室性早搏再认识课件

室性早搏再认识室性早搏再认识室性早搏再认识主要内容室早的定义室早的流行病学室早的危险分层室早的治疗选择主要内容室早的定义一、室早的一、室早的定义定义室早：是指起源于心室肌或心室肌内浦肯野纤维的提前出现的异常电激动。心电图特点：提前出现宽大畸形QRS波群，时限超过0.12s，前无相关P波，ST段与T波方向与QRS波群主波方向相反。代偿间歇完全。一、室早的定义室早：是指起源于心室肌或心室肌内浦肯野纤维的提分类：单发和成对室早、成串室早偶发和频发（频发室早，30次/h）单形和多形单源和多源分类：成对成对成串成串单发单发成对成串单发1次/3.3秒，约1080次/h，约25920次/24h1次/3.3秒，约1080次/h，约25920次/24h室性早搏再认识课件室性早搏再认识课件9910R on TR on T型室早引发多形性室速、心室颤动型室早引发多形性室速、心室颤动T T波峰顶前波峰顶前2030ms2030ms为心室易颤期为心室易颤期落入此期的室早可引发室颤。10RonT型室早引发多形性室速、心室颤动T波峰顶前2011 R on PR on P型室早诱发短阵室速型室早诱发短阵室速11RonP型室早诱发短阵室速二、室早的流行病学二、室早的流行病学发病率：居首位 普通人群：发生率14%方法：健康人室早的检出率：EKG：5%；holter：75%年龄：随年龄增长VPB的发生率也逐步增加 婴幼儿11岁 1%女性二、室早的流行病学发病率：居首位普通人群：发生率14疾病与室早冠心病与室早：心肌梗死（MI）最初23天中PVC的发生率可达85%91%，随病程的后延PVC的发生率显著下降10%左右。1月后1年内室早发生率约为6.8%有研究发现，冠心病病人的PVC检出率随心功能减退而增加，当EF小于40%时VPB的发生率为15%18%，而心功能正常者仅5%7%。左心功能不全与室早：Holter显示随着LVEF下降，PVC和短阵室速发生率上升，CHD伴LVEF正常患者室早发生率5%，伴LVEF40%患者室早发生率升至15%，Holter发现心衰患者室早二联律或多形性可达7195%室早的流行病学室早的流行病学疾病与室早室早的流行病学高血压与室早：伴LVH心功能正常者，室早和短阵室速发生率2%10%。风心病与室早：无心功能不全发生率7%。肥厚型心肌病与室早：Holter：47%64%，与心肌肥厚程度有关扩张型心肌病与室早：几乎所有的患者都有，且近50%患者有短阵室速，随疾病的恶化而增加。二尖瓣脱垂与室早：PVC发生率43%56%（乳头肌异常张力、腱索增厚而导致心内膜机械性激惹、血儿茶酚胺的异常增高和复极异常）。先心病与室早：法乐氏四联征术后室早频发。室早的流行病学室早的流行病学高血压与室早：伴LVH心功能正常者，室早和短阵室速发生率2%室早的流行病学室早的流行病学l昼夜节律：全天24h的室早有两个高峰：清晨和下午35点 两个时段都是交感经兴奋性较高的时间。l运动反应性：功能性室早在多在休息时出现，运动时减少；而病理性室早则在运动时出现或数量增多。l自然变异率：指自然情况下不同时间的室早可能有增加或减少。室早的自然变异率5070%。室早的流行病学昼夜节律：全天24h的室早有两个高峰：清一、一、Lown Lown氏分级氏分级1971年由Lown提出，该分级法是针对心肌梗死患者伴发室早的危险分层：级：低危室早。级：高危室早，有猝死预警意义，应干预性治疗。等级等级定义定义0 0无室早无室早室早室早30/h室早室早30/h多形性室早多形性室早a成对、连发的室早成对、连发的室早b3个连发的室早个连发的室早(短阵室速短阵室速)R on TR on T室早室早三、室早的危险分层三、室早的危险分层一、Lown氏分级等级定义0无室早室早30/h室早Lown分级的局限性早搏的多少与病情不完全一致早搏的复杂程度与预后不一定成正比患者的预后主要与：有无器质性心脏病心脏病的类型心功能状况Lown分级的局限性早搏的多少与病情不完全一致危险分层危险分层二、Myerburg分级Myerburg根据室早的频率和形态提出的危险度分级称为Myerburg分级，是一种较好的对慢性心脏病患者室早危险度的分级法。室早的频率分级室早的频率分级室早的形态分级室早的形态分级0 0无无A A单形、单源单形、单源1 1少见（少见（1次次/h）B B多形、多源多形、多源2 2偶发（偶发（19次次/h）C C连发、成对（连发、成对（2次连发）；成串或连发（次连发）；成串或连发（35次连发）次连发）3 3常见（常见（1029次次/h）D D非持续性室速（非持续性室速（630次连发次连发）4 4频发（频发（30次次/h）E E持续性室速（持续性室速（30次连发）次连发）危险分层二、Myerburg分级室早的频率分级室早的形态分级危险分层危险分层三、Schamaroth室早的分类根据室早的QRS-ST-T形态，Schamaroth提出了功能性室早和病理性室早的心电图鉴别要点，其也适用于动态心电图。心电图表现心电图表现功能性功能性病理性病理性QRSQRS波群波群 振幅振幅20mm10mm10mm 时限时限0.14s0.14s0.14s 切迹切迹少见少见多见多见STST段段 等电位线等电位线无无存在存在T T波波非对称性非对称性呈高尖呈高尖危险分层三、Schamaroth室早的分类心电图表现功能性病危险分层危险分层四、室早指数：室早危险分层的指标1968年，Buechner提出定义：早搏指数（Prematurityindex,PI）是指早搏的联律间期与前次心律QT间期的比值。公式：室早指数（PI）=RR（联律间期）/QT间期。判定：一般认为，室早指数与室速和室颤的发生相关PI0.85：易引发室速或室颤0.85：相对安全。危险分层四、室早指数：室早危险分层的指标室性早搏再认识课件危险分层危险分层五、心室的易颤指数有学者进一步根据室早的联律间期计算心室的易颤指数该指数=RRQT/RR判定：易颤指数1.4的室早易引发室颤 易颤指数为1.1-1.4的室早易引发室速危险分层五、心室的易颤指数六、室早负荷是指室早占记录总心搏的百分比。在评估室早血流动力学的危害时，室早负荷更为重要。高负荷10%，1万bpm/24h高负荷室早易引起室早性心肌病。六、室早负荷室早性心肌病定义：出现大量，频发室早后，可引起患者心脏扩大及心功能下降，排除其他原因与类型心肌病后，则可诊断。发病率：共识认为绝大多数频发室早（1000/24h）的患者不发生室早性心肌病，目前尚不能对频发室早是否引起心肌病进行精确预警。一项研究纳入239例频发室早患者，随访5.6年，经心超及MRI未发现患者发生心肌病，整体LVEF也未下降。共识还指出：仅少数患者室早负荷15-25%时更有可能发生室早性心肌病，室早负荷25%时引发心肌病的概率明显增加。室早根除后，心肌病可逆转。室早性心肌病四四 室早的评估及治疗室早的评估及治疗四室早的评估及治疗需要干预治疗的室早：1.室早lown氏分级级，频发，室早负荷10%。2.室早成对、成串发作。3.室早多源多形。4.室早RonT、RonP。5.室早配对间期短，室早指数PI小于0.85。6.室早与房性或结性早搏同时存在。7.室早在运动后或心率增快后期前收缩增多。8.室早在心肌损伤及心衰时出现。9.室性早搏显示出梗死波形。需要干预治疗的室早：室早lown氏分级级，频发，室早负荷需要干预治疗的室早：10.急性冠状动脉闭塞性室早及AMI室早。11.长、短QT间期时的室早。12.严重电解质紊乱时的室早。13.洋地黄中毒时的多形性室早。14.brugada综合征时的室早。15.巨大J波伴发的室早。16.频发特宽型室性早搏。QRS时限160ms。附图17.过度焦虑、抑郁、恶性刺激等行为应激诱发室早。需要干预治疗的室早：10.急性冠状动脉闭塞性室早及AMI室早扩张性心病 特宽室性早搏二联律，室性QRS时限220ms扩张性心病特宽室性早搏二联律，室性QRS时限220ms需要干预治疗的室早：18.结构性心脏病室早：结构性心脏病指一大类先天性或 获得性以心脏和大血管结构异常为主要表现疾病,如先 心病、心脏瓣膜病和心肌病等。19.brugada综合征时的室性早搏.附图20.插入性室早：无代偿间歇以二联律存在心率增加一倍 ，易导致频率依赖性心肌病。附图21.高血压患者室早：高血压8%存在室早，伴左室肥厚 12%存在室早。需要干预治疗的室早：18.结构性心脏病室早：结构性心脏病指一抬高的ST段在40 ms处，高度下降至4 mm；ST段抬高的最高点在40 ms但80 ms处抬高的ST段在40ms处，高度下降至4mm；ST段抬brugada综合征：综合征：钠离子通道基因异常家族遗传病brugada综合征：钠离子通道基因异常家族遗传病室性早搏再认识课件紧急药物选择紧急药物选择（1）胺碘胴（2）利多卡因（3）受体阻滞剂（4）维拉帕米（5）苯妥英钠非紧急药物选择非紧急药物选择（1）受体阻滞剂（2）钙拮抗剂（3）慢心律（4）普罗帕酮（心律平）（5）胺碘酮紧急药物选择非紧急药物选择射频导管消融治疗射频导管消融治疗对于顽固性室早，药物治疗无效，症状性、高负荷、易于标测、最好是单形性室早。选择射频消融治疗。射频导管消融治疗对于顽固性室早，药物治疗无效，小小 结结室性早搏是常见的心律失常无结构性心脏病、无症状、低负荷室早为良性，可不干预。无结构性心脏病、有症状、高负荷室早需要干预。有结构性心脏病、或伴心功能不全室早，需要治疗。室早消融适应症：症状性、高负荷、易标测、单形性。小结室性早搏是常见的心律失常36 谢谢聆听谢谢聆听36谢谢聆听