儿童癫痫持续状态的处理课件

儿童儿童癫痫持持续状状态Status Epilepticus(SE)in Children.*儿童癫痫持续状态Status Epilepticus(SE1癫痫发作Epileptic seizure任何原因导致大脑神经元异常过度、同步化放电活动所造成的一过性临床症状和/或体征癫痫Epilepsy是一种以具有持久性的致痫倾向为特征的脑部疾病惊厥性癫痫发作Convulsive epileptic seizure伴有局部或广泛肌肉收缩表现的癫痫发作非惊厥性癫痫发作Nonconvulsive epileptic seizure不伴有明显肌肉收缩表现的癫痫发作.*癫痫发作癫痫惊厥性癫痫发作非惊厥性癫痫发作.*2SE定义.*SE定义.*3儿童儿童SEl儿童SE概述l定定义l流行病学流行病学l分分类l预后后l儿童SE的处理l对SE儿童的儿童的诊断断评估估l儿童儿童SE的治的治疗药物治疗流程难治性及超级难治性SE治疗进展.*儿童SE儿童SE概述.*4时间定义(治疗目的,操作性)时间定义(流行病学,病生理和预后目的)儿童儿童SE的定义的定义与成人定义一致:一次癫痫发作持续时间大大超过了该型癫痫发作大多数患者发作的时间，或反复发作，在发作间期患者的意识状态不能恢复到基线状态(ILAE,2001)争议 30min?5min?儿童癫痫发作持续时间常较成人更长.*时间定义(治疗目的,操作性)时间定义(流行病学,病生儿童SE5脑损伤脑损伤SE 第一天后第一天后SE 第一周后第一周后SE 第一月后第一月后.*脑损伤SE 第一天后SE 第一周后SE 第一月后.*6.*.*7.*.*8SE的分的分类.*SE的分类.*9SE的分的分类l根据持续时间及治疗反应lImpending SE(early SE)5minlEstablished SE 30minlRefractory SE(RSE)对二线治疗无效，需全身麻醉治疗lSuper RSE 全身麻醉治疗24小时仍不终止发作，其中包括减停麻醉药过程中复发早期SE确定性SE难治性SE超级难治性SE5min30min60-120min.*SE的分类根据持续时间及治疗反应早期SE确定性SE难治性SE10SE的分的分类l根据发作类型l惊厥性惊厥性SE Convulsive SE(CSE)l全面性 Generalized CSE(GCSE)l局灶性 Focal CSE(FCSE)l非惊厥性非惊厥性SE Non-convulsive SE(NCSE)l可以活动的患者 Ambulatory NCSE全面性 Generalized 局灶性 Focall危重患儿 NCSE in criNcally ill children.*SE的分类根据发作类型.*11SE的分的分类:根据病因根据病因Neurology 2006;67:15421550.*SE的分类:根据病因Neurology 2006;67:1512儿童儿童SEl儿童SE概述l定义l流行病学l分类l预后后l儿童SE的处理l对SE儿童的诊断评估l儿童SE的治疗药物治疗流程难治性及超级难治性SE治疗进展.*儿童SE儿童SE概述.*13儿童儿童SE的的预后（后（CSE）l死亡死亡l近期死亡（近期死亡（SE后后30天内）天内）35%l热性惊厥SE(0.2%)l急性症状性 CSE(12.5%16%)l远期神期神经系系统后后遗症症l继发癫痫，认知损害，行为异常，局灶神经系统损害l癫痫的风险：既往无癫痫病史的患儿，CSE之后发生癫痫的风险为30%-36%l可能更主要取决于潜在病因lSE复复发Semin Pediatr Neurol 2010,17:195-200.*儿童SE的预后（CSE）死亡Semin Pediatr Ne14儿童儿童SE的的预后（后（CSE）l死亡死亡l远期神期神经系系统后后遗症症lSE复复发l16%患儿在1年内复发l另一项研究的复发率l17%（2年内）l20%（4 年内）l10%（10年后）l本来就存在神经系统异常的患儿更易复发（88%）l特发性SE和热性SE复发率分别为4%和 3%.*儿童SE的预后（CSE）死亡.*15儿童儿童SEl儿童SE概述l定义l流行病学l分类l预后l儿童儿童SE的的处理理l对SE儿童的儿童的诊断断评估估l儿童SE的治疗药物治疗流程难治性及超级难治性SE治疗进展.*儿童SE儿童SE概述.*16对儿童儿童SE诊断断评估的循估的循证医学医学证据据(2093 children from 20 class III studies)l血培养、腰穿lAEDs 血浓度l毒物检测l遗传代谢筛查lEEGlCT/MRINeurology 2006,67:15421550.*对儿童SE诊断评估的循证医学证据(2093 childre17对儿童儿童SE诊断断评估的循估的循证医学医学证据据l血培养、腰穿l血培养阳性2.5%，CNS感染12.8%l推荐推荐 对于未怀疑CNS或全身感染的患儿无证据 建议或否定常规进行血培养及腰穿（Level U）lAEDs 血浓度l32%癫痫患儿存在血浓度低l推荐推荐 对于癫痫患儿应常规进行（Level B）Neurology 2006,67:15421550.*对儿童SE诊断评估的循证医学证据血培养、腰穿Neurolo18对儿童儿童SE诊断断评估的循估的循证医学医学证据据l毒物检测l阳性率3.6%l遗传代谢筛查l阳性率4.2%l推荐推荐 对于其他临床证据提示中毒或先天代谢缺陷可能，或原因不明的患儿，应进行毒物及遗传代谢检测（Level C)Neurology 2006,67:15421550.*对儿童SE诊断评估的循证医学证据毒物检测Neurology 19对儿童儿童SE诊断断评估的循估的循证医学医学证据据lEEGl推荐推荐 对于判断SE儿童癫痫病灶辅助进行病因寻找有一定帮助，尤其对于怀疑NCSE者（Level C）lCT/MRIl8%可提示病因l推荐推荐 临床有指征或病因不明者，在病情稳定时进行(Level C）Neurology 2006,67:15421550.*对儿童SE诊断评估的循证医学证据EEGNeurology 220儿童儿童SEl儿童SE概述l定义l流行病学l分类l预后l儿童SE的处理l对SE儿童的诊断评估l儿童儿童SE的治的治疗药物治疗流程难治性及超级难治性SE治疗进展.*儿童SE儿童SE概述.*21SE的的药物治物治疗l院前治疗 Out-of-hospital managementsl苯二氮卓类l地西泮(直肠）l咪达唑仑（鼻腔、口腔、肌注）l国内尚无粘膜喷雾的咪达唑仑，也无专门直肠应用的地西泮Semin Pediatr Neurol 2010,17:169-175.*SE的药物治疗院前治疗 Out-of-hospital ma22SE的院内治的院内治疗.*SE的院内治疗.*23SE的的药物治物治疗 院内治院内治疗 In-hospital managementsl一一线治治疗 苯二氮卓苯二氮卓类lIV通路未建立通路未建立l地西泮(DZP)0.3-0.5mg/kg 直肠l咪达唑仑(MDZ)0.2mg/kg,肌注、鼻腔、口腔lIV通路已建立通路已建立l劳拉西泮(LZP)0.1mg/kg(最大5mg)iv 1minl地西泮(DZP)0.2-0.3mg/kg(最大10mg)ivl给药后观察5min，如仍发作可重复一次 l40%患儿一线治疗可终止发作Semin Pediatr Neurol 2010,17:169-175.*SE的药物治疗 院内治疗 In-hospital 24SE的的药物治物治疗 院内治院内治疗 In-hospital managementsl二二线治治疗l苯妥英或磷苯妥英lPHT 15-30 mg/kg(1mg/kg/min)(max 50mg/min)lFosPHT 25-30 mg PE/kg IV at 3 mg PE/kg/min(max 150 mg PE/min)lMDZ+PHT可使89%SE终止发作l注意：心血管不良反注意：心血管不良反应、监测血血药浓度度Semin Pediatr Neurol 2010,17:169-175.*SE的药物治疗 院内治疗 In-hospital 25SE的的药物治物治疗 In-hospital managementsl二二线治治疗l苯巴比妥苯巴比妥l20-30mg/kg IV at 2 mg/kg/min(max 60mg/min)l新生儿常作为一线，儿童缺乏大样本研究 l注意：镇静、低血压、呼吸抑制l丙戊酸丙戊酸l20-40 mg/kg at 5mg/kg/min(10min以上）lRSE终止率65%-100%l注意：注意：怀疑疑遗传代代谢疾病患儿慎用疾病患儿慎用l左乙拉西坦左乙拉西坦l40 mg/kg IV at 5mg/kg/min（15min)l小样本前瞻性研究表明对于RSE有效l安全性较好Semin Pediatr Neurol 2010,17:169-175.*SE的药物治疗 In-hospital managemen26SE的的药物治物治疗 In-hospital managementsl三、四三、四线治治疗(难治性治性SE)l咪达唑仑l戊巴比妥l硫喷妥l丙泊酚l发作终止后维持至少24小时（EEG达到暴发抑制状态）l添加口服抗癫痫药物（TPM，VPA，LEV，PB）（美国费城儿童医院）.*SE的药物治疗 In-hospital manageme27SE的的药物治物治疗 In-hospital managements.*SE的药物治疗 In-hospital management28SE的的药物治物治疗 In-hospital managementsl三、四线治疗(难治性SE)l戊巴比妥戊巴比妥l3-5mg/kg 负荷，继之0.3-3 mg/kg/hr（费城儿童医院）l5mg/kg负荷，继之5mg/kg.hrl硫硫喷妥妥l2-3mg/kg负荷，继之3-5 mg/kg.hrl优点点l抗癫痫效果强l临床实践经验较长 l可导致体温降低l理论上可能具有脑保护作用 l缺点缺点l药代动力学特点（0级动力学，蓄积，药物相互作用）l低血压、心脏呼吸抑制、胰腺及肝毒性.*SE的药物治疗 In-hospital management29SE的的药物治物治疗 In-hospital managementsl三、四三、四线治治疗(难治性治性SE)l丙泊酚丙泊酚l2-3mg/kg负荷，可重复1-2mg/kg负荷量直至发作控制，继之4-10mg/kg.hr(费城儿童医院）l1-2mg/kg负荷，1-7mg/kg.hr(如48hr,48hr,尤其儿童，合用激素 及儿茶酚时）l注射部位疼痛l可诱发不自主动作（如肌阵挛）.*SE的药物治疗 In-hospital management30丙泊酚输注综合征.*丙泊酚输注综合征.*31美国美国费城儿童医院城儿童医院CSE处理流程理流程 2010维持气道，呼吸，血流持气道，呼吸，血流动力学，体温，血糖，病力学，体温，血糖，病因学因学检查.*美国费城儿童医院CSE处理流程 2010维持气道，呼吸，血流32美国美国费城儿童医院城儿童医院CSE处理流程理流程 2010维持气道，呼吸，血流持气道，呼吸，血流动力学，体温，血糖，病力学，体温，血糖，病因学因学检查.*美国费城儿童医院CSE处理流程 2010维持气道，呼吸，血流33英国英国NICE儿童儿童CSE处理流程理流程（2011）.*英国NICE儿童CSE处理流程（2011）.*34难治性及超级难治性难治性及超级难治性CSE的治疗的治疗l超级难治性CSE占CSE10-15%l病因寻找及治疗l支持治疗l其他治疗l麻醉药lAEDs添加 l低温lMgSO4lVitB6l免疫治疗l外科lKDl物理治疗.*难治性及超级难治性CSE的治疗超级难治性CSE占CSE1035Shorvon S,Brain 2012,135:23142328l难治性及超级难治性难治性及超级难治性CSE的治疗的治疗l一线治疗l麻醉药麻醉药l咪达唑仑、硫喷妥、戊巴比妥、丙泊酚l至少维持无发作24-48hr,缓慢减量，如复发则重复（周期性）l吸入麻醉：异氟烷isoflurane/地氟醚Desflurane（研究较少）l在麻醉药基础上AEDs添加.*Shorvon S,Brain 2012,135:2336难治性及超级难治性难治性及超级难治性CSE的治疗的治疗l一线治疗l麻醉麻醉药l在麻醉在麻醉药基基础上上AEDs添加添加l通过管饲l选药原则两药联合大剂量避免频繁换药相互作用少的药物PK特性好的药物 肝肾毒性小的药物避免GABA能药物l如：LEV、TPM、LCSShorvon S,Brain 2012,135:23142328.*难治性及超级难治性CSE的治疗一线治疗Shorvon S,37难治性及超治性及超级难治性治性CSE的治的治疗l二线治疗二线治疗l低温低温l32-35度lMgSO4l2-6g/hr(成人），使血Mg3.5mmol/LlVitB6l180-300mgl免疫免疫l甲泼尼龙（试用1周）、IVIG、血浆置换 lKDl外科手术外科手术Shorvon S,Brain 2012,135:23142328.*难治性及超级难治性CSE的治疗二线治疗Shorvon S,38lKDl个例报告（回顾性）l发作减少50%的时间为3-19天lKD1个月：2例无发作，2例减少75%，1例90%l不良反应：吸入性肺炎，胃食管返流，高甘油三酯血症Epilepsia,2011,52(11):e181e184.*KDEpilepsia,2011,52(11):e18139难治性及超级难治性难治性及超级难治性CSE的治疗的治疗l三线治疗l迷走神经刺激l深部脑刺激 l电休克Shorvon S,Brain 2012,135:23142328.*难治性及超级难治性CSE的治疗三线治疗Shorvon S,40.*.*41超级难治性超级难治性CSE的治疗的治疗麻醉药(包括氯胺酮)、抗癫痫药、支持治疗；积极寻找病因无明确病因无明确病因明确病因明确病因病因治疗病因治疗iv Mg（儿童试用（儿童试用VitB6)考虑糖皮质激素考虑糖皮质激素+/IVIG+/血浆置换血浆置换如有病灶考虑外科治疗如有病灶考虑外科治疗考虑低温治疗考虑低温治疗其他治疗其他治疗考虑生酮治疗考虑生酮治疗Brain 2011,134:28022818.*超级难治性CSE的治疗麻醉药(包括氯胺酮)、抗癫痫药、支持治42惊厥及惊厥持续状态治疗流程图惊厥及惊厥持续状态治疗流程图Time is brain!.*惊厥及惊厥持续状态治疗流程图Time is brain!.*43 thank you.*thank you.*44