护理文件书写规范培训ppt课件医院医疗模版

201X汇报人：代用名汇报人：代用名xxxx人民医院心血管内科护理文件书写规范201X汇报人：代用名xxxx 人民医院心血管内科护理文件书写10101总体说明CONTENT目录大纲体温单首次护理评估单护理记录单0202030304040505其他护理文书01总体说明CONTENT目录大纲体温单首次护理评估单护理记2代用名人民医院Lets go 护理文件书写总体说明PART 01代用名人民医院Letsgo护理文件书写总体说明PAR3护理文书书写总体说明目录目录明细明细一、首次评估单1、住院患者首次评估单2、儿科住院患儿首次评估单3、新生儿科住院患儿首次评估单二、体温单三、医嘱单1、长期医嘱2、临时医嘱四、护理记录单1、手术/非手术科室护理记录单2、ICU护理记录单3、新生儿科护理记录单4、手术清点护理记录单5、引流管（导管）观察记录单6、出入液量记录单五、知情同意书1、经外周穿刺中心静脉导管（PICC）置管知情同意书2、新生儿经外周穿刺中心静脉导管（PICC）置管知情同意书目录明细一、首次评估单1、住院患者首次评估单2、儿科住院患儿护理文书书写总体说明护理记录单的书写首次护理评估单的书写其它护理文书的书写护理文件书写总体说明体温单的书写护理记录单的书写首次护理评估单的书写其它护理文书的书写护理文护理文书书写总体说明住院患者首次护理评估单：是指患者入院后由责任（当班）护士书写的第一次护理过程记录。护理记录单适用范围：危重、手术、病情发生变化、医嘱要求、专科特点需要观察与监测项目以及采取的治疗和护理措施均应建立护理记录单。填写要求：1.住院患者首次护理评估单，应在患者入院后4小时内完成。2.医嘱告病重、病危患者必须建立护理记录，护理记录是护士根据医嘱和病情对患者住院期间护理过程的客观记录，护理记录应当根据相应的专科护理特点书写。书写内容包括患者科别、床号、姓名、住院号、页码（自动生成）、记录日期和时间、出入液量、体温、脉搏、呼吸、血压等病情观察、护理措施和效果、护士签名等，记录时间具体到分钟。住院患者首次护理评估单：护理文书书写总体说明1、“ICU护理记录单”适用于危重症监护患者。2、“手术科室护理记录单”和“非手术科室护理记录单”适用于手术后的患者、普通病区的重危患者及病情发生变化、需要监护的患者。3、“新生儿科护理记录单”适用于新生儿科的重症患儿、病情发生变化、需要监护的患儿。4、需观察某项症状、体征或特殊情况，可选用单一的专项表格进行观察 记录，如“引流管（导管）观察记录”、“出入液量观察记录”、“疼痛观察记录”、“压疮观察记录”等。5、普通病区的重危患者和手术后的患者根据病情需要选择“手术科室护理记录单”和“非手术科室护理记录单”。原则上只记录病情观察的内容，若病情发生特殊变化时，需及时记录患者的病情变化、护理措施和效果；记录的频次或停止记录时间应当根据病情或医嘱决定。6、“ICU护理记录”中常用的护理措施用统一的编码代替，记录时根据采取的相应措施选择适当的代码即可；护理记录中部分病情观察内容无异常时，用英文字母“N”表示。（Normal：普通的，正常的）1、“ICU护理记录单”适用于危重症监护患者。护理文书书写总体说明客观真实准确及时完整规范客观真实准确及时完整规范护理文书书写总体说明护理电子病历管理：应用除执行以上护理文书填写总体要求，补充说明如下：护理电子病历应用需遵循过国家卫生计生委2017年颁布的电子病历应用管理规定（试行）（国卫办医发（2017）8号）电子病历书写是指医务人员使用电子病历系统，对通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得的有关资料进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。电子病历使用的术语、编码、模板和数据应当符合相关行业标准和规范的要求，在保障信息安全前提下，促进电子病历信息有效共享。1.电子病历书写应当遵循客观、真实、准确、及时、完整、规范的原则。电子病历系统应当为操作人员提供专有的身份标识和识别手段，并设置相应权限，操作人员对本人身份识别的使用负责。2.可以使用电子签名进行身份认证，可靠的电子签名与手写签名或盖章具有同等的法律效力，可靠的电子病历签名必须符合电子签名法第十三条有关规定（属于电子签名人专有，仅由电子签名人控制，电子签名、数据电文内容和形式的任何改动能够被发现），否则，护士需手写签名。3.医疗机构应当为患者电子病历赋予唯一身份标识，以确保患者基本信息及其医疗记录的真实性、一致性、连续性、完整性。护理电子病历中需患者或家属签名时，如不具备电子签名条件，应将信息填写完整，系统生成表单后将其打印，由患者或家属签名，要求签全名，字迹工整，清晰可辩。4.电子病历系统对操作人员进行身份识别，并保存历次操作印痕，标记操作时间和操作人员信息，保证可查询、可追溯。5.采用身份识别登录电子病历系统完成书写、审阅、修改等操作并予以确认后，系统自动显示书写人员姓名及完成时间。护理电子病历管理：护理文书书写总体说明1、护理文书书写一律使用蓝黑水笔。2、护理文书书写必须按照客观、真实、及时、准确、完整的原则，内容简明扼要，应用医学术语确切，不得强加主观评判。3、护理文件书写应当文字工整、字迹清晰，表达准确，语句通顺，标点正确。4、护理文件书写过程中出现错字时，应当用同色笔双横线划在错字上，不得采用刮、擦、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。5、护士长或高年资护士有审查修改下级护士书写护理文件的责任，修改时注明修改日期并签名，要求保持原记录清楚可辨。6、护理文件原则上由具有执业资格的护士书写。实习、试用期、进修护士、未取得执业资格护士书写的护理文件，应当经过本院的执业护士审阅、修改并签名。7、护理人员应根据病情变化，对住院病人按病情需要书写护理记录单。8、手术室巡回护士根据患者术中护理情况及所用器械、敷料的情况，书写手术护理记录单。9、因抢救急危患者，未能及时书写护理记录单的，有关护士应当在抢救结束后6小时内据实补记。10、所有护理文件都应妥善保存，不得遗失。1、护理文书书写一律使用蓝黑水笔。代用名人民医院Lets go 体温单书写PART 02代用名人民医院Letsgo体温单书写PART0211体温单我院电子病历中，体温单的眉栏（姓名、性别、年龄、科别、床号、入院日期、住院号均是建立时自动生成。如果在“病房管理”中接诊病人时没有修改患者的出生日期的话，生成的年龄是不正确的，有时是虚岁，需要手动修改成患者的实满年龄。转床后的床号也是需要手动修改的。我院电子病历中，体温单的眉栏（姓名、性别、年龄、科别、床号、体温单在我院电子病历中，一般项目栏（日期、住院天数、术后/产后天数写好手术/分娩时间即可）均是自动生成的，无需理会。在我院电子病历中，一般项目栏（日期、住院天数、术后/产后天数体温单护理文件书写规范培训ppt课件医院医疗模版体温单手术、出院写相近时间即可，如离开病房去手术的时间为7:05则写“手术七时”、7:35则写“手术八时”，“分娩”或“手术分娩”的时间以新生儿出生时间为准。转科时间由转入科室据实填写。手术、出院写相近时间即可，如离开病房去手术的时间为7:05则体温单护理文件书写规范培训ppt课件医院医疗模版体温单电子病历中只需要在体温测量方式中选择“腋探/口探/肛探”后录入体温数值就可以自动生成。电子病历中只需要在体温测量方式中选择体温单使用心脏起搏器的患者，心率以“H”表示。（电子病历中将数值录入在起搏器心率栏即可）如果两次体温和脉搏均在同一点上，即使中间有“外出”等，也会出现连线现象。使用心脏起搏器的患者，心率以“H”表示。体温单使用呼吸机但有自主呼吸的，也可以在体温单上记录自主呼吸的次数，而护理记录单上书写为呼吸机辅助呼吸，两者并不矛盾。当然不能辨认是否为自主呼吸频次的，直接以“”表示（电子病历在呼吸栏选择即可）。第1次呼吸应当记录在上方，我院电子病历按照2-6-10-2-6-10时间点自动上下记录使用呼吸机但有自主呼吸的，也可以在体温单上记录自主呼吸的次数体温单12时后的血压应写在后格内，电子病历中敲一空格键后再录入数值12时后的血压应写在后格内，电子病历中敲一空格键后再录入数值体温单人工肛门“”表示弄清大便失禁的定义，不要把腹泻或灌肠后的多次排便与其混淆均可以弄清次数的，只是患者不愿意计数而已手术前灌肠亦属于此范围；无论灌肠几次尿失禁以“*”表示，留置导尿不计量以“C”表示，记录尿量在出量以ml为单位记录，如10/7 7:00时后至11/7 7:00止，记录在10/7栏内人工肛门“”表示弄清大便失禁的定义，不要把腹泻或灌肠后的多体温单（1）入院时需记录生命体征（T、P、R、BP）、大便次数、身高、体重等。要求：脉搏第一次测量及特殊情况下要数一分钟，血压测量要用有合格证的血压计。生命体征的测量必须真实、准确、及时；身高、体重填写为具体值/卧床。（2）正常录入满三天，普查以下午十四时为准，房颤率（超过体温单极限180次/分，录入后无显示）、起搏心率记录在护理记录单上，机械通气用R表示。（3）病人外出：原则上要求病人在疾病初期不得外出，每天至少有一次体温录入。外出病人：反映真实情况。（1）入院时需记录生命体征（T、P、R、BP）、大便次数、身体温单（4）对体温39病人行降温处理半小时后再测量，有追踪记录。物理降温半小时后测得的体温在电脑上勾选“物理降温”并录入数值。之后追踪的体温记录在护理记录单上（包含高热处理后的追踪记录和非正常录入时间段的异常体温）（5）手术病人术前晚18点及术晨6点、术后回病房均需测量T、P、R、BP并记录。（6）血压：患者入院时，护士应当测量患者血压并记录在体温单的相应栏目内；后续按医嘱需要如医嘱监测血压每日2次，最好能测量到位，不要写外出（即使患者经常回家休息，如果医嘱不是Bid，表示每日需要测量2次，并没有要求测量一定是上午1次+下午1次）；不要写拒测（对于不需要测量的及时与医生沟通后停止医嘱，需要测量的要向患者说明测量的目的和重要性，取得患者的配合，仍然拒测的要及时告知医生）（7）体重：患者入院时，护士应当测量患者血压并记录在体温单的相应栏目内，无法测量可不记录（如平车、轮椅等送入者）；后续按医嘱需要。（4）对体温39病人行降温处理半小时后再测量，有追踪记录代用名人民医院Lets go 首次护理评估单书写PART 03代用名人民医院Letsgo首次护理评估单书写PART24首次护理评估单住院患者首次评估单住院患者首次评估单是指患者入院后由责任护士书写的第一次护理过程记录。白班由责任护士负责填写,晚、夜班由当班护士填写，要求在病人入院4小时之内完成评估和填写。电子病历中的书写方式：点击鼠标左键确定：凡栏目前面有（可多选项）显示为内打“”，凡栏目前面有（单选项）显示为内打；有横线的地方，应根据评估结果填写具体内容。首次护理评估单中项目评估说明：（1）评估“既往情况”：饮食、过敏史、吸烟、饮酒、慢性病；（2）评估“现在情况”：意识状态、体位、皮肤粘膜、自理能力分级、压疮风险评估、跌倒坠床风险评估、疼痛评估、疼痛程度；（3）排尿排便现在有问题就评估“现在情况”，没有问题就评估“既往情况”。住院患者首次评估单首次护理评估单填 写 说 明年龄患者的实足年龄凡栏目前面有“”,应根据评估结果，在相应“”内 打“”;有横线的地方，应根据评估结果填写具体内容门（急）诊诊断：指患者在住院前，由门（急）诊接诊 医师在住院证上填写的门（急）诊诊断。*文化程度和入院方式前面为（单选项）填 写 说 明年龄*文化程度和入院方式前面为（单选项）首次护理评估单填 写 说 明意识状态：1.嗜睡-指持续睡眠状态，能被语言或轻刺激唤醒，醒后能正确回答问题，但很快又入睡。2.模糊-程度较嗜睡深，表现为思维和语言不连贯，对时间、地 点、人物的定向能力完全或部分障碍，可有错觉、幻觉、躁动不 安、谵妄或精神错乱。3.昏睡-指熟睡状态，不易唤醒，对强刺激可被唤醒，醒后答非 所问，很快进入熟睡状态。4.昏迷-指严重意识障碍，意识大部分或完全丧失。栏目前面为（单选项）填 写 说 明意识状态：栏目前面为（单选项）首次护理评估单填 写 说 明体位凡是评估为被迫体位的，需描述具体的被迫体位，如：端坐位、侧卧位等；列举项目以外的被迫体位填写在其他栏内。皮肤黏膜评估皮肤黏膜异常，除选择正确的类别外，还应在后面的横线上描述具体部位、范围、程度等；列举项目以外的在“其他”栏目内填写，如瘢痕、肠造口等栏目前面为（单选项）（可多选项）填 写 说 明体位栏目前面为（单选项）（可多选项）首次护理评估单饮食凡选择治疗饮食者，需具体描述，如：高蛋白饮食、低蛋白饮食、低脂肪饮食、低胆固醇饮食、低盐饮食、无盐低钠饮食、高纤维素饮食、少渣饮食等。过敏史有过敏史者，应在其后的括号内填写具体的药物或食物名称，如：青霉素、普鲁卡因、鱼、虾等，“其他”栏目可填写花粉、油漆等过敏。自述者应该是明确的“有”（药物不详）或“无”，他人表述可以为“不详”。填 写 说 明栏目前面为（单选项）栏目前面为（单选项）排便/尿前面均为（单选项）饮食填 写 说 明栏目前面为（单选项）栏目前面为（单选项首次护理评估单填 写 说 明吸烟/饮酒前面均为（单选项）慢性病的4种情况书写方式说明慢性病填 写 说 明吸烟/饮酒前面均为（单选项）慢性病的4种情况首次护理评估单填 写 说 明自理能力评估-采用Barthel指数评定量表进行评估。重度依赖：40分；中度依赖：4160分；轻度依赖：6199分；无需依赖：100分压疮风险评估-采用Braden压疮评估表，进行压疮风险评估，记录评分结果及风险等级。总分24分，得分越低提示压疮风险越大。轻度风险：1518分；中度风险：1012分；中度风险：1314分；极度风险：9分以下跌倒/坠床风险评估-采用Morse跌倒/坠床风险评估表进行评估，记录评分结果及风险等级。总分125分，得分越高提示跌倒/坠床风险越大。低风险：45分*病历质控中发现：此处护士经常会漏勾选风险程度！填 写 说 明自理能力评估-采用Barthel指数评定量表首次护理评估单填 写 说 明疼痛评估 疼痛者，应进行疼痛程度评分，并具体描述疼痛部位疼痛程度。0分：无痛 13分：轻微痛，可忍受，能正常生活、睡眠；46分：比较痛，轻度影响睡眠，需用止痛药；79分：非常痛，影响睡眠，需用麻醉止痛剂；10分：剧痛，影响睡眠较重，伴有其他症状或等。*病历质控中发现：此处护士经常会漏勾选0分 无痛！填 写 说 明疼痛评估*病历质控中发现：此处护士经常会漏首次护理评估单入院介绍为病人介绍住院须知、环境设施、经管医护人员、饮食、安全管理制度；告知疾病相关知识的具体内容可在横线处记录；补充内容在“其他”栏目内填写，如病区便民措施微波炉、大便椅、自带床和花被的存放间（库房二）、针线盒等。其他指在“住院患者首次护理评估单”中未被列入，但与患者身体情况及疾病相关的内容，如：无名氏、急救“120”护送入院，无法自己叙述病情者。填 写 说 明入院介绍填 写 说 明首次护理评估单所有住院患者都必须建立首次护理评估单，评估率达到100%住院后4小时内完成，6:00至次日8:00入院患者当班完成。逐项填写，不可漏项。填写要求不完整：缺评估单或评估项目不全，如：入院介绍中“告知疾病相关知识”栏未打“”不一致：与病程评估不一致，如：过敏史、吸烟、饮酒评估等。不准确：评估有异常问题，“其他”栏未进一步具体描述。常见问题所有住院患者都必须建立首次护理评估单，评估率达到100%填写代用名人民医院Lets go 护理记录单书写PART 04代用名人民医院Letsgo护理记录单书写PART035护理记录单适用范围1、告病重、病危患者。2、病情发生变化、需要监护的患者。3、需要观察某项症状、体征或其他特殊情况的患者。适用范围护理记录单1、普通病区的重危患者和手术后的患者根据病情需要选择“手术/非手术科室护理记录单”。原则上只记录病情观察的内容，若病情发生特殊变化时，需及时记录患者的病情变化、护理措施和效果。记录的频次或停止记录时间应当根据病情或医嘱决定。2、“ICU护理记录单”中常用的护理措施用统一的编码代替，记录时根据采取的相应措施选择适当的代码即可。护理记录中部分病情观察内容无异常时，用英文字母“N”表示（Normal:普通的，正常的）简洁明了。1、普通病区的重危患者和手术后的患者根据病情需要选择“手术/手术（非手术）科室护理记录单填写说明 各医院根据专科特点、病情和护理 工作的实际需要合理选择护理记录 单格式，适当增加或减少观察项目 病重（病危）患者护理记录和一般手术患者病情观察均可选用 危重患者是指生命体征不稳定，随 时可能发生生命危险，医嘱告“病 危”或“病重”的患者一般手术患者是指除危、重患者以 外手术后的患者1手术科室 护理记录单2非手术科室 护理记录单住院患者护理记录单 各医院根据专科特点、病情和护理 工作的实际需要合理选择护手术（非手术）科室护理记录单填写说明病重（病危）患者护理记录是护士根据医嘱和病情，对危重患者住院期间护理过程的客观记录病重（病危）患者护理记录是护士根据医嘱和病情，对危重患者住院手术（非手术）科室护理记录单填写说明 记录时间：具体到分钟 记录内容：根据专科护理特点书写，记录日期和时间、出入液量、体温、脉搏、呼吸、血压等病情观察、护理措施和效果、护士签名等。记录频次：根据医嘱、疾病护理常规和病情变化动态进行记录，当病情变化随时记录。记录时间：具体到分钟手术（非手术）科室护理记录单填写说明抢救记录因抢救急危患者未能及时书写护理记录，护士应当在抢救结束后6小时内据实补记，并注明补记的时间，具体到分钟。补记内容完毕后，另起一行在“其他”栏内注明补记时间后签全名。抢救记录手术（非手术）科室护理记录单填写说明 意识、瞳孔、体温、脉搏、呼吸、血压、SPO2等病情观察可根据医嘱和病情的需要重点记录某一项或几项 意识：评估意识清楚、嗜睡、模糊、昏睡、昏迷；如使用镇静剂无法 判断意识状态，可在意识栏记录“镇静”状态 瞳孔：如出现左、右瞳孔对光反射不一致的情况，则以斜杠分隔记录，斜杠的左上方反映左侧瞳孔的反射情况，右下方反映右侧瞳孔的反射情况（非手术科室填写）意识、瞳孔、体温、脉搏、呼吸、血压、SPO2等病情观察可手术（非手术）科室护理记录单填写说明切口敷料 切口敷料干燥或无其他异常情况，用“N”表示。如发现异常情况或变化时，应在相应栏内简明描述，如“渗血”、“渗液”或“松脱”,然后在其他栏内具体描述其范围及采取的措施等。卧位 指患者所处的体位，如：左/右(侧卧位）、半/平（卧位）等。受压皮肤 受压皮肤完好，无压红或其他异常情况，用“N”表示。如发生异常情况或变化时，应在相应栏内简明描述，如“压红”、“破溃”或“水泡”，并在其他栏内具体描述其范围、程度、局部 状况及护理措施等。切口敷料卧位手术（非手术）科室护理记录单填写说明静脉置管 项目栏内注明“CVC”、“PICC”或“留置针”，并注明静脉置管的 部位。如静脉置管通畅、无脱管、穿刺处敷料干燥、局部无红肿或其他异常 情况时，用“N”表示。如有特殊变化或发生异常情况时，应在相应栏内简明描述，如“穿刺”、“拔管”、“外渗”、“堵塞”、“红肿”等，并在其他栏内如实描述其异常表现、外渗面积及护理措施等。导管及引流管 相应项目栏内注明导管及引流管名称，如“腹腔”、“胸腔”、“腋下”、“胸壁”、“胃管”、“尿管”等。观察内容应包括固定、通畅、颜色、性状、量等，所有项目均无异常情况或 变化时，用“N”表示，其中任何一项异常均不能用“N”表示。如发生异常情况或有变化时，应在相应栏内简明描述，如“置管”、“拔管”、“带入”、“堵塞”或“出血”等，在“其他”栏内简要描述程度或异 常表现，并记录处理措施 如患者“腹腔”或“胸腔”引流管有多根时应注明编号，并分别记录引流液 的量、颜色和性状，如“腹腔”、“腹腔”、“腹腔”等。静脉置管导管及引流管手术（非手术）科室护理记录单填写说明入量包括经口摄入的饮食量、饮水量、胃肠造瘘注入的营养液量和静脉途径输入的液体量等，液体以ml为单位记录。“项目”栏内填写入量的种类，如静脉用药、鼻饲口服药及饮食的具体名称、饮水量等。静脉用药只需要写溶质名称，如果溶剂里面加入多种药物，统一记录医嘱中第一种溶质名称，每组液体记录的量为溶液和溶质的总和。例1：5%GS250ml+PAMBA0.4*+止血敏4.0需记录为“PAMBA组”，总液量298ml。例2：静脉注射泵生理盐水30ml+多巴胺200mg，只需记录为“多巴胺组”，在其他栏记录泵入速度。出量 指患者的排泄（小便、大便）量、呕吐量、咯血量、痰量、胃肠减 压液量、胸腹腔抽出液量及各种引流量等。液体以ml为单位记录。每24小时由夜班护士于次日7时总结1次，并将总量记录在体温单上前1日相应的栏目中。入量出量手术（非手术）科室护理记录单填写说明 根据专科情况和病情填写观察内容,如“患肢血运”、“皮肤巩膜”、“发音”、“胃肠道反应”、“腹部体征”、“疼痛”等。如观察内容均正常，无任何阳性症状、体征或异常表现时，用“N”表示。如发生异常情况或变化时，应在相应栏内简明描述，如“肿胀”、“轻度黄染”、“嘶哑”、“消瘦”、“恶心”或“呕吐”等，在其他 栏如实描述异常情况，并记录处理措施。不可将各种阳性症状或体征直接写在在空格栏眉栏中，如“患肢水肿”、“皮肤巩膜黄染”、“声音嘶哑“、“消瘦”、“恶心”、“呕吐”等。如空格栏内填写“疼痛”，则应填写相应的疼痛评分分值，并将处理措 施填写在其他栏内。如空格栏内填写“手指血糖(mmol/L)”或“基础代谢率（%）”时应 填写具体数值，用阿拉伯数字表示，不需在其数字后面书写计量单位。其他栏 未列出的观察项目、患者的主诉、特殊治疗、病情的动态 变化及处理措施等均可在相应时间点记录在其他栏内 尽量简化空格栏 根据专科情况和病情填写观察内容,如“患肢血运”、“皮肤巩手术（非手术）科室护理记录单填写说明1、病人转入、转出均在病情栏中注明。2、凡有病情变化通知医生后用药的情况要及时记录，并观察记录用药后的效果。3、当患者采取降温措施或使用止痛药物等措施后，30分钟后要在护理记录单上进行有效性评价，再次监测体温或评估疼痛分值等。4、胃镜、肠镜、支气管镜、胸穿、腹穿、腰穿、骨穿等专科诊疗检查，当班者记录一次，有病情变化要及时记录。5、介入治疗、输血记录三班，有病情变化要及时记录。6、药物名称书写要规范，如双氯芬酸钠栓（）50mg塞肛，不能记录非药物手册上通用的别名或随意自创简写（各科室常常有自己默认的、不规范的简写或简称习惯，不能书写在病历中，工作中也请尽量杜绝）。7、输血记录：输血前、输血15分钟后、输血中、输血完均需测量T、P、R、BP并记录。输血中观察有无不良反应并记录。血液制品书写：血型+名称（血袋上的名称）+剂量。如书写“输注A型RH阳性少白细胞红细胞悬液*ml”，双人核对后双签名。8、注射应记录为：药名+剂量+用法。如阿托品0.5mg+鲁米那0.1肌肉注射；10%葡萄糖酸钙10ml、5%葡萄糖20ml静脉注射等。1、病人转入、转出均在病情栏中注明。手术（非手术）科室护理记录单填写说明无特色:如：胰腺手术，无任何切口、引流、皮肤黄染情况观察无重点：如：压疮病人无翻身与皮肤观察无规范：如：伤口渗血量的描述与病程不一致（100ml/200ml）无延续如：置入引流管，无观察及拔管记录无特色:手术（非手术）科室护理记录单填写说明（1）出现血压、呼吸、瞳孔等变化时护士未引起关注/重视、无相应护理措施记录（如氧气吸入、无生命体征记录、无意识、瞳孔等记录）。（2）医护记录不一致。如生命体征。（3）各科之间护理记录单页码错误，转页无日期和时间记录。（4）书写顺序：如患者突发烦躁，立即通知医生，呼之不应。（5）瞳孔与意识记录不正确（6）病人从出现危急情况开始无任何生命体征及阳性体征的记录（如血压低时加快输液速度、氧饱和度低时加大氧气流量、吸痰等相应措施）。（7）转科记录：转出记录未记录转入：*科，转入未记录病人的特殊情况：如管路CVC、阳性体征等。（8）有涂改、有墨迹。按原则修改：错误处划双横线，保留原始痕迹，错误处上方书写正确词句后记录修改时间、修改人。（每页修改不超过两处）（1）出现血压、呼吸、瞳孔等变化时护士未引起关注/重视、无相代用名人民医院Lets go 其他护理文书书写PART 05代用名人民医院Letsgo其他护理文书书写PART50护理计划单 告病危、病重者需制定专科重症护理计划。护理计划单是护士根据护理评估、医嘱、护理常规及专科工作要求，确定病人存在及潜在的健康问题，制定需要执行的护理措施。可根据专科疾病特点，制定专科或单病种护理计划单，护理措施应体现科学性、目标性、指导性和个性化，内容具体，明确执行频次，具体到小时或天。护士应密切观察护理措施实施过程中的效果反馈，及时做出评价，对新出现的护理问题，补充制定相应的护理措施；对需要调整的护理措施，及时修订或停止护理计划相应条目，并做好交接班。书写计划单应字迹清晰，护士长24小时内对新制定及修订的重症护理计划审核签字，并指导护理措施的落实。告病危、病重者需制定专科重症护理计划。医嘱单医嘱种类1、长期医嘱：指医生开启医嘱起，至医嘱停止，有效时间在24小时以上2、临时医嘱：有效时间在24小时以内，应在短时间内执行，有的需立即执行（st)，通常只执行一次3、备用医嘱：根据病情需要分为(1)长期备用医嘱（prn)：有效时间在24小时以上，必要时用,医生注明停止后失效。(2)临时备用医嘱（sos):医生开写医嘱12小时内有效，必要时用,过期未执行则失效。医嘱种类医嘱单医嘱单书写规范：（1）取得本院处方权的医师有权开具医嘱。（2）实习生、研究生、试用期人员书写的医嘱，应当经具有本院处方权的执业医师审核并签名。患者出院后打印出来并签全名。（3）医嘱内容应当准确、清楚，每项医嘱应当只包含一个内容，注明下达时间应具体到分钟。（4）长期医嘱单由医师填写起始日期和时间、内容、停止日期和时间，并签全名。（5）临时医嘱由医师填写开具医嘱日期和时间、内容，并签全名。长期医嘱或临时医嘱输入电脑后，护士在审核医嘱时应认真仔细核查后在执行栏签全名。临时医嘱或嘱托医嘱在执行者签名后应注意更改执行时间。（执行时间没有明确要求，据实填写或本医院自行规定。我院要求：一般10min内，st医嘱5min内，皮试20min）。医嘱单书写规范：医嘱单医嘱单书写规范：（6）“重整医嘱”字样下划单红线（电子医嘱单不需要），时间据实书写，对继续执行的医嘱照抄原医嘱时间及内容，执行医师栏由重整医嘱医师签名。（7）术后医嘱、转科医嘱等同重整医嘱处理。（8）需要取消的临时医嘱应当红色中性笔标注“取消”字样并签名。（9）一项医嘱如占数行，不能使其分写在两页上，应视情况将上一页剩下几行放弃，并在日期栏、医嘱栏和签名栏分别划斜线注销，表示作废，在下一页填写医嘱。（10）患者转科、手术或分娩后，要重开转入、术后或产后医嘱，原医嘱单上的医嘱在转入、术后或产后医嘱生效后自动废止。医嘱单书写规范：意识改进高度重视法律性专业性专科性专项培训写你所做的做你所写的体现全过程不断完善改进知识行动规范护理文件书写，提升护理质量意识改进高度重视专业性写你所做的不断完善改进知识行动规范护理ICU护理记录单填写说明护士根据医嘱和病情对危重、需要监护的患者住院期间护理过程的客观记录。内容：患者姓名、性别、年龄、住院病历号（或病案号）、床号、页码、记录日期和时间、出入液量、体温、心率、呼吸、血压等病情观察、护理措施和效果、护士签名。因根据相应专科的护理特点书写。因根据病情变化及时记录，记录应当客观、准确、及时，时间应具体到分钟。护士根据医嘱和病情对危重、需要监护的患者住院期间护理过程的客ICU护理记录单填写说明1、T、HR、R、Bp/ABp、SpO2、CVP的记录方式：在相应的栏目内用阿拉伯数字书写测得的数据，不需要在数字后面书写计量单位。若病人无自主呼吸应记录为0；Bp/ABp根据测量血压方式记录为100/60，如为ABp有创动脉监测方式，则记录为ABp100/60。1、T、HR、R、Bp/ABp、SpO2、CVP的记录方式：ICU护理记录单填写说明2、意识：填写内容为清楚、模糊、嗜睡、昏睡、昏迷。如患者使用镇静剂无法判断意识状态，可在意识栏记录“镇静”。3、瞳孔：在“左”、“右”栏目中直接用 阿拉伯数字书写瞳孔大小。在对应的对光反 射栏内书写瞳孔的对光反射情况，如“存在”或“消失”。2、意识：填写内容为清楚、模糊、嗜睡、昏睡、昏迷。如患者使用ICU护理记录单填写说明4、机械通气：记录呼吸机控制或辅助通气的相关参数；呼吸模式为A/C、SIMV、NPPV、BiPAP等；FiO2记录呼吸机上设定给氧浓度；f是指呼吸机上设定控制或辅助呼吸次数；气管插管深度以气管导管平门齿的刻度为准；呼吸机其他参数的设置和调节，在“其他”栏目中描述。如改变设置参数应在相应时间点如实记录。5、氧气流量：在栏目内用阿拉伯数字填写流量数据，不需要写计量单位。6、疼痛评分：采用疼痛评分量表评估患者疼痛程度，记录评分结果。7、镇静评分：采用镇静评分量表评估患者镇静状态，记录评分结果。4、机械通气：记录呼吸机控制或辅助通气的相关参数；呼吸模式为ICU护理记录单填写说明8、入量：包括静脉用药和饮食，静脉给药包括静脉滴注、静脉注射和注射泵用药量；饮食包括胃肠营养、进食、饮水量或口服药；入量栏中的总量是根据医嘱或病情阶段性入量总结。（1）“静脉”用药只需要写溶质名称，相应速率记录在“其他”栏内。如果溶质里面加入多种药物，统一记录医嘱中第一种溶质名称（在电子医嘱中有时显示的第一种溶质没有区别时，建议书写有特征性的那种）。每组液体记录的量是溶液和溶质的总和。例1、0.9%氯化钠100ml+头孢他啶2.0g记录为“头孢他啶组”100ml。例2、静脉注射泵氯化钠46ml+硝酸甘油4ml记录为“硝酸甘油组”50ml。例3、5%葡萄糖250ml+维生素C3.0g+维生素B6 100mg+氯化钾5ml记录为 “维生素C组”269ml。（2）“饮食”包括鼻饲、进食/水、饮品、口服药。8、入量：包括静脉用药和饮食，静脉给药包括静脉滴注、静脉注射ICU护理记录单填写说明9、出量：是指患者的排泄（大小便）量、呕吐量、咯血量、痰量、胃肠减压量、胸腹腔抽出液量及各种引流量等，液体以“ml”为单位记录；应在类别栏内填写出量的具体类别。出量栏中的总量是根据医嘱或病情进行阶段性出量总结。（1）引流：准确记录引流管的名称、外露的长度，通畅与否。引流通畅可以用“N”表示；颜色及性状，有异常情况要据实记录在其他栏，如胃管引流颜色“咖啡”，性状“粘稠”，在其他栏内记录为“胃管内引流出咖啡色粘稠液体”。（2）尿量：根据病情及时测量并记录，在CRRT治疗过程中无尿可在尿量栏中写“0”。（3）出入量小结和总结：根据病情每1-2h小结1次，7Am可画双标识线总结1次，但不必填写在体温单上。9、出量：是指患者的排泄（大小便）量、呕吐量、咯血量、痰量、ICU护理记录单填写说明10、静脉置管：项目栏内填写PICC、CVC、留置针等置管类型，如CVC、PICC置入刻度。观察输液通畅，无渗出、堵塞、红肿等异常情况；如有异常在栏内如实记录为外渗/红肿；拔除/穿刺亦在栏内记录。并在其他栏内如实、详细描述其异常表现、外渗面积及护理措施等，如“输液外渗面积3*3cm，局部红肿，给予抬高肢体，局部50%硫酸镁外敷。”11、卧位：指患者所处的体位：如左/右（侧卧位）、半/平（卧位）等。12、受压皮肤：受压皮肤完好，无压红或其他异常情况，用“N”表示；发生异常情况或变化时，应在相应栏内简明描述，如“压红”、“破溃”等，然后在其他栏内再如实、详细描述其范围、程度、局部状况及护理措施等，如“骶尾部皮肤压红，范围5*5cm，压之不褪色，协助翻身，垫气垫床，局部贴溃疡贴保护”异常情况，注明压疮分期。10、静脉置管：项目栏内填写PICC、CVC、留置针等置管类ICU护理记录单填写说明13、护理措施：选择相应栏的护理措施代码如实填写，如“更换引流装置”只需在栏内记录为“（9）”14、其他：记录患者的主诉、特殊治疗和病情动态变化及抢救记录，如气管插管、心肺复苏等。15、因抢救危急患者未能及时书写护理记录，护士应当在抢救结束后6小时内据实补记，并注明补记时间，补记时间应具体到分钟，补记内容完毕后，另起一行在“其他”栏内注明补记时间后签全名。13、护理措施：选择相应栏的护理措施代码如实填写，如“更换引201X汇报人：代用名汇报人：代用名xxxx人民医院心血管内科护理文件书写规范201X汇报人：代用名xxxx 人民医院心血管内科护理文件书写64