影像巡诊资料：静脉血栓栓塞症的影像学课件

静脉血栓栓塞症的影像学VenousThromboembolism静脉血栓栓塞症的影像学Venous Thromboembo1血管常见疾病概览动脉静脉扩张/返流动脉瘤静脉曲张阻塞急性动脉栓塞动脉狭窄动脉硬化闭塞症静脉血栓栓塞症（VTE=PE+DVT）静脉狭窄瓣膜功能不全血栓闭塞性脉管炎系统性血管炎血管常见疾病概览动脉静脉扩张/返流动脉瘤静脉曲张阻塞急性动脉2血管阻塞性疾病临床特点动脉缺血脉缺血静脉淤血静脉淤血5PPain疼痛Pulselessness无脉Pallor苍白Paresthesia麻木Paralysis运动障碍皮温低干性坏疽肿胀皮肤青紫、色素沉着疼痛浅静脉曲张皮温高湿性坏疽血管阻塞性疾病临床特点动脉缺血静脉淤血5P肿胀3Case 169/M主诉：突发气短20余日现病史：患者20余日前乘坐长途飞机后突发气短，活动耐量较前明显下降，无胸痛、咳嗽、咳痰、咯血、发热、水肿等，夜间可平卧入睡，无夜间阵发性呼吸困难。既往、个人：无殊Case 169/M4查体：BP 138/88mmHg，HR 72bpm，SpO2 94%RA，双肺呼吸音清，未闻及干湿罗音，心律齐，P2A2，各瓣膜听诊区未闻及杂音，左侧下肢轻度肿胀，左侧腹股沟下方股静脉压痛。血气未查，心电图未见明显异常D-Dimer 2.21mg/L FEULA、ACL(-)，AT-III 117%，P-S 126%，P-C 121%，APC-R 3.0 查体：5复习一下纵膈窗复习一下纵膈窗复习一下纵膈窗6影像巡诊资料：静脉血栓栓塞症的影像学课件7影像巡诊资料：静脉血栓栓塞症的影像学课件8影像巡诊资料：静脉血栓栓塞症的影像学课件9影像巡诊资料：静脉血栓栓塞症的影像学课件10影像巡诊资料：静脉血栓栓塞症的影像学课件11影像巡诊资料：静脉血栓栓塞症的影像学课件12影像巡诊资料：静脉血栓栓塞症的影像学课件13影像巡诊资料：静脉血栓栓塞症的影像学课件14影像巡诊资料：静脉血栓栓塞症的影像学课件15影像巡诊资料：静脉血栓栓塞症的影像学课件16影像巡诊资料：静脉血栓栓塞症的影像学课件17影像巡诊资料：静脉血栓栓塞症的影像学课件18影像巡诊资料：静脉血栓栓塞症的影像学课件19影像巡诊资料：静脉血栓栓塞症的影像学课件20影像巡诊资料：静脉血栓栓塞症的影像学课件21影像巡诊资料：静脉血栓栓塞症的影像学课件22影像巡诊资料：静脉血栓栓塞症的影像学课件23影像巡诊资料：静脉血栓栓塞症的影像学课件24影像巡诊资料：静脉血栓栓塞症的影像学课件25影像巡诊资料：静脉血栓栓塞症的影像学课件26影像巡诊资料：静脉血栓栓塞症的影像学课件27影像巡诊资料：静脉血栓栓塞症的影像学课件28影像巡诊资料：静脉血栓栓塞症的影像学课件29影像巡诊资料：静脉血栓栓塞症的影像学课件30影像巡诊资料：静脉血栓栓塞症的影像学课件31影像巡诊资料：静脉血栓栓塞症的影像学课件32影像巡诊资料：静脉血栓栓塞症的影像学课件33影像巡诊资料：静脉血栓栓塞症的影像学课件34影像巡诊资料：静脉血栓栓塞症的影像学课件35影像巡诊资料：静脉血栓栓塞症的影像学课件36影像巡诊资料：静脉血栓栓塞症的影像学课件37影像巡诊资料：静脉血栓栓塞症的影像学课件38影像巡诊资料：静脉血栓栓塞症的影像学课件39影像巡诊资料：静脉血栓栓塞症的影像学课件41影像巡诊资料：静脉血栓栓塞症的影像学课件42影像巡诊资料：静脉血栓栓塞症的影像学课件43CTPA：双肺动脉多发栓塞；主肺动脉根部33mm(15-26mm),肺动脉高压，右心房、右心室扩大；诊断：肺栓塞 肺动脉高压可能性大CTPA：双肺动脉多发栓塞；主肺动脉根部33mm(15-264569/M 突发气短20余日u肺栓塞u大气道梗阻u张力性气胸uAECOPD、重症哮喘u急性左心衰u急性心包填塞u主动脉夹层破裂u通气不足uV/Q比失调u右向左分流u弥散障碍u吸入氧分压不足呼吸困难鉴别诊断69/M 突发气短20余日肺栓塞通气不足呼吸困难鉴别诊断46高危人群高危人群长期卧床患者长期卧床患者肿瘤患者肿瘤患者妊娠妇女妊娠妇女某些血液病患者某些血液病患者充血性心衰患者充血性心衰患者外科术后患者外科术后患者肥胖者肥胖者高危人群长期卧床患者充血性心衰患者47看病人看啥？l一般情况，基础生命体征l心脏：心率快、奔马律、P2亢进、右心衰竭体征等l肺部：呼吸急促、发绀、肺部啰音/哮鸣音、胸膜摩擦音等l下肢：深静脉血栓体征看病人看啥？一般情况，基础生命体征48DVT临床症状/体征PE诊断可能性大心率100次/分既往PE/DVT病史制动（卧床3d）或术后4周内咯血恶性肿瘤病史DVT临床症状/体征PE诊断可能性大心率100次/分50影像巡诊资料：静脉血栓栓塞症的影像学课件51影像学检查l胸片：肺缺血征象、肺梗死征象l下肢深静脉彩超lCTPAlV/QlUCGlDSA影像学检查胸片：肺缺血征象、肺梗死征象解放前金标准扎不上1852胸部X线平片n肺血管阻塞征肺血管纹理变细、稀疏或消失局部肺血流减少（Westermark征）n肺动脉高压及右心扩大征右下肺动脉干增宽或伴截断征肺动脉段膨隆，右心室增大n继发改变肺野局部浸润影以胸膜为基底的楔形实变影(Hamptons hump 驼峰征)指向肺门患侧膈肌抬高，胸腔积液胸部X线平片肺血管阻塞征53膈肌抬高肋膈角钝楔形阴影肺肺动动脉段脉段膨膨 隆隆心界扩大膈肌抬高肋膈角钝楔形阴影肺动脉段心界扩大54CTPA首选n敏感性90%，特异性95%n栓子的形态、性质、大小和范围，血管管壁、管腔的形态特征n直接征象：充盈缺损；完全闭塞；“轨道征”（新鲜血栓）肺动脉灌注减低，不均匀n间接征象：“马赛克”征；肺梗死灶；肺动脉高压，右房右室增大、胸腔积液、心包积液CTPA首选敏感性90%，特异性95%55螺旋CT、电子束CT肺动脉造影螺旋CT、电子束CT肺动脉造影56循环障碍循环障碍循环障碍57超声心动图超声心动图超声心动图58什么时候选择什么时候选择?不着急、造影剂过敏、肾功能不全、孕妇、老年人、介意不着急、造影剂过敏、肾功能不全、孕妇、老年人、介意辐射、慢性血栓栓塞性肺动脉高压的患者辐射、慢性血栓栓塞性肺动脉高压的患者。特点：特点：功能性检查，敏感性功能性检查，敏感性高高98%98%，特异特异性低。性低。不能直接显示栓塞部位、形态不能直接显示栓塞部位、形态。V/Q 核素通气/灌注显像什么时候选择?V/Q 核素通气/灌注显像60V/Q核素通气/灌注显像原理：肺灌注扫描用锝(Tc)-99m，通气扫描用氙(Xe)-133。判断：灌注扫描正常，可除外肺栓塞。灌注扫描异常，要作通气扫描，如正常是为不匹配，是肺栓塞的标志。肺梗塞时局部也可有通气缺损。V/Q核素通气/灌注显像原理：61Tc-99m灌注扫描氙-133通气扫描通气扫描，在同一部位充盈可灌注扫描充盈缺损Tc-99m灌注扫描氙-133通气扫描通气扫描，灌注扫描62Tc-99m灌注扫描氙-133通气扫描通气扫描，在同一部位显示缺损，但较灌注扫描位小。灌注扫描充盈缺灶，为梗塞Tc-99m灌注扫描氙-133通气扫描通气扫描，灌注扫描63V/Q扫描 高度可能：1，有两处或更多处的灌注缺损，与通气扫描不匹配。（可能性90%）中度可能：1，有灌注缺损，虽然与通气匹配，但胸片上的实变区的大小和形状可能为梗塞者，或2，在严重阻塞性肺病、肺水肿或胸水区内的灌注缺损。低度可能：1，灌注缺损区小于25%肺段，或2，灌注缺损与通气扫描匹配。正常及低度可能为可除外PE。V/Q扫描 高度可能：1，有两处或更多处的灌注缺损，与通65 肺动脉造影像放大时可检出直径1-2mm的栓塞。主要表现：1.肺动脉内充盈缺损，远端血管变细。2.肺动脉分支闭锁，无特异性。金标准。阴性敏感性98-99%，阳性表现特异性100%。肺动脉造影像放大时可检出直径1-2mm的栓塞。66影像巡诊资料：静脉血栓栓塞症的影像学课件67影像巡诊资料：静脉血栓栓塞症的影像学课件68下肢深静脉血栓形成（Deep Vein Thrombosis）下肢深静脉血栓形成（Deep Vein Thrombosi69影像巡诊资料：静脉血栓栓塞症的影像学课件70DVT类型周围型 腘静脉或股浅静脉下段以下中央型 髂股静脉血栓形成，左侧多见混合型 全下肢深静脉内均有血栓形成DVT类型周围型 腘静脉或股浅静脉下段以下76影像巡诊资料：静脉血栓栓塞症的影像学课件77DVT临床表现一侧肢体的突然肿胀，局部感疼痛，行走时加剧轻者局部仅感沉重，站立时症状加重体检特征：1.患肢肿胀 2.小腿肌肉、腘窝、内收肌管及腹股沟下方股静脉压痛 3.Homan 征（足背屈时牵拉腓肠肌疼痛）阳性 4.腓肠肌压痛阳性 5.浅静脉怒张（皮肤青紫或潮红，温度略升高）DVT临床表现一侧肢体的突然肿胀，局部感疼痛，行走时加剧78Edema,painpigmentulcerEdema,painpigmentulcer80诊断辅助手段诊断辅助手段深静脉彩色多普勒超声：无创，首选静脉造影：“金标准”CTV对股静脉以上的血栓，敏感性98-100%，特异性94-100%对于小腿血栓的诊断率较低下肢深静脉核素显像：敏感性59-81%，特异性65-77%D-Dimer：敏感性96.8%，特异性35.2%其它可以引起D-Dimer升高的原因：DIC，恶性肿瘤，术后，惊厥，感染，外伤等阴性结果作为排除诊断的依据比较可靠诊断辅助手段深静脉彩色多普勒超声：无创，首选81DVT?suspectHigh/moderateD-Dimer+-UltrasoundYesNoUltrasoundYes-ImagingYesNoDVT?suspectHigh/moderateD-Dime82查体：BP 138/88mmHg，HR 72bpm，SpO2 94%RA，双肺呼吸音清，未闻及干湿罗音，心律齐，P2A2，各瓣膜听诊区未闻及杂音，左侧下肢轻度肿胀，腹股沟下方股静脉压痛。D-Dimer 2.21mg/L FEULA、ACL(-)，AT-III 117%，P-S 126%，P-C 121%，APC-R 3.0 查体：83下肢深静脉彩超1、急性期 完全阻塞时，静脉内无血流信号。2、亚急性期 血栓形成段腔内彩色充盈缺损，部分再通者显示静脉管腔周边或中央有血流信号，呈不连续的细束状，挤压远端肢体时，血流信号增强。3、慢性期 血栓进一步形成再通，显示血栓内呈“溪流样”的细束血流；远端静脉内自发性血流消失，近侧段血流速度较对侧明显降低。下肢深静脉彩超1、急性期 完全阻塞时，静脉内无血流信号。84影像巡诊资料：静脉血栓栓塞症的影像学课件85CTVCTV86影像巡诊资料：静脉血栓栓塞症的影像学课件87Case 269/M主主 诉：诉：双下肢疼痛6年，加重1月余。患者于6年前无明显诱因出现右下肢疼痛、麻木，次年左下肢相继出现疼痛，步行2km后双下肢出现剧烈疼痛，需休息5min缓解。近1月来，双下肢疼痛加重，只能步行50m，休息后缓解，未进一步治疗，遂来我院就诊。既往：高血压病史10年，控制不佳。3年前体检发现脑梗，未予处理。个人：吸烟30余年，20支/天，戒烟3年。Case 269/M88查体：双下肢皮温下降，无肿胀、肌肉萎缩、溃疡、坏疽。下肢动脉搏动情况如下：股动脉 腘动脉 足背动脉 胫后动脉左下肢 （-）（-）（-）（-）右下肢 （+）（-）（-）（-）四肢血压：右上肢：110/61mmHg，左上肢：118/66mmHg右下肢：109/55mmHg，左下肢测不出TG 2.84mmol/L,HDL-C0.68mmol/l,ApoA1 0.94g/LD-Dimer 0.29mg/L FEU查体：双下肢皮温下降，无肿胀、肌肉萎缩、溃疡、坏疽。下肢动脉89影像巡诊资料：静脉血栓栓塞症的影像学课件90影像巡诊资料：静脉血栓栓塞症的影像学课件91影像巡诊资料：静脉血栓栓塞症的影像学课件95影像巡诊资料：静脉血栓栓塞症的影像学课件96双下肢动脉及其分支动脉多发硬化性改变，多发管腔狭窄、闭塞，其中左侧髂外动脉近中段及双侧股浅动脉闭塞，侧枝循环开放；右侧髂外动脉局部管腔内线状低密度影，假腔形成可能双下肢动脉及其分支动脉多发硬化性改变，多发管腔狭窄、闭塞，其97 诊断：双下肢动脉硬化闭塞症 高血压病（3级 极高危）脑梗塞 诊断：98动脉硬化闭塞症动脉硬化闭塞症概述概述病理改变：病变动脉内膜增厚、增生及血脂浸润，形成粥样斑块，并可伴有钙化，导致动脉管腔狭窄、形成血栓和管腔闭塞好发人群多为中老年人男性多于女性病人多合并有高血压、冠心病、高脂血症、脑血管病、糖尿病等吸烟与动脉硬化的发病密切相关动脉硬化闭塞症概述病理改变：病变动脉内膜增厚、增生及血脂浸润99临床表现主要症状主要症状轻轻微微症症状状期期：早期患肢易感冷、凉，轻度麻木，活动后易感疲劳间间歇歇性性跛跛行行期期：活动后患肢疲乏无力、肌肉疼痛、痉挛，休息数分钟后症状逐渐缓解静静息息痛痛：在患肢休息时也感到麻木、疼痛，尤其夜间疼痛加重组织坏死期组织坏死期：肢端出现缺血性溃疡或坏死临床表现主要症状100主要体征主要体征皮肤苍白、皮温降低、皮肤变薄、肌肉萎缩患肢远端动脉搏动减弱或消失肢体缺血性溃疡或组织坏死主要体征101影像巡诊资料：静脉血栓栓塞症的影像学课件102鉴别诊断鉴别诊断如何判断？1.神经源性跛行：神经源性跛行：如腰椎管狭窄、腰椎间盘突出、坐骨神经痛等特点是出现跛性的步行距离常变化不定，站立时也可出现症状，行走出现症状后常需坐位或蹲下使症状缓解。检查患肢动脉搏动正常鉴别诊断如何判断？1.神经源性跛行：104鉴别诊断鉴别诊断如何判断？2.血栓闭塞性脉管炎：血栓闭塞性脉管炎：多发于吸烟的青壮年男性，受累血管多位于膝关节以下的中小动脉40%以上病人有游走性浅静脉炎病史血管检查可见远端动脉闭塞而近端动脉多正常鉴别诊断如何判断？2.血栓闭塞性脉管炎：105鉴别诊断鉴别诊断如何判断？3.多发性大动脉炎：多发性大动脉炎：多见于年轻女性病变主要侵犯主动脉及主动脉分支的起始部，常见的受累血管为颈动脉、锁骨下动脉、肾动脉等，也可累及胸、腹主动脉造成胸、腹主动脉狭窄而引起下肢缺血症状活动期多有炎性指标(ESR、CRP)异常鉴别诊断如何判断？3.多发性大动脉炎：106鉴别诊断鉴别诊断如何判断？4.急性下肢动脉栓塞：急性下肢动脉栓塞：起病急骤患肢突发疼痛、苍白、厥冷、麻木、运动障碍和动脉搏动减弱或消失(5P征)既往无患肢间歇性跛行病史病人多合并有房颤等心脏病 鉴别诊断如何判断？4.急性下肢动脉栓塞：107辅助检查辅助检查 彩色多普勒超声检查CTAMRADSA：是诊断下肢动脉闭塞的“金”标准。辅助检查 彩色多普勒超声检查108动脉粥样动脉粥样硬化的彩超表现硬化的彩超表现好发于动脉分叉处或弯曲区域以动脉内膜增厚为主彩色及脉冲多普勒显示狭窄或闭塞狭窄或闭塞的动脉周围可见侧支血管109动脉粥样硬化的彩超表现好发于动脉分叉处或弯曲区域109110110术前术后DSA术前术后DSA111术前术后DSA术前术后DSA112影像巡诊资料：静脉血栓栓塞症的影像学课件113Case 340/M，主诉：左下肢疼痛2周，加重1周 患者2周前无明显诱因出现左下肢疼痛，VAS7-8分，伴下肢麻木、发凉、行走不稳，未予诊治。1周前左下肢疼痛明显加重，VAS10分，左足部剧烈肿痛，皮肤发白发冷，足趾不能屈曲；既往史：吸烟20余年，20支/d；饮酒7年，2两/d。Case 340/M，114查体：生命体征平稳，心肺查体（-）。左下肢肿胀，左足皮肤发白，皮温明显下降，左胫前区及足趾区可见多处局部破溃，左足背屈及跖屈基本正常，足趾不能屈曲。双侧肱动脉及桡动脉对称有力，下肢动脉搏动情况如下：股动脉 腘动脉 胫后动脉 足背动脉 左下肢 （+）（+）（+）（+）右下肢 （+）（-）（-）（-）四肢血压：左上肢147/107mmHg，右上肢141/103mmHg左下肢血压未测出，右下肢165/127mmHg查体：生命体征平稳，心肺查体（-）。左下肢肿胀，左足皮肤发白115心房颤动心房颤动116心脏彩超：EF 57.98%，左室心尖部不均质回声团双下肢CTA：左侧髂内动脉、股深动脉、股浅动脉下段、腘动脉、胫前动脉根部、胫后动脉根部及腓动脉根部多发栓塞 心脏彩超：EF 57.98%，左室心尖部不均质回声团117入院诊断：入院诊断：左下肢多发急性动脉栓塞心房颤动左室心尖部血栓形成入院诊断：118急性动脉栓塞Acute arterial embolism 病因：心源性血栓占8090好发部位：肢体动脉栓塞占7080，股动脉分叉处最常见临床表现5Ppain疼痛pulslessness无脉pallor苍白parasthesia麻木paralysis运动障碍急性动脉栓塞Acute arterial embolism119辅助检查彩色多普勒超声检查多数脱落栓子呈中强回声具有完全或不完全闭塞的彩超表现栓塞动脉周围无明显侧支血管辅助检查彩色多普勒超声检查120辅助检查辅助检查 CTAMRADSA：是诊断下肢动脉闭塞的“金”标准。辅助检查 CTA121Thank you！122