并对常用抗生素和抗结核药物耐药课件

第十三章分枝杆菌属 是一类细长略带弯曲的杆菌，含有分枝菌是一类细长略带弯曲的杆菌，含有分枝菌酸，有分枝生长的趋势而得名。具有抗酸酸，有分枝生长的趋势而得名。具有抗酸性，一般不易着色，经加温或延长时间才性，一般不易着色，经加温或延长时间才能着色，着色后能抵抗盐酸酒精的脱色作能着色，着色后能抵抗盐酸酒精的脱色作用，故又称抗酸杆菌，归属于放线菌科，用，故又称抗酸杆菌，归属于放线菌科，已鉴定的有已鉴定的有7070余种。余种。第十三章分枝杆菌属 是一类细长略带弯曲的杆菌，含有分枝菌1第一节结核分枝杆菌 包括人结核分枝杆菌、牛分枝杆菌、非洲分包括人结核分枝杆菌、牛分枝杆菌、非洲分枝杆菌和田鼠分枝杆菌等，其中前三者对人枝杆菌和田鼠分枝杆菌等，其中前三者对人类致病。人型结核分枝杆菌感染的发病率最类致病。人型结核分枝杆菌感染的发病率最高。高。由由于于AIDSAIDS发发病病率率呈呈上上升升趋趋势势，而而AIDSAIDS极极易易患患结结核核病病，因因此此更更使使得得结结核核病病成成为为危危胁胁人人类类健健康的一个严重的全球性公共卫生问题康的一个严重的全球性公共卫生问题。第一节结核分枝杆菌 包括人结核分枝杆菌、牛分枝杆菌、非洲分2一、临床意义一、临床意义(一一)致病物质是荚膜、脂质和蛋白质。致病物质是荚膜、脂质和蛋白质。1 1荚膜有助于粘附，能防止有害物质进入结荚膜有助于粘附，能防止有害物质进入结 核分枝杆菌，还可抑制吞噬体与溶酶体融核分枝杆菌，还可抑制吞噬体与溶酶体融 合。合。2.2.蛋白质蛋白质 有抗原性，和蜡质有抗原性，和蜡质D D结合后能使结合后能使 机体发生超敏反应，并在形成结核结节中机体发生超敏反应，并在形成结核结节中 发挥作用。发挥作用。一、临床意义(一)致病物质是荚膜、脂质和蛋白质。33 3脂质脂质 毒力与所含的脂质，尤其是糖脂更为重要。毒力与所含的脂质，尤其是糖脂更为重要。索状因子是分枝菌酸和海藻糖结合的一种糖索状因子是分枝菌酸和海藻糖结合的一种糖脂，能损伤细胞线粒体和抑制氧化磷酸化过脂，能损伤细胞线粒体和抑制氧化磷酸化过程，抑制粒细胞的游走，引起慢性肉芽肿。程，抑制粒细胞的游走，引起慢性肉芽肿。磷脂能促进单核细胞增生，使巨噬细胞转变磷脂能促进单核细胞增生，使巨噬细胞转变为类上皮细胞，从而形成结节。为类上皮细胞，从而形成结节。3脂质 毒力与所含的脂质，尤其是糖脂更为重要。4硫酸脑甘酯是有毒株细胞壁的成分，能抑制硫酸脑甘酯是有毒株细胞壁的成分，能抑制溶酶体同吞噬体的结合，使细菌在细胞内长溶酶体同吞噬体的结合，使细菌在细胞内长期存活。期存活。蜡质蜡质D D：有佐剂作用，激发机体产生迟发型超：有佐剂作用，激发机体产生迟发型超敏反应。敏反应。硫酸脑甘酯是有毒株细胞壁的成分，能抑制溶酶体同吞噬体的结合5(二二)所致疾病所致疾病 通通过过呼呼吸吸道道、消消化化道道和和损损伤伤的的皮皮肤肤等等多多途途径径感感染染机机体体，引引起起多多种种脏脏器器的的结结核核病病，其其中中以以肺肺结结核核为为多多见见。细细菌菌能能够够在在巨巨噬噬细胞内繁殖。为细胞内寄生菌。细胞内繁殖。为细胞内寄生菌。(二)所致疾病 通过呼吸道、消化道和损伤的皮肤等多途径感6 结结核核的的免免疫疫为为有有菌菌免免疫疫或或称称传传染染性性免免疫疫，指指机机体体对对细细菌菌再再次次入入侵侵有有免免疫疫力力。细细胞胞免免疫疫在在抗抗感感染染免免疫疫中中起起重重要要作作用用，产产生生细细胞胞免免疫疫的的同同时时，也也产产生生迟迟发发型型超超敏敏反反应。应。结核的免疫为有菌免疫或称传染性免疫，指机体对细菌再次入7二、微生物特性二、微生物特性1.为为分分枝枝状状，略略带带弯弯曲曲的的抗抗酸酸杆杆菌菌，加加温温苯苯胺胺染染料料染染色色后后不不易易被被3 3盐盐酸酸酒酒精精脱脱色色，抗抗酸酸性性染染色色法法染染色色后后结结核核分分枝枝杆杆菌菌呈呈红红色色，背背景景呈呈蓝蓝色色。菌体外有荚膜。菌体外有荚膜。2.2.菌体含有脂质、多糖和蛋白质等成分。与菌体含有脂质、多糖和蛋白质等成分。与 致病性免疫性有关。致病性免疫性有关。3.3.细胞壁骨架、蜡质细胞壁骨架、蜡质D D和核酸等均有佐剂作用。和核酸等均有佐剂作用。二、微生物特性1.为分枝状，略带弯曲的抗酸杆菌，加温苯胺染料84.4.为专性需氧，为专性需氧，3 355CO2CO2能促进生长。营能促进生长。营养要求较高，必须在含血清、卵黄、甘油养要求较高，必须在含血清、卵黄、甘油以及含某些无机盐类的特殊培养基才能生以及含某些无机盐类的特殊培养基才能生长良好。最适生长温度为长良好。最适生长温度为3535，生长缓慢，生长缓慢，1418h1418h分裂分裂1 1次，次，25w 25w才出现肉眼可见才出现肉眼可见的如菜花样粗糙型菌落。的如菜花样粗糙型菌落。4.为专性需氧，35CO2能促进生长。营养要求较高，必95.5.抵抵抗抗力力 对对理理化化因因素素抵抵抗抗力力较较强强。耐耐干干燥燥，在在干干燥燥的的痰痰内内生生存存6 68 8个个月月，对对化化学学消消毒毒剂剂的的抵抵抗抗力力较较强强，在在3 3HClHCl或或6 6H2SO4H2SO4中中不不被被杀杀死死，常常用用于于处处理理有有杂杂菌菌污污染染的的检检材材，对对湿湿热热敏敏感感，6030min6030min可可杀杀死死细细菌菌，在在70707575乙醇中数分钟即被杀死。乙醇中数分钟即被杀死。5.抵抗力 对理化因素抵抗力较强。耐干燥，在干燥的痰内生存10三、微生物学检验三、微生物学检验 1标标本本：清清晨晨第第一一口口痰痰送送检检。无无菌菌抽抽取取脑脑脊脊液液、胸胸水水、腹腹水水及及关关节节液液等等盛盛无无菌菌试试管管送送检检，脑脑脊脊液液标标本本静静置置后后，表表面面有有细细薄薄凝凝块块，取取凝凝块块作作涂涂片片或或接接种种培培养养。采采集集脓脓液液应应直直接接从从溃溃疡处取脓汁或分泌物。疡处取脓汁或分泌物。三、微生物学检验 1标本：清晨第一口痰送检。无菌抽取脑11 2 2直直接接涂涂片片染染色色镜镜检检：是是常常用用的的简简易易快快速速检检查查方方法法。痰痰涂涂片片要要厚厚，经经自自然然干干燥燥和和火火焰焰固固定定后后进进行行齐齐-尼尼抗抗酸酸染染色色，观观察察至至少少100100个个视视野野，结结核核分分枝枝杆杆菌菌抗抗酸酸染染色色后后呈呈红红色色，其其他他细细菌菌和和细细胞胞为为蓝蓝色色。结结果果应应报报告告“找找到到或或未未找找到到抗抗酸酸性性杆杆菌菌”，而而不不能能报报告告“找找到到结结核核分枝杆菌分枝杆菌”。2直接涂片染色镜检：是常用的简易快速检查方法。痰涂片要12 3.3.核酸检测核酸检测 用用PCRPCR法法快快速速诊诊断断结结核核分分枝枝杆杆菌菌感感染染。设设计计特特异异rRNArRNA片片段段进进行行扩扩增增，然然后后用用特特异异的的DNADNA探针与之杂交。特异性与敏感性均大于探针与之杂交。特异性与敏感性均大于9595。4.4.抗抗PPDIgGPPDIgG的检测的检测 用用ELISAELISA法法检检测测患患者者血血清清中中抗抗PPDIgGPPDIgG，可可作作为为活活动动性性结结核核分分枝枝杆杆菌菌感感染染的的快快速速诊诊断断方方法法，阳性率为阳性率为80809090。3.核酸检测 135.分离培养分离培养 脑脑脊脊液液、胸胸腹腹水水等等无无杂杂菌菌污污染染的的标标本本可可直直接接或或离离心心后后取取沉沉渣渣接接种种等等有有杂杂菌菌污污染染的的标标本本在在接接种种到到培培养养基基之之前前须须做做适适当当的的处处理理，以以消消除除杂菌的干扰。杂菌的干扰。标标本本接接种种于于选选择择性性固固体体培培养养基基中中，常常用用罗罗琴琴培培养养基基，所所含含的的孔孔雀雀绿绿或或青青霉霉素素可可抑抑制制杂杂菌菌生生长长：3737，5 51010COCO2 2培培养养8 8周周，如如果果出出现现干干燥燥呈呈颗颗粒粒状状、灰灰白白色色菌菌落落，涂涂片片染染色色为为抗抗酸酸阳阳性性，多多数数是是结结核核分分枝枝杆杆菌菌。阴阴性性继继续培养至续培养至1212周方可报告。周方可报告。5.分离培养 脑脊液、胸腹水等无杂菌污染的标本可直接或离心146.鉴定鉴定 菌菌种种鉴鉴定定可可为为结结核核病病和和非非典典型型分分枝枝杆杆菌菌病病的的临床鉴别和防治提供科学的依据。临床鉴别和防治提供科学的依据。(1)PCR(1)PCR反反向向膜膜探探针针杂杂交交EHSAEHSA法法(PCR(PCR杂杂交交梳梳)：该该法法是是将将PCRPCR、分分子子杂杂交交、酶酶联联免免疫疫显显色色技技术术有有机机结结合合，经经过过两两次次特特异异性性双双向向选选择择，其其特特异异性性相相互互补补充充和和加加强强，对对提提高高方方法法的的特特异异性性，消消除除假阳性起决定作用。假阳性起决定作用。6.鉴定 菌种鉴定可为结核病和非典型分枝杆菌病的临床鉴别和15(2)DNA(2)DNA探探针针：使使用用对对分分枝枝杆杆菌菌rRNArRNA序序列列特特异异的的DNADNA探探针针与与分分枝枝杆杆菌菌rRNArRNA杂杂交交，由由于于每每个个分分枝枝杆杆菌菌细细胞胞内内有有1010，000000个个rRNArRNA拷拷贝贝，故故为为杂杂交交提提供供了了放放大大系系统统，提提高高了了灵灵敏敏度度，将将荧荧光光素素或同位素标记在探针上，可鉴定菌种。或同位素标记在探针上，可鉴定菌种。(2)DNA探针：使用对分枝杆菌rRNA序列特异的DNA探针16(3)16s(3)16s rRNArRNA基基因因序序列列测测定定：由由于于不不同同种种的的分分枝枝杆杆菌菌其其16srRNA16srRNA基基因因序序列列是是不不同同的的，所所以以可可通通过测定过测定16s rRNA16s rRNA基因序列鉴定菌种。基因序列鉴定菌种。(4)(4)高高效效液液相相色色谱谱(HPLC)(HPLC)检检测测：由由于于不不同同种种的的分分枝枝杆杆菌菌细细胞胞壁壁中中的的分分枝枝菌菌酸酸不不同同，所所以以利利用用HPLCHPLC检测分枝菌酸可鉴定菌种，检测分枝菌酸可鉴定菌种，(3)16s rRNA基因序列测定：由于不同种的分枝杆菌其1177.药物敏感性试验药物敏感性试验 耐耐药药株株的的增增多多，应应做做药药物物敏敏感感性性试试验验，以以指导临床合理用药。指导临床合理用药。将将纯纯培培养养物物菌菌悬悬液液，接接种种含含各各种种浓浓度度药药物物的的固固体体培培养养基基上上，同同时时做做不不含含药药物物的的对对照照组组。经经过过培培养养，含含有有药药物物的的培培养养基基上上菌菌落落数数目目是是对对照照组组的的7575以以上上，则则认认为为该该菌菌对对该该药药物物浓浓度度为为完完全全耐耐药药，如如无无菌菌落落生生长长则则为敏感。为敏感。7.药物敏感性试验 耐药株的增多，应做药物敏感性试验，以指18四、结核菌素试验四、结核菌素试验(1)原原理理：旧旧结结核核菌菌素素(OT)(OT)，主主要要成成分分是是结结核核分分枝枝杆杆菌菌蛋蛋白白。将将其其稀稀释释1000010000倍倍，使使每每0 01ml1ml含含1u1u。纯纯蛋蛋白白衍衍生生物物(PPD)(PPD)，是是用用三三氯氯醋醋酸酸沉沉淀淀结结核核菌菌培培养养滤滤液液后后的的纯纯化化物物。每每O O00002mg00002mg为为1U1U，注注入入皮皮内内后后如如受受试试者者已已感感染染结结核核，则则结结核核菌菌素素与与致致敏敏淋淋巴巴细细胞胞特特异异性性结合，形成迟发型超敏反应性炎症。结合，形成迟发型超敏反应性炎症。(2)(2)方方法法：取取5UPPD5UPPD或或OT0.1mlOT0.1ml注注射射于于前前臂臂掌掌侧侧皮皮下下，经经4872h4872h。注注意意局局部部有有无无硬硬结结，不不能单独以红晕为标准。能单独以红晕为标准。四、结核菌素试验(1)原理：旧结核菌素(OT)，主要成分是结19 (3)结结果果分分析析：阳阳性性注注射射部部位位硬硬结结、红红肿肿直直径径0.51.5cm0.51.5cm之之间间。这这表表明明机机体体曾曾感感染染过过结结核核，出出现现超超敏敏反反应应，但但不不表表示示正正患患结结核核病病；强强阳阳性性 硬硬结结直直径径超超过过1.5cm1.5cm以以上上，表表明明可可能能有有活活动动性性结结核核，应应进进一一步步检检查查；阴阴性性 注注射射部部位位有有针针眼眼大大的的红红点点或或稍稍有有红红肿肿，硬硬结结直直径径小小于于0.5cm0.5cm，说说明明无无结结核核感感染染，但但应应考考虑虑下下述述情情况况：如如受受试试者者处处于于原原发发感感染染的的早早期期，或或正正患患有其他传染病。有其他传染病。(3)结果分析：阳性注射部位硬结、红肿直径020(4)应用：应用：选选择择BCGBCG接接种种对对象象及及测测定定接接种种效效果果，结结核核菌菌素反应阴性者应接种素反应阴性者应接种BCGBCG；结结核核菌菌素素试试验验对对婴婴幼幼儿儿可可做做诊诊断断结结核核病病之之用；用；在在末末接接种种BCGBCG的的人人群群中中作作结结核核分分枝枝杆杆菌菌感感染染的流行病学调查；的流行病学调查；可借用其测定肿瘤病人的细胞免疫功能。可借用其测定肿瘤病人的细胞免疫功能。(4)应用：21五、动物接种五、动物接种 可可用用于于结结核核分分枝枝杆杆菌菌的的分分离离和和毒毒力力测测定定：此此法敏感可靠，但手续较繁琐，不能列为常规。法敏感可靠，但手续较繁琐，不能列为常规。常常用用的的豚豚鼠鼠。在在接接种种后后3-43-4周周出出现现局局部部淋淋巴巴结结肿肿大大，身身体体消消瘦瘦，结结核核菌菌素素试试验验转转为为阳阳性性。剖剖检检时时可可看看到到淋淋巴巴结结、肝肝、脾脾、肾肾、肺肺等等脏脏器器的的典典型型结结核核病病变变，由由病病变变处处可可查查到到抗抗酸酸杆杆菌或经培养有结核分枝杆菌生长。菌或经培养有结核分枝杆菌生长。五、动物接种 可用于结核分枝杆菌的分离和毒力测定：此法敏感22第三节 非典型分枝杆菌 是是指指结结核核和和麻麻风风分分枝枝杆杆菌菌以以外外的的分分枝枝杆杆菌菌。因具有抗酸性，故又称非典型抗酸性菌。因具有抗酸性，故又称非典型抗酸性菌。广广泛泛分分布布于于外外环环境境和和人人及及动动物物的的机机体体中中。已已发发现现1717种种以以上上能能引引起起人人类类疾疾病病，引引起起的的肺肺部部感感染染,又又难难以以与与结结核核分分枝枝杆杆菌菌感感染染区区别别，并并对对常常用用抗抗生生素素和和抗抗结结核核药药物物耐耐药药，所所以以区区分分鉴鉴别非典型分枝杆菌具有重要的意义别非典型分枝杆菌具有重要的意义。第三节 非典型分枝杆菌 是指结核和麻风分枝杆菌以外的分23、光产色分枝杆菌 特特点点是是在在暗暗处处不不产产生生色色素素，光光照照1h1h后后能能在在48h48h内内，菌菌落落转转为为黄黄色色或或橘橘黄黄色色。对对人人有有致致病病性性的的是：是：1 1堪萨斯分枝杆菌广泛分布于水和土壤中，堪萨斯分枝杆菌广泛分布于水和土壤中，能引起肺内外结核样的病变。能引起肺内外结核样的病变。2 2海分枝杆菌为水中的腐生菌。通过皮肤微海分枝杆菌为水中的腐生菌。通过皮肤微 小创口侵入，引起所谓的小创口侵入，引起所谓的“游泳池肉芽肿游泳池肉芽肿”。3 3猿分枝杆菌先后从猿和人体分离出此菌。猿分枝杆菌先后从猿和人体分离出此菌。、光产色分枝杆菌 特点是在暗处不产生色素，光照1h后能在24二、暗产色分枝杆菌二、暗产色分枝杆菌有光或无光均能产生色素，呈黄色或橘黄色。有光或无光均能产生色素，呈黄色或橘黄色。对人有致病性的为：对人有致病性的为：1 1瘰痢分枝杆菌瘰痢分枝杆菌 25-37 25-37均可生长，均可生长，3535最最 为适宜，为适宜，4545则不能生长。可引起人淋巴结则不能生长。可引起人淋巴结 炎或肺部感染。炎或肺部感染。2 2苏尔加分枝杆菌苏尔加分枝杆菌 37 37时为暗产色，时为暗产色，25 25 时时 为光产色。本菌引起成人肺部的慢性感染。为光产色。本菌引起成人肺部的慢性感染。二、暗产色分枝杆菌有光或无光均能产生色素，呈黄色或橘黄色。25三、不产色分枝杆菌三、不产色分枝杆菌不能产生色素。对人有致病性的是：不能产生色素。对人有致病性的是：1 1鸟鸟-胞内复合分枝杆菌胞内复合分枝杆菌(MAC/MAIC)AIDS(MAC/MAIC)AIDS患患 者易感染，对抗结核药物不敏感或产生耐者易感染，对抗结核药物不敏感或产生耐 药。药。2 2溃疡分枝杆菌通过创伤感染，四肢伸侧形溃疡分枝杆菌通过创伤感染，四肢伸侧形 成无痛性溃疡，缓慢愈合或出现继发感染。成无痛性溃疡，缓慢愈合或出现继发感染。3 3蟾分枝杆菌为蟾蜍肉芽肿的病原菌。多引蟾分枝杆菌为蟾蜍肉芽肿的病原菌。多引 起老年男性的慢性肺部感染。起老年男性的慢性肺部感染。三、不产色分枝杆菌不能产生色素。对人有致病性的是：26四、迅速生长分枝杆菌四、迅速生长分枝杆菌 在普通培养基上生长速度快，生长温度在普通培养基上生长速度快，生长温度为为25-4525-45，对人有致病性的是：，对人有致病性的是：1 1偶发分枝杆菌可引起人局部或肺部感染，偶发分枝杆菌可引起人局部或肺部感染，对现有的抗结核药物均有耐药性。对现有的抗结核药物均有耐药性。2 2龟分枝杆菌可引起人的软组织病变及手龟分枝杆菌可引起人的软组织病变及手 术后继发感染，亦可引起肺部感染。术后继发感染，亦可引起肺部感染。四、迅速生长分枝杆菌 在普通培养基上生长速度快，生长温度27第四节 麻风分枝杆菌 为麻风病的病原菌，麻风是一种慢性传染病，为麻风病的病原菌，麻风是一种慢性传染病，主要表现为皮肤、粘膜和神经末梢的损害。主要表现为皮肤、粘膜和神经末梢的损害。晚期可侵犯深部组织和器官，形成肉芽肿。晚期可侵犯深部组织和器官，形成肉芽肿。随病人鼻分泌物、痰、汗液、乳汁、精液或随病人鼻分泌物、痰、汗液、乳汁、精液或阴道分泌物排出，通过自接接触或由飞沫传阴道分泌物排出，通过自接接触或由飞沫传播，根据临床表现、免疫病理变化和细菌检播，根据临床表现、免疫病理变化和细菌检查结果等将麻风分为瘤型、结核样型和界限查结果等将麻风分为瘤型、结核样型和界限类综合征等三种病型。类综合征等三种病型。第四节 麻风分枝杆菌 为麻风病的病原菌，麻风是一种28 为为抗抗酸酸杆杆菌菌，呈呈束束状状或或团团状状排排列列，G+G+无无鞭鞭毛毛、荚荚膜膜和和芽芽胞胞。用用药药后后细细菌菌可可断断裂裂为为颗颗粒粒状状、链链杆杆状状等等，着着色色不不均均匀匀，叫叫做做不不完全菌。完全菌。为为典典型型的的胞胞内内寄寄生生菌菌，有有麻麻风风分分枝枝杆杆菌菌存存在的细胞胞质呈泡沫状。称为麻风细胞。在的细胞胞质呈泡沫状。称为麻风细胞。尚尚不不能能人人工工培培养养，微微生生物物检检验验主主要要靠靠采采集集标标本本抗抗酸酸染染色色镜镜检检，依依形形态态学学特特征征结结合合临临床做诊断。用砜类药物治疗。床做诊断。用砜类药物治疗。为抗酸杆菌，呈束状或团状排列，G+无鞭毛、荚膜和芽胞。29