三维适行放疗、适形调强放疗+化疗）（2A类证据）4.1非小细胞肺癌的治疗4.1.2A,B期原发性非小细胞肺癌的治疗134基于病理类型、分期和分子分型的综合治疗分期分层基本策略可景峰医药景峰医药要点辅助化疗方案：长春瑞滨、紫杉醇、多西他赛、培美曲塞+顺铂/卡铂14要点辅助化疗方案：14景峰医药景峰医药4基于病理类型、分期和分子分型的综合治疗分期分期分分层基本策略基本策略可可选策略策略临床A期NSCLC（经PET/CT、EBUS或纵膈镜进行淋巴结分期）T3-4N1、或T4N0非肺上沟瘤（侵犯胸壁、主支气管或纵膈）手术（2A类证据）+辅助化疗（1类证据）根治性放化疗（2A类证据）诱导治疗+手术（2B类证据）T3-4N1肺上沟瘤新辅助放化疗+手术（2A类证据）根治性放化疗同一肺叶内T3或不同肺叶内T4手术（2A类证据）+辅助化疗（1类证据）临床N2单站纵膈淋巴结非巨块型转移，预期可完全切除手术切除（2A类证据）+辅助化疗（1类证据）+术后放疗（2B类证据）根治性同步放化疗（1类证据）诱导治疗+手术+辅助化疗+术后放疗（2B类证据）4.1非小细胞肺癌的治疗4.1.3可手术A期原发性非小细胞肺癌的治疗154基于病理类型、分期和分子分型的综合治疗分期分层基本策略可景峰医药景峰医药分期分期分分层基本策略基本策略可可选策略策略临床A期NSCLC（经PET/CT、EBUS或纵膈镜进行淋巴结分期）临床N2多站纵膈淋巴结转移、预期可能完全切除根治性同步放化疗（1类证据）诱导治疗+手术+辅助化疗+术后放疗（2B类证据）临床N2预期无法根治性切除根治性同步放化疗（1类证据）16分期分层基本策略可选策略临床A期NSCLC（经PET/CT景峰医药景峰医药要点AJCC：A期包括：T3N1/T4N0-1/T1-3N217要点AJCC：A期包括：T3N1/T4N0-1/T1-3景峰医药景峰医药4基于病理类型、分期和分子分型的综合治疗分期分期分分层基本策略基本策略可可选策略策略不可手术A期、B期NSCLCPS=0-1多学科团队讨论：根治性放化疗放疗：三维适形调强/图像引导适形调强放疗：选择性淋巴结区域放疗化疗：顺铂+依托泊苷顺铂+紫杉醇顺铂+多西他赛顺铂或卡铂+培美曲塞1、同期化疗+放疗化疗：顺铂+紫杉醇顺铂+长春瑞滨放疗：三维适形放疗2、多学科团队讨论评价诱导治疗后降期患者手术的可能性，如能做到完整性切除，可考虑手术治疗PS=2单纯放疗或单纯化疗放疗：三维适形放疗化疗：顺铂+紫杉醇顺铂+长春瑞滨序贯化疗+放疗化疗：顺铂+紫杉醇顺铂或卡铂+培美曲塞放疗：三维适形调强/图像引导调强放疗；选择性淋巴结区域放疗4.1非小细胞肺癌的治疗4.1.4不可手术A期、B期原发性非小细胞肺癌的治疗184基于病理类型、分期和分子分型的综合治疗分期分层基本策略可景峰医药景峰医药4基于病理类型、分期和分子分型的综合治疗分期分期分分层基本策略基本策略可可选策略策略期EGFR突变阳性NSCLC一线治疗PS=0-3一代EGFR-TKI厄洛替尼、吉非替尼+化疗（交替或同步）（PS=0-1）期EGFR突变阳性NSCLC耐药后治疗PS=0-2局部进展：推荐继续EGFR-TKI治疗+局部治疗活检评估耐药基金根据基金检测结果入组临床研究缓慢进展推荐继续EGFR-TKI治疗快速进展：推荐含铂双药化疗期EGFR突变阳性NSCLC三线治疗PS=0-2推荐单药化疗推荐单药化疗+贝伐珠单抗活检评估耐药基因1、根据不同进展模式参照二线治疗模式或单体化处理2考虑入组临床研究4.1非小细胞肺癌的治疗4.1.5期驱动基因阳性非小细胞肺癌的治疗EGFR突变患者的治疗194基于病理类型、分期和分子分型的综合治疗分期分层基本策略可景峰医药景峰医药4基于病理类型、分期和分子分型的综合治疗分期分期分分层基本策略基本策略可可选策略策略期ALK阳性NSCLC一线治疗克唑替尼或含铂双药化疗含铂双药化疗或含铂双药+贝伐珠单抗（非鳞癌）确证ALK前由于各种原因接受了化疗的患者，在确诊ALK阳性后可中断化疗或化疗完成后接受克唑替尼治疗期ALK阳性NSCLC二线治疗及二线后治疗局部进展继续克唑替尼治疗+局部治疗缓慢进展快速进展含铂双药化疗或含铂双药+贝伐珠单抗（非鳞癌）其他ALK抑制剂临床研究再次活检评估耐药机制根据上述临床进展模式选择治疗根据基因检测结果入组临床研究4.1非小细胞肺癌的治疗4.1.5期驱动基因阳性非小细胞肺癌的治疗ALK阳性非小细胞肺癌的治疗204基于病理类型、分期和分子分型的综合治疗分期分层基本策略可景峰医药景峰医药4基于病理类型、分期和分子分型的综合治疗分期分期分分层基本策略基本策略可可选策略策略期无驱动基因、非鳞癌非小细胞肺癌一线治疗PS=0-1含铂双药方案：顺铂为基础的双药顺铂+吉西他滨；顺铂+多西他赛；顺铂+紫杉醇；顺铂+长春瑞滨；顺铂+培美曲塞卡铂为基础的双药：卡铂+吉西他滨；卡铂+多他赛铂；卡铂+紫杉醇；卡铂+长春瑞滨；卡铂+培美曲塞1、含培美曲塞方案推荐4-6周期两药2、卡铂+紫杉醇+贝伐单抗三药化疗方案，贝伐珠单抗应用至疾病进展PS=2单药化疗吉西他滨；紫杉醇；长春瑞滨；多西他赛；培美曲塞期无驱动基因、非鳞癌非小细胞肺癌二线治疗PS=0-2单药治疗多西他赛；培美曲塞（如一线未用同一药物）鼓励患者参加临床研究PS=3-4最佳支持治疗三线治疗最佳支持治疗鼓励患者参加临床研究4.1非小细胞肺癌的治疗4.1.6期无驱动基因、非鳞癌非小细胞肺癌的治疗214基于病理类型、分期和分子分型的综合治疗分期分层基本策略可景峰医药景峰医药4基于病理类型、分期和分子分型的综合治疗分期分期分分层基本策略基本策略可可选策略策略期无驱动基因、鳞癌一线治疗PS=0-1含铂双药方案：顺铂为基础的双药顺铂+吉西他滨；顺铂+多西他赛；顺铂+紫杉醇；顺铂+长春瑞滨；卡铂为基础的双药：卡铂+吉西他滨；卡铂+多他赛铂；卡铂+紫杉醇；卡铂+长春瑞滨不适合铂类的选择非铂类双药方案吉西他滨+多西他赛吉西他滨+培美曲塞不适合细胞毒药物化疗的可选择最佳支持治疗PS=2单药化疗吉西他滨；紫杉醇；长春瑞滨；多西他赛；期无驱动基因、鳞癌二线治疗PS=0-2单药化疗：多西他赛；吉西他滨；长春瑞滨；异环磷酰胺不适合细胞毒药物化疗的可选择最佳支持治疗4.1非小细胞肺癌的治疗4.1.7期无驱动基因、鳞癌非小细胞肺癌的治疗224基于病理类型、分期和分子分型的综合治疗分期分层基本策略可景峰医药景峰医药4基于病理类型、分期和分子分型的综合治疗分期分期分分层基本策略基本策略可可选策略策略孤立脑或肾上腺转移PS=0-1、肺部病变为非N2且可完全性切除脑或肾上腺转移灶切除+肺原发病变完全性手术切除+系统性全身化疗不适合细胞毒药物化疗的可选择最佳支持治疗PS=0-1、肺部病灶为T4或N2脑或肾上腺转移灶放疗+肺部病变序贯或同步放化疗PS2按期处理4.1非小细胞肺癌的治疗4.1.8期孤立性转移非小细胞肺癌的治疗孤立脑或肾上腺NSCLC的治疗234基于病理类型、分期和分子分型的综合治疗分期分层基本策略可景峰医药景峰医药4基于病理类型、分期和分子分型的综合治疗分期分期分分层基本策略基本策略可可选策略策略孤立性骨转移PS=0-1、肺部病变为非N2且可完全性切除骨转移病变放射治疗+肺原发病变完全性手术切除+系统性全身化疗+双磷酸治疗不适合细胞毒药物化疗的可选择最佳支持治疗PS=0-1、肺部病灶为T4或N2骨转移病变放射治疗+肺部病变序贯或同步放化疗+系统性全身化疗+双磷酸治疗4.1非小细胞肺癌的治疗4.1.8期孤立性转移非小细胞肺癌的治疗孤立性骨转移的处理244基于病理类型、分期和分子分型的综合治疗分期分层基本策略可景峰医药景峰医药4基于病理类型、分期和分子分型的综合治疗分期分期分分层基本策略基本策略可可选策略策略局限期T1-2,N0PS=0-1、肺部病变为非N2且可完全性切除1、肺叶切除术+肺门、纵膈淋巴结清扫术2、辅助化疗：依托泊苷+顺铂；依托泊苷+卡铂3、术后N1和N2的患者：推荐辅助放疗预防性脑放疗超过T1-2,N0PS=0-2化疗+放疗化疗方案：依托泊苷+顺铂；依托泊苷+卡铂1、化疗+同步放疗2、CR或PR的患者预防性脑放疗PS=3-4（由SCLC所致）化疗放疗化疗方案：依托泊苷+顺铂；依托泊苷+卡铂CR或PR的患者预防性脑放疗PS=3-4（非SCLC所致）最佳支持治疗4.2小细胞肺癌的治疗254基于病理类型、分期和分子分型的综合治疗分期分层基本策略可景峰医药景峰医药4基于病理类型、分期和分子分型的综合治疗分期分期分分层基本策略基本策略可可选策略策略广泛期无局部症状或无脑转移PS=0-2、PS=3-4（由SCLC所致）化疗+支持治疗化疗方案：依托泊苷+顺铂；依托泊苷+卡铂；伊立替康+顺铂；伊立替康+卡铂1、依托泊苷+洛铂2、CR或PR的患者:胸部放疗；预防性脑放疗PS=3-4（非SCLC所致）最佳支持治疗有局部症状上腔静脉综合征1、临床症状严重者：放疗+化疗2.临床症状较轻者：化疗+放疗预防性脑放疗脊髓压迫症局部放疗控制压迫症状+EP/EC/IP/IC方案化疗骨转移1、EP/EC/IP/IC方案化疗+局部姑息外照射放疗2、有骨折高危患者可采取骨科定位阻塞性肺不张EP/EC/IP/IC方案化疗+胸部放疗伴脑转移无症状EP/EC/IP/IC方案化疗+全脑放疗CR或PR的患者：胸部放疗有症状全脑放疗+EP/EC/IP/IC方案化疗CR或PR的患者：胸部放疗4.2小细胞肺癌的治疗264基于病理类型、分期和分子分型的综合治疗分期分层基本策略可景峰医药景峰医药4基于病理类型、分期和分子分型的综合治疗分期分期分分层基本策略基本策略可可选策略策略SCLC的二线治疗3个月内复发拓扑替康参加临床试验：伊立替康；紫杉醇；多西他赛；吉西他滨；替莫唑胺；异环磷酰胺3-6个月复发拓扑替康参加临床试验：伊立替康；多西他赛；吉西他滨；替莫唑胺；口服依托泊苷；长春瑞滨；异环磷酰胺6个月以上复发选用原方案4.2小细胞肺癌的治疗274基于病理类型、分期和分子分型的综合治疗分期分层基本策略可景峰医药景峰医药5随访基本策略基本策略可可选策略策略-期和可手术切除A期NSCLCRO切除术后或SBRT治疗后无临床症状或症状稳定患者前2年（6个月随访1次）病史：体格检查：胸部平扫，腹部CT或B超（6个月1次）吸烟情况评估（鼓励患者戒烟）可考虑选择胸部增强CT3-5年（1年随访1次）病史：体格检查：胸部平扫，腹部CT或B超（1年1次）吸烟情况评估（鼓励患者戒烟）5年以上（1年随访1次）病史：体格检查：鼓励患者继续胸部平扫，腹部CT或B超（1年1次）吸烟情况评估（鼓励患者戒烟）不可手术的A期、B期NSCLC放化疗结束后无临床症状或症状稳定患者前2年（6个月随访1次）病史：体格检查：胸腹部（包括肾上腺）增强CT（6个月1次）吸烟情况评估（鼓励患者戒烟）2年后（1年随访1次）病史：体格检查：胸腹部（包括肾上腺）增强CT（1年1次）吸烟情况评估（鼓励患者戒烟）期NSCLC全身化疗结束后无临床症状或症状稳定患者6周随访1次病史：体格检查：影响学复查建议8-12周1次，常规胸腹部（包括肾上腺）增强CT（1年1次），合并脑、骨转移者，需要查脑MRI和骨扫描吸烟情况评估（鼓励患者戒烟）临床试验患者，随访密度和复查手段遵循临床试验研究方案症状恶化或新发症状者即使随访285随访基本策略可选策略-期和可手术切除A期NSCLC景峰医药景峰医药THANKSTHANKS我们创造和谐卓越的我们创造和谐卓越的“景景”我们只上数一数二的我们只上数一数二的“峰峰”29THANKS我们创造和谐卓越的“景”29