下肢静脉血栓形成机制课件

静脉血栓形成机制1静脉血栓形成机制1DVT静脉血栓栓塞症VTEPTE 深静脉血栓 肺栓塞2DVT静脉血栓栓塞症PTE 深静脉血栓 肺栓塞2背景美国一些死亡事件的原因美国一些死亡事件的原因年死亡数年死亡数肺栓塞肺栓塞超过超过 200,000200,000AIDSAIDS13,42613,426乳腺癌乳腺癌40,20040,200高速公路灾难高速公路灾难41,80041,800意外事件意外事件97,83597,835冠状动脉疾病冠状动脉疾病459,841459,8413背景美国一些死亡事件的原因年死亡数肺栓塞超过 AIDS13,背景 发病率高，病死率亦高，临床上漏诊发病率高，病死率亦高，临床上漏诊与误诊情况严重！与误诊情况严重！症症状状体体征征无无特特异异性性 医医 师师 意意 识识 性性 不不 强强 缺缺乏乏规规范范化化的的诊诊疗疗流流程程 缺乏必要的诊疗设施缺乏必要的诊疗设施发病率发病率病死率病死率误诊率误诊率漏诊率漏诊率医纠率医纠率4背景 发病率高，病死率亦高，临床上漏诊与误诊情况住院患者大约住院患者大约 1 1%死于死于PEPE90%90%PE PE患者血栓来自下肢静脉患者血栓来自下肢静脉80%80%PE PE患者起病时患者起病时无临床症状无临床症状2/32/3 PE PE患者死亡在患者死亡在2 2小时内发生小时内发生沉寂的沉寂的“杀手杀手”肺栓塞肺栓塞5住院患者大约 1%死于PE沉寂的“杀手”肺栓塞5美国报道n每千人口中每年有1.6例有症状DVTn每年急性DVT25万例(Coon 1973年)n n外科手术（外科手术（外科手术（外科手术（美国美国美国美国1990199019901990）50%以上的以上的 DVT 发生并无症状发生并无症状u妇科手术妇科手术 30%u髋、膝关节置换术髋、膝关节置换术 50%u腹部外科腹部外科 20%6美国报道每千人口中每年有1.6例有症状DVT50%以上的 D VTE VTE 中国骨科大手术人群同样高发中国骨科大手术人群同样高发中华骨科杂志1999.3.第19卷第3期7 VTE 中国骨科大手术人群同样高发中华骨科杂志1999 概念概念 深静脉血栓行成（Deep Venous Thrombosis，DVT）是指纤维蛋白、血小板、红细胞等血液成分在深静脉血管腔内形成凝血块（血栓），DVT多发生于下肢深静脉。88血栓发生部位血栓发生部位下腔静脉髂静脉股深静脉股总和股浅静脉腘静脉胫腓干静脉9血栓发生部位下腔静脉9内科内科的高危险性情况的高危险性情况高危的内科高危的内科病人病人重症监护病人重症监护病人严重充血性严重充血性心力衰竭心力衰竭急性呼吸系急性呼吸系统疾病统疾病急性感染性疾病急性感染性疾病癌症癌症心肌梗死心肌梗死急性神经系统疾病急性神经系统疾病(如，卒中如，卒中)10内科的高危险性情况高危的内科病人重症监护病人严重充血性心力衰 外科外科的高危险性情况的高危险性情况下肢血管手术下肢血管手术颅脑手术颅脑手术胸部手术胸部手术妇科手术妇科手术肿瘤手术肿瘤手术腹部手术腹部手术关节置换关节置换高危的外科手术高危的外科手术11 外科的高危险性情况下肢血管手术颅脑手术胸部手术妇科手术下肢静脉血栓形成机制（一）静脉血流滞缓1，术中脊髓麻醉或全身麻醉导致周围静脉扩张，静脉流速减慢。2，术中由于麻醉作用致使下肢肌肉完全麻痹失去收缩功能。3，术后又因切口疼痛和其它原因，卧床休息下肢肌肉处于松弛状态。以上因素致使血流滞缓诱发下肢静脉血栓形成。12下肢静脉血栓形成机制（一）静脉血流滞缓12缺 氧血流缓慢13缺 氧血流缓慢1314141515下肢静脉血栓形成机制（二）静脉壁的损伤1，化学性损伤。静脉内注射各种刺激性溶液和高渗溶液，均能在不同程度上刺激静脉内膜，导致静脉炎和静脉血栓形成。2，机械性损伤。静脉局部挫伤撕裂伤或骨折碎片创伤，均可产生静脉血栓，股骨颈、骨盆骨折，常能损伤髂总静脉，或其分支均，可并发髂股静脉血栓形成。3，感染性损伤。化脓性血栓性静脉炎由静脉周围感染灶引起较为少见，如感染性子宫内膜炎，可引起子宫静脉的脓毒性血栓性静脉炎。16下肢静脉血栓形成机制（二）静脉壁的损伤16下肢静脉血栓形成机制（三）血液高凝状态1，各种大型手术是引起血小板粘聚能力增强，术后血清前纤维蛋白溶酶活化剂和纤维蛋白溶酶两者的抑制剂水平均有升高，从而使纤维蛋白溶解减少；2，脾切除术后，由于血小板骤然增加，可增加血液凝固性；3，烧伤或严重脱水，使血液浓缩也可增加血液凝固性；4，晚期癌肿癌细胞破坏组织同时常释放许多物质，如粘蛋白凝血活素等，也可使血凝固；5，避孕药可降低抗凝血酶的水平，从而增加血液的凝固度；6，大剂量应用止血药物，也可使血液呈高凝状态。17下肢静脉血栓形成机制（三）血液高凝状态17髂静脉血栓：10%致命肺栓塞 50%肺栓塞 手术室小腿静脉血栓：20%向心蔓延18髂静脉血栓：10%致命肺栓塞 50%肺栓塞 1919下肢静脉血栓形成机制（四）炎症分子和免疫在静脉血栓发生中有重要作用 如高同型半胱氨酸血症、抗心脂抗体综合征等20下肢静脉血栓形成机制（四）炎症分子和免疫在静脉血栓发生中有重 19世纪中期，Virchow提出静脉 血栓形成的三大因素：静脉血流滞缓 静脉壁损伤 血液高凝状态 病因病理病因病理血栓红血栓，血小板和白细胞散在性分布在红细胞和纤维素的胶状块内；白血栓，基本由纤维素、白细胞和成层的血小板组成，极少量红细胞；混合血栓，由白血栓组成头部，板层状的红血栓和白血栓构成体部、红血栓或板层状的血栓构成尾部。血管内皮细胞的损伤或功能异常是血栓形成的重要原因21 静脉血栓的分型（一）红血栓或凝固血栓。组成比较均匀血小板和白细胞散在分布在红细胞和纤维素的胶状块内；（二）白血栓。包括纤维素成层的血小板和白细胞，只有极少的红细胞；（三）混合血栓。最常见包含白血栓组成头部，板层状的红血栓和白血栓构成体部，红血栓或板层状的血栓构成尾部22静脉血栓的分型（一）红血栓或凝固血栓。组成比较均匀血小板和血栓血栓形成形成24 36 小时小时临床症状20%23血栓形成24 36 小时临床症状20%23临床DVT可疑低危病人高危病人D-二聚体检测静脉超声检查排除DVT静脉超声检查诊断DVT(-)(+)(+)(-)排除DVT诊断DVTD-二聚体检测排除DVT静脉造影(-)(+)排除DVT(-)(+)诊断DVT24临床DVT可疑低危病人高危病人D-二聚体检测静脉超声检查排除不预防情况下不预防情况下,内科内科 DVTDVT的危险性非常高的危险性非常高一般内科病人一般内科病人 10-26%卒中卒中 11-75%心肌梗死心肌梗死 17-34%充血性心衰充血性心衰 20-40%内科重症监护内科重症监护 25-42%25不预防情况下,内科 DVT的危险性非常高一般内科病人 2626