急性心肌梗死的心电图诊断及鉴别诊断课件

中国医科大学附属第一医院中国医科大学附属第一医院 贾大林贾大林CMUYY中国医大中国医大一院一院急性心肌梗死的心电图诊断及急性心肌梗死的心电图诊断及鉴别诊断鉴别诊断中国医科大学第一临床学院心内科中国医科大学第一临床学院心内科贾大林贾大林急性心肌梗死的心电图诊断及鉴别诊断中国医科大学第一临床学院心中国医科大学附属第一医院中国医科大学附属第一医院 贾大林贾大林CMUYY中国医大中国医大一院一院冠心病的一般知识冠心病的一般知识冠心病的一般知识中国医科大学附属第一医院中国医科大学附属第一医院 贾大林贾大林CMUYY中国医大中国医大一院一院右冠状动脉分支和冠状动脉造影所见右冠状动脉分支和冠状动脉造影所见右冠状动脉分支和冠状动脉造影所见中国医科大学附属第一医院中国医科大学附属第一医院 贾大林贾大林CMUYY中国医大中国医大一院一院左冠状动脉分支和冠状动脉造影所见左冠状动脉分支和冠状动脉造影所见左冠状动脉分支和冠状动脉造影所见中国医科大学附属第一医院中国医科大学附属第一医院 贾大林贾大林CMUYY中国医大中国医大一院一院冠心病分类z无痛性心肌缺血z心绞痛z心肌梗塞z缺血性心肌病z猝死 冠心病分类无痛性心肌缺血中国医科大学附属第一医院中国医科大学附属第一医院 贾大林贾大林CMUYY中国医大中国医大一院一院AMI的诊断标准（采用WHO）必须具备下列三条标准中的两条必须具备下列三条标准中的两条1.缺血性胸痛的临床病史缺血性胸痛的临床病史2.心电图的动态演变心电图的动态演变3.心肌坏死的血清心肌标记物浓度的动态演心肌坏死的血清心肌标记物浓度的动态演变变AMI的诊断标准（采用WHO）必须具备下列三条标准中的两条中国医科大学附属第一医院中国医科大学附属第一医院 贾大林贾大林CMUYY中国医大中国医大一院一院急性心肌梗塞诊断的分类急性心肌梗塞诊断的分类急性心肌梗塞诊断的分类急性心肌梗塞诊断的分类z透壁性心肌梗死透壁性心肌梗死 非透壁性心肌梗死非透壁性心肌梗死 （心内膜下心肌梗死）（心内膜下心肌梗死）zQ Q波心肌梗死波心肌梗死 非非Q Q波心肌梗死波心肌梗死zSTST段抬高的心肌梗死段抬高的心肌梗死 ST ST段不抬高的心肌梗死段不抬高的心肌梗死急性心肌梗塞诊断的分类透壁性心肌梗死中国医科大学附属第一医院中国医科大学附属第一医院 贾大林贾大林CMUYY中国医大中国医大一院一院非Q波心肌梗死ST段抬高型ST段下移型（预后差，多支病变）T波倒置型估测预后估测预后指导治疗指导治疗非Q波心肌梗死ST段抬高型中国医科大学附属第一医院中国医科大学附属第一医院 贾大林贾大林CMUYY中国医大中国医大一院一院ST段抬高的心肌梗死冠状动脉闭塞 ST段不抬高的心肌梗死冠状动脉未闭塞，严重狭窄，血流减慢。准确的指导治疗ST段抬高的心肌梗死冠状动脉闭塞ST段不抬高的心肌梗死冠状中国医科大学附属第一医院中国医科大学附属第一医院 贾大林贾大林CMUYY中国医大中国医大一院一院心肌梗死的心电图改变心肌梗死的心电图改变中国医科大学第一临床学院心内科中国医科大学第一临床学院心内科贾大林贾大林心肌梗死的心电图改变中国医科大学第一临床学院心内科中国医科大学附属第一医院中国医科大学附属第一医院 贾大林贾大林CMUYY中国医大中国医大一院一院心心电电图图检检查查对对心心肌肌梗梗死死的的诊诊断断价价值值有有：协协助助临临床床诊诊断断早早期期心心肌肌梗梗死死；对对典典型型Q波波性性心心肌肌梗梗死死可可作作出出更更细细致致，更更精精确确的的判判断断，如如可可以以判判断断出出心心肌肌梗梗死死的的部部位位、范范围围、深深度度、病病期期、非非梗梗死死区区的的心心肌肌供供血血情情况况、合合并并心心律律失失常常的的性性质质及及类类型型、判判断断闭闭塞塞的的冠冠状状动动脉脉等等；心心电电图图的的动动态态观观察察可可以以判判定定心心肌肌梗梗死死的的分分期期，明明确确一一些些并并发发症症及及再再灌灌注注治治疗疗的的效效果果；心心电电图图负负荷荷试试验验还还可可以以评评价价恢恢复复期期患患者者的的心心功功能能，指指导导患患者者出出院院后后的的日日常常活活动动；用用心心电电图图可可以以定定量量估测梗死范围和左心功能等。估测梗死范围和左心功能等。心电图检查对心肌梗死的诊断价值有：协助临中国医科大学附属第一医院中国医科大学附属第一医院 贾大林贾大林CMUYY中国医大中国医大一院一院4.1心肌梗死的基本心电图波形改变心肌梗死的基本心电图波形改变典典型型的的急急性性心心肌肌梗梗死死心心电电图图波波形形改改变变为为：坏坏死死性性Q波波、损损伤伤性性ST段段抬抬高高及及缺缺血血性性T波波改改变变。另另外外还还有有非非Q波波性性心心肌肌梗梗死死的的心心电电图图改改变变。临临床床上上可可根根据据心心电电图图改改变变结结合合临临床床症症状状及及心心肌肌酶酶学检查，做出心肌梗死的诊断。学检查，做出心肌梗死的诊断。4.1心肌梗死的基本心电图波形改变中国医科大学附属第一医院中国医科大学附属第一医院 贾大林贾大林CMUYY中国医大中国医大一院一院典型的Q波心肌梗死心电图诊断STST段抬高型段抬高型Q Q波形成波形成T T波倒置型波倒置型ECG的动态演变的动态演变典型的Q波心肌梗死心电图诊断ST段抬高型中国医科大学附属第一医院中国医科大学附属第一医院 贾大林贾大林CMUYY中国医大中国医大一院一院病理性Q波的特点时间时间;Q波波0.04s,电压；电压；1/4R波波形态；形态；Q波带有明显切迹，波带有明显切迹，QS型。型。病理性Q波的特点时间;Q波0.04s,中国医科大学附属第一医院中国医科大学附属第一医院 贾大林贾大林CMUYY中国医大中国医大一院一院等等位位性性Q波波等位性Q波中国医科大学附属第一医院中国医科大学附属第一医院 贾大林贾大林CMUYY中国医大中国医大一院一院近年来有些学者提出了等位性近年来有些学者提出了等位性Q波的概波的概念。即在临床上有些患者虽然未出现典型念。即在临床上有些患者虽然未出现典型的病理性的病理性Q波，但有些心电图改变在临床意波，但有些心电图改变在临床意义上相当于病理性义上相当于病理性Q波，也提示发生了心肌波，也提示发生了心肌梗死梗死（应与非梗死性（应与非梗死性Q波相鉴别，有波相鉴别，有AMI的的动态演变）动态演变），将这些心电图改变称为等位，将这些心电图改变称为等位性性Q波，随着再灌注治疗的发展，等位性波，随着再灌注治疗的发展，等位性Q波出现的几率越来越多。一般认为等位性波出现的几率越来越多。一般认为等位性Q波包括以下各项。波包括以下各项。近年来有些学者提出了等位性Q波的概念。即在临中国医科大学附属第一医院中国医科大学附属第一医院 贾大林贾大林CMUYY中国医大中国医大一院一院1.小小Q波（波（q波）波）梗梗死死部部位位位位于于QRS起起始始40ms除除极极部部位位，因因梗梗死死面面积积过过小小，故故产产生生的的Q波波达达不不到到病病理理性性Q波波的的诊诊断断标标准准，但但与与病病理理性性Q波波有有等等同同的的诊诊断断价价值值，常见的表现有以下几种：常见的表现有以下几种：Q波波深深度度不不及及后后继继R波波的的1/4，但但宽宽度度0.04s，且，且Q波内出现粗钝与切迹。波内出现粗钝与切迹。1.小Q波（q波）中国医科大学附属第一医院中国医科大学附属第一医院 贾大林贾大林CMUYY中国医大中国医大一院一院V1、V2导导联联rS型型波波之之前前出出现现小小q波波，提提示示室室间间隔隔梗梗死死的的存存在在，但但应应排排除除右右室室肥肥厚厚和和左左前前分分支支阻阻滞滞等等。右右室室肥肥厚厚在在V3R、V4R导导联联出出现现qR型型，且且电电轴轴右右偏偏；左左前前分分支支阻阻滞滞在在第第三三肋肋间间相相当当于于V1、V2部部位位描描记记，q波波更更加加明明显显，而而于于第第五五肋肋间间相相应应部部位位描描记，记，q波消失。波消失。V1、V2导联rS型波之前出现小q波，提示中国医科大学附属第一医院中国医科大学附属第一医院 贾大林贾大林CMUYY中国医大中国医大一院一院V3V6导导联联的的Q波波未未达达到到病病理理性性Q波波的的诊诊断断标标准准，但但Q波波的的深深度度和和宽宽度度超超过过下下一一个个导导联联的的Q波波，如如Qv3Qv4,Qv4Qv5，Qv5Qv6。陈陈旧旧性性下下壁壁心心肌肌梗梗死死者者、aVF导导联联的的Q波波很很难难都都达达到到病病理理性性Q波波的的诊诊断断标标准准。一一般般导导联联的的Q波波达达到到病病理理性性Q波波的的诊诊断断标标准准，aVF导导联联的的Q波波宽宽度度0.02s，导导联联能能看看到到小小q波波即即可可诊诊断断下下壁壁心心肌肌梗梗死死。另另外外，aVR导导联联若若出出现现起起始始的的r波波（反反映映QRS起起始始向向量量向向上上，背背离离下下壁壁）对对下下壁壁心心肌肌梗梗死死也很有诊断价值。也很有诊断价值。V3V6导联的Q波未达到病理性Q波的诊中国医科大学附属第一医院中国医科大学附属第一医院 贾大林贾大林CMUYY中国医大中国医大一院一院2.R波振幅变化波振幅变化此此种种情情况况也也见见于于面面积积过过小小的的心心肌肌梗梗死死或或正正后后壁壁心肌梗死，常见的情况有：心肌梗死，常见的情况有：R波波振振幅幅进进行行性性降降低低：即即在在观观察察过过程程中中R波波振振幅幅进进行行性性降降低低，对对心心肌肌梗梗死死有有一一定定的的诊诊断断价价值值，但但应应注注意意胸胸前前导导联联电电极极安安放放的的位位置置必必须须固固定定，以以除除外外由由于于电电极极位位置置变变化化引引起起的的R波波振振幅幅改改变变，如如同时伴有同时伴有ST-T变化，诊断价值更大。变化，诊断价值更大。2.R波振幅变化中国医科大学附属第一医院中国医科大学附属第一医院 贾大林贾大林CMUYY中国医大中国医大一院一院胸胸前前导导联联R波波逆逆向向递递增增：正正常常情情况况下下，V1V5导导联联R波波应应该该逐逐渐渐递递增增，若若出出现现逆逆向向递递增增，如如RV1RV2、RV3RV4或或RV4RV5，提提示示有有心心肌肌梗梗死死的的存存在在，若若同同时时伴伴有有ST-T改改变变，则则可可明明确确诊诊断。断。V1、V2导导联联R波波振振幅幅增增大大：正正后后壁壁心心肌肌梗梗死死时时胸胸前前导导联联可可出出现现心心肌肌梗梗死死的的镜镜面面像像，由由于于后后壁壁产产生生的的向向量量消消失失，向向前前的的向向量量增增大大，V1或或V2导导联联R波振幅增大，同时伴有波振幅增大，同时伴有ST段压低和段压低和T波高耸。波高耸。胸前导联R波逆向递增：正常情况下，V中国医科大学附属第一医院中国医科大学附属第一医院 贾大林贾大林CMUYY中国医大中国医大一院一院3.进展性进展性Q波波观观察察过过程程中中，Q波波出出现现动动态态变变化化如如Q波波加加深深和和加加宽宽，原原无无Q波波的的导导联联出出现现小小q波波等等，称称为为进进展展性性Q波波。要要诊诊断断进进展展性性Q波波，必必须须注注意意胸胸前前导导联联安安放放的的位位置置必必须须固固定定，此此外外，还还应应排排除除间间歇歇性性束束支支传导阻滞和预激综合征。传导阻滞和预激综合征。3.进展性Q波中国医科大学附属第一医院中国医科大学附属第一医院 贾大林贾大林CMUYY中国医大中国医大一院一院4.QRS波起始部位出现顿挫和切迹波起始部位出现顿挫和切迹V4V6导导联联R波波起起始始部部位位出出现现0.5mm的的负负向向波波，提提示示存存在在小小面面积积心心肌肌梗死。梗死。4.QRS波起始部位出现顿挫和切迹中国医科大学附属第一医院中国医科大学附属第一医院 贾大林贾大林CMUYY中国医大中国医大一院一院5.病理性病理性Q波区波区如如果果某某导导联联的的Q波波未未达达到到病病理理性性Q波波的的诊诊断断标标准准，可可在在该该导导联联的的上上下下左左右右（上上一一肋肋间间、下下一一肋肋间间、左左右右轻轻度度移移位位）描描记记，如如均均能能描描记记出出Q波波，则则反反映映存存在在病病理理性性Q波波区区，为为诊诊断断心心肌肌梗梗死死的的有有力力佐佐证证。许许多多非非梗梗死死性性Q波波不不存存在在Q波波区区，如如左左前前分分支支阻阻滞滞，在在V1、V2导导联联出出现现的的q波波，肺肺气气肿肿患患者者在在胸胸前前导导联联出出现现的的QS波波，降降低低一一个个肋肋间间描描记记，q波可能消失，波可能消失，QS波可能转变为波可能转变为rS波。波。5.病理性Q波区中国医科大学附属第一医院中国医科大学附属第一医院 贾大林贾大林CMUYY中国医大中国医大一院一院6.心电图一过性伪正常化心电图一过性伪正常化急性后侧壁心肌梗死发病急性后侧壁心肌梗死发病1224h可能出现心电图一可能出现心电图一过性伪正常化。急性后侧壁心肌梗死患者在演变过程中可过性伪正常化。急性后侧壁心肌梗死患者在演变过程中可能出现以下三个阶段：第一阶段：发病能出现以下三个阶段：第一阶段：发病12h内，内，V1、V2导导联出现联出现ST段压低，段压低，V8、V9导联出现导联出现ST段抬高；第二阶段：段抬高；第二阶段：发病发病1224h，V1、V2导联的导联的ST段回至基线，心电图出现段回至基线，心电图出现一过性伪正常；第三阶段：发病一过性伪正常；第三阶段：发病24h之后，之后，V1、V2导联导联R波增高增宽，波增高增宽，R/S1，V8、V9导联可能出现病理性导联可能出现病理性Q波。波。临床遇到胸痛发作临床遇到胸痛发作1224h的患者心电图正常时，应想到的患者心电图正常时，应想到可能是一过性伪正常化，继续观察，可出现有诊断意义的可能是一过性伪正常化，继续观察，可出现有诊断意义的心电图变化。心电图变化。6.心电图一过性伪正常化中国医科大学附属第一医院中国医科大学附属第一医院 贾大林贾大林CMUYY中国医大中国医大一院一院ST段抬高的特点 ST ST段起始与段起始与QRSQRS交界部（交界部（J J点）点）抬高，呈弓背向上抬高，呈弓背向上 肢体导联、左侧胸导肢体导联、左侧胸导STST段抬段抬高高0.1mv0.1mv 右侧胸导右侧胸导STST段抬高段抬高0.3mv0.3mvST段抬高的特点ST段起始与QRS交界部（J点）抬高，呈中国医科大学附属第一医院中国医科大学附属第一医院 贾大林贾大林CMUYY中国医大中国医大一院一院z4.1.4心肌梗死时心肌梗死时ST段改变段改变z在在心心肌肌梗梗死死的的急急性性期期，在在病病理理性性Q波波出出现现的的导导联联上上出出现现ST段段抬抬高高，称称为为损损伤伤型型ST段段抬抬高高。这这是是急急性性心心肌肌梗梗死死最最具具有有诊诊断断意意义义的的心心电电图图特特征征。在在急急性性心心肌肌梗梗死死的的超超急急期期，往往往往在在Q波波尚尚未未出出现现之之前前ST段段已已明明显显抬抬高高。这这时时，T波波尚尚直直立立，因因而而形形成成“单单向向曲曲线线”。损损伤伤型型ST段段抬抬高高于于心心肌肌损损伤伤后后即即刻刻出出现现，可可迅迅速速达达到到最最高高幅幅度度。异异常常Q波波出出现现之之后后，抬抬高高的的ST段段开开始始逐逐渐渐下下降降，最最后后回回到到基基线线，此此过过程程大大约约持持续续几几日日到到数数周周不不等等。合合并并室室壁壁瘤瘤者者，抬抬高高的的ST段可持续抬高而不再回到基线。段可持续抬高而不再回到基线。4.1.4心肌梗死时ST段改变中国医科大学附属第一医院中国医科大学附属第一医院 贾大林贾大林CMUYY中国医大中国医大一院一院z在在目目前前临临床床上上已已广广泛泛开开展展了了急急性性心心肌肌梗梗死死的的再再灌灌注注治治疗疗，ST段段抬抬高高的的心心肌肌梗梗死死多多为为冠冠脉脉完完全全闭闭塞塞，适适合合于于急急诊诊溶溶栓栓或或介介入入治治疗疗，而而非非ST段段抬抬高高的的心心肌肌梗梗死死则则不不适适于于急急诊诊溶溶栓栓或或介介入入治治疗疗。故故又又将将心心肌肌梗梗死死分分为为：ST段段抬抬高高的的心心肌肌梗梗死死及及非非ST段段抬抬高高的的心心肌肌梗梗死死。如如冠冠脉脉早早期期获获得得再再通通，抬抬高高的的ST段段可可于于治治疗疗后后数数分分或或12小小时时内内降降至至基基线线。非非Q波波性性心心肌梗死的急性期，多出现肌梗死的急性期，多出现ST段降低。段降低。在目前临床上已广泛开展了急性心肌梗死的再灌注治疗，ST中国医科大学附属第一医院中国医科大学附属第一医院 贾大林贾大林CMUYY中国医大中国医大一院一院T波改变T T波增高波增高 标导标导0.7mV0.7mV、肢导、肢导0.5mV0.5mV、胸导、胸导2mV2mVT T波低平波低平 T T波波 0.7mV、肢导0.5mV、胸导中国医科大学附属第一医院中国医科大学附属第一医院 贾大林贾大林CMUYY中国医大中国医大一院一院4.1.5 4.1.5 心肌梗死时心肌梗死时T T波改变波改变当当冠冠状状动动脉脉出出现现急急性性闭闭塞塞时时，心心肌肌发发生生缺缺血血、最最后后形形成成坏坏死死。此此时时心心肌肌的的复复极极亦亦发发生生相相应应改改变变，出出现现T T波波的的动动态态变变化化。典典型型的的T T波波变变化化过过程程表表现现为为由由直直立立高高耸耸转转为为T T波波降降低低，后后逐逐渐渐变变为为双双向向及及倒倒置置，倒倒置置程程度度先先逐逐渐渐加加深深，持持续续数数周周后后，T T波波逐逐渐渐变变浅浅，形形成成冠冠状状T T波波。也也有有部部分分急急性性心心肌肌梗梗死死患患者者始始终终不不出出现现T T波波倒倒置。置。4.1.5心肌梗死时T波改变中国医科大学附属第一医院中国医科大学附属第一医院 贾大林贾大林CMUYY中国医大中国医大一院一院4.2心肌梗死的心电图分期心肌梗死的心电图分期急性心肌梗死的病理演变过程分为五个阶段：第急性心肌梗死的病理演变过程分为五个阶段：第1周内主要周内主要为心肌纤维的凝固性坏死伴有炎性细胞浸润，间质充血和为心肌纤维的凝固性坏死伴有炎性细胞浸润，间质充血和水肿；第水肿；第2周内坏死的心肌纤维被吞噬细胞吞噬、移走，心周内坏死的心肌纤维被吞噬细胞吞噬、移走，心肌纤维溶解吸收形成肌溶灶，梗死周边出现肉芽组织；第肌纤维溶解吸收形成肌溶灶，梗死周边出现肉芽组织；第3周的改变是在第周的改变是在第2周病理改变的基础上，肉芽组织形成增多周病理改变的基础上，肉芽组织形成增多并出现胶原纤维；第并出现胶原纤维；第46周，梗死区胶原纤维形成较显著；周，梗死区胶原纤维形成较显著；第第78周，胶原纤维形成已较致密，梗死灶愈合。这些病周，胶原纤维形成已较致密，梗死灶愈合。这些病理演变过程，可以帮助我们理解心肌梗死心电图改变的发理演变过程，可以帮助我们理解心肌梗死心电图改变的发生、发展和演变。生、发展和演变。从心电图的角度来看，心肌梗死的发生、从心电图的角度来看，心肌梗死的发生、发展及演变过程可以分为超急期、急性期、亚急性期及慢发展及演变过程可以分为超急期、急性期、亚急性期及慢性期性期4.2心肌梗死的心电图分期中国医科大学附属第一医院中国医科大学附属第一医院 贾大林贾大林CMUYY中国医大中国医大一院一院急性期急性期亚急性期亚急性期慢性期（可为状慢性期（可为状T波）波）发病前发病前超急期超急期急性期急性期急性急性Q波性心肌梗死的动态演变波性心肌梗死的动态演变急性期亚急性中国医科大学附属第一医院中国医科大学附属第一医院 贾大林贾大林CMUYY中国医大中国医大一院一院表表4-1心肌梗死心电图定位诊断心肌梗死心电图定位诊断导联前 间壁前壁前 侧壁高 侧壁广泛前壁下壁后壁右室V1V2V3V4V5V6V7V8V9aVLaVFV3RV4RV5RV6R+*+注：+该导联出现病理性Q波、ST段抬高及T波倒置*该导联出现增高R波，ST段降低及T波直立表4-1心肌梗死心电图定位诊断导联前间壁前壁前侧壁高侧壁aVF（下壁）（下壁）aVL（侧壁）（侧壁）aVR（心腔）（心腔）aVRaVLaVF室间隔或右室室间隔或右室标准标准12导联心电图所反映的心脏部位导联心电图所反映的心脏部位左室前壁左室前壁左室侧壁左室侧壁aVF（下壁）aVR（心腔）aVF室发病后发病后 2 2天天 3 3天天 2 2周周 3 3周周 18 18个月个月 3 3年年图图4-8 4-8 急性前间壁心肌梗死的动态演变急性前间壁心肌梗死的动态演变急性前间壁心肌梗死的动态演变急性前间壁心肌梗死的动态演变发病后2天3天2周3中国医科大学附属第一医院中国医科大学附属第一医院 贾大林贾大林CMUYY中国医大中国医大一院一院梗塞部位和冠状动脉闭塞的关系前壁心梗前壁心梗左冠状动脉前降支病变左冠状动脉前降支病变前间壁前间壁前降支中段前降支中段广泛前壁广泛前壁前降支近段，累击第一对角支前降支近段，累击第一对角支下后壁心梗下后壁心梗右冠状动脉（右冠状动脉（85%）或左回旋支（）或左回旋支（15%）病）病变变下壁合并右室下壁合并右室右冠状动脉近段右冠状动脉近段前侧壁梗塞前侧壁梗塞左回旋支左回旋支梗塞部位和冠状动脉闭塞的关系前壁心梗左冠状动脉前降支中国医科大学附属第一医院中国医科大学附属第一医院 贾大林贾大林CMUYY中国医大中国医大一院一院冠冠状状动动脉脉闭闭塞塞分分急急性性闭闭塞塞和和慢慢性性闭闭塞塞，急急性性闭闭塞塞可可发发生生在在有有严严重重冠冠状状动动脉脉狭狭窄窄的的部部位位，也也可可发发生生在在有有轻轻度度狭狭窄窄的的部部位位，或或直直接接由由冠冠脉脉痉痉挛挛引引起起。急急性性冠冠脉脉闭闭塞塞绝绝大大多多数数发发生生急急性性心心肌肌梗梗死死，而而慢慢性性闭闭塞塞有有很很多多却却没没有有心心肌肌梗梗死死的的临临床床表表现现和和心心电电图图改改变变。对对于于急急性性心心肌肌梗梗死死的的患患者者，由由于于侧侧支支循循环环的的多多少少、闭闭塞塞血血管管的的大大小小、发发病病的的时时间间、有有否否再再通通、有有否否传传导导障障碍碍、有有否否多多支支病病变变存存在在、患患者者的的体体型型、心心脏脏的的位位置置等等的的不不同同，其其心心电电图图改改变变也也不不尽尽相相同同。这这给给我我们们从从心心电电图图上上判判断断病病情情带带来来一一定定的的困困难难，但但对对于于大大多多数数急急性性心心肌肌梗梗死死的的患患者者，根根据据心心电电图图改改变变能能够推测出冠状动脉闭塞的情况。够推测出冠状动脉闭塞的情况。冠状动脉闭塞分急性闭塞和慢性中国医科大学附属第一医院中国医科大学附属第一医院 贾大林贾大林CMUYY中国医大中国医大一院一院急急性性心心肌肌梗梗死死后后心心电电图图的的变变化化有有：病病理理性性Q波波、ST段段改改变变及及T波波改改变变。在在心心肌肌梗梗死死早早期期，梗梗死死部部位位的的确确定定主主要要根根据据ST段段抬抬高高的的导导联联。心心脏脏哪哪个个壁壁导导联联的的ST段段抬抬高高，提提示示哪哪个个壁壁有有穿穿壁壁性性损损伤伤。但但应应注注意意左左室室后后壁壁在在标标准准12导导联联中中无无对对应应的的导导联联，故故可可能能见见不不到到ST段段抬抬高高。另另外外，做做为为镜镜向向性性改改变变，对对侧侧导导联联的的ST段段可可降降低低，但但也也有有人人认认为为对对侧侧导导联联的的ST段段降降低低可可能能与与非非梗梗死死区区缺缺血血有有关关。在在电电生生理理学学中中心心脏脏的的下下壁壁导导联联和和高高侧侧壁壁导导联联（aVL）的的位位置置正正相相对对，而而前前壁壁V1V4导导联联和和下下壁壁或或后后壁壁也也是是对对侧侧关系，但个体差异较大。关系，但个体差异较大。急性心肌梗死后心电图的变化有：病理性Q中国医科大学附属第一医院中国医科大学附属第一医院 贾大林贾大林CMUYY中国医大中国医大一院一院z左主干闭塞的心电图改变左主干闭塞的心电图改变在在急急性性冠冠状状动动脉脉左左主主干干闭闭塞塞时时，由由于于心心肌肌坏坏死死范范围围大大，患患者者绝绝大大多多数数在在发发病病后后不不久久就就由由于于心心源源性性休休克克或或心心室室纤纤颤颤等等原原因因而而死死亡亡。但但个个别别有有以以下下情情况况的的病病人人也也可可以以到到达达医医院院进进行行治治疗疗：明明显显右右冠冠脉脉优优势势的的病病人人；由由右右冠冠脉脉发发出出的的侧侧支支循循环环丰丰富富；左左前前降降支支或或回回旋旋支支近近端端闭闭塞塞，而而后后在在来来诊前很短时间由于血栓增加而使主干闭塞。诊前很短时间由于血栓增加而使主干闭塞。冠冠状状动动脉脉左左主主干干闭闭塞塞引引起起左左室室大大面面积积坏坏死死，由由于于前前壁壁和和后后壁壁同同时时坏坏死死，使使心心电电图图上上前前壁壁和和后后壁壁导导联联的的改改变变相相互互部部分分抵抵消消，所所以以从从心心电电图图上上看看可可能能心心肌肌梗梗死死的的改改变变并并不不严严重重。另另外外由由于于冠冠脉脉分分支支所所支支配配的的区区域域各各不不相相同同等等原原因因使使左左主主干干闭塞的心电图改变明显地缺乏特异性。闭塞的心电图改变明显地缺乏特异性。左主干闭塞的心电图改变中国医科大学附属第一医院中国医科大学附属第一医院 贾大林贾大林CMUYY中国医大中国医大一院一院1.1.急急性性左左主主干干闭闭塞塞QRSQRS波波群群不不增增宽宽时时的的心心电电图改变图改变 图图4-124-12为经冠状动脉造影证实为左主为经冠状动脉造影证实为左主干闭塞患者发病干闭塞患者发病5050分钟时的心电图改变分钟时的心电图改变8787。有有STST段抬高，段抬高，T T波增高及波增高及q q波，是典型的超急波，是典型的超急期心肌梗死的心电图改变，但由此份心电图期心肌梗死的心电图改变，但由此份心电图推测阻塞血管的部位相当困难。推测阻塞血管的部位相当困难。1.急性左主干闭塞QRS波群不增宽时的心电图改变中国医科大学附属第一医院中国医科大学附属第一医院 贾大林贾大林CMUYY中国医大中国医大一院一院图图4-12 654-12 65岁男性，发病岁男性，发病5050分钟时的心电图分钟时的心电图 冠脉造影显示左主干闭塞，右冠优势型冠脉造影显示左主干闭塞，右冠优势型图4-1265岁男性，发病50分钟时的心电图中国医科大学附属第一医院中国医科大学附属第一医院 贾大林贾大林CMUYY中国医大中国医大一院一院急急性性左左主主干干闭闭塞塞的的心心电电图图改改变变类类似似左左前前降降支支近近端端闭闭塞塞的的心心电电图图改改变变，但但其其V V1 1、V V2 2导导联联的的ST-TST-T改改变变可可能能不不如如左左前前降降支支近近端端阻阻塞塞时时明明显显，、aVFaVF导导联联的的STST段下移可能较重。段下移可能较重。急性左主干闭塞的心电图改变类似左前降支近端闭塞的心电图改变，中国医科大学附属第一医院中国医科大学附属第一医院 贾大林贾大林CMUYY中国医大中国医大一院一院z2.急性左主干闭塞宽急性左主干闭塞宽QRS波群的心电图改变波群的心电图改变急急性性左左主主干干闭闭塞塞约约有有60%出出现现增增宽宽的的QRS波波（QRS0.12秒秒），图图4-13显显示示早早期期左左主主干干闭闭塞塞的的心心电电图图改改变变，有有显显著著的的电电轴轴左左偏偏，完完全全性性右右束束支支传传导导阻阻滞滞。由由于于出出现现增增宽宽的的QRS波波，故故给给诊诊断断急急性性心心肌肌梗梗死死及及判判断断梗梗死死相相关关血血管管带带来来更更大大的的困困难难。对对有有典典型型心心肌肌梗梗死死症症状状，同同时时发发生生增增宽宽的的QRS波波伴伴急急性性左左心心功功能能障障碍碍的的患患者者要要高高度度怀怀疑疑有有否否左左主主干干的的急急性性闭闭塞塞，必必要要时时应应进进行行紧紧急急冠冠状状动动脉脉造造影影，以以便便及早进行介入治疗。及早进行介入治疗。2.急性左主干闭塞宽QRS波群的心电图改变中国医科大学附属第一医院中国医科大学附属第一医院 贾大林贾大林CMUYY中国医大中国医大一院一院图图4-13 624-13 62岁男性，发病后岁男性，发病后3030分钟时的心电图分钟时的心电图 冠脉造影示左主干闭塞，右冠优势型冠脉造影示左主干闭塞，右冠优势型图4-1362岁男性，发病后30分钟时的心电图中国医科大学附属第一医院中国医科大学附属第一医院 贾大林贾大林CMUYY中国医大中国医大一院一院z4.10.2 4.10.2 左冠脉前降支闭塞的心电图改变左冠脉前降支闭塞的心电图改变 左左冠冠脉脉前前降降支支主主要要支支配配左左室室前前壁壁、前前侧侧壁壁以以及及室室间间隔隔前前2/32/3，个个别别病病人人还还可可以以绕绕过过心心尖尖支支配配到到左左室室下下壁壁。所所以以此此支支血血管管急急性性闭闭塞塞可可以以出出现现以以下下部部位位心心肌肌梗梗死死：间间壁壁（V V1 1V V2 2）、前前壁壁（V V3 3V V4 4）、前前间间壁壁（V V1 1V V4 4）、侧侧壁壁（I I、aVLaVL、V V5 5 V V6 6）、前前侧侧壁壁（I I、aVLaVL、V V3 3 V V6 6）、高高侧侧壁壁（I I、aVLaVL）、广广泛泛前前壁壁（I I、aVLaVL、V V1 1 V V6 6）。个个别别病病人人还还可可合合并并下下壁壁心心肌肌梗梗死死。对对诊诊断断左左前前降降支支最最有有帮帮助助的的导导联联是是V V2 2导导联联，从从心心电电图图上上判判断断左左前前降降支支闭闭塞塞的的特特异异性性很很高，但其敏感性较低。高，但其敏感性较低。4.10.2左冠脉前降支闭塞的心电图改变中国医科大学附属第一医院中国医科大学附属第一医院 贾大林贾大林CMUYY中国医大中国医大一院一院z1.左左前前降降支支在在发发出出第第1间间隔隔支支近近端端闭闭塞塞时时的的心心电图表现电图表现合合并并完完全全性性右右束束支支传传导导阻阻滞滞：一一般般合合并并束束支支传传导导阻阻滞滞的的急急性性心心肌肌梗梗死死予予后后不不良良，由由于于右右束束支支由由左左前前降降支支的的间间隔隔支支供供血血，供供血血中中断断造造成成右右束束支支传传导导障障碍碍。所所以以，急急性性前前壁壁心心肌肌梗梗死死的的患患者者当当合合并并新新出出现现的的完完全全性性右右束束支支传传导导阻阻滞滞时时，应应高高度度怀怀疑疑是是在在左左冠冠脉脉前前降降支发出第支发出第1间隔支近端发生了闭塞。间隔支近端发生了闭塞。1.左前降支在发出第1间隔支近端闭塞时的心电图表现中国医科大学附属第一医院中国医科大学附属第一医院 贾大林贾大林CMUYY中国医大中国医大一院一院aVR导导联联的的ST段段抬抬高高：当当间间隔隔支支闭闭塞塞使使心心室室间间隔隔基基底底部部坏坏死死。此此时时损损伤伤电电流流的的向向量量对对向向右右肩肩方方向向，造造成成aVR导导联联的的ST段段抬抬高高95。但但是是，单单纯纯左左冠冠脉脉前前降降支支近近端端闭闭塞塞时时，由由于于心心肌肌损损伤伤范范围围较较大大，可可累累及及到到左左室室下下侧侧壁壁，对对于于左左室室下下侧侧壁壁ST段段抬抬高高的的镜镜向向性性变变化化可可使使aVR导导联联的的ST段段下下移移，这这种种改改变变可可掩掩盖盖aVR导联的导联的ST段抬高。段抬高。aVR导联的ST段抬高：当间隔支闭塞使心室中国医科大学附属第一医院中国医科大学附属第一医院 贾大林贾大林CMUYY中国医大中国医大一院一院V1导导联联ST段段抬抬高高明明显显：V1导导联联的的ST段段明明显显抬抬高高提提示示室室间间隔隔严严重重缺缺血血，故故可可以以推推测测是是由由左左前前降降支支发发出出第第1间间隔隔支支近近端端闭闭塞塞所所造造成成。但但根根据据Engelen等等人人的的报报道道：用用此此标标准准判判断断的的特特异异性性为为100%，敏敏感感性性只只有有12%。也也有有人人报报道道根根据据V1导导联联的的ST段段抬抬高高并并不不能能判判断断为为在在发发生生第第1间间隔隔支支近近端端发发生生了了闭闭塞塞。心心室室间间隔隔除除接接受受左左冠冠脉脉前前降降支支供供血血外外还还接接受受右右冠冠脉脉园园锥锥支支的的供供血血，间间隔隔支支闭闭塞塞出出现现ST段段抬抬高高说说明明右右冠脉园锥支较小冠脉园锥支较小97。V1导联ST段抬高明显：V1导联的ST段明显抬中国医科大学附属第一医院中国医科大学附属第一医院 贾大林贾大林CMUYY中国医大中国医大一院一院V5导导联联的的ST段段降降低低：对对于于前前间间隔隔心心底底部部损损伤伤所所致致ST段段抬抬高高的的镜镜向向改改变变，V5导导联联发发生生ST段段下下移移，故故从从V5导导联联的的ST段段降降低低，可可以以推推测测左左前前降降支支在在发发出第出第1间隔支的近端发生了闭塞。间隔支的近端发生了闭塞。V5V6导导联联的的小小q波波消消失失：在在无无心心肌肌梗梗死死的的情情况况下下V5V6导导联联可可以以存存在在小小q波波，既既间间隔隔q波波，这这是是由由于于室室间间隔隔先先除除极极引引起起，如如果果在在梗梗死死前前存存在在的的间间隔隔q波在心肌梗死后消失，提示室间隔发生了梗死。波在心肌梗死后消失，提示室间隔发生了梗死。V5导联的ST段降低：对于前间隔心底部损伤所中国医科大学附属第一医院中国医科大学附属第一医院 贾大林贾大林CMUYY中国医大中国医大一院一院2.2.左左前前降降支支在在发发出出第第1 1对对角角支支近近端端闭闭塞塞时时的的心心电电图图表现表现 第第1 1对对角角支支主主要要支支配配高高侧侧壁壁，当当左左前前降降支支在在发发出出第第1 1对对角角支支近近端端闭闭塞塞时时，除除前前壁壁外外还还发发生生侧侧壁壁的的坏坏死死，出出现现I I、aVLaVL导导联联的的STST段段抬抬高高，特特别别是是aVLaVL导导联联意意义义更更大大，但但是是有有人人观观察察即即使使在在第第2 2对对角角支支远远端端闭闭塞塞也也有有47%47%的的病病人人出出现现aVLaVL导导联联的的STST段段抬抬高高9595，但以但以aVLaVL导联有否病理导联有否病理Q Q波来判断则准确性增加。波来判断则准确性增加。2.左前降支在发出第1对角支近端闭塞时的心电图表现中国医科大学附属第一医院中国医科大学附属第一医院 贾大林贾大林CMUYY中国医大中国医大一院一院z3.3.左左前前降降支支在在发发出出第第1 1间间隔隔支支和和第第1 1对对角角支支近近端端闭闭塞塞时时的的心电图表现心电图表现 左左前前降降支支在在发出出第第1 1间隔隔支支和和第第1 1对角角支支的的近近端端闭塞塞即即左左前前降降支支近近端端闭塞塞，此此时多多发生生较大大范范围的的梗梗死死，表表现为急急性性广广泛泛前前壁壁心心肌肌梗梗死死。其其他他对此此处闭塞塞诊断断最最有有价价值的的为导联的的STST段段降降低低95,9995,99。这是是因因为导联与与左左室室前前壁壁底底部部相相对，左左室室大大范范围缺缺血血时作作为左左室室前前壁壁底底部部STST段段抬抬高高的的镜向向反反映映，使使导联的的STST段段降降低低。一一般般导联STST段段降降低低1mm1mm以以上上提提示示左左前前降降支支近近端端闭塞塞，但但是是应注注意意急急性性心心肌肌梗梗死死的的导联STST下下移移随随时间的的不不同同有有很很大大的的变化。化。3.左前降支在发出第1间隔支和第1对角支近端闭塞时的心电图表中国医科大学附属第一医院中国医科大学附属第一医院 贾大林贾大林CMUYY中国医大中国医大一院一院另另外外，有有aVL导导联联的的ST段段抬抬高高也也提提示示在在左左前前降降支支近近端端发发生生了了闭闭塞塞。根根据据Kosuge等等的的研研究究100：根根据据导导联联ST段段降降低低1mm诊诊断断左左前前降降支支近近端端闭闭塞塞的的敏敏感感性性为为88%，特特异异性性为为74%，精精确确性性为为77%。如如果果将将aVL导导联联ST段段同同时时考考虑虑的的话话，以以导导联联ST段段下下降降的的程程度度大大于于aVL导导联联ST段段抬抬高高的的程程度度做做标标准准，诊诊断断左左前前降降支支近近端端闭闭塞塞的的敏敏感感性性为为85%，特特异异性性为为95%，准准确确性性为为92%。这这是是因因为为：左左前前降降支支闭闭塞塞后后，aVL导导联联的的ST段段抬抬高高主主要要由由第第1对对角角支支闭闭塞塞所所致致高高侧侧壁壁心心肌肌损损伤伤引引起起，aVL导导联联的的ST段段抬抬高高可可引引起起导导联联的的ST段段降降低低，另另外外间间隔隔支支闭闭塞塞所所致致左左室室间间壁壁基基底底部部损损伤伤，作作为为镜镜向向性性改改充充也也使使导导联联的的ST段段降降低低，两两相相相相加加导导致致导导联联ST段段降降低低的的程程度大于度大于aVL导联导联ST段抬高的程度。段抬高的程度。另外，有aVL导联的ST段抬高也提示在左前降中国医科大学附属第一医院中国医科大学附属第一医院 贾大林贾大林CMUYY中国医大中国医大一院一院4.左左前前降降支支在在发发出出第第1间间隔隔支支和和第第1对对角角支支远远端端闭闭塞塞时时的的心心电电图表现图表现左左前前降降支支在在发发出出第第1间间隔隔支支和和第第1对对角角支支远远端端闭闭塞塞时时，梗梗死死范范围围较较小小，多多表表现现为为局局限限性性前前壁壁心心肌肌梗梗死死。如如前前所所述述，导导联联ST段段降降低低主主要要为为左左室室心心底底部部和和侧侧壁壁ST段段抬抬高高的的镜镜向向改改变变，如如果果前前壁壁心心肌肌梗梗死死不不伴伴有有导导联联的的ST段段降降低低，则则提提示示左左前前降降支支在在发发出出第第1间间隔隔支支和和第第1对对角角支支远远端端闭闭塞塞。有有时时在在以以前前壁壁导导联联ST段段抬抬高高为为主主的的同同时时出出现现下下壁壁导导联联的的ST段段抬抬高高，这这种种情情况况虽虽然然可可以以由由左左前前降降支支和和右右冠冠状状动动脉脉同同时时闭闭塞塞引引起起，但但在在临临床床上上两两支支大大血血管管同同时时发发生生急急性性闭闭塞塞者者很很罕罕见见，出出现现这这种种情情况况多多由由前前降降支支较较大大，绕绕过过心心尖尖支支配配下下壁壁，当当发发生生闭闭塞塞时时也也同同时时引引起起下下壁壁的的ST段段抬抬高高，此此时时、aVF导导联联的的ST段抬高多较轻，多表现为段抬高多较轻，多表现为QR型。型。4.左前降支在发出第1间隔支和第1对角支远端闭塞时的心电图表中国医科大学附属第一医院中国医科大学附属第一医院 贾大林贾大林CMUYY中国医大中国医大一院一院4.10.3左冠脉回旋支闭塞的心电图改变左冠脉回旋支闭塞的心电图改变左左冠冠状状动动脉脉回回旋旋支支主主要要支支配配左左室室的的后后侧侧壁壁，约约有有10%的的人人左左回回旋旋支支发发出出后后降降支支支支配配下下壁壁心心肌肌，其其粗粗细细及及分分支支个个体体差差异异较较大大。左左冠冠状状动动脉脉回回旋旋支支闭闭塞塞多多引引起起后后壁壁心心肌肌梗梗死死，也也可可引引起起后后侧侧壁壁、下下壁壁心心肌肌梗梗死死。急急性性左左回回旋旋支支闭闭塞塞时时标标准准12导导联联的的典典型型心心肌肌梗梗死死心心电电图图改改变变较较左左前前降降支支及及右右冠冠状状动动脉脉闭闭塞塞时时少少，在在急急性性左左回回旋旋支支闭闭塞塞时时只只有有约约50%的的患患者者出出现现侧侧壁壁导导联联I、aVL、V5、V6的的ST段段抬抬高高。所所以以在在临临床床上上怀怀疑疑有有心心肌肌梗梗死死存存在在时时一一定定要要加加做做V7V9导导联联，密密切切观观察察有有否否新新出出现现的的V1V3导导联联的的R波波增增高高及及ST段降低，这样才能尽可能地降低误诊率。段降低，这样才能尽可能地降低误诊率。4.10.3左冠脉回旋支闭塞的心电图改变中国医科大学附属第一医院中国医科大学附属第一医院 贾大林贾大林CMUYY中国医大中国医大一院一院急性后壁心肌梗死的心电图改变急性后壁心肌梗死的心电图改变提提示示后后壁壁心心肌肌梗梗死死的的心心电电图图改改变变主主要要有有：V1V3导导联联的的R波波增增高高，ST段段下下移移，V2、V3导导联联出出现现阳阳性性U波波。R波波及及ST段段改改变变主主要要是是后后壁壁V7、V8导导联联病病理理性性Q波波及及ST段段抬抬高高的的镜镜向向改改变变。一一般般正正常常人人在在V2及及V3导导联联的的U波波最最大大，在在后后壁壁心心肌肌梗梗死死时时，V7、V8导导联联出出现现阴阴性性U波波，做做为为镜镜向向性性改改变变在在V2及及V3导导联联上上出出现现直直立立U波波，这这样样与与原原V2、V3导导联联直直立立的的U波相加，出现较大的阳性波相加，出现较大的阳性U波。波。急性后壁心肌梗死的心电图改变中国医科大学附属第一医院中国医科大学附属第一医院 贾大林贾大林CMUYY中国医大中国医大一院一院在在心心电电图图上上如如果果出出现现正正后后壁壁心心肌肌梗梗死死或或侧侧壁壁心心肌肌梗梗死死的的典典型型改改变变，不不伴伴有有下下壁壁的的ST段段抬抬高高，则则可判断为左回旋支闭塞。可判断为左回旋支闭塞。下下壁壁心心肌肌梗梗死死可可以以由由左左冠冠脉脉回回旋旋支支急急性性闭闭塞塞引引起起，极极少少数数也也可可以以由由左左前前降降支支闭闭塞塞引引起起（左左前前降降支支较较长长绕绕过过心心尖尖支支配配下下壁壁），但但绝绝大大多多数数（约约80%以以上上）由由右右冠冠状状动动脉脉闭闭塞塞引引起起。一一般般单单纯纯的的下下壁壁心心肌肌梗梗死死多多由由右右冠冠脉脉闭闭塞塞引引起起。在在下下壁壁心心肌肌梗梗死死时时，如如果果有有V5、V6、aVL等等侧侧壁壁导导联联的的ST段段抬抬高高，而而导联无导联无ST段改变，提示为左回旋支闭塞，段改变，提示为左回旋支闭塞，在心电图上如果出现正后壁心肌梗死或侧壁心肌当当右右冠冠远远端端闭闭塞塞时时，由由于于下下壁壁STST段段抬抬高高引引起起前前壁壁导导联联的的STST段段下下移移，下下移移的的程程度度与与上上抬抬的的程程度度相相近近，而而在在右右冠冠近近端端闭闭塞塞时时，由由于于右右室室缺缺血血使使胸胸前前导导联联的的STST段段抬抬高高，故故此此时时胸胸前前导导联联STST段段下下移移较较轻轻。在在左左回回旋旋支支闭闭塞塞时时，下下壁壁导导联联的的STST段段抬抬高高较较轻轻，而而前前壁壁导导联联由由于于受受下下后后壁壁的的影影响响，STST段段下下移移的的程程度度重。重。当右冠远端闭塞时，由于下壁ST段抬高引起前壁导联的ST段下移中国医科大学附属第一医院中国医科大学附属第一医院 贾大林贾大林CMUYY中国医大中国医大一院一院从从以以上上情情况况看看，虽虽然然有有很很多多病病人人能能根根据据心心电电图图的的改改变变来来判判断断出出是是哪哪支支血血管管发发生生了了闭闭塞塞，但但是是，也也有有一一部部分分病病人人难难以以单单纯纯用用心心电电图图来来判判断断闭闭塞塞的的血血管管，对对这这些些病病人人还还要要进进行行其其它它检检查查，甚甚至至进进行行冠冠状动脉造影以明确诊断。状动脉造影以明确诊断。从以上情况看，虽然有很多病人能根据心电图的改变来判断出是哪支中国医科大学附属第一医院中国医科大学附属第一医院 贾大林贾大林CMUYY中国医大中国医大一院一院左冠脉前降支近段闭塞引起急性左冠脉前降支近段闭塞引起急性广泛前壁心肌梗死广泛前壁心肌梗死 5959岁女性，以活动后心前区疼痛岁女性，以活动后心前区疼痛2 2小时为主诉小时为主诉来诊，诊断为急性广泛前壁心肌梗死。经急诊冠状来诊，诊断为急性广泛前壁心肌梗死。经急诊冠状动脉造影显示左冠脉前降支近段在发出第动脉造影显示左冠脉前降支近段在发出第1 1间隔支间隔支及第及第1 1对角支前发生闭塞，经急诊对角支前发生闭塞，经急诊PTCAPTCA及支架术后及支架术后STST段迅速回落。段迅速回落。左冠脉前降支近段闭塞引起急性中国医科大学附属第一医院中国医科大学附属第一医院 贾大林贾大林CMUYY中国医大中国医大一院一院心心电电图图A A：I I、aVLaVL、V V5 5V V6 6导导联联STST段段显显著著抬抬高高，V V2 2V V5 5导导联联T T波波高高尖尖，、aVFaVF导联导联STST段降低，为超急期急性广泛前壁心肌梗死的改变。段降低，为超急期急性广泛前壁心肌梗死的改变。心电图心电图A:A:来诊时。来诊时。心电图A：I、aVL、V5V6导联ST段显著抬高，V2中国医科大学附属第一医院中国医科大学附属第一医院 贾大林贾大林CMUYY中国医大中国医大一院一院心心电电图图B B：来来诊诊后后第第2 2天天的的心心电电图图改改变变，V V1 1V V5 5导导联联呈呈QSQS型型。STST段段显显著著回回落落，V V2 2、V V3 3导联导联T T波双向。波双向。I I、aVLaVL、V V4 4V V6 6导联导联T T波倒置。波倒置。心电图心电图B:B:来诊后第来诊后第2 2天天心电图B：来诊后第2天的心电图改变，V1V5导联呈QS型。中国医科大学附属第一医院中国医科大学附属第一医院 贾大林贾大林CMUYY中国医大中国医大一院一院第一对角支闭塞引起急性高侧壁第一对角支闭塞引起急性高侧壁心肌梗死心肌梗死 5454岁男性，以持续性心前区疼痛岁男性，以持续性心前区疼痛1 1天为主天为主诉来诊，经心电图及心肌酶学检查诊断为急性诉来诊，经心电图及心肌酶学检查诊断为急性高侧壁心肌梗死，高侧壁心肌梗死，1 1周后冠状动脉造影示第周后冠状动脉造影示第1 1对对角支次全闭塞。角支次全闭塞。第一对角支闭塞引起急性高侧壁中国医科大学附属第一医院中国医科大学附属第一医院 贾大林贾大林CMUYY中国医大中国医大一院一院心心电电图图A A：来来诊诊时时的的心心电电图图改改变变，I I、aVLaVL、V V5 5、V V6 6导导联联STST段段抬抬高高。aVLaVL导导联联呈呈QSQS型。型。V V4 4、V V5 5导联导联T T波增高。波增高。心电图心电图A:A:来诊时来诊时心电图A：来诊时的心电图改变，I、aVL、V5、V6导联ST中国医科大学附属第一医院中国医科大学附属第一医院 贾大林贾大林CMUYY中国医大中国医大一院一院心心电电图图B B：来来诊诊后后1 1周周的的心心电电图图改改变变，I I导导联联出出现现小小q q波波，T T波波降降低低。aVLaVL导导联联QSQS波加深、波加深、T T波倒置，波倒置，V V5 5、V V6 6导联未出现病理导联未出现病理Q Q波，波，STST段回落，段回落，T T波降低。波降低。心电图心电图B:B:来诊后来诊后1 1周周心电图B：来诊后1周的心电图改变，I导联出现小q波，T波降低中国医科大学附属第一医院中国医科大学附属第一医院 贾大林贾大林CMUYY中国医大中国医大一院一院 左冠脉前降支闭塞引起急性前壁、左冠脉前降支闭塞引起急性前壁、下壁心肌梗死下壁心肌梗死 6565岁男性，以心前区疼痛岁男性，以心前区疼痛2 2小时为主诉来诊，小时为主诉来诊，诊断为急性前壁、下壁心肌梗死，急诊冠状动脉造诊断为急性前壁、下壁心肌梗死，急诊冠状动脉造影显示，左冠脉前降支中段（第一间隔支后）完全影显示，左冠脉前降支中段（第一间隔支后）完全闭塞，经闭塞，经PTCAPTCA及支架术后再通，再通后发现，此患及支架术后再通，再通后发现，此患前降支较长，绕过心尖部达到下壁心肌。前降支较长，绕过心尖部达到下壁心肌。左冠脉前降支闭塞引起急性前壁、中国医科大学附属第一医院中国医科大学附属第一医院 贾大林贾大林CMUYY中国医大中国医大一院一院心电图心电图A：、aVF、V1V5导联导联ST段抬高，段抬高，T波高尖，波高尖，V3V5导联导联R波降波降低，为急性前壁、下壁心肌梗死的超急期改变低，为急性前壁、下壁心肌梗死的超急期改变.心电图心电图A:来诊时来诊时心电图A：、aVF、V1V5导联ST段抬高，T波高中国医科大学附属第一医院中国医科大学附属第一医院 贾大林贾大林CMUYY中国医大中国医大一院一院心心电电图图B B：为为来来诊诊5 5天天后后的的心心电电图图改改变变。抬抬高高的的STST段段基基本本回回到到等等电电线线，、aVFaVF、V V3 3V V5 5导联出现病理性导联出现病理性Q Q波，波，、aVFaVF、V V2 2V V6 6导联导联T T波倒置。波倒置。心电图心电图B:B:来诊后来诊后5 5天天心电图B：为来诊5天后的心电图改变。