病例讨论-脑炎合并低钠血症--课件

病例讨论病例讨论颅内感染合并低钠血症颅内感染合并低钠血症参考参考2014欧洲低欧洲低钠血症血症诊疗指南指南病例讨论颅内感染合并低钠血症参考2014欧洲低钠血症Contents治治疗流程流程诊断流程断流程分分类低钠血症2ppt课件课件Contents治疗流程诊断流程分类低钠血症2ppt课件低钠血症的诊断流程低钠血症的诊断流程低钠血症低钠血症除外高血糖和其他原因造成的非低渗性低除外高血糖和其他原因造成的非低渗性低钠钠血症血症低渗性低钠血症低渗性低钠血症急性或严重症状急性或严重症状尿渗透尿渗透压压尿尿钠浓钠浓度度否否100mOsm/kg30mmol/L利尿剂或肾脏病利尿剂或肾脏病30mmol/L有效动脉血容量不足有效动脉血容量不足123是是立即开始高张钠盐治疗立即开始高张钠盐治疗100mOsm/kg原发性烦渴原发性烦渴盐摄入不足盐摄入不足嗜酒嗜酒100mOsm/kg30mmol/L利尿剂或肾脏病利尿剂或肾脏病30mmol/L有效动脉血容量不足有效动脉血容量不足123是是立即开始高张钠盐治疗立即开始高张钠盐治疗100mOsm/kg原发性烦渴原发性烦渴盐摄入不足盐摄入不足嗜酒嗜酒100mOsm/kg30mmol/L利尿剂或肾脏病利尿剂或肾脏病30mmol/L有效循环血容量不足有效循环血容量不足是是立即开始高张钠盐治疗立即开始高张钠盐治疗100mOsm/kg100mOsm/kg30mmol/L30mmol/L有效有效动脉血容量不足脉血容量不足123是是立即开始高立即开始高张钠盐治治疗100mOsm/kg原原发性性烦渴渴盐摄入不足入不足嗜酒嗜酒275mOsm/kg利尿利尿剂或或肾脏病病SIADHSIADH肾上腺功能不全上腺功能不全脑耗盐综合征脑耗盐综合征心衰、肝硬化、心衰、肝硬化、NSNS腹泻呕吐，腹泻呕吐，肠梗阻梗阻etcetc6ppt课件课件低钠血症的诊断流程低钠血症除外高血糖和其他原因造成的非低渗性假性低假性低钠血症血症低渗性低渗性低低钠血症血症非低渗性非低渗性低低钠血症血症等渗性等渗性低低钠血症血症高渗性高渗性低低钠血症血症低渗低渗低容量低容量低低钠血症血症低渗低渗等容量等容量低低钠血症血症低渗低渗高容量高容量低低钠血症血症 低钠血症的病理生理分类 pathophysiology of hyponatraemia1.1.大多数低大多数低钠血症患者，血液低渗状血症患者，血液低渗状态，即，即钠和有效渗透和有效渗透压均降低均降低2.2.血清含有其他渗透性物血清含有其他渗透性物质使有效渗透使有效渗透压增加吸引增加吸引细胞内的水至胞内的水至细胞外胞外液而液而导致致细胞外液稀胞外液稀释造成非低渗性低造成非低渗性低钠血症。血症。低低钠血症血症本病人渗透本病人渗透压256mosm/l7ppt课件课件假性低钠血症低渗性非低渗性等渗性高渗性低渗低渗低渗低渗性低钠血症低渗性低钠血症 Hypotonic hyponatraemia高血容量性低渗性低高血容量性低渗性低钠血症血症等容量性低渗性低等容量性低渗性低钠血症血症低低容容低血容量低渗性低低血容量低渗性低钠血症血症症症示意图示意图8ppt课件课件低渗性低钠血症高血容量性低渗性低钠血症等容量性低渗性低钠血症消化道消化道丢失失肾保保钠：尿尿钠减少减少皮肤皮肤丢失失多汗多汗利尿利尿剂原原发性性肾上腺上腺皮皮质功能功能减退：减退：醛固固酮脑性耗性耗盐综合征合征肾疾病疾病第三腔室丢失第三腔室丢失 肠梗阻、急性胰腺炎、梗阻、急性胰腺炎、脓毒症、肌肉大面毒症、肌肉大面积损伤 血管内液体渗漏血管内液体渗漏 循循环血量血量显著减少著减少 刺激刺激压力感受器而力感受器而释放加放加压素素 低低钠血症血症 低容量低渗性低钠血症示意图低容量低渗性低钠血症示意图9ppt课件课件消化道丢失皮肤丢失利尿剂原发性脑性耗盐肾疾病第三腔室丢失正常（等）容量低渗性低钠血症正常（等）容量低渗性低钠血症低渗液体低渗液体摄入入过多：血管加多：血管加压素无素无变化，尿呈低渗化，尿呈低渗100 mOsm/kg100 mOsm/kg。见于原于原发性性烦渴患者渴患者饮水量大于水量大于肾排量排量甲状腺功能低下甲状腺功能低下继发性性肾上腺皮上腺皮质功能不全功能不全syndrome of inappropriate antidiuresis(SIADH)syndrome of inappropriate antidiuresis(SIADH)与血液有效渗透与血液有效渗透压和循和循环血量无关血量无关来自垂体或异位来自垂体或异位产生生由于由于ADHADH活性增高，尿渗透活性增高，尿渗透压增高增高 100 mOsm/l100 mOsm/l10ppt课件课件正常（等）容量低渗性低钠血症低渗液体摄入过多：血管加压素无变高容量低渗性低钠血症高容量低渗性低钠血症（Hypotonic hyponatraemia with increased extracellular fluid volume心衰心衰肾病病综合征合征肝硬化肝硬化11ppt课件课件高容量低渗性低钠血症心衰肾病综合征肝硬化11ppt课件？低渗性低血容量低钠血症？低渗性低血容量低钠血症脑耗盐综合征）（脑耗盐综合征）（CSWSCSWS）？低渗性等血容量低钠血症？低渗性等血容量低钠血症抗利尿激素分泌异常综合征抗利尿激素分泌异常综合征（SIADHSIADH）12ppt课件课件？低渗性低血容量低钠血症脑耗盐综合征）（CSWS）12p抗利尿激素不适当分泌综合征抗利尿激素不适当分泌综合征（SIADH）v恶性性肿瘤：瘤：肺燕麦肺燕麦细胞癌（胞癌（80%80%），胰腺癌、胸腺癌、），胰腺癌、胸腺癌、淋巴肉瘤等。淋巴肉瘤等。v肺部感染：肺部感染：肺肺结核、肺炎、核、肺炎、COPDCOPD等。等。v中枢神中枢神经病病变:外外伤、出血、出血、炎症、炎症、肿瘤、瘤、颈脊髓病脊髓病变。v药物：物：长春新碱、春新碱、环磷磷酰胺、卡胺、卡马西平等。西平等。13ppt课件课件抗利尿激素不适当分泌综合征（SIADH）恶脑性耗性耗盐综合征（合征（CSWS）中枢神中枢神经系系统感染：感染：结核性核性脑膜炎、病毒性膜炎、病毒性脑膜膜 脑炎、疱疹性炎、疱疹性脑炎。炎。颅内内肿瘤：癌性瘤：癌性脑膜炎、膜炎、转移性移性肿瘤瘤 颅脑创伤、手、手术：垂体病：垂体病变时经蝶手蝶手术后、胶后、胶质 瘤、听神瘤、听神经瘤，瘤，颅骨重建后。骨重建后。放射性放射性损伤 严重重脑血管疾病：血管疾病：脑动脉瘤破裂，脉瘤破裂，脑出血出血 多在上述疾病起病后多在上述疾病起病后10天左右天左右发生生14ppt课件课件脑性耗盐综合征（CSWS）中枢神经系统感染：结核性定义v抗利尿激素异常分泌综合征(syndromeofinappropriateantidiuretichormone，SIADH),该理论认为，低钠血症产生的原因是由于各种创伤性刺激作用于下丘脑，引起抗利尿激素分泌过多，肾脏远曲小管和集合管重吸收水分的作用增强，体液贮留，血钠被稀释所致。v脑性耗盐综合征(cerebralsaltwastingsyndrome，CSWS)。该理论认为，手术和创伤刺激影响了神经和体液调节，通过某种激素或神经传导作用于肾脏，导致肾脏排泄水、钠增多。15ppt课件课件定义抗利尿激素异常分泌综合征(syndromeof作用机制作用机制vSIADH:是由于ADH分泌增多,导致体内水分增加,出现低钠血症,尿渗透压高于血渗透压,低钠而无脱水,中心静脉压增高的一种综合征。vCSWS:是由于尿钠丢失,导致低钠血症和细胞外液量减少,中心静脉压降低伴随体重减轻的一种综合征。16ppt课件课件作用机制SIADH:是由于ADH分泌增多,导致体内水分增加,SIADH的诊断1996年Harrigan总结了SIADH的诊断标准：血钠135mmolL；血浆渗透压18mmolL；尿渗透压血渗透压；甲状腺、肾上腺、肾脏功能正常；0.9%生理盐水输注后未纠正低钠血症；无外周水肿及脱水表现。17ppt课件课件SIADH的诊断1996年Harrigan总结了SIACSWS诊断CSWS尚无统一诊断标准，下列情况有助于诊断：低血钠伴多尿；尿钠升高，尿量增加而尿比重正常；低血容量，中心静脉压下降(常6cmH2O)、脱水征、心率快、体位性低血压、红细胞压积和血尿素氮(BUN)增高；补水、补钠后病情好转；肾脏、甲状腺、肾上腺功能正常；排除其它原因引起的低钠血症，如水肿和利尿治疗。18ppt课件课件CSWS诊断CSWS尚无统一诊断标准，下列情况有助于诊CSW与SIADH的鉴别主要区别：细胞外液量的状态CSW的特点是肾耗盐伴以细胞外液量减少。最终，CSW的患者会发展为低血容量。而SIADH细胞外液量为正常或轻度增加。如果出现血压体位性改变、心动过速、或皮肤紧张度下降，其病史可能对两者的鉴别有帮助作用。但是，这些区别在临床上一般不会非常明显。19ppt课件课件CSW与SIADH的鉴别主要区别：细胞外液量的状态19pptv本病人目前无明显脱水征象，尿量v血压102-141/65-93mmHgvHCT44.8%vBUN4.8mmol/l20ppt课件课件本病人目前无明显脱水征象，尿量20ppt课件低钠血症的治疗流程低钠血症的治疗流程症状症状严重？重？症状症状严重的重的严重低重低钠血症血症（1 1）否否是是中重度症状？中重度症状？否否是是急性低急性低钠血症？血症？否否是是慢性低慢性低钠血症血症循循环血容量不足？血容量不足？否否是是细胞外液量增多？胞外液量增多？否否是是中重度症状的低中重度症状的低钠血症血症（2 2）无中重度症状的无中重度症状的急性低急性低钠血症血症（3 3）低容量的低容量的慢性低慢性低钠血症血症（4 4）高容量的高容量的慢性低慢性低钠血症血症（5 5）SIADH（6）21ppt课件课件低钠血症的治疗流程症状严重？症状严重的严重低钠血症否是中重度低钠血症的治疗流程低钠血症的治疗流程症状症状严严重？重？症状症状严重的重的严重低重低钠血症血症（1 1）否否是是中度症状？中度症状？否否是是急性低急性低钠钠血症？血症？否否是是慢性低慢性低钠血症血症循循环血容量不足？血容量不足？否否是是细细胞外液量增多？胞外液量增多？否否是是中度症状的低钠血症中度症状的低钠血症（2）无中重度症状的无中重度症状的急性低钠血症急性低钠血症（3）低容量的低容量的慢性低慢性低钠血症血症（4 4）高容量的高容量的慢性低钠血症慢性低钠血症（5）SIADH（6）（4）低血容量性慢性低钠血症）低血容量性慢性低钠血症静脉静脉输注注0.9%NS0.9%NS或平衡晶体液或平衡晶体液 0.5-1.0ml/kg/h0.5-1.0ml/kg/h维持血流持血流动力学力学稳定定22ppt课件课件低钠血症的治疗流程症状严重？症状严重的严重低钠血症否是中度症低钠血症的治疗流程低钠血症的治疗流程症状症状严严重？重？症状严重的严重低钠症状严重的严重低钠血症血症（1）否否是是中度症状？中度症状？否否是是急性低急性低钠钠血症？血症？否否是是慢性低钠血症慢性低钠血症循循环环血容量不足？血容量不足？否否是是细胞外液量增多？胞外液量增多？否否是是中度症状的低钠血症中度症状的低钠血症（2）无中重度症状的无中重度症状的急性低钠血症急性低钠血症（3）低容量的低容量的慢性低钠血症慢性低钠血症（4）高容量的高容量的慢性低钠血症慢性低钠血症（5）SIADH（6）（6）SIADH一一线：限制液体：限制液体摄入入二二线：0.25-0.5g/kg/d0.25-0.5g/kg/d尿素口服尿素口服 或低或低剂量袢利尿量袢利尿剂 或口服或口服氯化化钠不推荐血管加不推荐血管加压素受体拮抗素受体拮抗剂23ppt课件课件低钠血症的治疗流程症状严重？症状严重的严重低钠血症否是中度症24ppt课件课件24ppt课件25ppt课件课件25ppt课件26ppt课件课件26ppt课件