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何谓护理不良事件？是指在护理过程中发生的、不在计划中的、未预计到的或通常不希望发生的事件，包括患者在住院期间发生的跌倒、用药错误、走失、误吸或窒息、烫伤及其他与患者安全相关的、非正常的护理意外事件。任何的经验都来源于教训！何谓护理不良事件？是指在护理过程中发生的、不在计划中的、未预护理不良事件上报目的规范护理安全（不良）事件与隐患的主动报告，增强风险防范意识，及时发现护理不良事件和安全隐患,使护理管理者及时了解并掌握不良事件，以及时采取干预措施，有效减少恶性事件发生，尽量避免不良后果。从错误中学习是病人安全的第一步护理不良事件上报目的不良事件分级级事件（警告事件）：非预期的死亡，或是非疾病自然进展过程中造成永久性功能丧失。级事件（不良后果事件）：在疾病医疗过程中是因诊疗活动而非疾病本身造成的病人机体与功能损害。不良事件分级级事件（警告事件）：非预期的死亡，或是非疾病自不良事件分级级事件（未造成后果事件）：虽然发生了错误事实，但未给病人机体与功能造成任何损害，或有轻微后果而不需任何处理可完全康复。级事件（隐患事件）：由于及时发现错误，但未形成事实。不良事件分级级事件（未造成后果事件）：虽然发生了错误事实，根本原因分析法（RCA）?是一种回顾性不良事件分析工具,是一个系统化的问题处理过程,采用RCA的方法分析护理质量，能够了解造成不良事件的过程及原因，找出系统和流程中的风险和缺点并加以改善。通过与同行从错误中反思，学习及分享经验，可以做到改善流程，事前防范，预防同类不良事件的发生，以此改变传统质量管理只解决单一事件、治标不治本的缺点。根本原因分析法（RCA）?是一种回顾性不良事件分析工具,是一RCA的好处改善传统只针对单一事件做解決，治标不治本的缺点。协助组织找出作业流程中及系统设计上的风险或缺点，并采取正确的行动。藉由组织间经验分享，使分析后得到的资讯、经验及知识得以被同业间参考，可先做事前的防范，预防未来不良事件的发生。RCA的好处改善传统只针对单一事件做解決，治标不治本的缺点。RCA的核心价值分析者着眼于整个系统及过程面，而非个人执行上的咎责。找出预防措施的工具。避免未来类似事件再发生。最终成果要产出可行的行动计划。营造安全文化的过程之一。RCA的核心价值分析者着眼于整个系统及过程面，而非个人执行上意外拔管概念又称非计划性拔管(UEX)是ICU中常见的问题之一。UEX是指插管意外脱落或未经医护人员同意，患者将插管拔除，也包括医护人员操作不当所致拔管。意外拔管概念又称非计划性拔管(UEX)是ICU中常见的问题之意外拔管危害ICU意外拔管是临床风险管理不容忽视的重点问题之一，它直接关系到患者的安全和有效治疗，特别是气管插管的UEX事件可能造成患者的窒息，气管损伤，再感染肺炎，再插管困难，住院时间延长等。在患者法律观念和维权意识日益增强的今天，UEX还将带来医患纠纷的隐患。意外拔管危害ICU意外拔管是临床风险管理不容忽视的重点问题如发现不及时或者处理不当，可能成为患者的致死原因，发生UEX后，需要重新置管的患者病死率达25%。发生UEX后可延长患者机械通气时间，延长患者住重症监护室时间，治疗费用也相应增加。增加患者感染机会，从而使院内感染率有所增加。意外拔管危害意外拔管危害RCA分析管道滑脱20142014年门急诊危重症系统意外拔管管道种类统计（共年门急诊危重症系统意外拔管管道种类统计（共1414例）例）RCA分析管道滑脱20142014年门急诊危重症系统意外拔管当事人职称统年门急诊危重症系统意外拔管当事人职称统计（共计（共1414例）例）RCA分析管道滑脱2014年门急诊危重症系统意外拔管当事人职称统计（共14例）RCA分析管道滑脱RCA分析管道滑脱1、患者烦躁或意识不清，痛苦、舒适改变当患者意识处于模糊、浅昏迷或麻醉苏醒前期，患者大脑的网状上行组织受到损伤或抑制，运动中枢不能控制行为的改变并常有不同程度的躁动不安，对异常刺激的敏感性增高，加上不能忍受人工气道通气、被动体位、长时间局部压迫疼痛难忍等，极易发生拔管行为。Moons等做过研究GCS9分的患者发生自我拔管的风险明显较高。RCA分析管道滑脱-原因分析1、患者烦躁或意识不清，痛苦、舒适改变RCA分析管道滑脱2、未及时持续使用镇静剂有资料表明未及时持续使用镇静剂的病人自行拔管率高。如气管插管病人因导管对咽喉壁黏膜的刺激和局部压迫、失声而感到恐惧，头颈部活动受限及护患沟通障碍使某些需求得不到满足，因此，难以接受和耐受气道插管而自行拔管。大手术病人术后早期因麻醉未完全清醒、伤口疼痛、口咽干燥、留置导管不适等原因处于躁动状态，易自行拔管。RCA分析管道滑脱-原因分析2、未及时持续使用镇静剂RCA分析管道滑脱-原因分析3、管道固定方法不当临床上固定气管插管或胃管均用胶布交叉固定在鼻部或面颊部，但由于胶布的粘性容易受温度和湿度的影响，病人出汗或面部油性分泌物多，胶布易被沾湿松脱，如果没有及时发现和更换或固定过松过紧均存在意外拔管的隐患。导尿管气囊充气固定，易漏气。RCA分析管道滑脱-原因分析3、管道固定方法不当RCA分析管道滑脱-原因分析4、未采取适当有效的肢体约束因四肢未加约束或约束不当而自行拔管的占UEX患者的16.890.32%。意外拔管的患者多为清醒或昏迷躁动者。部分患者和家属对约束患者上肢有强烈反感，甚至擅自解除约束，而引起患者自行拔管。RCA分析管道滑脱-原因分析4、未采取适当有效的肢体约束RCA分析管道滑脱-原因分5、管道牵拉管道过于固定，缺乏可伸展度，当病人和管道的相对位置发生移动时，容易由管道受牵拉而导致导管脱出。RCA分析管道滑脱-原因分析5、管道牵拉RCA分析管道滑脱-原因分析6、护士知识，经验不足，巡视不及时。研究发现，UEX患者发生与工作强度无关，而与年轻护士缺乏经验，在操作中对保护插管的滑脱未引起重视有关，护士忽视睡眠状态的患者所存在的意外拔管的危险，因而主动巡视不够。RCA分析管道滑脱-原因分析6、护士知识，经验不足，巡视不及时。RCA分析管道滑脱-RCA分析管道滑脱-原因分析RCA分析管道滑脱-原因分析加强培训加强培训规范规范评估评估适时拔管适时拔管避免延迟避免延迟规范约束规范约束镇静药物的使用镇静药物的使用加强护患沟通加强护患沟通有效导管固定有效导管固定RCA分析管道滑脱-防范措施适时拔管规范约束镇静药物的使用加强护患沟通有效导管固定RCA小结意外拔管是临床管理不容忽视的重点问题之一，直接关系到患者再插管，插管困难，气管损伤，增加感染，住院时间延长等。也是医患纠纷的隐患。实践证明50%78%的意外拔管事件是可以预防的。小结意外拔管是临床管理不容忽视的重点问题之一，直接关系到患者
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