护理安全讲座护理过失案例课件

护理过失：案例分析护理过失：案例分析护理过失：案例分析2024/6/17病人安全系列讲座：临床失误2别人的临床失误，别人的临床失误，自己的临床警钟！自己的临床警钟！2023/8/1病人安全系列讲座：临床失误2别人的临床失误，硫酸镁中毒硫酸镁中毒案例案例-1硫酸镁中毒案例-12024/6/17病人安全系列讲座：临床失误41996年年8月，某产妇住院分娩第月，某产妇住院分娩第2胎，先兆子痫。胎，先兆子痫。医嘱用药：催产素和硫酸镁。医嘱用药：催产素和硫酸镁。这这2种药物经过一架双路输液泵静脉输入，每一种药物经过一架双路输液泵静脉输入，每一种药物经过不同的管路，并且，分别加以控制种药物经过不同的管路，并且，分别加以控制滴速滴速。2023/8/1病人安全系列讲座：临床失误41996年8月，2024/6/17病人安全系列讲座：临床失误5产妇生一健康女婴。产妇生一健康女婴。胎盘娩出后，产科医生又开了一些催产素，旋即胎盘娩出后，产科医生又开了一些催产素，旋即离开病室。离开病室。曾经照看这个新生儿的护士长来到输液泵前，从曾经照看这个新生儿的护士长来到输液泵前，从中取下催产素输液管路，并使之完全开通，随后，中取下催产素输液管路，并使之完全开通，随后，也离开了病室。也离开了病室。8-10分钟后，一名助产士发现原告的身体激烈扭分钟后，一名助产士发现原告的身体激烈扭动、翻来覆去，随后失去知觉。动、翻来覆去，随后失去知觉。2023/8/1病人安全系列讲座：临床失误5产妇生一健康女婴2024/6/17病人安全系列讲座：临床失误6医生赶来后发现，产妇没有心医生赶来后发现，产妇没有心跳，没有呼吸；跳，没有呼吸；硫酸镁输液管路被取出输液泵，硫酸镁输液管路被取出输液泵，而不是催产素输液管路被取出而不是催产素输液管路被取出输液泵；输液泵；硫酸镁溶液没有滴速限制地自硫酸镁溶液没有滴速限制地自由流入产妇体内。由流入产妇体内。2023/8/1病人安全系列讲座：临床失误6医生赶来后发现，2024/6/17病人安全系列讲座：临床失误7为了对抗硫酸镁的副作用，护士给病人为了对抗硫酸镁的副作用，护士给病人注射葡萄糖酸钙，并立即展开抢救。注射葡萄糖酸钙，并立即展开抢救。患者虽然得以复苏，但是，已经遭受严患者虽然得以复苏，但是，已经遭受严重的缺氧性脑损伤、抽搐、挛缩，处于重的缺氧性脑损伤、抽搐、挛缩，处于永久性植物人状态。永久性植物人状态。2023/8/1病人安全系列讲座：临床失误7为了对抗硫酸镁的抗癫痫药物中毒抗癫痫药物中毒案例案例-2抗癫痫药物中毒案例-22024/6/17病人安全系列讲座：临床失误91999年年3月，死者及其父母、兄弟和姐妹到胡特月，死者及其父母、兄弟和姐妹到胡特金森市民圆形运动场参加青年曲棍球比赛。金森市民圆形运动场参加青年曲棍球比赛。2023/8/1病人安全系列讲座：临床失误91999年3月，2024/6/17病人安全系列讲座：临床失误10在从场内商店买东西回来的时候，死者从运动场的廉价座在从场内商店买东西回来的时候，死者从运动场的廉价座位摔落下去，其头部撞到下面的水泥地上，被救护车紧急位摔落下去，其头部撞到下面的水泥地上，被救护车紧急送往医院，送往医院，CT扫描发现头颅骨折。扫描发现头颅骨折。在在医医院院，患患者者发发生生过过一一次次轻轻微微的的癫癫痫痫发发作作，主主管管医医师师在在医医嘱中开了一种抗癫痫药（嘱中开了一种抗癫痫药（Cerebyx）300 mg。该药的生产厂家是华纳兰姆博特（该药的生产厂家是华纳兰姆博特（Warner Lambert）公司。）公司。一名护士负责给药。一名护士负责给药。2023/8/1病人安全系列讲座：临床失误10在从场内商店买2024/6/17病人安全系列讲座：临床失误11在小药瓶的标签上，以最大字体打印的不是商在小药瓶的标签上，以最大字体打印的不是商品名品名“Cerebyx”，而是，而是“fifty milligrams PE/ml.”（每毫升（每毫升50毫克）的信息毫克）的信息。见见此此，护护士士误误以以为为每每瓶瓶总总共共装装有有50mg。她她没没有有看看到到药药瓶瓶底底部部的的 10毫毫升升的的提提示示信信息息。结结果果，给给病病人人用用了了6瓶瓶3000 mg,正正好好是是10倍倍的的用用药药过量。过量。2023/8/1病人安全系列讲座：临床失误11在小药瓶的标签2024/6/17病人安全系列讲座：临床失误12没没过过几几分分钟钟，患患者者更更加加烦烦躁躁不不安安，坐坐起起身身来来，明显处于一种严重的激惹状态。明显处于一种严重的激惹状态。他他胡胡乱乱地地拔拔除除输输液液管管路路和和血血氧氧监监测测仪仪，随随后后，发展成为全身性强直性震挛。发展成为全身性强直性震挛。抢救抢救5060分钟无效，患者死亡。分钟无效，患者死亡。2023/8/1病人安全系列讲座：临床失误12没过几分钟，患2024/6/17病人安全系列讲座：临床失误13起起初初，法法医医确确认认死死者者原原发发的的头头颅颅外外伤伤是是致致死死性的，患者本来就无法存活。性的，患者本来就无法存活。但但是是，原原告告的的律律师师向向全全国国性性头头颅颅创创伤伤专专家家进进行行咨咨询询，之之后后，本本地地的的另另一一位位验验尸尸官官得得出出结结论论，患患者者的的根根本本死死因因是是这这种种抗抗癫癫痫痫药药物物的的过过量使用。量使用。County Coroners Office 2023/8/1病人安全系列讲座：临床失误13起初，法医确认2024/6/17病人安全系列讲座：临床失误14由由于于运运动动场场的的廉廉价价座座位位设设计计不不良良，胡胡特特金金森森市政府遭到起诉；市政府遭到起诉；由于给药差错，医院遭到起诉；由于给药差错，医院遭到起诉；由于药品标签不良，制药厂遭到起诉。由于药品标签不良，制药厂遭到起诉。2023/8/1病人安全系列讲座：临床失误14由于运动场的廉2024/6/17病人安全系列讲座：临床失误15思考问题思考问题护士给药失误的促发因素是什么？护士给药失误的促发因素是什么？在您的医院里，有哪些药品标签有问题？在您的医院里，有哪些药品标签有问题？信息标示不完整；信息标示不完整；信息标示混乱；信息标示混乱；信息标示不清楚；信息标示不清楚；其他问题。其他问题。2023/8/1病人安全系列讲座：临床失误15思考问题护士引流管喂食引流管喂食案例案例-3引流管喂食案例-32024/6/17病人安全系列讲座：临床失误17患者男，患者男，62岁，住院接受肾移植。岁，住院接受肾移植。作为被告的两名外科医师完成肾移植手术后，作为被告的两名外科医师完成肾移植手术后，因胃内出血行内窥镜电灼止血术。因胃内出血行内窥镜电灼止血术。次日又发现十二指肠穿孔，所以，病人接受第次日又发现十二指肠穿孔，所以，病人接受第三次手术三次手术。2023/8/1病人安全系列讲座：临床失误17患者男，62岁2024/6/17病人安全系列讲座：临床失误18他们在病人腹部留置他们在病人腹部留置2条两条红色管道，左侧条两条红色管道，左侧一条用来进食，右侧一条用来引流。在左侧一条用来进食，右侧一条用来引流。在左侧的进食管上粘贴一条胶带，以示区别。的进食管上粘贴一条胶带，以示区别。5天后，一名护士误经右侧的引流管灌注食物天后，一名护士误经右侧的引流管灌注食物。2023/8/1病人安全系列讲座：临床失误18他们在病人腹部2024/6/17病人安全系列讲座：临床失误194小时后，其中一名被告医师发现了这一错误，小时后，其中一名被告医师发现了这一错误，立即施行腹部清污手术。立即施行腹部清污手术。细菌培养结果表明，患者遭受医院获得性感细菌培养结果表明，患者遭受医院获得性感染，病原体包括链球菌、大肠杆菌和其它病染，病原体包括链球菌、大肠杆菌和其它病原体。原体。2023/8/1病人安全系列讲座：临床失误194小时后，其中2024/6/17病人安全系列讲座：临床失误20几个月后，患者出现移植几个月后，患者出现移植肾排斥反应，遂摘除之。肾排斥反应，遂摘除之。不久，病人并发成人呼吸不久，病人并发成人呼吸窘迫综合症，最终，死于窘迫综合症，最终，死于肺出血。肺出血。进而，这种感染恶化成为败血症，同时，腹部进而，这种感染恶化成为败血症，同时，腹部伤口愈合不良。伤口愈合不良。2023/8/1病人安全系列讲座：临床失误20几个月后，患者2024/6/17病人安全系列讲座：临床失误21本案启示本案启示技能型临床差错技能型临床差错为什么使用同样的颜色？为什么使用同样的颜色？如何避免这类问题？如何避免这类问题？可以在交班会上提醒当班护士。可以在交班会上提醒当班护士。2023/8/1病人安全系列讲座：临床失误21本案启示技能子宫切除后再次手术子宫切除后再次手术案例案例-5子宫切除后再次手术案例-52024/6/17病人安全系列讲座：临床失误23子宫切除手术结束后，患者被安置在一间病房中子宫切除手术结束后，患者被安置在一间病房中恢复，床位是恢复，床位是B。这次手术不是很复杂。第二天一早，病床这次手术不是很复杂。第二天一早，病床A上的上的病人被转送另一间病房病人被转送另一间病房 不不幸幸的的是是，两两个个班班次次交交接接的的护护士士们们都都没没有有记录这一床位改变。记录这一床位改变。2023/8/1病人安全系列讲座：临床失误23子宫切除手术结2024/6/17病人安全系列讲座：临床失误24因因此此，护护士士来来到到这这间间病病房房，只只看看见见了了病病床床B上上刚做完子宫切除手术的病人。刚做完子宫切除手术的病人。护护士士不不顾顾病病人人的的强强烈烈反反对对，径径直直将将她她转转移移到到轮轮椅上。椅上。这时，患者感到剧烈的腹部疼痛，几乎晕倒。这时，患者感到剧烈的腹部疼痛，几乎晕倒。2023/8/1病人安全系列讲座：临床失误24因此，护士来到2024/6/17病人安全系列讲座：临床失误25护护士士没没有有核核对对她她的的身身份份腕腕带带，也也没没有有把把当当时时病病人的抱怨和拒绝报告上级护士。人的抱怨和拒绝报告上级护士。被被送送到到超超声声检检查查室室后后，病病人人感感觉觉到到下下腹腹部部痉痉挛挛性的剧烈疼痛。性的剧烈疼痛。在这种情况下，才有人查看了她的身份腕带。在这种情况下，才有人查看了她的身份腕带。患患者者当当即即被被送送回回病病房房，然然而而，还还是是没没有有人人告告诉诉医医师师或或上上级级护护士士所所发发生生的的病病人人识识别别差差错错和和相相应应的后果。的后果。2023/8/1病人安全系列讲座：临床失误25护士没有核对她2024/6/17病人安全系列讲座：临床失误26上上诉诉法法庭庭驳驳回回医医院院的的不不服服上上诉诉，除除惩惩罚罚性性赔赔偿偿外外，其其余余维维持持原原判判。上上诉诉法法庭庭还还确确认认，护护士士和和其其他他相相关关医医护护人人员员漠漠视视医医院院的的核核对对病病人人身身份份、规避损伤风险的政策。规避损伤风险的政策。2023/8/1病人安全系列讲座：临床失误26上诉法庭驳回医2024/6/17病人安全系列讲座：临床失误27本案简析本案简析1.临床疏忽：没有记录和交接病人居住床位的转临床疏忽：没有记录和交接病人居住床位的转换。换。2.临床差错：病人转移失误。临床差错：病人转移失误。3.临床违规：没有查证病人的身份信息。临床违规：没有查证病人的身份信息。4.医患关系问题：对病人的强烈反对置若罔闻。医患关系问题：对病人的强烈反对置若罔闻。5.违背事故报告的医院规章制度。违背事故报告的医院规章制度。2023/8/1病人安全系列讲座：临床失误27本案简析临床2024/6/17病人安全系列讲座：临床失误28本案启示本案启示1.严格执行病人识别的工作程序。严格执行病人识别的工作程序。2.请不要忽视病人的任何意见！有关的悲剧并不请不要忽视病人的任何意见！有关的悲剧并不少见。少见。3.出现问题，一定要及时报告。出现问题，一定要及时报告。2023/8/1病人安全系列讲座：临床失误28本案启示严格护士自作主张护士自作主张案例案例-6护士自作主张案例-62024/6/17病人安全系列讲座：临床失误30某男性患者因胸部不适，前来被告医疗机构急某男性患者因胸部不适，前来被告医疗机构急诊室就诊。心电图检查结果异常，遂安排住诊室就诊。心电图检查结果异常，遂安排住院，以进一步排除心肌梗塞。院，以进一步排除心肌梗塞。住进冠心病单元后，给利多卡因初始量住进冠心病单元后，给利多卡因初始量100mg，静脉滴注速度为每分钟，静脉滴注速度为每分钟2mg。Lidocaine 2023/8/1病人安全系列讲座：临床失误30某男性患者因胸2024/6/17病人安全系列讲座：临床失误31住院第一天，没有发生事故；第二天，发住院第一天，没有发生事故；第二天，发生心律不齐。生心律不齐。一名护士，给病人在短时间内用了一名护士，给病人在短时间内用了75mg利多卡因，引发癫痫大发作；该护士又静利多卡因，引发癫痫大发作；该护士又静脉输注安定，试图终止癫痫大发作。这两脉输注安定，试图终止癫痫大发作。这两种药物合用，导致病人呼吸停止。种药物合用，导致病人呼吸停止。2023/8/1病人安全系列讲座：临床失误31住院第一天，没2024/6/17病人安全系列讲座：临床失误32在病人呼吸停止之前，前来处理癫痫大发作的护在病人呼吸停止之前，前来处理癫痫大发作的护士们没有采取其它适当的行动。士们没有采取其它适当的行动。她们随后进行了心肺复苏，但效果不彰。她们随后进行了心肺复苏，但效果不彰。最后，一名麻醉师接到电话，前来行气管插管。最后，一名麻醉师接到电话，前来行气管插管。2023/8/1病人安全系列讲座：临床失误32在病人呼吸停止2024/6/17病人安全系列讲座：临床失误33病人昏迷，接呼吸机病人昏迷，接呼吸机6天。天。患者遭受了不可逆的脑组织损伤，包括缺氧症患者遭受了不可逆的脑组织损伤，包括缺氧症导致的帕金森氏病（震颤麻痹），从此丧失劳导致的帕金森氏病（震颤麻痹），从此丧失劳动力。动力。2023/8/1病人安全系列讲座：临床失误33病人昏迷，接呼2024/6/17病人安全系列讲座：临床失误34本案启示本案启示对于年轻护士施行专科培训。对于年轻护士施行专科培训。护士要承认自己的专业局限性。护士要承认自己的专业局限性。不应当擅自用药；不应当擅自用药；应当立刻呼叫医师前来处理。应当立刻呼叫医师前来处理。2023/8/1病人安全系列讲座：临床失误34本案启示对于扶断病人的胳膊扶断病人的胳膊案例案例-8扶断病人的胳膊案例-82024/6/17病人安全系列讲座：临床失误36在本案例中，原告是一位癌症病人的儿在本案例中，原告是一位癌症病人的儿子和女儿。子和女儿。一名实习护士造成该患者的上肢骨折。一名实习护士造成该患者的上肢骨折。他们对医疗机构和护士提起了诉讼。他们对医疗机构和护士提起了诉讼。2023/8/1病人安全系列讲座：临床失误36在本案例中，原2024/6/17病人安全系列讲座：临床失误371993年年5月，原告的母亲被诊为晚期肺癌，已月，原告的母亲被诊为晚期肺癌，已向亲属告知尚有向亲属告知尚有1218个月的存活期。个月的存活期。同年同年9月月11日，她因剧烈疼痛住进被告医疗机日，她因剧烈疼痛住进被告医疗机构，诊为泌尿系感染。构，诊为泌尿系感染。这期间，还发现癌肿已经转移到骨骼，有些肋这期间，还发现癌肿已经转移到骨骼，有些肋骨已经遭受破坏。骨已经遭受破坏。2023/8/1病人安全系列讲座：临床失误371993年5月2024/6/17病人安全系列讲座：临床失误389月月15日，被告实习护士试图通过患者牵拉手日，被告实习护士试图通过患者牵拉手臂将其从床上扶起来，不料病人的左胳膊发生臂将其从床上扶起来，不料病人的左胳膊发生断裂。由于病人患有终末期疾病，医师决定不断裂。由于病人患有终末期疾病，医师决定不对骨折进行特别处理。对骨折进行特别处理。因因此此，原原告告的的母母亲亲在在医医疗疗机机构构卧卧床床不不起起，后后来来，转转送送护护理理院院，将将在在那那里里度度完完她她最最后后5个个月月的的生生活。活。2023/8/1病人安全系列讲座：临床失误389月15日，被2024/6/17病人安全系列讲座：临床失误39原告指控实习护士的过失，在于没有使用下拉原告指控实习护士的过失，在于没有使用下拉床单移动病人。床单移动病人。原告所提供的证据显示，医疗机构的护理规范原告所提供的证据显示，医疗机构的护理规范明确要求使用下拉床单移动患有癌肿骨转移的明确要求使用下拉床单移动患有癌肿骨转移的病人。病人。2023/8/1病人安全系列讲座：临床失误39原告指控实习护2024/6/17病人安全系列讲座：临床失误40原原告告抱抱怨怨说说，要要不不是是发发生生了了骨骨折折，他他们们的的母母亲亲会会在在自自己己的的家家里里接接受受照照顾顾，安安度度余余生生。骨骨折折后后，需需要要3-4个个人人移移动动她她，因因此此，不不得得不不常常住住护护理理院院。他们在护理院的花费已经达到他们在护理院的花费已经达到26,845美元。美元。被被告告争争辩辩说说，没没有有证证据据表表明明肿肿瘤瘤已已经经侵侵入入她她的的肱肱骨骨，因因此此，通通过过手手臂臂移移动动病病人人的的决决定定适适当当。被被告告还还认认为为，癌癌瘤瘤的的不不断断恶恶化化与与扩扩散散，已已经经造造成成病病人人的同样的残疾状态。的同样的残疾状态。结果，原告获赔结果，原告获赔92,000美元。美元。2023/8/1病人安全系列讲座：临床失误40原告抱怨说，要2024/6/17病人安全系列讲座：临床失误41本案启示本案启示国家的卫生法规、医院的组织政策和医疗护理实国家的卫生法规、医院的组织政策和医疗护理实务标准，不是务标准，不是“官腔和形式官腔和形式”，而是我们医护人，而是我们医护人员的临床实务的依据和法庭裁决的证据。员的临床实务的依据和法庭裁决的证据。这些文件关系到病人的安全，关系到个人的心灵这些文件关系到病人的安全，关系到个人的心灵安宁，关系到医院的财务稳健。安宁，关系到医院的财务稳健。2023/8/1病人安全系列讲座：临床失误41本案启示国家吸氧管脱落吸氧管脱落案例案例-10吸氧管脱落案例-102024/6/17病人安全系列讲座：临床失误43原告原告4个月龄的时候，刚刚做完脊柱囊肿切除手个月龄的时候，刚刚做完脊柱囊肿切除手术，却不幸发生了吸氧管脱落事件。术，却不幸发生了吸氧管脱落事件。患儿处于无氧状态长达患儿处于无氧状态长达10-15分钟。分钟。现在，原告已经现在，原告已经6岁了，四肢瘫痪，乘坐轮椅，岁了，四肢瘫痪，乘坐轮椅，几乎失明，认知发育不全。几乎失明，认知发育不全。2023/8/1病人安全系列讲座：临床失误43原告4个月龄的2024/6/17病人安全系列讲座：临床失误44原原告告指指控控儿儿科科重重症症监监护护病病房房的的护护士士没没有有适适当当地地观观察察、发发现现并并及及时时解解决决吸吸氧氧管管脱脱落落的的问问题题；麻麻醉醉师师采采取取措措施施不不及及时时；两两位位医医师师也没有尽到对麻醉师的督导职责。也没有尽到对麻醉师的督导职责。2023/8/1病人安全系列讲座：临床失误44原告指控儿科重2024/6/17病人安全系列讲座：临床失误45经验教训经验教训确保连接到人体的各种管道的留置状态与工作确保连接到人体的各种管道的留置状态与工作状况。状况。严格按照操作规程留置连通人体的各种管道，做到位置正确、留置牢靠和管道通畅密切观察，及时处理管道脱出、移位、阻塞等问题。执行相应的检查确认程序。标识醒目。2023/8/1病人安全系列讲座：临床失误45经验教训确保连肌肉注射失误肌肉注射失误案例案例-11肌肉注射失误案例-112024/6/17病人安全系列讲座：临床失误47原告病人主诉胸疼，住进某医疗中心的急原告病人主诉胸疼，住进某医疗中心的急诊科。诊科。医师给病人进行体检后，开立医嘱，注射医师给病人进行体检后，开立医嘱，注射派替定派替定50mg和安他乐和安他乐25mg。2023/8/1病人安全系列讲座：临床失误47原告病人主诉胸2024/6/17病人安全系列讲座：临床失误48虽然护士作证说她不记得给病人注射过这虽然护士作证说她不记得给病人注射过这些药物，但是，她也没有否认，而且，她些药物，但是，她也没有否认，而且，她的签名出现在急诊科的医疗记录中。的签名出现在急诊科的医疗记录中。2023/8/1病人安全系列讲座：临床失误48虽然护士作证说2024/6/17病人安全系列讲座：临床失误49她说没有记录注射的部位和方法，又说也可能她说没有记录注射的部位和方法，又说也可能写在写在“护理记录护理记录”中。但是，护理记录中没有中。但是，护理记录中没有相关信息。相关信息。病人作证说，在注射时她感到臀部疼痛并有烧病人作证说，在注射时她感到臀部疼痛并有烧灼感。灼感。专家证人作证说，注射安他乐时有烧灼感是正专家证人作证说，注射安他乐时有烧灼感是正常的。常的。2023/8/1病人安全系列讲座：临床失误49她说没有记录注2024/6/17病人安全系列讲座：临床失误50然而，病人的烧灼感不仅持续不退，而且，在然而，病人的烧灼感不仅持续不退，而且，在以后的几个星期里进行性加重。疼痛也扩展到以后的几个星期里进行性加重。疼痛也扩展到以注射点为中心直径约以注射点为中心直径约10英寸的范围。英寸的范围。因为疼痛，病人不能右侧卧位睡眠，不能上班，因为疼痛，病人不能右侧卧位睡眠，不能上班，不能做家务，也不能做身体锻炼。病人还作证不能做家务，也不能做身体锻炼。病人还作证说，在注射部位，有一硬的包块。说，在注射部位，有一硬的包块。2023/8/1病人安全系列讲座：临床失误50然而，病人的烧2024/6/17病人安全系列讲座：临床失误51另一位专家证人认为，注射触及皮下神经是常另一位专家证人认为，注射触及皮下神经是常见的现象；他相信针头本身导致了神经损伤和见的现象；他相信针头本身导致了神经损伤和病人的疼痛。病人的疼痛。其他专家证人说，皮下注射安他乐可以造成硬其他专家证人说，皮下注射安他乐可以造成硬结和神经损伤。结和神经损伤。2023/8/1病人安全系列讲座：临床失误51另一位专家证人2024/6/17病人安全系列讲座：临床失误52法庭认定，在臀部注射派替定和安他乐过程中，法庭认定，在臀部注射派替定和安他乐过程中，护士违背了适用的护理实务标准。护士违背了适用的护理实务标准。2023/8/1病人安全系列讲座：临床失误52法庭认定，在臀2024/6/17病人安全系列讲座：临床失误53陪审团裁定病人获赔陪审团裁定病人获赔90304.68美元。美元。法庭裁决还完全支持陪审团的其它意见：法庭裁决还完全支持陪审团的其它意见：缺乏注射部位和方法记录，不符合护理实务缺乏注射部位和方法记录，不符合护理实务标准；标准；虽然这不影响药物注射的实际过程，但是，虽然这不影响药物注射的实际过程，但是，在这一临床护理事故中，这已经成为该护士在这一临床护理事故中，这已经成为该护士没有按照护理规范做工作的标志。没有按照护理规范做工作的标志。2023/8/1病人安全系列讲座：临床失误53陪审团裁定病人2024/6/17病人安全系列讲座：临床失误54经验教训经验教训1.核对给药途径。核对给药途径。2.掌握好肌肉注射的角度和深度，避免成为皮下掌握好肌肉注射的角度和深度，避免成为皮下注射。注射。3.记住一条记住一条陪审团定律陪审团定律：低标准的记录，低标准的记录，反映低标准的医疗护理服务。反映低标准的医疗护理服务。2023/8/1病人安全系列讲座：临床失误54经验教训核对没有遵守体温测量常规没有遵守体温测量常规案例案例-12没有遵守体温测量常规案例-122024/6/17病人安全系列讲座：临床失误56某经产妇生下一对儿孪生胎儿，原告是其中之某经产妇生下一对儿孪生胎儿，原告是其中之一。一。剖腹产手术医师开医嘱说：剖腹产手术医师开医嘱说：“常规观察新生儿，常规观察新生儿，包括每小时监测新生儿体温包括每小时监测新生儿体温1次，直至他们的体次，直至他们的体温稳定于正常范围温稳定于正常范围”。2023/8/1病人安全系列讲座：临床失误56某经产妇生下一2024/6/17病人安全系列讲座：临床失误57原告产后原告产后15分钟体温分钟体温35.4；1小时后，体温小时后，体温35.6；再再过过1小小时时后后的的测测量量结结果果依依然然低低于于正正常常体体温温。护护士士没没有有把把新新生生儿儿体体温温低低于于正正常常标标准准的的情情况况告告诉诉医医生，之后的生，之后的3个小时也没有重复测量。个小时也没有重复测量。2023/8/1病人安全系列讲座：临床失误57原告产后15分2024/6/17病人安全系列讲座：临床失误58测测得得体体温温35.6的的时时候候，护护士士注注意意到到患患儿儿倦倦睡睡和和易易激激惹惹。1个个半半小小时时后后，患患儿儿发发生生抽抽搐搐、呼呼吸吸骤骤停。停。原原告告指指控控，护护士士听听任任患患儿儿低低血血糖糖症症不不断断加加重重，进进而而导导致致抽抽搐搐发发作作，并并最最终终导导致致永永久久性性神神经经系系统统损损伤伤。法法庭庭判判决决1,000,000美美元元赔赔偿偿，而而这这个个数数字字在当时是医院赔偿金额的最高限值。在当时是医院赔偿金额的最高限值。2023/8/1病人安全系列讲座：临床失误58测得体温35.生命体征测量与报告失误生命体征测量与报告失误案例案例-13生命体征测量与报告失误案例-132024/6/17病人安全系列讲座：临床失误60患者住院接受颈部手术，修复受压神经。患者住院接受颈部手术，修复受压神经。主管神经外科医师给护士下医嘱要求，如果病人主管神经外科医师给护士下医嘱要求，如果病人的脉率下降到的脉率下降到60次次/分钟或收缩压降低至分钟或收缩压降低至90mmHg，就要立即通知他。，就要立即通知他。2023/8/1病人安全系列讲座：临床失误60患者住院接受颈2024/6/17病人安全系列讲座：临床失误61术后，病人接受疼痛控制系统（术后，病人接受疼痛控制系统（pain management system）的治疗。病人）的治疗。病人自己按压一个给药键，就可以获得一个自己按压一个给药键，就可以获得一个有效的镇痛剂量。有效的镇痛剂量。2023/8/1病人安全系列讲座：临床失误61术后，病人接受2024/6/17病人安全系列讲座：临床失误62在术后第在术后第1个个25小时，患者每小时按压小时，患者每小时按压1次给药键；次给药键；在在术术后后第第26小小时时的的中中午午12点点和和下下午午1点点之之间间，患患者者没没有按压给药键。有按压给药键。在在术术后后第第1个个8:00 am，值值班班护护士士记记录录脉脉率率78次次/分分钟钟，收缩压为收缩压为130mmHg。到到中中午午12点点，脉脉率率是是60次次/分分钟钟，收收缩缩压压为为100mmHg。该护士没有告诉神经外科医师。该护士没有告诉神经外科医师。2023/8/1病人安全系列讲座：临床失误62在术后第1个22024/6/17病人安全系列讲座：临床失误63医医院院护护士士下下午午1点点巡巡视视病病人人，却却没没有有测测量量其其生生命命体征。体征。1:40 p.m.，患患者者家家属属开开始始连连续续呼呼叫叫护护士士，因因为为他们叫不醒病人。他们叫不醒病人。30分分钟钟后后，一一名名护护士士来来到到病病床床边边，随随后后立立即即通通知了神经外科医师。知了神经外科医师。病人因呼吸窘迫致缺氧性大脑损伤。病人因呼吸窘迫致缺氧性大脑损伤。2023/8/1病人安全系列讲座：临床失误63医院护士下午12024/6/17病人安全系列讲座：临床失误64患患方方认认为为，在在脉脉率率60次次/分分钟钟的的时时候候，护护士士就就应应当当通通知知神神经经外外科科医医师师；1:00 p.m.巡巡视视病病人人时时，护护士士应应当当、却却没没有有测测量量生生命命体体征征。如如果果护护士士恪恪尽尽职职守守，患患者者就就不不会会遭遭受永久性脑损伤。受永久性脑损伤。医医院院辩辩解解说说，根根据据1:00 p.m.的的病病历历记记录录，护护理理工工作作没没有过失。有过失。然然而而，值值班班护护士士在在法法庭庭调调查查时时作作证证说说，那那些些注注释释是是当当日日临近下班时才补写的记录，不是在临近下班时才补写的记录，不是在1:00 p.m.写的。写的。2023/8/1病人安全系列讲座：临床失误64患方认为，在脉2024/6/17病人安全系列讲座：临床失误65问题思考问题思考1.如果医生给你的医嘱是如果医生给你的医嘱是“测量脉率和血压，每小测量脉率和血压，每小时时1次次”，你是否都能够按时测量并记录？，你是否都能够按时测量并记录？2.对于镇痛药物的呼吸抑制和降低血压等副作用，对于镇痛药物的呼吸抑制和降低血压等副作用，你是否已经了然于心？是否对此经常保持警觉？你是否已经了然于心？是否对此经常保持警觉？3.关于医疗记录关于医疗记录/护理记录，有许多问题需要注意，护理记录，有许多问题需要注意，其中一条，就是避免其中一条，就是避免“延迟记录延迟记录”。为什么？。为什么？2023/8/1病人安全系列讲座：临床失误65问题思考如果2024/6/17病人安全系列讲座：临床失误66本案启示本案启示交接班的重要性。交接班的重要性。核对的重要性。核对的重要性。病人亲属有没有责任？病人亲属有没有责任？2023/8/1病人安全系列讲座：临床失误66本案启示交接你也趴过来吧！你也趴过来吧！案例案例-16你也趴过来吧！案例-162024/6/17病人安全系列讲座：临床失误68婴儿是值班护士给新生儿喂奶，其中一男婴吃婴儿是值班护士给新生儿喂奶，其中一男婴吃完奶后啼哭不止，护士嫌婴儿哭吵，就把他翻完奶后啼哭不止，护士嫌婴儿哭吵，就把他翻过身来，俯卧姿势放置在床上。过身来，俯卧姿势放置在床上。喂完其他婴儿后，又有一名女婴啼哭不止，护喂完其他婴儿后，又有一名女婴啼哭不止，护士就自言自语地说：士就自言自语地说：“你也趴过来吧！你也趴过来吧！”，顺，顺手将其同样翻过身来。手将其同样翻过身来。2023/8/1病人安全系列讲座：临床失误68婴儿是值班护士2024/6/17病人安全系列讲座：临床失误69此时，约为凌晨此时，约为凌晨2:40am，之后，护士就去忙，之后，护士就去忙其它的工作。其它的工作。直到直到3:15am，护士才猛然想起两名婴儿翻身，护士才猛然想起两名婴儿翻身俯卧的事儿，便急忙回婴儿室察看，见两婴面俯卧的事儿，便急忙回婴儿室察看，见两婴面色青紫，呼吸停止。色青紫，呼吸停止。2023/8/1病人安全系列讲座：临床失误69此时，约为凌晨2024/6/17病人安全系列讲座：临床失误70立即给予吸氧，口对口人工呼吸，并报告值班医师。立即给予吸氧，口对口人工呼吸，并报告值班医师。值班医师赶到婴儿室进行抢救，查体：面色紫绀，皮值班医师赶到婴儿室进行抢救，查体：面色紫绀，皮肤尚有温度，心音已听不到。肤尚有温度，心音已听不到。用吸痰器清理呼吸道，做人工呼吸，又肌注可拉明用吸痰器清理呼吸道，做人工呼吸，又肌注可拉明0.3ml，仍无效果。，仍无效果。最后，值班主任和医师等共同会诊，确认两婴儿均已最后，值班主任和医师等共同会诊，确认两婴儿均已死亡。死亡。2023/8/1病人安全系列讲座：临床失误70立即给予吸氧，2024/6/17病人安全系列讲座：临床失误71婴儿室的其他恶性事故婴儿室的其他恶性事故老鼠咬伤新生儿老鼠咬伤新生儿猫咬伤新生儿猫咬伤新生儿中国的新生儿保暖事故中国的新生儿保暖事故美国的新生儿保暖事故美国的新生儿保暖事故2023/8/1病人安全系列讲座：临床失误71婴儿室的其他凌晨热茶凌晨热茶案例案例-17凌晨热茶案例-172024/6/17病人安全系列讲座：临床失误73199年年11月月4日，一名日，一名75岁的退休女士在医院岁的退休女士在医院接受腰部手术。接受腰部手术。患者术后从麻醉状态苏醒过来后，被送回外科患者术后从麻醉状态苏醒过来后，被送回外科病房。病房。在这之后的在这之后的11小时期间，又给患者使用了足小时期间，又给患者使用了足量的止痛药和安眠药。量的止痛药和安眠药。2023/8/1病人安全系列讲座：临床失误73199年11月2024/6/17病人安全系列讲座：临床失误741999年年11月月5日的大约凌晨日的大约凌晨2点钟，病人觉得点钟，病人觉得冷，向护士要一杯热茶。冷，向护士要一杯热茶。护士端来一杯热茶，放在病人床边，随即离开护士端来一杯热茶，放在病人床边，随即离开病室。病室。病人喝茶时没有想到茶水的温度那么高，把嘴病人喝茶时没有想到茶水的温度那么高，把嘴唇烫伤；由于烫伤的防御性反应，病人把热茶唇烫伤；由于烫伤的防御性反应，病人把热茶洒在了自己的胸部。洒在了自己的胸部。2023/8/1病人安全系列讲座：临床失误741999年112024/6/17病人安全系列讲座：临床失误75原告指控医院及其护理人员的行为不符合原告指控医院及其护理人员的行为不符合护理护理实践标准：给一位老年、用过大量镇静剂和止实践标准：给一位老年、用过大量镇静剂和止痛剂、腰部术后只有痛剂、腰部术后只有11小时的患者提供很热的小时的患者提供很热的茶水，离开病人而没有提供看护和协助。茶水，离开病人而没有提供看护和协助。原告还指控茶水温度不符合安全标准（原告还指控茶水温度不符合安全标准（unsafe temperature）。）。原告声称遭受了原告声称遭受了II-III度左侧乳房烧伤，占体表度左侧乳房烧伤，占体表面积面积5%。2023/8/1病人安全系列讲座：临床失误75原告指控医院及2024/6/17病人安全系列讲座：临床失误76原告宣称，为了缓解疼痛和减轻肥厚原告宣称，为了缓解疼痛和减轻肥厚性疤痕（性疤痕（hypertrophic scarring），），患者需要患者需要4-6次针刺治疗。次针刺治疗。原告宣称，患者已经遭到永久性疤痕原告宣称，患者已经遭到永久性疤痕和左乳大部毁形。和左乳大部毁形。2023/8/1病人安全系列讲座：临床失误76原告宣称，为了2024/6/17病人安全系列讲座：临床失误77被告申辩说，他们没有过失，护理人员的做法也没有被告申辩说，他们没有过失，护理人员的做法也没有违反护理实践标准。原告要喝热茶，给她端去后，病违反护理实践标准。原告要喝热茶，给她端去后，病人嫌不热，让护士端回去再热一下。那名护士清楚地人嫌不热，让护士端回去再热一下。那名护士清楚地告诉病人茶水很热，原告也接受了这种警告。告诉病人茶水很热，原告也接受了这种警告。被告怀疑原告所声称的损伤性质和程度，认为病人自被告怀疑原告所声称的损伤性质和程度，认为病人自己要求的门诊针刺治疗并非必要；己要求的门诊针刺治疗并非必要；2023/8/1病人安全系列讲座：临床失误77被告申辩说，他烫伤烫伤案例案例-18烫伤案例-182024/6/17病人安全系列讲座：临床失误79ICU一一72岁男性病人由于血压低，末岁男性病人由于血压低，末梢循环差，家属要求用热水袋热敷，梢循环差，家属要求用热水袋热敷，热敷过程中发生烫伤，导致足背三度热敷过程中发生烫伤，导致足背三度烫伤。烫伤。儿科一氧化碳中毒的儿科一氧化碳中毒的7岁患儿，昏迷、岁患儿，昏迷、末梢循环差，给予热水袋热敷，热敷末梢循环差，给予热水袋热敷，热敷过程中发生烫伤，导致足背三度烫伤。过程中发生烫伤，导致足背三度烫伤。2023/8/1病人安全系列讲座：临床失误79ICU一72岁服药过量服药过量案例案例-19服药过量案例-192024/6/17病人安全系列讲座：临床失误81儿科一新生儿黄疸患儿，医嘱要求每儿科一新生儿黄疸患儿，医嘱要求每次口服次口服8毫克鲁米那即毫克鲁米那即14片，护士发片，护士发药时瞩患儿家属每次服药时瞩患儿家属每次服14片，家属片，家属误听为误听为14袋（医生共开了袋（医生共开了16片），片），结果患儿一次口服了结果患儿一次口服了4片。导致患儿鲁片。导致患儿鲁米那过量。米那过量。2023/8/1病人安全系列讲座：临床失误81儿科一新生儿黄2024/6/17病人安全系列讲座：临床失误82本案启示本案启示有效沟通的重要性。有效沟通的重要性。家属信息反馈的重要性。家属信息反馈的重要性。医生应该不应该承担责任。医生应该不应该承担责任。从管理的角度，我们应该反思什么？从管理的角度，我们应该反思什么？2023/8/1病人安全系列讲座：临床失误82本案启示有效血标本错误血标本错误案例案例-20血标本错误案例-202024/6/17病人安全系列讲座：临床失误84ICU同时有两个病人需要抽取血标本，同时有两个病人需要抽取血标本，护士抽完血后未及时填写病人信息，护士抽完血后未及时填写病人信息，而是凭印象记忆，导致两个标本弄混，而是凭印象记忆，导致两个标本弄混，幸运的是输血科的人员及时发现。未幸运的是输血科的人员及时发现。未造成事故。造成事故。2023/8/1病人安全系列讲座：临床失误84ICU同时有两2024/6/17病人安全系列讲座：临床失误85本案启示本案启示建立切实可行的工作流程。建立切实可行的工作流程。检查各种规章制度的落实情况。检查各种规章制度的落实情况。建立不良事件的上报制度。建立不良事件的上报制度。2023/8/1病人安全系列讲座：临床失误85本案启示建立人有了知识，就会具备各种分析能力，明辨是非的能力。所以我们要勤恳读书，广泛阅读，古人说“书中自有黄金屋。”通过阅读科技书籍，我们能丰富知识，培养逻辑思维能力；通过阅读文学作品，我们能提高文学鉴赏水平，培养文学情趣；通过阅读报刊，我们能增长见识，扩大自己的知识面。有许多书籍还能培养我们的道德情操，给我们巨大的精神力量，鼓舞我们前进。人有了知识，就会具备各种分析能力，护理安全讲座护理过失案例课件