应用PDCA循环降低导管滑脱率课件

应用用PDCAPDCA循循环降降低低导管滑脱率管滑脱率一、一、计划（划（P)P)1.1.现现状分析状分析(F)(F)随着医随着医疗疗技技术术的的发发展，急救、展，急救、监护监护、药药物、物、肠肠内内营营养支持、养支持、引流管等多种管道的使用引流管等多种管道的使用防范防范导导管滑脱管滑脱风险风险管理管理成成为护为护理安全事件的重要内容之一。理安全事件的重要内容之一。三三级综级综合医院等合医院等级评审级评审中明确要求中明确要求护护士掌握安全士掌握安全风险风险的防的防范知范知识识及及预预防措施。防措施。在我在我们每天的每天的护理工作中都要理工作中都要对病人携病人携带的各种的各种管道管道进行管理，它行管理，它们分分别具有具有不同功能不同功能。常作。常作为治治疗、观察病情的手段和判断察病情的手段和判断预后的依据，它后的依据，它们被称被称为“生命的管道生命的管道”。因此，作因此，作为一名一名护士，必士，必须要管理好要管理好这些管道，些管道，使其各置其位，各司其使其各置其位，各司其职，从真正意，从真正意义上来提高上来提高护理服理服务内涵。内涵。导管滑脱的危害可能造成患者损伤重插管率增加增加了院内感染的机会住院时间延长、患者花费增加危急患者生命导致死亡 20162016年年1 1月月-2016-2016年年6 6月，我科月，我科105105例置管患例置管患者中，者中，发发生生导导管滑脱事件管滑脱事件9 9例，例，发发生率生率为为8.60%8.60%，见见表表1 1。分析并。分析并统计统计影响影响导导管滑脱的因素及管滑脱的因素及发发生的生的频频次，次，见见表表2 2。表表1 1 导导管滑脱管滑脱类类型型管道名称管道名称胃管胃管引流管引流管尿管尿管气管插管气管插管滑脱例数2142 小小组成成员(0)(0)组员 职称称 职务 吁荣主管护师组长 王萍主管护师副组长 杨志霞 护师组员 吁佳丽 护士组员 姜文惠 护士组员 黄蕊 护士组员 王圣英 护士组员2.2.质量量标准准(C)(C)据国内外文献据国内外文献报道：道：*美国：非美国：非计划性拔管的划性拔管的发生率在生率在7-25%7-25%。*台湾：台湾：UEXUEX的的发生率高达生率高达22.5%22.5%*法国：法国：426426例机械通气的患者例机械通气的患者进行行2 2个月的个月的观察，察，发生生4646例例（10.8%)10.8%)至少至少经历一次一次UEX.UEX.根据上述数据根据上述数据结合合ICUICU实际情况制定工作目情况制定工作目标：导管滑脱率管滑脱率3%3%。3.找出影响住院部内部差错的主要因素（U）分析并统计影响导管滑脱的因素及发生的频次、累计频率，见表2。影响导管滑脱因素影响导管滑脱因素频次（次）频次（次）累计频率累计频率固定方法不良固定方法不良9 924.32%24.32%患者难以耐受患者难以耐受9 948.64%48.64%镇静评分不到位镇静评分不到位7 767.56%67.56%措施观察不到位措施观察不到位5 581.08%81.08%评估不到位评估不到位3 389.18%89.18%健康宣教不到位健康宣教不到位2 294.59%94.59%重视不足重视不足1 197.29%97.29%置管时间长置管时间长1 1100%100%合计合计3737 表2 影响导管滑脱的因素及发生的频次、累计频率 根据表根据表2 2数据，画出柏拉数据，画出柏拉图，见图1 1。9975321124.32%48.64%67.56%81.08%89.18%94.59%97.29%100.00%发生均数总发生率固定方法不良患者难以耐受镇静评分不到位措施观察不到位评估不到位健康宣教不到位重视不足置管时间长05101520253035100.00%90.00%80.00%70.00%60.00%50.00%40.00%30.00%20.00%10.00%0.00%改善前柏拉图图1 柏拉图 根据以上柏拉根据以上柏拉图图分析及分析及80/2080/20法法则则，导导致致导管滑脱的管滑脱的主要因素是：主要因素是：固定方法不良、患者固定方法不良、患者难以耐受、镇静评分不到位、措施观察不到难以耐受、镇静评分不到位、措施观察不到位。位。4.4.找出影响找出影响导管滑脱管滑脱主要因素的主要原因，并据此主要因素的主要原因，并据此制定出措施（制定出措施（S S）通通过头脑风过头脑风暴，暴，小小组成成员组织病区病区护士、医生，士、医生，集思广益，运用集思广益，运用鱼鱼骨骨图图，分析影响，分析影响导管滑脱管滑脱主要因主要因素的各种原因，从人、素的各种原因，从人、料料、法、法、测测四个方面四个方面进进行解行解析，具体析，具体见图见图2 2。头脑风头脑风暴法：分析要因暴法：分析要因料测法人措施及观察不到位导管质量问题固定方法不当堵管风险管理培训不到位防范措施不完善督导检查不到位对患者病情掌握不够患者不耐受、不舒适相关制度为落实风险防范意识欠缺疾病影响导管滑脱鱼骨图要因分析(U)置管或插管后缝合固定不到位人员配备不足医护患沟通不到位患者情绪不稳定图2 鱼骨图镇静评分不到位健康宣教不到位拔管延迟不适度的通气模式漏水漏气 采用采用5 5、3 3、1 1打分打分评价法，找出主要原因。具体做价法，找出主要原因。具体做法法为：对2020个原因，按照是主要原因、可能是主要个原因，按照是主要原因、可能是主要原因、不是主要原因，分原因、不是主要原因，分别给出出5 5、3 3、1 1分数，分数，7 7人人参加打分，每一个原因参加打分，每一个原因满分分为3535分，按照分，按照80/2080/20法法则，得分得分2828分以上的原因分以上的原因为主要原因，打分主要原因，打分评价价结果果见表表3 3。表3 根因打分评价结果根因打分评价结果序号原因是主要原因5分 可能是主要原因3分不是主要原因1分得分1措施及观察不到位视2090292镇静评分不到位2530283相关制度未落实1503184置管或插管后缝合固定不到位1033165不适度的通气模式0182206健康宣教不到位091107拔管延迟5104198固定方法不当2590349漏水漏气51502010堵管5901411患者不耐受、不舒适20622812防范措施不完善15612213人员配备不足5911514风险管理培训不到位5631415督导检查不到位0931216对患者病情掌握不够5921617疾病影响0911018风险防范意识欠缺10331619医护患沟通不到位01211320患者情绪不稳定512118 根据以上打分根据以上打分结结果，影响果，影响导管滑脱管滑脱主要因素的主要因素的各各种原因中，种原因中，固定方法不当固定方法不当、患者不耐受、不舒适、患者不耐受、不舒适、镇静静评分不到位、措施及分不到位、措施及观察不到位察不到位视是主要原因是主要原因。针对针对主要原因，制定出措施，并主要原因，制定出措施，并经经多数小多数小组组成成员员通通过过，见见表表4 4。5.5.编制制计划（划（P P）工作目工作目标：通：通过PDCAPDCA循循环，使，使导管滑脱率控制在管滑脱率控制在3%3%以下。以下。按照制定的措施，按照制定的措施，编制制实施施计划，划，见表表4 4，表，表5 5。表表4 4 计划划实施表施表whatwhatwhywhyhowhowwhowho决决 策策采采纳纳whenwhenwherewhere主题主要原因对策拟定负责人可行性效果性自主性总 分实 施日 期地 点防防范范导导管管滑滑脱脱导管能力评估不足，护理观察不到位1.加强床旁交接班。2.评估患者有无拔管倾向3.加强巡视姜文惠363430100是07.1起 ICU病房专业知识及技术缺乏，医疗护理操作不当掌握防止导管滑脱的方法。1.妥善固定、明确标识2.严格遵守护理流程：（1）变换体位 （2）与导管相关操作王萍35302590是07.1起 ICU病房未合理使用镇静剂1.应用人群：躁动、谵妄、不配合、管道不能耐受2.措施：护士应密切观察患者的反应，提醒医生根据具体情况调节镇静剂用量杨志霞28302078是07.1起ICU病房健康宣教不到位1.介绍导管的重要性，目前的治疗措施及患者需要如何让配合等知识2.加上非语言交流方法3.关注和分析患者对置管的感受吁荣26252576是07.1起 ICU病房表表5 5 防范防范导管滑脱管滑脱进度度计划表划表 时间阶段段 6.16.36.46.66.76.96.106.126.136.156.168.148.158.218.228.28负责人人发现问题 吁荣成立改进小组王萍明确目标杨志霞原因分析吁佳丽制定改进措施姜文惠计划_王萍实施_杨志霞检查_黄蕊处理_王圣英二、二、实施施(D)(D)1.护士长带领护士学习及考核患者管道脱落防范与报告制度。2.护士对患者管道脱管风险进行正确评分。3.加强护士的责任心教育，认真观察引流管是否通畅，避免受压及扭曲。避免患者夜间睡觉时因翻身所致的脱管。危重患者外出检查时可用止血钳夹闭引流管，避免引流管因引流瓶受到牵拉而脱管，要求护士做好重点交班。4.加强科室业务学习及专科培训。5.增加巡视次数，加强对高危患者的监控。6.密切观察引流管周围皮肤及敷料情况，及时更换卷边及潮湿的敷料，夏天要增加更换的次数并妥善固定。更换时注意无菌技术操作，防止感染。对于烦躁或昏迷的患者，并适当约束患者。7.加强医护沟通，与医生探讨妥善的固定方法及共同做好镇静评分管理。8.加强护患沟通，重视宣教患者导管脱落的重要因素。操作后要认真向患者讲解持续置管的目的及重要性，突然改变体位、或搬动患者时如何保护引流管，以及一旦导管脱落时如何紧急处理并呼叫医护人员。讲解时针对不同接受程度的患者采取通俗易懂的语言、反复多次，直至患者理解。各种管道固定使用3M透气胶贴的方法RamsayRamsay镇静静评分分临床状态临床状态Clinical StatusClinical Status ScorScore e 焦虑，激动或不安焦虑，激动或不安 1合作，服从及安静合作，服从及安静 2入睡，仅对命令反应入睡，仅对命令反应 3入睡，对轻度摇晃或大的声音刺激反应入睡，对轻度摇晃或大的声音刺激反应 4入睡，对伤害性刺激如用力压迫甲床反应入睡，对伤害性刺激如用力压迫甲床反应 5入睡，对上述刺激无反应入睡，对上述刺激无反应 6适用于接受静脉持续镇静患者。解释 1:镇静不足 2-4:恰当 5 或 6:镇静过度放入工作牌中，随时随刻做好评分三、三、检查(C)C)护士长或科室质控小组按质控标准检查护士对患者导管脱管防范措施的落实情况。护士长考核护士对患者导管脱管风险评分是否准确。护理部、科护士长不定期抽查导管脱管防范措施的执行情况。效果确效果确认 2012016 6年年7 7月月1818日日-2016-2016年年8 8月月1414日，我科日，我科7575例置管例置管患者中，患者中，发生生导管滑脱事件管滑脱事件3 3例，例，发生率生率为4%4%，防，防范范导管滑脱管滑脱护理理质量量有所提高。有所提高。见图3 3导导管滑脱管滑脱发发生率生率导导管滑脱管滑脱发发生率生率改善前改善前改善后改善后0.00%3.00%6.00%9.00%12.00%8.60%4%图3 效果效果对比比图四、四、处理理(A)A)1.巩固措施：护士长定期组织分析讨论会，不断改进工作方法提高工作质量，杜绝脱管事件的发生。护理人员应高度重视导管引流管的护理，要求护士每例脱管都要填写一份导管意外脱落报告。护士长定期进行总结与分析并组织科内进行集体讨论，针对脱管的原因，制定完善的护理措施及各项规章制度。标准准化化流程标准化。检查经常化。巡视频繁化。损害最低化。2.2.遗遗留留问题问题，待下一个，待下一个PDCAPDCA循循环环：流程未得到很好落流程未得到很好落实。PDCAPDCA循循环后，后，导管滑脱率管滑脱率虽然然显著下降，但著下降，但还没没有达到目有达到目标值，还有改善的空有改善的空间。导致致导管滑脱除了主要原因外，管滑脱除了主要原因外，还有有许多次要原多次要原因，因，这些都留待下一个些都留待下一个PDCAPDCA循循环。进一步一步检查反反馈培养培养习惯，进入第二入第二轮PDCAPDCA