中西医冠心病心绞痛医学ppt课件

冠状冠状动脉粥脉粥样硬化性心硬化性心脏病病115 冠状动脉粥样硬化性心脏病115 冠状动脉粥样硬化性心脏病1151中西医冠心病心绞痛医学ppt课件中西医冠心病心绞痛医学ppt课件3中西医冠心病心绞痛医学ppt课件4冠状动脉粥样硬化性心脏病(Coronaryheartdiease)概述概述 冠状动脉粥样硬化性心脏病指冠状动脉粥样硬化使管腔狭窄或者阻塞，和或冠状动脉痉挛一起，导致心肌缺血、缺氧而引起的心脏病。统称冠状动脉性心脏病，简称冠心病，亦称缺血性心脏病。冠状动脉粥样硬化性心脏病(Coronaryheart5 一、无症状型冠心病 亦称隐匿型冠心二、心绞痛型冠心病 三、心肌梗死型冠心病 四、缺血性心肌病型冠心病 五、猝死型冠心病。急性冠状动脉综合征由于冠状动脉内粥样斑块破裂、表面破损或出现裂纹，继而出血和血栓形成，引起冠状动脉不完全或完全性阻塞所致。其临床表现可为不稳定型心绞痛、急性心肌梗死或心源性猝死，约占所有冠心病患者的30%。分型一、无症状型冠心病亦称隐匿型冠心二、心绞痛型冠6 冠状动脉不论有无病变，都可发生严重痉挛，引起心绞痛、心肌梗死甚至猝死，但有粥样硬化病变的冠状动脉更易发生痉挛。冠状动脉的其他病变，如梅毒(主动脉炎引起冠状动脉口狭窄)、炎症、栓塞、结缔组织病、创伤、先天性畸形等，亦可使血管阻塞而引起心脏病，但它们远较冠状动脉粥样硬化少见。冠状动脉不论有无病变，都可发生严重痉挛，引起心绞痛7中医范畴中医范畴胸痹心痛真心痛中医范畴胸痹8图例：冠心病图例：冠心病9一、流行病学 本本病病多多发发生生在在4040岁岁以以后后，男男性性多多于于女女性性，脑脑力力劳劳动动者者较较多多，在在我我国国约约占占心心脏脏病病死死亡亡数数的的101020%20%，欧欧美美占占人人口口死死亡亡数数的的1/31/31/21/2，占占心心脏脏病病死死亡亡数数的的505075%75%。6060岁岁前前发发生生冠冠心心病病的的危危险险男男性性为为1/51/5，女女性性为为1/171/17，第第一一次次心心血血管管事事件件男男性性表表现现为为心心梗梗，女女性性为为心心绞绞痛痛。男男性性病病逝逝率率比比女女高高3-3-5 5倍倍。最最高高为为芬芬兰兰395/10395/10万万，最最低低北北京京45/1045/10万万。女女性病逝率最高为英国性病逝率最高为英国127/10127/10万，最低西班牙万，最低西班牙15/1015/10万。万。一、流行病学10中国人群冠心病特征中国人群冠心病特征与国际相比发病率病逝率较低。发病率病逝率逐年增加。每年以5。9%递增。地区差异明显。北高南低，城市高于农村。危险因素不断增高。中国人群冠心病特征与国际相比发病率病逝率较低。11二、危二、危险因素因素 （一）不可干（一）不可干预的危的危险因素因素1。年龄50岁以上多见。2。性别男女为5：1。3。遗传有家族史五倍于无家族史者。二、危险因素（一）不可干预的危险因素1。年龄5012（二）可干（二）可干预的危的危险因素因素 1、高血脂 2、高血压 比正常血压者高4倍。3、吸烟 比不吸烟者高26倍。4、肥胖 5、糖尿病 2倍。6、性格 7、其他 职业 饮食 微量元素 高同型半胱氨酸血症。（二）可干预的危险因素1、高血脂13病因病因1。冠状动脉粥样硬化2。冠状动脉痉挛3。血栓形成4。炎症病因1。冠状动脉粥样硬化14中西医冠心病心绞痛医学ppt课件15中西医冠心病心绞痛医学ppt课件中西医冠心病心绞痛医学ppt课件 CoronaryatheroscleroticheartdiseaseCoronaryatherosclerotichear18中西医冠心病心绞痛医学ppt课件19 心绞痛（angina pectoris）概述概述心绞痛是由于冠状动脉供血与心肌需血之间产生矛盾，冠状动脉血流量不能满足心肌代谢的需要，而导致的心肌急剧的，暂时的缺血与缺氧及产生心绞痛。心绞痛（anginapectoris）概20 特点：特点：阵发性的胸性的胸压榨性痛（主要位于胸骨后部）榨性痛（主要位于胸骨后部）持持续数分数分钟 休息或用硝酸休息或用硝酸酯制制剂后消失后消失 诱因：因：劳累、情累、情绪激激动、饱食、受寒、阴雨天气、急性心衰等。食、受寒、阴雨天气、急性心衰等。特点：21疼 痛 感 觉 产 生 的 直 接 因 素 牵涉性疼痛疼痛感觉产生的直接因素牵涉性疼痛22疼 痛 感 觉 产 生 的 直 接 因 素 牵涉性疼痛疼痛感觉产生的直接因素牵涉性疼痛23病因与病因与发病机理病机理心肌氧耗的决定因素：心肌张力、心肌收缩力、心率。采用心率乘以收缩压表示。冠脉血流储备：代谢需要增加时冠脉增加的最大能力。正常人冠脉最大血流为休息时的46倍。病因与发病机理心肌氧耗的决定因素：心肌张力、心肌收缩力、心率24发病机制冠脉粥样硬化冠脉粥样硬化管腔狭窄管腔狭窄心肌内聚心肌内聚积过多的积过多的代谢产物代谢产物如：乳酸如：乳酸、丙酮酸、丙酮酸、磷酸、磷酸、多肽类多肽类胸胸15交感交感神经节神经节大大脑脑疼疼痛！痛！平时心肌尚满足需要平时心肌尚满足需要心脏负荷突然心脏负荷突然耗氧耗氧而供血而供血冠脉痉挛冠脉痉挛供血供血心心肌肌缺缺血血刺激心脏内的植物神经传入纤维末梢发病机制冠脉粥样硬化心肌内聚胸1大疼痛！25病理病理解剖示：病理解剖示：至少有至少有1支冠脉的主支管腔支冠脉的主支管腔显著狭窄横著狭窄横 切面切面75%以上。以上。有有侧支支循循环形形成成者者，冠冠脉脉的的主主支支有有更更严重重的的阻阻塞塞才才会会引引起起绞痛。痛。冠冠脉脉造造影影发发现现5 510%10%的的心心绞绞痛痛冠冠脉无明显病变脉无明显病变 冠脉痉挛。冠脉痉挛。冠脉循环小动脉病变。冠脉循环小动脉病变。心肌代谢异常。心肌代谢异常。病理病理解剖示：26A、正常冠脉血流 B、粥斑使局部冠脉管腔变窄血供A、正常冠脉血流B、粥斑使局部冠脉管腔变窄血供27图例：正常时与阻塞时的心肌供血图例：正常时与阻塞时的心肌供血图例：正常时与阻塞时的心肌供血28中西医冠心病心绞痛医学ppt课件29中西医冠心病心绞痛医学ppt课件30中西医冠心病心绞痛医学ppt课件31中西医冠心病心绞痛医学ppt课件32三、中医病因病机 （一）年老体虚 肾气渐衰肾气渐衰不能鼓动五脏之阳不能鼓动五脏之阳心气不足心气不足血脉失于温煦血脉失于温煦鼓动无力痹阻不通。鼓动无力痹阻不通。肾阴亏虚肾阴亏虚不能滋养五脏之阴不能滋养五脏之阴心阴内耗心阴内耗心阴亏虚心阴亏虚脉道失润脉道失润 心火偏旺心火偏旺灼津成痰灼津成痰痰浊痹阻心脉痰浊痹阻心脉胸痹心痛。胸痹心痛。（二）饮食不当（二）饮食不当 恣恣食食肥肥甘甘厚厚味味日日久久伤伤脾脾胃胃运运化化失失司司聚聚湿湿成成痰痰上上犯犯心心胸胸清清旷旷之之区区清清阳阳不不展展气气机不畅机不畅心脉痹阻心脉痹阻胸痹心痛。胸痹心痛。饱餐伤气饱餐伤气推动无力推动无力气血运行不畅气血运行不畅痹阻不通痹阻不通心痛。心痛。三、中医病因病机（一）年老体虚33 （三）（三）情志失调情志失调 忧忧思思伤伤脾脾脾脾虚虚气气结结运运化化失失司司津津液液不不得得输输布布聚聚而而为为痰痰痰痰瘀瘀交交阻阻气气血血不不畅畅心心脉脉痹痹阻阻胸痹心痛。胸痹心痛。郁郁怒怒伤伤肝肝肝肝失失疏疏泄泄肝肝郁郁化化火火灼灼津津成成痰痰气气滞滞痰痰浊浊痹痹阻心脉阻心脉胸痹心痛。胸痹心痛。（四）（四）寒邪内侵寒邪内侵 素素体体阳阳虚虚胸胸阳阳不不振振阴阴寒寒之之邪邪乘乘虚虚而而入入寒寒凝凝气气滞滞胸胸阳不振阳不振血行不畅血行不畅胸痹心痛。胸痹心痛。34 冠心病的病因病机为心脉痹阻，病位在心，与肝脾肾功能失调有关。冠心病的病理变化为本虚标实，虚实夹杂。冠心病的病因病机为心脉痹阻，病位在心，与肝脾肾功能失35 临床表现一、症状 典型心绞痛有5个特点 部部位位 主主要要在在胸胸骨骨体体上上段段或或中中段段之之后后，可可波波及及心心前前区区，放放射射至左肩臂内至左肩臂内侧达无名指和小指，或咽、达无名指和小指，或咽、颈、下、下颌、舌等。、舌等。性性质 胸胸痛痛为压迫迫、发闷或或紧缩性性，也也有有烧灼灼感感，偶偶伴伴濒死死感。感。发作作时，患者不自，患者不自觉地停止原来的活地停止原来的活动。诱因因 体体力力劳动，情情绪激激动，饱食食，寒寒冷冷，吸吸烟烟，心心动过速速，休克。休克。持持续时间 35分分钟，很很少少超超过15分分钟。缓解解的的方方法法 去去除除诱因，休息，含服硝酸甘油后可迅速因，休息，含服硝酸甘油后可迅速缓解。解。36中西医冠心病心绞痛医学ppt课件中西医冠心病心绞痛医学ppt课件二、体征 平时一般无异常体征。心绞痛发作时常见心率，血压，表情焦虑，皮肤冷或出汗，有出现第四或第三心音奔马律。可有暂时性心尖部收缩期杂音，是乳头肌缺血致功能失调引二尖瓣关闭不全所致，第二心音分裂或交替脉。二、体征平时一般无异常体征。39实验室及器械检查一、一、心心脏X线检查二、二、心心电图检查 （一）静息心（一）静息心电图：半半数数正正常常，可可有有陈旧旧心心梗梗，房房室室或或束束支支传导阻滞、房早、室早等。阻滞、房早、室早等。（二二）心心绞痛痛发作作时心心电图 ST段段移移位位，ST段段压低低0.01mv以以上上。发作作缓解解后后恢恢复复。T波倒置，波倒置，变异型心异型心绞痛痛ST段抬高。段抬高。实验室及器械检查40图例：心绞痛发作时ECG图例：心绞痛发作时ECG41冠心病心绞痛冠心病心绞痛冠心病心绞痛冠心病心绞痛发作动态演变发作动态演变发作动态演变发作动态演变冠心病心绞痛中西医冠心病心绞痛医学ppt课件 （Coronary Heart DiseaseCoronary Heart Disease）冠心病（CoronaryHeartD中西医冠心病心绞痛医学ppt课件中西医冠心病心绞痛医学ppt课件中西医冠心病心绞痛医学ppt课件中西医冠心病心绞痛医学ppt课件变异型心绞痛心电图（二）心电图负荷试验 运运动动负负荷荷试试验验2 2、4 4、6 6、8 8分分钟钟重重复复记记录录，心心电电图图的的改改变变主主要要STST段段水水平平下下移或下斜型压低移或下斜型压低0.1mv0.1mv，持续，持续0.080.08秒作为阳性标准。秒作为阳性标准。（三）心电图连续监测 连续连续2424小时动态心电图小时动态心电图中西医冠心病心绞痛医学ppt课件50中西医冠心病心绞痛医学ppt课件51中西医冠心病心绞痛医学ppt课件52动态心心电图捕捉到的心肌缺血捕捉到的心肌缺血动态心电图捕捉到的心肌缺血53动态心心电图：心心 肌肌 缺缺 血血心心 律律 失失 常常心肌缺血心律失常评价心室大小，左室局价心室大小，左室局 部和整体功能，除部和整体功能，除外瓣外瓣 膜病和肥厚型心肌病。膜病和肥厚型心肌病。多巴酚丁胺多巴酚丁胺负荷荷试验。三。超声心动图检查三。超声心动图检查三。超声心动图检查三。超声心动图检查评价心室大小，左室局部和整体功能，除外瓣膜病和肥 四、冠状动脉造影 用心导管经股动脉或肱动脉送到主动脉根部，分别入左、右冠脉口，注入少量造影剂。管腔直径缩小至管腔直径缩小至70%70%75%75%以上会严重影响供血，以上会严重影响供血，50%50%70%70%者也有一定意义。者也有一定意义。冠冠脉脉造造影影指指征征：对对内内科科治治疗疗后后心心绞绞痛痛仍仍较较重重，考考虑虑旁旁路路移移植植手手术术。胸胸痛痛似似心心绞绞痛痛而而不不能能确确诊者。诊者。冠脉造影未发现异常的疑有冠脉痉挛者，可谨慎地进行麦角新碱试验。冠脉造影未发现异常的疑有冠脉痉挛者，可谨慎地进行麦角新碱试验。56冠状动脉造影术(CAG)CAGCAG是利用特制的冠状是利用特制的冠状动脉脉造影造影导管注入造影管注入造影剂对冠状冠状动脉脉的解剖形的解剖形态进行的放射影像学行的放射影像学检查术，属于介入性心，属于介入性心脏病学的病学的诊断技断技术。冠状动脉造影术(CAG)CAG是利用特制57CAGCAG可达到的目的可达到的目的(1)确定冠脉有无病变确定冠脉有无病变(2)病变程度病变程度(狭窄程度及狭窄长度狭窄程度及狭窄长度)(3)病变范围病变范围(单支单支.多支或弥漫性多支或弥漫性)(4)有无内科介入治疗征有无内科介入治疗征(5)为外科搭桥术提供冠脉病变详细情况为外科搭桥术提供冠脉病变详细情况(6)冠脉有无畸形及变异冠脉有无畸形及变异(7)病变冠脉侧支循环及交通情况病变冠脉侧支循环及交通情况(8)冠脉功能有无异常冠脉功能有无异常(药物试验药物试验)(9)左心室壁运动及舒缩功能左心室壁运动及舒缩功能CAG可达到的目的CAGCAG适适应征征指导治疗性指导治疗性CAG(1)稳定性心绞痛：明确病变特性为介入治疗提供可稳定性心绞痛：明确病变特性为介入治疗提供可靠的影像学资料靠的影像学资料(2)不稳定性心绞痛不稳定性心绞痛CAG可确定高危心肌区，为介可确定高危心肌区，为介入性或手术治疗提供依据入性或手术治疗提供依据(3)AMI下列情况时应考虑行下列情况时应考虑行CAGCAG适应征a.准备溶栓者b.准备PTCASTENT者c.有严重并发症准备手术者d心绞痛反复发作药物难以控制者a.准备溶栓者60(1)清洁备皮(2)造影剂过敏试验(3)检查患者双侧股动脉及足背动脉的搏动情况(4)向患者家属简要说明CAG的全过程说明CAG中的注意事项及可能发生并发症，征得家属同意手术并签字CAGCAG术前准前准备(1)清洁备皮(2)造影剂过敏试验(1)常规消毒铺巾(2)1%利多卡因局麻(3)运用Seldinger法穿刺右股动脉置入动脉血管鞘(6-8F)(4)经鞘侧管注入肝素2000U(5)用左冠造影导管，右冠造影导管，猪尾导管分别从动脉鞘插入行左、右及左室造影CAG 操作过程操作过程(1)常规消毒铺巾(2)1%利多卡因局麻(3)运四。心脏彩色B超五。血管内超声波六。冠状动脉内镜七.CTA四。心脏彩色B超63诊断与鉴别诊断一、诊断依据 根根据据典典型型的的发发作作特特点点和和体体征征，含含硝硝酸酸甘甘油油后后缓缓解解，结结合合年年龄龄易易患患因因素素等等，可可建建立立诊诊断。断。STST段段压压低低，T T波波平平坦坦或或倒倒置置。（变变异异型型STST段段抬抬高高）发发作数分钟后逐渐恢复。作数分钟后逐渐恢复。发发作作不不典典型型者者，要要依依靠靠观观察察硝硝酸酸甘甘油油的的治治疗疗，运运动动试试验验 holter.cag holter.cag 等。等。诊断与鉴别诊断一、诊断依据64分型分型1。劳累型心绞痛2。自发型心绞痛分型651、劳累型心绞痛 （1 1）稳定型心绞痛稳定型心绞痛 发发作作性性质质1 13 3个个月内无改变月内无改变（2 2）初发型心绞痛初发型心绞痛（3 3）恶化型心绞痛恶化型心绞痛1、劳累型心绞痛662、自发性心绞痛特点：（1）疼痛与体力或脑力活动时心肌需氧增加无明显关系。（2）与冠脉血流储备量减少有关。（3）疼痛时间长，程度较重，不易为含用硝甘所缓解。分型：（1）卧位型心绞痛。（2）变异型心绞痛。（3）急性冠脉功能不全。（4）梗塞后心绞痛。（5）混合型心绞痛。2、自发性心绞痛特点：67 稳定型心绞 心绞痛 初发型心绞痛 不稳定型心绞痛 恶化型心绞痛 卧 位 型心绞痛 变 异 型心绞痛 急 性 冠脉功能不全 梗 塞 后心绞痛 混合型心绞痛68（二）心绞痛的严重程度的分级 一般体力活动不受限。一般体力活动轻度受限。快速、饭后、寒冷可诱发。一般体力活动明显受限。步行12个街区、登楼可诱发。一般体力活动都引起不适，静息时可发生胸痛。（二）心绞痛的严重程度的分级一般体力活动不受限。69二 鉴别诊断（一）、神经官能症（二）、急性心肌梗塞（三）、其他疾病引起的心绞痛（四）、肋间神经痛（五）、不典型疼痛 二鉴别诊断（一）、神经官能症70（2）。辨疼痛性质闷痛多为气滞。隐痛伴气短乏力多为气虚。灼痛而见阴虚为心阴不足。疼痛如绞遇寒而发为寒凝心脉。痛有定处为心脉瘀阻。（3）。辨疼痛程度727272治治 疗治疗治疗治疗 原则：改善冠脉供血减轻心肌耗氧，防治各种危险因素。一、一般治疗 （一）健康教育 （二）控制危险因素 （三）避免诱发因素保持良好生活习惯二、发作期治疗（一）、休息 （二）、药物治疗 硝酸酯类治疗原则：改善冠脉供血减轻心肌耗氧，防治各种危险74硝酸酯制剂的作用：（1）扩张冠状动脉 （2）降低阻力 （3）增加冠脉循环的血流量 （4）还对周围血管扩张，减少静脉回心血量。降低心室容量、心腔内压、心排血量和血压，减低心脏前后负荷和心肌的供氧，从而缓解心绞痛。不良反应。硝酸酯制剂的作用：75代表药物：1、硝酸甘油 0.30.6mg含服12min开始起作用，半小时后作用消失。2、硝酸异山梨醇酯（消心痛）510mg含服25分钟见效，作用持续23h。3、亚硝酸异戊酯 0.2ml/支吸入约1015s内开始起效，数分钟即消失。代表药物：1、硝酸甘油76三、缓解期治疗尽量避免各种诱因，如饱餐、烟酒、精神负担等。三、缓解期治疗尽量避免各种诱因，如饱餐、烟77A:Aspirin,ACEIB:-Blocker,BloodpressurecontrolC:Cholesterollowing,CigarettequittingD:Diabetescontrol,DietE:Exercise,Education冠心病二冠心病二级预防的防的ABCDE原原则A:Aspirin,ACEI冠心病二级预防的ABC（一）硝酸酯制剂1、硝酸异山梨醇酯（消心痛）520mgTid 作用持续35h。2、鲁南欣康 20mgBid维持12h。5%G.S250ml加 鲁 南 欣 康20ml静滴Qd。3、戊四硝酸酯 1030mgTid 持续45h。4、长效硝酸甘油制剂 2.5mg Bid。（一）硝酸酯制剂1、硝酸异山梨醇酯（消心痛）79（二）受体阻滞剂 作用：减慢心率、降低血压、减低心肌收缩力而降低心肌氧耗量，从而缓解心绞痛。对冠脉血流无影响。不良作用：心室射血时间延长和心脏容积增加，使心肌缺血加重，或引起心衰。代表药物：1、心得安10mg Tid。2、美托洛尔 2550mg Bid。3、阿替洛尔12.525mg Bid。4、络德（卡维地洛）10mg Bid。（二）受体阻滞剂80阻断剂使用注意剂量个体化。小剂量开始。逐渐加量直到疗效满意。心率保持55次/分以上。停用用时逐渐减量。阻断剂使用注意81阻断剂禁忌病窦、房室阻滞、低血压、严重心功能不良、支气管哮喘。阻断剂禁忌82（三）钙通道阻滞剂（CCB)作用：抑制心肌收缩，减慢心率，减少心肌耗氧；扩张冠状动脉，解除冠状动脉痉挛；扩张周围血管，降低动脉压，减轻心脏负荷；代表药物：1、维拉帕米（异搏定）80mg Tid 2、硝苯地平（心痛定）10-20mg Tid(变异型心绞痛疗效最好)3、硝苯地平缓释片 1020mg Bid 4、硝苯地平控释片 20mg Bid。5。地尔硫卓 非洛地平、氨洛地平。（三）钙通道阻滞剂（CCB)83治治疗稳定定劳累型心累型心绞痛痛药物的物的选择合并1。缓慢性心律失常宜心痛定2。室上性快速心律宜维拉帕米3。室早宜阻断剂4。肾功能不全宜钙拮抗剂5。2型糖尿病宜选择钙拮抗剂或选择性1阻断剂6。高脂血症高尿酸血症宜钙拮抗剂。7。支气管哮喘、慢阻肺硝苯地平为宜，其次维拉帕米、地尔硫卓治疗稳定劳累型心绞痛药物的选择合并1。缓慢性心律失常84（四）抗血小板（四）抗血小板药物物1。血小板内环氧化酶。血小板内环氧化酶-1抑制剂抑制剂阿司匹林阿司匹林2。ADP受体拮抗剂受体拮抗剂噻氯匹啶和氯吡格雷噻氯匹啶和氯吡格雷3。GPIIb/IIIa受体阻断剂受体阻断剂阿昔单抗、阿昔单抗、tirofiban、lanifiban和和eptibatide（四）抗血小板药物1。血小板内（五）（五）调脂脂药物物他丁类。非降脂作用：稳定斑块、改善内皮功能、心肌保护等。（五）调脂药物他丁类。非降脂作用：稳定斑块、改善内皮功能、心86（六）心肌能量代（六）心肌能量代谢类药物物曲美他嗪。能改善心肌缺血状态下能量代谢。（六）心肌能量代谢类药物曲美他嗪。能改善心肌缺血状态下能量代87五五介入治介入治 经皮腔内冠状动成形术（PTCA）。（冠脉内旋切、冠脉内支架安装术）五介入治88中西医冠心病心绞痛医学ppt课件89中西医冠心病心绞痛医学ppt课件90中西医冠心病心绞痛医学ppt课件91图例：PTCA术前后病变区冠脉血流图例：PTCA术前后病变区冠脉血流92中西医冠心病心绞痛医学ppt课件Aorto-Ostial Lesions:Aorto-Ostial Lesions:Calcified RCACalcified RCAPREPREPOSTROTA/PTCAPOSTROTA/PTCAAorto-OstialLesions:Calcifi中西医冠心病心绞痛医学ppt课件图图1图图2冠脉造影冠脉造影冠脉造影分叉病变分叉病变99Aorto-Ostial Lesions:Aorto-Ostial Lesions:Calcified RCACalcified RCAPREPREPOSTROTA/PTCAPOSTROTA/PTCAAorto-OstialLesions:CalcifiAorto-Ostial Lesions:SVG to Aorto-Ostial Lesions:SVG to LADLADPOSTPOSTPREPREAorto-OstialLesions:SVGtoBranch-Ostial Lesions:Origin Branch-Ostial Lesions:Origin LADLADPOST-DCAPOST-DCAPREPREBranch-OstialLesions:Origin中西医冠心病心绞痛医学ppt课件中西医冠心病心绞痛医学ppt课件六、手六、手术治治疗 主要是施行主动脉冠状动旁路移植手术。手术适应于：1、左冠状动主干病变严重多支病变。2、稳定型心绞痛对内科治疗反应不佳 3、恶化型心绞痛 4、变异型心绞痛，冠状动脉有固定狭窄者 5、急性冠脉功能不全 6、梗塞后心绞痛 注意：病人冠状动脉狭窄程度在管腔阻塞70%以上；狭窄段的远段管腔要畅通和心功能要好。六、手术治疗105中西医冠心病心绞痛医学ppt课件106中西医冠心病心绞痛医学ppt课件107三、中医辩证论治（一）治疗原则：补其不足、泻其有余。三、中医辩证论治（一）治疗原则：108（二）分型论治 、寒凝心脉 主要症侯：猝然心痛如绞，形寒，甚则手足不温，冷汗自出，心悸气短，或心痛彻背，背痛彻心，多因气候骤冷，遇风寒而发病或加重症状，苔薄白，脉沉紧。证侯病机：寒邪入侵，凝滞胸阳，心脉淤阻。治法：祛寒活血、宣痹通阳（二）分型论治109方药：当归四逆汤 方以桂枝、细辛温散寒邪，通阳止痛；当归、白芍养血活血；芍药,甘草相配、有缓急止痛之功；通草入经通脉、大枣养脾和营。本方共奏祛寒活血，通阳止痛之效。方药：当归四逆汤方以桂枝、细辛温散寒邪，通阳止痛；110 、气滞心胸症侯：心胸满闷，隐痛阵发、痛无定处、时欲太息、遇情志不遂时诱发、或兼有脘胀闷、得嗳气或矢气则舒，苔薄或薄腻，脉细弦。证侯病机：情志不遂，气肝郁结，气滞胸中。治法：疏肝理气，和血舒脉、气滞心胸111 方药：柴胡疏肝散方以柴胡、枳壳相配可升降气机；白芍与甘草同用可缓急止痛；香附、陈皮以增强理气解郁之功；川芎活血调畅气机。全方共奏舒理气机，和血舒脉之功效。中西医冠心病心绞痛医学ppt课件112、痰浊闭阻症侯：胸闷重而心痛轻微，肥胖体沉，痰多气短，遇阴雨天而易发作或加重，伴倦怠乏力，纳呆便溏，口粘，恶心，呕吐痰涎，苔白腻或白滑，脉滑。证侯病机：痰浊阻滞，气机不畅，痹阻胸阳。治法：通阳泄浊，豁痰开结、痰浊闭阻113方药：栝蒌薤白半夏汤加味方以栝蒌、薤白化痰通阳，行气止痛；半夏加厚朴、枳实行气滞而破痰结；加桂枝温阳化气通脉；用干姜、细辛通阳化饮、散寒止痛；配茯苓、甘草健脾利水化饮。全方共奏通阳化饮，泄浊化痰，散结止痛之功效。1144、心血淤阻症候：心胸疼痛剧烈，如刺如绞，痛有定处，甚则心痛彻背，背痛彻心，或痛引肩背，伴有胸闷，日久不愈，可因暴怒而加重，舌质暗红，或紫暗，有瘀斑，舌下瘀筋，苔薄，脉弦或结、代、促。证候 病机：气郁日久，血行不畅，心脉於阻。治法：活血化瘀、通脉止痛4、心血淤阻115 方药：血府逐汤加味本方以当归、川芎、桃仁、红花赤芍活血祛瘀而通血脉；柴胡、桔梗与枳壳、牛七配伍，一升一降调畅气机，行气活血。生地养阴而润血燥 全方共奏祛瘀通脉，行气止痛之功效。中西医冠心病心绞痛医学ppt课件116 5、气阴两虚 症候：心胸隐痛，胸闷气短，动则益甚，心中动悸，倦怠乏力，神疲懒言，或易出汗，面色少华。舌质红，或边有齿痕，苔薄白，脉虚细弱或结代。证侯病机：胸痹日久，气阴两虚，血行涩滞，心失所养。治疗：养气养阴，活血通络。5、气阴两虚117 方药：生脉散合人参养荣汤。方以人参、黄芪、白术、炙甘草益气健脾，地生、麦冬、当归、白芍滋阴养血；远志、五味子养心安神。118 6、心肾阴虚 症候：胸闷且痛，或灼痛，心悸不寐，五心烦热，口干盗汗，腰膝酸软，头晕耳鸣，舌红少苔，或剥脱，脉细数。证侯病机：久病不愈，心肾阴伤，阴虚内热。治法：滋阴益肾，养心安神。119 方方药：左：左归饮加减。加减。本方以熟地、山芋肉、杞子滋阴益肾而泻虚火；山药、茯苓健脾以资化源；柏子仁、酸枣仁养心安神；丹参活血通络；炙甘草益气通脉。方药：左归饮加减。120 7、阳气虚衰症侯：胸闷或痛，甚至胸痛彻背，心悸气短，自汗，动则更甚，神倦怯寒，面色晄白、四肢欠温或肿胀，舌质淡胖，苔白或腻，脉沉细迟或沉微欲绝。证候病机：久病伤阳，阳气虚衰，气机阻痹，心脉淤滞。治法：益气温阳，活血通络。7、阳气虚衰121 方药：参附汤合桂枝甘草汤 方以人参、附子补神元气，温补真阳；桂枝、甘草温阳化气，振奋心阳。全方共奏补益阳气 温振心阳之功效。122四、其它疗法 1、速效救心丸46粒Tid 2、苏合香丸14丸痛时服。四、其它疗法123 七、运动锻炼疗法八、不稳定型心绞痛的处理124预后及预防治疗高血压，治疗肥胖及糖尿病，停止吸烟，限制饮酒，调整饮食结构，低脂饮食，食勿过饱，保持大便通畅，活动等。预后及预防125预后决定预后的主要因素为冠状动脉病变范围和心功能。不稳定型心绞痛容易发生急性心肌梗死或猝死的危险。室性心律失常或传导阻滞者预后较差，左冠状动脉主干病变最为严重，此后依次为三支、二支与一支病变。左前降支病变一般较其他两大支严重。左心室造影、超声心动图检查或放射性核素心室腔显影所示射血分数降低和室壁运动障碍心电图运动试验申ST段压低三3mm而发生于低运动量和心率每分钟不到120次时，或伴有血压下降者，常提示三支或左主干病变引起的严重心肌缺血。预后决定预后的主要因素为冠状动脉病变范围和心功能。不126总结本节课重点：1、冠心病的定义 2、冠心病的临床分型 3、心绞痛的定义 4、心绞痛的四个特点 5、心绞痛发作时的心电图特点 6、心绞痛的临床分型 7、心绞痛缓解期的治疗 8、心绞痛心肌梗死的中医辩证分型、辩证论治总结本节课重点：127