强直性脊柱炎Ankylosing Spondylitis诊治进展课件

强直性脊柱炎强直性脊柱炎(Ankylosing Spondylitis)v慢性进行性风湿病，归属于血清阴性脊慢性进行性风湿病，归属于血清阴性脊柱关节病柱关节病v主要侵犯骶髂关节、脊柱骨突、脊柱旁主要侵犯骶髂关节、脊柱骨突、脊柱旁软组织及外周关节软组织及外周关节v可伴发关节外表现可伴发关节外表现v严重者发生脊柱畸形和关节强直严重者发生脊柱畸形和关节强直v误诊率和漏诊率高！误诊率和漏诊率高！强直性脊柱炎(Ankylosing Spondylitis1强直性脊柱炎Ankylosing Spondylitis诊治进展课件2强直性脊柱炎Ankylosing Spondylitis诊治进展课件3流行病学流行病学v 患病率患病率 我国我国 0.3%高！高！（RA 0.36%）v 发病年龄发病年龄 40岁以前发病岁以前发病 高峰高峰2030岁岁v 男女比例男女比例 10：1流行病学 患病率 我国 0.3%高！4病理病理v附着点炎：关节囊、肌腱、韧带的骨附附着点炎：关节囊、肌腱、韧带的骨附着点炎症为主要病理特点，尤其常见于着点炎症为主要病理特点，尤其常见于活动性较差的关节活动性较差的关节v滑膜炎：表现为滑膜细胞肥大和滑膜增滑膜炎：表现为滑膜细胞肥大和滑膜增生，有明显的淋巴细胞和浆细胞浸润生，有明显的淋巴细胞和浆细胞浸润（与（与RA滑膜炎有不同！）滑膜炎有不同！）病理附着点炎：关节囊、肌腱、韧带的骨附着点炎症为主要病理特点5病因病因v病因未明病因未明v已证实已证实AS发病与发病与HLA-B27密切相关，并密切相关，并有明显家族发病倾向有明显家族发病倾向v但是：约但是：约80%HLA-B27（+）不发病不发病 约约10%AS患者患者HLA-B27（-）病因病因未明6临床表现临床表现v起病隐匿起病隐匿v腰背部或骶髂部疼痛，由下至上发展，属于腰背部或骶髂部疼痛，由下至上发展，属于炎症性腰痛炎症性腰痛（与机械性腰痛区别！）（与机械性腰痛区别！）v晨僵、夜间痛：病情活动指标之一晨僵、夜间痛：病情活动指标之一v胸痛、足跟痛：肌腱、韧带骨附着点炎症胸痛、足跟痛：肌腱、韧带骨附着点炎症临床表现起病隐匿7 v外周关节症状外周关节症状 1.非对称性、少数关节或单关节、下肢大非对称性、少数关节或单关节、下肢大关节的关节炎为本病特点。以髋、膝、关节的关节炎为本病特点。以髋、膝、踝等为多见，也可累及肩、腕、指、趾踝等为多见，也可累及肩、腕、指、趾等等2.除髋关节以外，其它关节多为非持续性除髋关节以外，其它关节多为非持续性和非破坏性关节炎和非破坏性关节炎 外周关节症状 8v关节外表现关节外表现 1.全身症状：不严重全身症状：不严重2.急性前葡萄膜炎或虹膜炎：急性前葡萄膜炎或虹膜炎：AS中的发中的发生率为生率为4%33%，常单侧发病，常单侧发病3.心血管表现：少见，包括上行性主动脉心血管表现：少见，包括上行性主动脉炎、主动脉瓣膜下纤维化、主动脉瓣关炎、主动脉瓣膜下纤维化、主动脉瓣关闭不全、二尖瓣脱垂等闭不全、二尖瓣脱垂等关节外表现 94.肺部表现：病程肺部表现：病程20年以上，多为上肺年以上，多为上肺纤维化和大疱样变，可见胸锁关节狭窄、纤维化和大疱样变，可见胸锁关节狭窄、融合，肋骨和椎体融合融合，肋骨和椎体融合5.神经、肌肉表现：易骨折，自发环枢椎神经、肌肉表现：易骨折，自发环枢椎前脱位，马尾综合征，下肢神经症状前脱位，马尾综合征，下肢神经症状4.肺部表现：病程20年以上，多为上肺纤维化和大疱样10v体征体征 1.骶髂关节炎检查：骶髂关节炎检查：“4”字试验、骶髂字试验、骶髂关节压迫试验、髂棘推压试验、骨盆侧关节压迫试验、髂棘推压试验、骨盆侧压试验压试验2.附着点炎检查：坐骨结节、肋软骨、肋附着点炎检查：坐骨结节、肋软骨、肋胸关节、耻骨联合等压痛胸关节、耻骨联合等压痛3.脊柱和胸廓检查：脊柱和胸廓检查：Schober试验、指地试验、指地距、枕墙距、胸廓活动度等距、枕墙距、胸廓活动度等体征 11v实验室检查实验室检查 1.X线：具有诊断意义，应常规摄骨盆正位线：具有诊断意义，应常规摄骨盆正位片。片。AS均有骶髂关节炎，且分为均有骶髂关节炎，且分为5级。级。重症可有脊柱重症可有脊柱“竹节样竹节样”变。变。2.X线骶髂关节炎分级线骶髂关节炎分级 0 级级正常正常级级可疑变化可疑变化级级局限性侵蚀，但关节间隙无变化局限性侵蚀，但关节间隙无变化级级侵蚀、硬化，关节间隙变窄或部分强侵蚀、硬化，关节间隙变窄或部分强直直级级完全性关节强直完全性关节强直实验室检查 0 级正常级可疑变化级局限性侵蚀，但关节12强直性脊柱炎Ankylosing Spondylitis诊治进展课件13强直性脊柱炎Ankylosing Spondylitis诊治进展课件142.CT：适于早期诊断。典型改变为：骶适于早期诊断。典型改变为：骶骨端软骨下骨硬化、单或双侧关节间隙骨端软骨下骨硬化、单或双侧关节间隙 2mm、软骨下骨侵蚀以及关节部分软骨下骨侵蚀以及关节部分或完全强直。或完全强直。3.MRI：易出现假阳性，未常规使用。易出现假阳性，未常规使用。4.CT介入检查：骶髂关节穿刺活检术介入检查：骶髂关节穿刺活检术5.血沉增快、血沉增快、CRP增高、轻度贫血、增高、轻度贫血、RF阴性、阴性、90%HLA-B27阳性等阳性等2.CT：适于早期诊断。典型改变为：骶骨端软骨下骨硬化、15诊断诊断v一般采用一般采用1966年纽约标准年纽约标准 症状体征：症状体征：1.腰椎前屈、后伸、侧弯三腰椎前屈、后伸、侧弯三 个方向活动受限个方向活动受限 2.腰背痛史腰背痛史 3.第第4肋间隙测量胸廓活动肋间隙测量胸廓活动 度度 2.5 cm X线骶髂关节炎分级：同前线骶髂关节炎分级：同前诊断一般采用1966年纽约标准16v诊断标准诊断标准 肯定肯定 AS：1.双侧双侧34级骶髂关节炎加级骶髂关节炎加1项项 以上临床表现以上临床表现 2.单侧单侧34级或双侧级或双侧2级骶髂级骶髂关关 节炎加第节炎加第1项或第项或第2+3项表项表现现 可能可能AS：双侧双侧34级骶髂关节炎而不伴有级骶髂关节炎而不伴有 临床标准者临床标准者诊断标准17鉴别诊断鉴别诊断v 类风湿关节炎类风湿关节炎v 椎间盘突出椎间盘突出v 机械性腰痛，如：腰肌劳损机械性腰痛，如：腰肌劳损v 坐骨神经痛坐骨神经痛鉴别诊断 类风湿关节炎18 AS RA男女比例男女比例10：11：4家族史家族史明显明显不明显不明显HLA-B27(+)(-)RF(-)(+)病理病理附着点炎附着点炎滑膜炎滑膜炎骶髂关节炎骶髂关节炎(+)(-)脊柱脊柱全部，上升性全部，上升性 颈椎颈椎X线线不对称，骨强不对称，骨强直，骶髂关节直，骶髂关节炎炎对称性，侵蚀对称性，侵蚀性关节炎性关节炎 AS RA男女比例1019治疗治疗v治疗目标：治疗目标：缺乏根治办法缺乏根治办法1.控制炎症，缓解症状控制炎症，缓解症状2.防止脊柱、髋关节僵直畸形或保持最佳功能防止脊柱、髋关节僵直畸形或保持最佳功能位置位置3.避免治疗所致副作用避免治疗所致副作用 v治疗方法：治疗方法：非药物治疗非药物治疗 药物治疗药物治疗 生物制剂生物制剂 外科治疗外科治疗治疗治疗目标：缺乏根治办法20非药物治疗非药物治疗v卫生教育：注意卧、坐、行、立的姿势卫生教育：注意卧、坐、行、立的姿势v医疗体育：强调运动的重要性医疗体育：强调运动的重要性 维持胸廓活动度维持胸廓活动度 保持脊柱灵活性保持脊柱灵活性 肢体运动肢体运动v理疗理疗非药物治疗卫生教育：注意卧、坐、行、立的姿势21药物治疗药物治疗1.非甾体抗炎药：控制症状非甾体抗炎药：控制症状 但不能影响自然病程但不能影响自然病程v常用常用NSAID 特异性特异性COX-2抑制剂：万络、西乐葆抑制剂：万络、西乐葆 倾向性倾向性COX-2抑制剂：莫比可、瑞力芬等抑制剂：莫比可、瑞力芬等 非选择性非选择性COX抑制剂：消炎痛、萘普生等抑制剂：消炎痛、萘普生等药物治疗非甾体抗炎药：控制症状222.慢作用抗风湿药：改善病程药慢作用抗风湿药：改善病程药 柳氮磺胺吡啶（柳氮磺胺吡啶（SASP）、）、MTX和中药和中药应用较广泛。抗疟药、青霉胺、硫唑嘌应用较广泛。抗疟药、青霉胺、硫唑嘌呤、金制剂无效。呤、金制剂无效。v柳氮磺胺吡啶（柳氮磺胺吡啶（SASP）作用机制不清作用机制不清 用量：逐渐加量至用量：逐渐加量至1.0g Bid维持维持23年年 主要副作用：消化道症状、皮疹、血象主要副作用：消化道症状、皮疹、血象损害、肝肾损害等损害、肝肾损害等2.慢作用抗风湿药：改善病程药23vMTX 用量：小剂量脉冲疗法用量：小剂量脉冲疗法 515mg Qw 主要副作用：消化道症状、骨髓抑制、主要副作用：消化道症状、骨髓抑制、肝肾损害、肺间质纤维化、口腔炎、脱肝肾损害、肺间质纤维化、口腔炎、脱发、头痛、皮疹等发、头痛、皮疹等v中药中药 火把花根、雷公藤、青藤碱、山海棠等火把花根、雷公藤、青藤碱、山海棠等 主要副作用：消化道症状、骨髓抑制、主要副作用：消化道症状、骨髓抑制、皮疹等，火把花根、雷公藤、山海棠需皮疹等，火把花根、雷公藤、山海棠需注意性腺抑制注意性腺抑制MTX243.肾上腺皮质激素：控制症状肾上腺皮质激素：控制症状 但不能影响自然病但不能影响自然病程程 不常规使用不常规使用 重症可中小剂量使重症可中小剂量使用用4.沙立度胺（反应停）：难治性沙立度胺（反应停）：难治性AS5.用量：用量：50mg/d逐渐加至逐渐加至200mg/d维维持持6.主要副作用：嗜睡、骨髓抑制、肝主要副作用：嗜睡、骨髓抑制、肝肾损害、外周神经炎等肾损害、外周神经炎等 肾上腺皮质激素：控制症状25生物制剂生物制剂vInfliximab（抗肿瘤坏死因子）抗肿瘤坏死因子）用量：用量：35mg/Kg iv.4周周1次次 共共36次次 主要副作用：感染、严重过敏反应等主要副作用：感染、严重过敏反应等vEntanercept（重组人类可溶性肿瘤坏重组人类可溶性肿瘤坏死因子受体）死因子受体）用量：用量：25mg 皮下注射皮下注射 每周每周2次次 共共16周周 主要副作用：感染主要副作用：感染生物制剂Infliximab（抗肿瘤坏死因子）26外科治疗外科治疗v人工全髋关节置换术人工全髋关节置换术 置入关节寿命置入关节寿命90%达达10年以上年以上外科治疗人工全髋关节置换术27强直性脊柱炎Ankylosing Spondylitis诊治进展课件28强直性脊柱炎Ankylosing Spondylitis诊治进展课件29强直性脊柱炎Ankylosing Spondylitis诊治进展课件30强直性脊柱炎Ankylosing Spondylitis诊治进展课件31强直性脊柱炎Ankylosing Spondylitis诊治进展课件32强直性脊柱炎Ankylosing Spondylitis诊治进展课件33