硬膜外分娩镇痛引起产间发热新进展课件

硬膜外分娩镇痛引起产间发热新进展硬膜外分娩镇痛引起产间发热新进展硬膜外分娩镇痛引起产间发热新进展课件1基本概念基本概念流行病学流行病学发生机制发生机制预防治疗预防治疗前景展望前景展望基本概念2分娩镇痛分为药物镇痛和非药物镇痛分娩镇痛分为药物镇痛和非药物镇痛椎管内镇痛是目前分娩镇痛的椎管内镇痛是目前分娩镇痛的“金标准金标准”硬膜外分娩镇痛可能导致产妇产间发热硬膜外分娩镇痛可能导致产妇产间发热产产 间间 发发 热热分娩镇痛分为药物镇痛和非药物镇痛产 间 发 热3产产 间间 发发 热热产间发热产间发热剖宫产率剖宫产率器械助产率器械助产率新生儿脑病新生儿脑病脓毒症脓毒症胎儿窘迫胎儿窘迫新生儿新生儿胎儿胎儿产妇产妇产 间 发 热产间发热剖宫产率新生儿脑病脓毒症胎4基本概念基本概念流行病学流行病学发生机制发生机制预防治疗预防治疗前景展望前景展望基本概念5产产 间间 发发 热热 率率产间发热率产间发热率1%46%观察性观察性 回顾性回顾性产 间 发 热 率产间发热率1%46%6危危 险险 因因 素素危险因素危险因素 绒毛膜羊膜炎（胎膜早破、产程延长、绒毛膜羊膜炎（胎膜早破、产程延长、阴道感染）阴道感染）其它各种感染其它各种感染独立危险因素独立危险因素 绒毛膜羊膜炎绒毛膜羊膜炎 硬膜外镇痛硬膜外镇痛 产程延长产程延长危 险 因 素危险因素7基本概念基本概念流行病学流行病学发生机制发生机制预防治疗预防治疗前景展望前景展望基本概念8炎炎 症症炎炎症症：非非感感染染性性炎炎症症（产妇血血清清和和脐带血血IL-6水平升高）水平升高）特特点点：仅表表现为硬硬膜膜外外镇痛痛后后发热，多多为低低热，无无感感染染征征象象，胎胎盘病病检未未提提示示绒毛毛膜膜羊羊膜膜炎炎，而而且且产后后随随着着硬硬膜膜外外镇痛痛的的终止止，分分娩娩的的结束束，产妇体体温温迅迅速速恢恢复复正正常常，可能是免疫系可能是免疫系统激活的激活的结果果Riley LE,et al.Association of epidural-related fever and noninfectious inflammation in term labor.Obstet Gynecol,2011,588-595.炎 症炎症：非感染性炎症（产妇血清和脐带血IL-6水平升高9体体 温温 调调 节节体温体温调节功能的改功能的改变：产热增加：增加：20%接受硬膜外分娩接受硬膜外分娩镇痛的痛的产 妇发生寒生寒战散散热减少：下肢神减少：下肢神经阻滞区域出汗减少阻滞区域出汗减少 未未被被阻阻滞滞的的躯躯体体代代偿性性血管收血管收缩 过度度通通气气减减轻使使呼呼吸吸道道散散热减少减少体 温 调 节体温调节功能的改变：10宫宫 缩缩子宫收缩：子宫收缩：耗氧率和分钟通气量：耗氧率和分钟通气量：在在子子宫宫收收缩缩时时均均比比子子宫宫收收缩缩间间歇歇期增加，期增加，硬硬膜膜外外镇镇痛痛使使产产妇妇耗耗氧氧率率和和分分钟钟通气量增通气量增 加加幅幅度度减减少少，但但并并不不能能消消除除，提提示子宫收示子宫收 缩引起代谢需求的增加缩引起代谢需求的增加子宫平滑肌的收缩：子宫平滑肌的收缩：产产热热增增加加，体体温温上上升升；随随着着产产程程进展，初进展，初 产产妇妇体体温温平平均均上上升升1.5，而而经经产妇体温平产妇体温平 均均上上升升0.5，体体温温上上升升与与镇镇痛痛方式无关方式无关宫 缩子宫收缩：11环环 境境 温温 度度分娩室分娩室环境温度境温度较高：高：2426增加增加产间发热 然然而而有有研研究究表表明明：产房房温温度度与与产妇和新生和新生 儿体温无必然儿体温无必然联系系环 境 温 度分娩室环境温度较高：12产产 科科 因因 素素产科因素：产科因素：产程产程 催产素使用催产素使用宫颈检查宫颈检查 产 科 因 素产科因素：13全身应用阿片类药物全身应用阿片类药物全身阿片类镇痛药物解热作用：全身阿片类镇痛药物解热作用：一一项项随随机机对对照照研研究究表表明明:接接受受全全身身阿阿片片类类药物抑制产间发热药物抑制产间发热 全身应用阿片类药物全身阿片类镇痛药物解热作用：14机制机制 =？机制 =？15基本概念基本概念流行病学流行病学发生机制发生机制预防治疗预防治疗前景展望前景展望基本概念16皮皮 质质 类类 固固 醇醇皮皮质质类类固固醇醇抑抑制制硬硬膜膜外外镇镇痛痛引引起起的的产产妇妇体体温升高并降低母婴血温升高并降低母婴血IL-6 水平水平Wang LZ,et al.Influence of epidural dexamethasone on maternal temperature and serum cytokine concentration after labor epidural analgesia.Int J Gynaecol Obstet,2011,113(1):40-43.Goetzl L,et al.Maternal corticosteroids to prevent intrauterine exposure to hyperthermia and inflammation:a randomized,double-blind,placebo-controlled trial.Am J Obstet Gynecol,2006,195(4):1031-1037.皮 质 类 固 醇皮质类固醇抑制硬膜外镇痛引起的产妇17小剂量硬膜外镇痛药小剂量硬膜外镇痛药小剂量的硬膜外镇痛药并不升高产妇体温小剂量的硬膜外镇痛药并不升高产妇体温Thomas ML,et al.Maternal temperature during labour using low-dose(ambulatory)epidural analgesia with bupivacaine and fentanyl.Int J Obstet Anesth,1998,7(2):108-110.小剂量硬膜外镇痛药小剂量的硬膜外镇痛药并不升高产妇体温18对乙酰氨基酚对乙酰氨基酚预预防防性性经经直直肠肠使使用用对对乙乙酰酰氨氨基基酚酚不不能能抑抑制制围产期产妇体温升高围产期产妇体温升高Goetzl L,et al.Prophylactic acetaminophen does not prevent epidural fever in nulliparous women:a double-blind placebo-controlled trial.J Perinatol,2004,24(8):471-475.对乙酰氨基酚预防性经直肠使用对乙酰氨基酚不能抑制围产期产妇体19晶晶 体体 液液经经静静脉脉输输注注晶晶体体液液并并不不能能抑抑制制围围产产期期产产妇妇体温升高体温升高Walter JE,et al.Intrapartum temperature changes following the intravenous crystalloid bolus for epidural analgesia.J Obstet Gynaecol Can,2005,27(9):850-854.晶 体 液经静脉输注晶体液并不能抑制围产期产妇体温升高20基本概念基本概念流行病学流行病学发生机制发生机制预防治疗预防治疗前景展望前景展望基本概念21硬膜外分娩镇痛硬膜外分娩镇痛镇痛不足镇痛不足产间发热产间发热非感染性炎症非感染性炎症镇痛完善？镇痛完善？产间发热？产间发热？连续连续间断间断按需按需规律规律硬膜外分娩镇痛镇痛不足镇痛完善？连续间断按需规律22硬膜外分娩镇痛引起产间发热新进展课件23机机 制制本本结果果与与另另一一研研究究结论不不完完全全一一致致，该研研究究结果果为“按按需需”间断断硬硬膜膜外外给药与与连续给药相相比比可可减减少少镇痛痛开开始始后后前前4小小时产程程的的产间发热率率体温体温调节镇痛痛药物物产房温度房温度镇痛痛实施施4 h后后产间发热率无率无显著差异著差异机 制本结果与另一研究结论不完全一致，该研究结果为“按需”24机机 制制硬膜外分娩镇痛导致硬膜外分娩镇痛导致IL-6增加？增加？分分娩娩过过程程、子子宫宫收收缩缩本本身身及及剧剧烈烈运运动动均均会会导导致致IL-6生生理理性性升升高高，其其对对宿宿主主有有多多重重作作用用，既既可可能能起起到到保保护护作作用用，也也可可能能诱诱导导发发热热，硬硬膜膜外外分分娩娩镇镇痛痛很很可可能能通通过过其其中中某某种种机制诱发机制诱发IL-6表达升高表达升高 机 制硬膜外分娩镇痛导致IL-6增加？25体体 温温本本研研究究表表明明，接接受受硬硬膜膜外外分分娩娩镇镇痛痛的的RIBRIB组组和和CICI组组产产妇妇体体温温随随产产程程进进展展显显示示上上升升趋趋势势，于于硬硬膜膜外外分分娩娩镇镇痛痛后后3 3 h h至至产产后后1 1 h h平平均均体体温温显显著著高高于于各各自自基基础础值值及及C C组组产产妇妇相相应应时时点点体体温温，结结果果与与其其它它研研究究结结果果趋趋势势一一致致Mantha Mantha VR,VR,et et al.al.Maternal Maternal and and cord cord serum serum cytokine cytokine changes changes with with continuous continuous and and intermittent intermittent labor labor epidural epidural analgesia:analgesia:a a randomized randomized study.study.Scientific Scientific World World Journal,Journal,2012,6079382012,607938体 温本研究表明，接受硬膜外分娩镇痛的RIB组和CI组产妇26体体 温温本本研研究究发现产间发热大大多多发生生于于分分娩娩镇痛痛后后3 h至至分分娩娩，与与文文献献报道道的的分分娩娩镇痛痛后后37 h是是产妇体温上升高峰期的体温上升高峰期的观点相符点相符Tian F,et al.Continuous spinal anesthesia with sufentanil in labor analgesia can induce maternal febrile responses in puerperas.Int J Clin Exp Med,2013,334-341硬硬膜膜外外分分娩娩镇痛痛后后4 h内内平平均均每每小小时鼓鼓膜膜体温上升体温上升0.33华氏度氏度(0.07-0.1 h-1)Goetzl L,et al.Intrapartum epidural analgesia and maternal temperature regulation.Obstet Gynecol,2007,687-690体 温本研究发现产间发热大多发生于分娩镇痛后3 h至分娩，27镇镇 痛痛不不论镇痛痛平平面面、镇痛痛质量量，还是是产妇满意意度度，规律律间断断给药硬硬膜膜外外分分娩娩镇痛痛均均优于于连续给药间断断给药可可以以充充分分扩张硬硬膜膜外外腔腔，阻阻滞滞脊脊神神经更更加加完完善善。在在规律律时间定定时给药，保保证了了镇痛痛的的连续性性，减减少少药物物用用量量，并并且且不增加不良反不增加不良反应发生率生率镇 痛不论镇痛平面、镇痛质量，还是产妇满意度，规律间断给药28本研究的意义本研究的意义硬硬膜膜外外分分娩娩镇痛痛导致致产妇体体温温及及血血清清IL-6水平上升，体温与血清水平上升，体温与血清IL-6呈正相关呈正相关与与连续给药相相比比，规律律间断断给药引引起起的的产妇体体温温升升高高、产间发热率率及及血血清清IL-6水水平平有下降的有下降的趋势规律律间断断给药镇痛痛效效果果更更佳佳，满意意度度更更高高，并减少并减少镇痛痛药物用量物用量本研究的意义硬膜外分娩镇痛导致产妇体温及血清IL-6水平上升29不不 足足 之之 处处未未应用程序控制的用程序控制的间断断给药输液液泵未未检测出汗出汗未未检测产后后1 h之后之后产妇的体温的体温不 足 之 处未应用程序控制的间断给药输液泵30今今 后后 研研 究究 方方 向向出汗出汗今 后 研 究 方 向出汗31谢谢！谢谢！硬膜外分娩镇痛引起产间发热新进展课件32