心脏标志物检验ppt课件

第一节第一节 概概 述述心脏是人体最重要的器官之一，它心脏是人体最重要的器官之一，它与血管组成人体的血液循环系统。担负与血管组成人体的血液循环系统。担负着氧、二氧化碳、营养物质、中间代谢着氧、二氧化碳、营养物质、中间代谢产物、激素等物质的运输。急性心肌梗产物、激素等物质的运输。急性心肌梗死是最常见的疾病之一，且发病率呈逐死是最常见的疾病之一，且发病率呈逐年增加的趋势。急性心肌梗死的早期诊年增加的趋势。急性心肌梗死的早期诊断对于治疗是非常重要的。断对于治疗是非常重要的。第一节 概 述 心脏是人体最重要的器一、心脏的结构和功能一、心脏的结构和功能心心脏脏分分为为左左心心和和右右心心，被被房房间间隔隔和和室室间间隔分开。隔分开。左左心心室室主主动动脉脉毛毛细细血血管管下下腔腔静静脉脉右心房（体循环）。右心房（体循环）。右右心心室室肺肺动动脉脉肺肺泡泡毛毛细细血血管管肺肺静静脉脉左心房（肺循环）。左心房（肺循环）。一、心脏的结构和功能内皮内皮心内膜心内膜内皮下层内皮下层平滑肌平滑肌心脏壁心脏壁心肌心肌心肌纤维（分为内纵、中环和外斜三层）心肌纤维（分为内纵、中环和外斜三层）间皮（表层）间皮（表层）心外膜心外膜（心包膜的脏层，结构为浆膜）（心包膜的脏层，结构为浆膜）薄层结缔组织薄层结缔组织壁层与脏层之间为心包腔。壁层与脏层之间为心包腔。二、心脏疾病的诊断二、心脏疾病的诊断心心脏脏疾疾病病的的诊诊断断技技术术常常用用的的有有物物理理诊诊断断（心心电电图图、超超声声心心动动图图、核核素素心心血血管管造造影影、CT等等）和和化化学学诊断（酶类标志物、蛋白类标志物测定等）。诊断（酶类标志物、蛋白类标志物测定等）。血血液液生生化化检检查查对对缺缺血血性性心心脏脏疾疾病病的的诊诊断断和和治治疗疗提提供供了了重重要要的的实实验验室室依依据据。急急性性心心肌肌梗梗塞塞（AMI）是是心心脏脏疾疾病病中中的的主主要要疾疾病病，发发病病急急和和死死亡亡率率较较高高，早早期期诊诊断断困困难难。1969年年，WHO规规定定AMI的的诊诊断断必必须须满足下面的两条：满足下面的两条：1.典型的病史和长期的胸痛；典型的病史和长期的胸痛；2.明显的心电图改变；明显的心电图改变；3.心肌酶酶的异常。心肌酶酶的异常。二、心脏疾病的诊断但但有有一一些些AMI患患者者缺缺乏乏典典型型的的胸胸痛痛症症状状，临临床床上上称称为为寂寂静静型型AMI，另另外外有有一一些些AMI患患者者心心电电图图检检查查未未发发现现特特有有的的Q波波，病病理理检检查查坏坏死死病病变变不不累累及及心心脏脏外外层层，临临床床上上称称为为心心内内膜膜下下梗梗死死。而而血血清清酶酶的的动动态态变变化化对对此此类类AMI的的诊诊断断有有特特殊殊价价值值。但但是是酶酶类类标标志志物物也也存存在在特特异异性性较较差差等等不不足足，新新的的生生化化标标志志物物心心肌肌肌肌钙钙蛋蛋白白的的应应用用，提高了提高了AMI诊断的灵敏度和特异性。诊断的灵敏度和特异性。但有一些AMI患者缺乏典型的胸痛症状，临床第二节第二节 心脏标志物的测定心脏标志物的测定心脏损伤时的血中生化标志物检测值异常是心脏损伤时的血中生化标志物检测值异常是急性心肌梗死（急性心肌梗死（AMI）的主要诊断标准之一，多的主要诊断标准之一，多年来一直受到临床医生的重视。一般认为，反映年来一直受到临床医生的重视。一般认为，反映急性心肌损伤的理想的生化标志物应具备的特点急性心肌损伤的理想的生化标志物应具备的特点主要有：主要有：高度心脏专一性高度心脏专一性；心肌损伤后很快增高心肌损伤后很快增高；增高后持续较长时间增高后持续较长时间；容易检测容易检测；可很快得到检；可很快得到检测结果（在测结果（在1小时内）；其小时内）；其诊断价值已经临床证实诊断价值已经临床证实。迄今为止，尚无完全符合上述要求的标志物。迄今为止，尚无完全符合上述要求的标志物。第二节 心脏标志物的测定 心脏损伤时的血中生化酶类标志物酶类标志物心脏标志物心脏标志物蛋白类标志物蛋白类标志物LDH及同工酶及同工酶CK及同工酶及同工酶AST心肌肌钙蛋白心肌肌钙蛋白肌红蛋白肌红蛋白 一、酶类标志物一、酶类标志物20世世纪纪50年年代代LDH、AST、HBDH用于用于AMI的诊断。的诊断。20世世纪纪60年年代代肯肯定定CK在在诊诊断断AMI中中特异性更高。特异性更高。20世世纪纪70年年代代发发现现CK-MB、LDH1比比上上述述总总酶酶特特异异性性更更高高。是是公公认认的的诊诊断断AMI的的“金标准金标准”。一、酶类标志物（一一）急急性性心心肌肌梗梗死死时时血血清清中中心心脏脏酶酶活活性性改变的机制改变的机制1.心心肌肌酶酶的的释释放放速速度度心心肌肌缺缺血血导导致致能能量量代代谢谢障障碍碍，ATP生生成成减减少少，离离子子泵泵功功能能障障碍碍，不不能能维维持持细细胞胞内内外外渗渗透透压压平平衡衡，而而导导致致细细胞胞肿肿胀胀，特特别别是是Ca2+进进入入细细胞胞内内，使使膜膜孔孔隙隙增增大大，酶从细胞内逸出，影响酶释放的主要因素有：酶从细胞内逸出，影响酶释放的主要因素有：心肌细胞内外酶浓度差；心肌细胞内外酶浓度差；酶在心肌细胞内定位与存在形式；酶在心肌细胞内定位与存在形式；酶蛋白分子的大小。酶蛋白分子的大小。（一）急性心肌梗死时血清中心脏酶活性改变的机制 2.心心肌肌酶酶在在细细胞胞间间隙隙的的分分布布和和运运送送心心肌酶经两种途径进入血液：肌酶经两种途径进入血液：直接进入毛细血管而入血；直接进入毛细血管而入血；释释放放进进入入组组织织液液后后经经淋淋巴巴系系统统入入血血。（心肌受损时主要途径）（心肌受损时主要途径）2.心肌酶在细胞间隙的分布和运送 心肌3.血血中中酶酶的的清清除除不不同同的的酶酶在在血血中中清清除除的的时时间间不不同同，LDH1半半衰衰期期113小小时时，CK半半衰衰期期15小小时时，CK-MB半半衰衰期期12小小时时。清清除除机制可能为：机制可能为：从尿中排泄；从尿中排泄；肝脏或巨噬细胞系统清除；肝脏或巨噬细胞系统清除；在血管内灭活或分解。在血管内灭活或分解。3.血中酶的清除 不同的酶在血中清除的时 （二）急性心肌梗塞的酶类标志物（二）急性心肌梗塞的酶类标志物自自1954年年发发现现AMI患患者者血血清清中中天天冬冬氨氨酸酸氨氨基基转转移移酶酶（AST）升升高高而而使使AST成成为为诊诊断断AMI的的第第一一个个血血清清酶酶标标志志物物后后，心心肌肌酶酶的的研研究究不不断断深深入入，血血清清乳乳酸酸脱脱氢氢酶酶（LDH）及及同同工工酶酶、羟羟丁丁酸酸脱脱氢氢酶酶（HBDH）、肌肌酸酸激激酶酶（CK）及及同同工工酶酶（CK-MB）等等也也相相继继应应用于用于AMI的诊断中。的诊断中。（二）急性心肌梗塞的酶类标志物1.肌酸激酶肌酸激酶主要存在于骨骼肌和心肌主要存在于骨骼肌和心肌细胞，是由一个细胞，是由一个M亚基和一个亚基和一个H亚基组成亚基组成的二聚体，的二聚体，有三种同工酶；有三种同工酶；CK-MM，CK-MB，CK-BB。心肌中心肌中CK-MB的活性是骨的活性是骨骼肌的骼肌的5倍。倍。CK-MB分子量分子量86000，一般在，一般在AMI发病发病48小时升高，小时升高，1220小时达到小时达到高峰，由于它升高和消失都较另外的血清高峰，由于它升高和消失都较另外的血清酶标志物早，特别是特异性和敏感性均较酶标志物早，特别是特异性和敏感性均较优，七十年代初以来被公认为是诊断优，七十年代初以来被公认为是诊断AMI的的“金标准金标准”。1.肌酸激酶 主要存在于骨骼肌和心肌细胞，2.乳乳酸酸脱脱氢氢酶酶 LDH是是由由两两种种亚亚基基（H和和M）组组成成的的四四聚聚体体，有有五五种种同同工工酶酶，心心肌肌细细胞胞中中的的LDH主主要要是是LDH1。LDH1活活性性增增高高可可作作为为诊诊断断心心肌肌梗梗塞塞的的一一个个有有用用指指标标。心心肌肌梗梗塞塞发发生生后后2448小小时时，LDH1开开始始升升高高，24天天达达到到高高峰峰，89天天恢恢复复正正常常。LDH1/LDH2比比值值1.0是是AMI的的特特异异性性指指标标，且且持持续续时时间间可可达达半半个个月月左左右右，特特别适用于就诊较晚的病人。别适用于就诊较晚的病人。2.乳酸脱氢酶 LDH是由两种亚3.天天冬冬氨氨酸酸转转移移酶酶AST分分布布较较广广，主主要要存存在在于于肝肝脏脏、心心脏脏、骨骨骼骼肌肌和和肾肾脏脏。AST有有两两种种同同工工酶酶，胞胞浆浆型型（AST-s）和和线线粒粒体体型型（AST-m）。在在AMI发发作作68小小时时，血血清清中中AST-s酶酶活活性性增增强强，当当出出现现AST-m酶酶时时表表明明心心肌肌细细胞胞损损伤伤严严重重。一一般般在在5天天内内恢恢复复正正常常。AST-m的的活活力力大大小小同同并发心力衰竭的发生率和死亡率成正比。并发心力衰竭的发生率和死亡率成正比。3.天冬氨酸转移酶 AST分布较广，主4.AST、LDH和和CK的特异性比较的特异性比较（1）AST在在心心肌肌细细胞胞中中含含量量最最多多，但但也也大大量量存存在在于于其其它它器器官官，故故诊诊断断特特异异性性较较低。低。（2）LDH分分布布广广泛泛，特特异异性性不不高高，电电泳泳分分析析LDH1或或测测定定HBDH活活性性可可提提高高LDH的特异性。的特异性。4.AST、LDH和CK的特异性比（3）CK在在心心肌肌细细胞胞中中的的含含量量仅仅次次于于骨骨骼骼肌肌，CK分分子子量量较较小小，且且主主要要存存在在于于胞胞浆浆中中，故故在在发发生生AMI时时，较较其其它它酶酶更更早早进进入入血血液液。在在诊诊断断AMI时时，CK的的假假阳阳性性率为率为10%15%，AST的假阳性率为的假阳性率为32%。（3）CK在心肌细胞中的含量仅次于骨骼肌，CK（三）急性心肌梗塞后心肌酶的时相变化（三）急性心肌梗塞后心肌酶的时相变化急性心肌梗塞血清酶活力增高时间和倍数急性心肌梗塞血清酶活力增高时间和倍数酶酶延缓时间延缓时间（小时）（小时）活力高峰期活力高峰期（小时）（小时）维持天数维持天数增高倍数增高倍数CK-MB3816241420总总CK41020303610AST4102030361LDH61230607146AST-m8124884 （三）急性心肌梗塞后心肌酶的时相变化12345672015105CK-MBAST总总CKLDH1酶活性（参考值上限的倍数）酶活性（参考值上限的倍数）心肌梗塞发生后时间（天）心肌梗塞发生后时间（天）急性心肌梗塞后不同时间内急性心肌梗塞后不同时间内血清酶的活性变化血清酶的活性变化 1 2 3 （四）心肌酶的生理变异（四）心肌酶的生理变异1.性性别别CK在在男男女女之之间间有有明明显显差差异异，男男性性明明显显高高于于女女性性，因因CK主主要要存存在在于于肌肌肉肉组组织织中中，男男性性肌肌肉比女性发达。肉比女性发达。2.年年龄龄新新生生儿儿血血清清LDH、CK为为成成人人的的23倍倍，随随年年龄龄增增长长逐逐步步降降低低，到到14岁岁时时达达到到成成人人水水平平。LDH1在在儿儿童童期期比比成成人人高高，正正常常儿儿童童可可出出现现LDH1LDH2。3.运运动动剧剧烈烈运运动动可可引引起起心心肌肌酶酶升升高高，升升高高的的程程度度和和运运动动量量及及持持续续的的时时间间有有关关，也也与与运运动动者者是是否否经常锻炼有关。经常锻炼有关。（四）心肌酶的生理变异（五）心肌酶的测定（五）心肌酶的测定1.方方法法学学及及其其发发展展酶酶测测定定方方法法大大致致经经历三个阶段：历三个阶段：（1）20世世纪纪50年年代代以以前前，大大多多使使用用“固固定定时时间间法法”，即即酶酶与与底底物物作作用用一一段段时时间间后后，停停止止酶酶反反应应，测测定定产产物物生生成成量量或或底底物物消耗量计算酶催化的平均速度。消耗量计算酶催化的平均速度。（五）心肌酶的测定（2）20世世纪纪50年年代代中中期期，生生化化自自动动分分析析仪仪的的应应用用，临临床床实实验验室室开开始始采采用用“连连续续监监测测法法”测测定定酶酶反反应应的的初初速速度度，其其结结果果远远比比“固定时间法固定时间法”所测平均速度准确。所测平均速度准确。（3）20世世纪纪70年年代代以以来来，免免疫疫技技术术取取得得长长足足发发展展，利利用用酶酶的的抗抗原原性性，通通过过抗抗原原抗抗体体反反应应直直接接测测定定酶酶的的质质量量。测测定定结结果果用用ng/ml、g/L报告。报告。（2）20世纪50年代中期，生化自动分析仪的应2.标标本本的的处处理理对对结结果果的的影影响响标标本本的的采采集集、分分离离和和储储存存的的过过程程都都可可能能影影响响酶酶的的活活性性。如如压压脉脉带带使使用用时时间间过过长长可可使使CK增增高高；溶溶血血可可使使LDH明明显显增增高高；采采血血后后如如不不及及时时分分离离血血清清，红红细细胞胞内内的的酶酶可可透透过过细细胞胞膜释放到血清中。膜释放到血清中。心肌酶在不同温度下储存的稳定性（活性变化小于心肌酶在不同温度下储存的稳定性（活性变化小于10%）酶酶室温（室温（25）冰箱（冰箱（04）冰冻（冰冻（25）AST3天天1周周1月月CK1周周1周周1周周LDH1周周13天天13天天 2.标本的处理对结果的影响 标本的采集（六）参考范围及临床意义（六）参考范围及临床意义1.乳乳酸酸脱脱氢氢酶酶及及其其同同工工酶酶根根据据催催化化反反应应方方向向的的不不同同，有有两两大大类类测测LDH方方法法，一一大大类类为为国国际际临临床床化化学学协协会会（IFFC）推推荐荐方方法法，以以丙丙酮酮酸酸为为底底物物；另另一一大大类类以以乳乳酸酸为为底物，在我国应用较普遍。底物，在我国应用较普遍。【参考范围】【参考范围】LDH：成人成人120130U/L（LP法）法）儿童儿童140260U/L（LP法法）（六）参考范围及临床意义LDH同工酶：同工酶：成人成人LDH114%26%；LDH229%39%；LDH320%26%；LDH48%16%；LDH56%16%；LDH1/LDH20.450.74；LDH同工酶：【临临床床意意义义】LDH增增高高主主要要见见于于AMI、充充血血性性心心衰衰和和心心肌肌炎炎；还还见见于于病病毒毒性性肝肝炎炎、肝肝硬硬化化、原原发发性性肝肝癌癌、梗梗阻阻性性黄黄疸疸、肌肌肉肉损损伤伤、肌肌萎萎缩缩、某某些些恶恶性性肿肿瘤瘤（白白血血病病，结结肠肠癌癌）等等。AMI在在常常测测酶酶中中，LDH升升高高最最慢慢（810h），但但升升高高时时间间最最长长（510d），峰峰值值可可达达10倍倍正正常常上上限限。在在LDH同同工工酶酶中中LDH1LDH2，并并可可持持续续到到两两周周（部部分分病病例例总总LDH正常）。正常）。【临床意义】LDH增高主要见于AMI、充血性心衰和心肌炎；还 2.肌酸激酶及其同工酶肌酸激酶及其同工酶【参考范围】【参考范围】CK：成年男性成年男性45180U/L（37）女性女性25130U/L（37）儿童儿童75540U/LCK-MB：1025U/L或或CK-MB/CK5%2.肌酸激酶及其同工酶【临床意义】临床意义】CK及其同工酶是目前及其同工酶是目前世界上临床测定次数最多的酶，世界上临床测定次数最多的酶，80年代初年代初期统计分别达一亿次和一千万次。此酶测期统计分别达一亿次和一千万次。此酶测定主要用于早期诊断定主要用于早期诊断AMI和判断溶栓治疗和判断溶栓治疗的疗效以及判断疾病预后，特别在无的疗效以及判断疾病预后，特别在无Q波波型型AMI，此时心电图无此时心电图无Q波变化，常需其波变化，常需其它检查来协助临床医师诊断和鉴别诊断它检查来协助临床医师诊断和鉴别诊断AMI。【临床意义】CK及其同工酶是目前世界上临床测AMI常测定的酶中常测定的酶中CK增高最早（增高最早（48h），），24h达峰值，达峰值，23d恢复正常恢复正常，中度升，中度升高，常在高，常在3000U/L以下。以下。CK-MB由于大量存在于心肌组织中，由于大量存在于心肌组织中，其它组织和器官中含量很少，所以其它组织和器官中含量很少，所以CK-MB是是目前诊断目前诊断AMI的一个极其可靠的生化指标，的一个极其可靠的生化指标，特异性可达特异性可达95乃至更高乃至更高。一般认为其灵敏。一般认为其灵敏度比度比CK总活性稍差，但也有文献报道，约有总活性稍差，但也有文献报道，约有12.5AMI患者总患者总CK不高，但不高，但CK-MB超过超过正常。正常。AMI常测定的酶中CK增高最早（43.天冬氨酸氨基转移酶天冬氨酸氨基转移酶以前常简称以前常简称GOT，现多简称为现多简称为AST。【参考范围】参考范围】AST：040U/L【临床意义】临床意义】既往认为既往认为AST主要存在于主要存在于心肌中，主要用于诊断心肌中，主要用于诊断AMI。但目前由于但目前由于AST在在AMI时升高迟于时升高迟于CK，恢复早于恢复早于LDH，故诊断故诊断AMI价值越来越小，国外不少学者价值越来越小，国外不少学者认为诊断认为诊断AMI，完全可以不测完全可以不测AST。3.天冬氨酸氨基转移酶二、蛋白类标志物二、蛋白类标志物血清心肌酶的测定对血清心肌酶的测定对AMI的诊断有一定的诊断有一定的帮助，但仍存在许多不足；主要为：的帮助，但仍存在许多不足；主要为：1.酶活性升高出现较晚，酶活性升高出现较晚，对对AMI的早期的早期诊断受到一定的限制。诊断受到一定的限制。2.持续时间短，持续时间短，AMI发生发生3天后天后CK即可即可恢复正常。恢复正常。3.特异性较差，特异性较差，其它组织的损伤也可导其它组织的损伤也可导致心肌酶的升高。致心肌酶的升高。而现在发展起来的蛋白类标志物，如肌而现在发展起来的蛋白类标志物，如肌红蛋白、肌钙蛋白等对红蛋白、肌钙蛋白等对AMI的诊断明显优于的诊断明显优于酶类标志物。酶类标志物。二、蛋白类标志物（一）肌红蛋白（一）肌红蛋白（Mb）肌红蛋白是存在于心肌和骨骼肌胞浆肌红蛋白是存在于心肌和骨骼肌胞浆中的色素蛋白，不存在于平滑肌中，分子中的色素蛋白，不存在于平滑肌中，分子量为量为17500，半衰期约，半衰期约15分钟。分钟。肌红蛋白肌红蛋白在在AMI发病后发病后14小时就可在血中检测到小时就可在血中检测到增高增高，67小时达到峰值，是目前代表心小时达到峰值，是目前代表心肌损伤的肌损伤的升高最早升高最早的生化标志物之一。的生化标志物之一。（一）肌红蛋白（Mb）肌红蛋白无心肌特异性，但其心肌肌红蛋白无心肌特异性，但其心肌和骨骼肌中含量丰富，和骨骼肌中含量丰富，AMI时能迅速释时能迅速释放入血，具有高度的敏感性。因此，放入血，具有高度的敏感性。因此，肌肌红蛋白的阴性有助于排除红蛋白的阴性有助于排除AMI的诊断的诊断。但其但其特异性较差特异性较差。Mb的测定方法很多，主要有免疫化的测定方法很多，主要有免疫化学法，如荧光免疫法、放射免疫法、酶学法，如荧光免疫法、放射免疫法、酶联免疫法和化学发光免疫法等。联免疫法和化学发光免疫法等。肌红蛋白无心肌特异性，但其心肌和骨骼肌中含量 （二）心肌肌钙蛋白（二）心肌肌钙蛋白（cTn）作为心肌损伤标志物，在临床上已应用作为心肌损伤标志物，在临床上已应用了多年（了多年（1987年用于年用于AMI的诊断）。由于其的诊断）。由于其高度的心肌特异性，对于心肌损伤的高度敏高度的心肌特异性，对于心肌损伤的高度敏感性及较长的诊断窗口期，感性及较长的诊断窗口期，cTnI已被国外已被国外临床医生及检验人员广泛接受，正逐渐取代临床医生及检验人员广泛接受，正逐渐取代CKMB，成为判断心肌损伤，特别是诊断成为判断心肌损伤，特别是诊断AMI的的“金标准金标准”。（二）心肌肌钙蛋白（cTn）肌钙蛋白（肌钙蛋白（Tn）是横纹肌收缩的重是横纹肌收缩的重要调节蛋白，分子呈球形，在血中的半衰要调节蛋白，分子呈球形，在血中的半衰期约为数小时，它包括三个亚单位：期约为数小时，它包括三个亚单位：1.肌钙蛋白肌钙蛋白C（TnC）:分子量分子量18000，是钙离子受体，与钙离子结合，活化肌，是钙离子受体，与钙离子结合，活化肌细丝，骨骼肌和心肌中的细丝，骨骼肌和心肌中的TnC是相同的。是相同的。肌钙蛋白（Tn）是横纹肌收缩的重2.肌钙蛋白肌钙蛋白I（TnI）:分子量分子量21000，是抑制亚单位，广泛分布于心肌和骨骼肌是抑制亚单位，广泛分布于心肌和骨骼肌中。它有三种亚型：分别是心肌肌钙蛋白中。它有三种亚型：分别是心肌肌钙蛋白I(cTnI)及快、慢骨骼肌肌钙蛋白（及快、慢骨骼肌肌钙蛋白（sTnI）。）。3.肌钙蛋白肌钙蛋白T（TnT）:分子量分子量37000，可能为不对称蛋白结构，是原肌球蛋白，可能为不对称蛋白结构，是原肌球蛋白的结合亚基。的结合亚基。TnT也有三种亚型：心肌肌也有三种亚型：心肌肌钙蛋白钙蛋白T（cTnT）及快、慢骨骼肌亚型及快、慢骨骼肌亚型(sTnT)。2.肌钙蛋白I（TnI）:分子量2100肌动蛋白肌动蛋白原肌球蛋白原肌球蛋白TnTTnCTnI肌钙蛋白肌钙蛋白复合物复合物肌钙蛋白示意图肌钙蛋白示意图肌动蛋白原肌球蛋白TnT TnC TnI肌钙蛋白肌 在心肌细胞膜完整状态下，在心肌细胞膜完整状态下，cTnI、cTnT不能不能透过细胞膜进入血循环，故透过细胞膜进入血循环，故健康人血内不含或含健康人血内不含或含极低量的极低量的cTnI和和cTnT，当心肌缺血缺氧，发生变当心肌缺血缺氧，发生变性坏死，细胞膜破损时，性坏死，细胞膜破损时，cTnI、cTnT弥散进入细弥散进入细胞间质，较早地出现在外周血中。胞间质，较早地出现在外周血中。心肌肌钙蛋白心肌肌钙蛋白在发病后出现较早（在发病后出现较早（4小时），持续时间长（小时），持续时间长（410天），而且对心肌损伤的敏感性和特异性都较天），而且对心肌损伤的敏感性和特异性都较高，故是目前诊断高，故是目前诊断AMI较好的确定标志物。较好的确定标志物。19941995年年cTnT、cTnI分别被美国食品及药品管理分别被美国食品及药品管理局（局（FDA）批准用于临床）批准用于临床AMI诊断。诊断。在心肌细胞膜完整状态下，cTnI、cTn（三）（三）CK-MB质量质量1985年，年，Chan等首先报道了等首先报道了CK-MB质量分析质量分析的方法。的方法。CK-MB质量分析的方法测定其蛋白浓度质量分析的方法测定其蛋白浓度（g/L），），避免了活力测定方法中可能遇到（如巨避免了活力测定方法中可能遇到（如巨CK等）的干扰。等）的干扰。CK-MB质量分析方法采用抗质量分析方法采用抗CK-M抗体和抗抗体和抗CK-B抗体或采用抗体或采用CK-MB抗体，适合于抗体，适合于自动化分析，具有高度的灵敏性（最低检测限自动化分析，具有高度的灵敏性（最低检测限g/L）和准确性，测定时间短（最快仅需和准确性，测定时间短（最快仅需7min），），明显优于其他分析测定明显优于其他分析测定CK-MB的方法，的方法，1990年后年后逐渐被广泛接受。逐渐被广泛接受。（三）CK-MB质量 第三节第三节 心脏标志物的选择和评价心脏标志物的选择和评价 AMI的标志物从酶类发展到蛋白类，的标志物从酶类发展到蛋白类，从诊断的特异性和敏感性来看，蛋白类标从诊断的特异性和敏感性来看，蛋白类标志物优于酶类标志物，但蛋白类标志物测志物优于酶类标志物，但蛋白类标志物测定价格昂贵。心脏类标志物依其特点的不定价格昂贵。心脏类标志物依其特点的不同可分为：同可分为：第三节 心脏标志物的选择和评价 AMI的标志物1.早期标志物早期标志物指在症状出现指在症状出现6小时小时内血液升高的标志物。内血液升高的标志物。Mb、CK、CK-MB、cTnT和和cTnI可作为早期标志物可作为早期标志物，其中其中Mb是是AMI发生后最早出现的标志物，发生后最早出现的标志物，AMI发生后发生后0.52小时升高，小时升高，CK和和CK-MB是是38小时，小时，cTnT和和cTnI是是36小小时。时。1.早期标志物 指在症状出现6小时内血液 2.中晚期标志物中晚期标志物对症状发生后对症状发生后23天或更长时间的病人，可选择中晚期标志天或更长时间的病人，可选择中晚期标志物进行测定。物进行测定。LDH及其同工酶、及其同工酶、cTnT和和cTnI可作为中晚期标志物可作为中晚期标志物，AMI发生后，发生后，LDH及其同工酶升高可维持及其同工酶升高可维持610天，天，cTnI可维持可维持57天，天，cTnT可维持可维持1015天。而早期标志物天。而早期标志物Mb仅维持仅维持1830小时，小时，CK和和CK-MB维持维持23天。天。2.中晚期标志物 对症状发生后3.排除标志物排除标志物可作为排除标志可作为排除标志物的有物的有Mb、cTnT和和cTnI，Mb在症状在症状出现早期为阴性一般可排除出现早期为阴性一般可排除AMI，但但症状出现晚期症状出现晚期Mb阴性不能排除阴性不能排除AMI，同样，中晚期同样，中晚期cTnT和和cTnI不升高也不不升高也不能完全排除能完全排除AMI。3.排除标志物 可作为排除标志物的有 4.确证标志物确证标志物是指在症状出现后是指在症状出现后612小时升高，并能维持异常升高数天，且小时升高，并能维持异常升高数天，且具有较高的灵敏度和特异性的标志物。具有较高的灵敏度和特异性的标志物。cTnT和和cTnI是目前认为最好的确证标志物。是目前认为最好的确证标志物。蛋白类标志物虽优于心肌酶类标志物，蛋白类标志物虽优于心肌酶类标志物，但测定花费较高，而心肌酶分析价格低廉、但测定花费较高，而心肌酶分析价格低廉、方法成熟，也不失为有效的方法成熟，也不失为有效的AMI辅助诊断辅助诊断指标。指标。4.确证标志物 是指在症状出现后612小时升高，本章小结1.AMI血血清清中中心心肌肌酶酶活活性性改改变变的的机机制制（酶酶释释放速度、在细胞间的分布和转运、酶的清除）。放速度、在细胞间的分布和转运、酶的清除）。2.AMI的的酶酶类类标标志志物物（CK和和CK-MB、LDH和和LDH1、AST）测定。测定。3.AMI后后心心肌肌酶酶的的时时相相变变化化（最最早早CK-MB、最长最长LDH）。）。4.AMI的的蛋蛋白白类类标标志志物物（肌肌红红蛋蛋白白、心心肌肌肌肌钙蛋白、钙蛋白、CK-MB质量）质量）。5.心心脏脏标标志志物物的的选选择择和和评评价价（早早期期标标志志物物、中晚期标志物、确证性标志物）。中晚期标志物、确证性标志物）。本章小结 1.AMI血清中心肌酶活性改变的机复习思考题复习思考题1.常用的心脏酶类标志物有哪些？常用的心脏酶类标志物有哪些？2.简简述述心心肌肌酶酶测测定定的的方方法法学学及及其其发发展。展。3.从从临临床床应应用用的的角角度度，希希望望的的心心脏脏标志物应具备哪些特征？标志物应具备哪些特征？4.心心脏脏标标志志物物依依据据特特点点的的不不同同可可分分为哪几类？为哪几类？复习思考题