异常子宫出血的诊治课件

异常子宫出血的诊治相关概念正常月经：周期：24-35天经期：2-7天平均失血量：20-60ml常见概念：异常子宫出血AUB月经过多Menorrhagia)功能性子宫出血DUB重度子宫出血Heavymenstrualbleeding)AUB(异常子宫出血的定义20215年华盛顿会议达成的国际共识AUB：任何偏离正常月经频率、周期、经量以及经期的子宫出血诊断：通过月经史的诊断以低血清铁蛋白和低血红蛋白为背景DUB定义国际美国：没有器质性病变的无排卵性出血；出血来源于子宫内膜，排除器质性病变欧洲：过多的子宫出血包括经量大、经期延长或行经周期缩短，排除盆腔疾病、妊娠合并症或全身性疾病因素。DUB定义中国中华妇产和学2005，曹泽毅，第2版功血：非全身及生殖系统的各种器质性疾病所引起的异常子宫出血经期出血量过多及持续时间长menorrhagia)、和间隔时长时短不过预计、或出血量不多便淋漓不止强调其根本的病理生理改变为：中枢神经系统下丘孕育垂体卵巢轴HPOA的神经内分泌调控异常，或卵巢、子宫内膜局部调控功能的异常AUB定义中国指南2021月经周期频率、周期规律性、经期长度、经期出血量四要素之一出现异常即为AUB正常子宫出血（月经）与AUB术语的范围月经的临床评价指标术语范围周期频率月经频发35d周期规律性（近1年的周期之间的变化）规律月经7d经期过短80ml月经过少40岁、无生育要求的患者建议行子宫切除术对年轻、有生育要求的患者，可采用全周期连续高效合成孕激素行子宫内膜萎缩治疗，如甲羟孕酮、甲地孕酮等，36个月后行诊刮加吸宫如内膜病变未逆转应继续增加剂量，36个月后再复查如内膜不典型增生消失那么停用孕激素后积极给予辅助生殖技术治疗在使用孕激素的同时，应对子宫内膜增生的高危因素，如肥胖、胰岛素抵抗同时治疗口服孕激素和LNGIUS对子宫内膜增生的荟萃分析转化率口服孕激素LNGIUS复杂型增生单纯型增生89%96%P非典型增生69%90%P结果提示口服孕激素对子宫内膜增生的转化率低于LNGIUS左炔诺孕酮宫内节育系统子宫局部浓度高，抑制子宫内膜相比口服单孕激素避孕药：子宫内膜和肌层的孕激素浓度高子宫局部作用更强，对子宫内膜的抑制作用突出五AUB-C临床表现及诊断临床表现：病因包括再生障碍性贫血、各类型白血病、各种凝血因子异常、各种原因造成的血小板减少等全身性凝血机制异常除表现为月经过多外，也可有IMB和经期延长等表现以往合并轻度血液疾病的患者往往混在功血的整个诊断范畴内，其实可以通过筛查甄别具体原因五AUB-C临床表现及诊断诊断：须筛查潜在的凝血异常的线索，询问病史，以下3项中任何1项阳性的患者提示可能存在凝血异常，应咨询血液病专家。包括：1初潮起月经过多2具备下述病史中的1条：既往有产后出血外科手术后出血或牙科操作相关的出血3下述病症中具备两条或以上：每月12次瘀伤每月12次鼻出血经常牙龈出血有出血倾向家族史五AUB-C治疗治疗应与血液科和其他相关科室共同协商，原那么上应以血液科治疗措施为主，妇科协助控制月经出血药物治疗：妇科首选药物治疗主要措施为大剂量高效合成孕激素子宫内膜萎缩治疗有时加用丙酸睾酮减轻盆腔器官充血氨甲环酸、COC也可能有帮助手术治疗：药物治疗失败或原发病无治愈可能时，可考虑改善全身状况后行手术治疗包括子宫内膜切除术和子宫全切除术六AUB-O持续无排卵出血机制HPO轴功能异常雌激素持续刺激内膜，缺乏周期性孕酮对抗雌激素突破假设撤退性出血病因青春期/绝经过渡期PCOS甲低高PRL血症精神压力肥胖、厌食、减肥或过度运动甾体激素、吩噻嗪和三环类抗抑郁药等药物引起黄体功能缺乏引起经间出血七AUB-E临床表现及诊断临床表现：一类表现为月经过多，周期规律，可能与调节子宫内膜局部的凝血纤溶功能异常有关另外一类子宫内膜修复的分子机制异常表现为IMB或经期延长诊断：目前尚无特异方法诊断子宫内膜局部异常主要基于在有排卵月经的根底上的排除诊断有规律且排卵的月经周期，排除其他原因，可能就是子宫内膜局部异常所致子宫内膜原因AUB-EAUB有周期规律可循，证明正常排卵，又无其他明确病因可能机制是子宫内膜局部止血机制异常引起缺乏血管收缩因子ET1和PGF2a)纤溶酶原激活物过多引起纤溶亢进促血管扩张物质产生过多如PGE2和PGI2其他：如子宫内膜炎和感染、局部炎性反响异常，如子宫内膜局部血管形成异常无特异诊断方法：需在有排卵的根底上排除其他明确异常后确定七AUB-E治疗药物治疗：建议先行药物治疗，推荐的药物治疗顺序为：1LNG-IUS，适合于近1年以上无生育要求者2氨甲环酸抗纤溶治疗或非甾体类抗炎药NSAID，可用于不愿或不能使用性激素治疗或想尽快妊娠者3短效口服避孕药COC4孕激素子宫内膜萎缩治疗，如炔诺酮5mg每日3次或地屈孕酮每日20mg，从周期第5天开场，连续服用2021天手术治疗：刮宫术仅用于紧急止血及病理检查对于无生育要求者，可以考虑保守性手术，如子宫内膜切除术AUB-E各项治疗措施的疗效及作用机制治疗选择作用机制减少月经出血量LNG-IUS局部孕激素作用：抑制内膜增生95%氨甲环酸抗纤维蛋白溶解58%NSAID抑制前列腺素生成49%COC抑制子宫内膜增生43%口服孕激素抑制子宫内膜增生83%子宫内膜去除术去除子宫内膜的基底层使子宫内膜不可再生与LNG-IUS效果类似子宫切除术月经出血的器官摘除100%NICE指南推荐：左炔诺孕酮宫内节育系统是月经过多的药物治疗的首选用药1、月经过多患者如无激素治疗禁忌，那么按如下顺序选择用药：首选长期使用至少12个月左炔诺孕酮释放的宫内节育器LNGIUSA氨甲环酸或甾体类抗炎药NSAIDs)(A)或复方口服避孕药COCs)(B)从月经周期第5-26天每天服用15mg炔诺酮或长效避孕素2、妇女不能进展激素治疗，那么选用氨甲环酸NSAIDs(D)八AUB-I临床表现及诊断可包括以下临床表现：避孕药的漏服表现为撤退性出血放置宫内节育器可表现为经期延长首次应用LNG-IUS或皮下埋置剂的妇女6个月内常会发生BTB*)使用利福平、抗惊厥药及抗生素等也易导致AUB-I诊断：需要通过仔细询问用药历史、分析服药与出血时间的关系后确定必要时应用宫腔镜检查，排除其他病因八AUB-I治疗有关口服避孕药引起的出血，首先应排除漏服，强调规律服用；假设无漏服可通过增加炔雌醇剂量改善出血因放置宫内节育器所致，治疗首选抗纤溶药物应用LNG-IUS或皮下埋置剂引起的出血可对症处理或期待治疗，做好放置前咨询短效口服避孕药出血的定义Bleeding突破性出血每天使用需要超过一片卫生巾Spotting点滴出血每天使用一片卫生护垫Withdrawalbleedingperiod撤退性出血停药七天后出血irena使用者的出血模式20%第一个月出血8days3%在3月时出血延长17%在上环一年闭经至少3个月81%患者在上环后6个月对出血类型满意如果严重出血超过6个月提示和肌瘤、息肉或环移位有关更换ataonfile,BayerScheringPharmmaDeJongeetal.Contraception2007Ronnerdagetal.Contraception2007对于左炔诺孕酮宫内节育系统不规划出血的处理方案n除外嵌顿、下移等所致n充分咨询，无需特殊治疗n药物治疗，强烈要求治疗者九AUB-N临床表现及诊断临床表现：动静脉畸形所致AUB多表现为突然出现的大量子宫出血剖宫产术后子宫瘢痕缺损所致AUB常表现为经期延长诊断：动静脉畸形所致AUB首选经阴道多普勒超声检查，子宫血管造影检查可确诊，其他辅助诊断方法有盆腔CT及MRI检查剖宫产术后子宫瘢痕缺损所致AUB推荐经阴道超声检查或宫腔镜检查AUB病因诊断流程 AUB 规范询问月经史排除妊娠相关出血确定出血模式月经频发月经过多经期延长不规律月经经间期出血月经稀发月经过少闭经参见闭经指南AUB病因诊断流程 月经频发，月经过多，经期延长，不规律月经 标准查体，经阴道或直肠盆腔检查排除阴道、子宫颈出血TSH，性激素6项，BBTAUB-O或LPD使用IUD、性激素史AUB-I血常规盆腔超声检查有个人或家族出血倾向史血液科会诊AUB-C子宫内膜癌高危因素子宫构造异常活检，宫腔镜AUB-M宫腔镜，腹腔镜，CA125AUB-P、AUB-A、AUB-LAUB-E、AUB-N+-评估与处理急性月经过多国际专家共识治疗方案选择抗纤溶药激素治疗热球治疗诊刮术DC/宫腔镜青少年使用内膜切除术无生育要求者子宫动脉栓塞术无生育要求重组凝血因子Vila(危及生命，保存子宫激素治疗短效口服避孕药孕激素大剂量雌激素止血子宫内膜生长修复法止血快适于血色素低于80g/L或一般状况较差不宜行黄体酮撤退止血者给予足量雌激素，使局部脱落的子宫内膜增殖生长，使所有子宫内膜处于同步增殖水平戊酸雌二醇E2V3mg-5mg结合雌激素CEE小时苯甲酸雌二醇2mg,每4-8小时肌肉注射一次血止3天后按每三天减量不超过1/3的方法递减至血红蛋白允许时，孕激素撤退口服雌激素止血已少用口服孕激素止血内膜脱落法药物刮宫法目的：子宫内膜全部脱落后再次生长止血方法：黄体酮20mg/日，1M，3天安宫黄体酮10mg/日，5-10天达芙通10mg,Bid,10天黄体酮胶囊100mg,Bid,10天停药后撤退出血如月经量，2-3天量多，一周血止注意：黄体酮并非止血药，反复使用将撤退出血不止撤退出血量较多，血红蛋白不低于9g/dl,方可使用在肌注黄体酮20mg/日同时可肌注丙酸睾酮25mg/日，以减少撤退出血量如估计内膜较厚，可用10天孕激素止血内膜萎缩法内膜萎缩法：适于：EN较厚，血色素低或一般状况较差不宜行脱落法止血者方法：孕激素：传统止血方法，如炔诺酮q6h-q8h;血止后可逐渐减量维持，连续20+天第三代口服避孕药：达英35、妈富隆、敏定偶注意：绝经过渡期内膜萎缩法无效应刮宫复方口服避孕药止血同时给予大剂量孕激素和雌激素，止血较快适于血色素低于80g/L或一般状况较差不宜行黄体酮撤退止血者第三代口服避孕药达英35、妈富隆、敏定偶、优思明2-3片/d3天，减量2片/d3天,减量1片/d，共20天左右，血色素正常时，停药来月经或1片，4-6小时重复美国JANET.ALBERS,etal.AbnormalUterineBleeding,AmericanFamilyPhysician,68(9),1雌激素倍美力2.5mg,Bid每天补佳乐3-5mg,Bid+氨甲环酸500mg,口服，每天2复方口服避孕药4-3-2-1方案，血止继续服用3周3*3-2*2-1*11d3)口服孕激素：撤退性：使用10天适合少量出血，无贫血整个周期使用，使用22天适合较多量出血4)非口服孕激素：曼月乐皮埋避孕针适用非急性的药物有排卵型月经过多药物治疗无效、或不能耐受药物治疗、或有药物应用禁忌的严重子宫出血不愿行子宫切除术子宫12周，宫腔14cm必要条件无生育要求除外内膜恶性病变和子宫不典型增生及复杂性增生子宫内膜去除术对于药物治疗疗效不佳或不宜用药无生育要求的患者尤其是年龄较大、不易随访的患者病理诊断为癌前期病变或癌变者全子宫切除术小 结2021中国AUB诊断与治疗指南参考FIGO指南，标准了AUB相关术语，引进了病因新分类PALM-COEIN系统该指南详细梳理了各类型AUB的临床表现、诊断及治疗方法不同类型AUB治疗方法多样，临床疗效不一，在实际治疗中需根据疾病及病症的严重程度、患者的年龄及有无生育要求等因素进展选择THE END 谢谢大家的聆听！