常见疾病病因与治疗方法——视觉障碍和眼球运动障碍课件

第三节第三节 视觉障碍和眼球运动障碍视觉障碍和眼球运动障碍眼球运动神经、瞳孔变化、晶体调节及眼球协调运动是视觉清晰的基础。2024/6/161一、视觉障碍一、视觉障碍 （一）视觉障碍的理解（一）视觉障碍的理解1 1视觉障碍视觉障碍包括视力障碍或视野缺损。2024/6/1622024/6/1632 2视传导径路视传导径路视觉感受器（视网膜圆锥、圆柱细胞）到枕叶视中枢（楔回和舌回）的传导路径中，任何一处损害均可造成视力障碍或视野缺损。视传导路径中的视神经、视束及外侧膝状体神经元的视放射纤维的排列顺序与视网膜对应关系精确，视交叉处视神经纤维是偏盲或象限盲的基础（如图4-2）2024/6/164 1 1单眼视力障碍图单眼视力障碍图4-2 4-2 视传导径路视传导径路及不同部位病变引起的视野缺损及不同部位病变引起的视野缺损 （1 1）突然视力丧失见于）突然视力丧失见于眼动脉或视网膜中央动脉闭塞；眼动脉或视网膜中央动脉闭塞；单眼一过性黑蒙单眼一过性黑蒙（a-a-maurosismaurosis fugaxfugax）：颈内动脉系统短暂性缺血）：颈内动脉系统短暂性缺血发作（发作（TIATIA）及视网膜供血不足（眼）及视网膜供血不足（眼型偏头痛时脑血管痉挛所致）。型偏头痛时脑血管痉挛所致）。（二）视力障碍（二）视力障碍 2024/6/165（2）进行性视力障碍视力障碍在数小时或数日达到高峰，常因球后视神经炎、视神经脊髓炎和多发性硬化等；不规则视野缺损后，视力障碍或失明出现，见于肿瘤、动脉瘤等视神经压迫性病变的视神经萎缩；Foster-Kennedy综合征：额底部肿瘤引起同侧嗅觉丧失，并出现同侧原发性视神经萎缩及对侧视乳头水肿。2024/6/1662 2双眼视力障碍双眼视力障碍 （1）双眼一过性视力障碍常见于双侧枕叶视中枢短暂性脑缺血发作；皮质盲（cortical blindness）：即双侧视中枢病变所致的视力障碍。皮质盲不伴有瞳孔散大，光反射不丧失，与视神经病变引起的视力障碍不同。2024/6/167（2）进行性双眼视力障碍中毒或营养缺乏性视神经病：如酒精、异烟肼、甲醇和铅等重金属中毒，维生素B12缺乏；原发性视神经萎缩：视乳头苍白、边界鲜明、筛板清楚，见于球后视神经炎后遗症、视神经直接受压、多发性硬化等。2024/6/168慢性视乳头水肿：颅内占位性病变（血肿、肿瘤、炎症等）引起颅内压增高，造成视网膜中央静脉和淋巴回流受阻，视乳头充血、边界模糊，重时可见视乳头及视网膜出血；早期视乳头水肿出现周边视野缺损和生理盲点扩大，晚期则继发视神经萎缩，视力逐渐下降，视乳头苍白，边界不清，不能窥见筛板。2024/6/169二视野缺损二视野缺损（一）视野缺损（一）视野缺损（visual field defectsvisual field defects）视神经病变引起全盲，损害视交叉及其后视神经径路产生偏盲或象限盲（图4-2）。2024/6/1610图图4-2 4-2 视传导径路及不同部位病变引起的视野缺损视传导径路及不同部位病变引起的视野缺损2024/6/1611（二）视野缺损的病位（二）视野缺损的病位1 1双眼颞侧偏盲双眼颞侧偏盲 位于视交叉中部，因垂体瘤、颅咽管瘤等损害了来自双眼鼻侧视网膜的纤维。2024/6/16122 2对侧同向性偏盲对侧同向性偏盲（1）表现：双眼病变对侧视野的同向偏盲；（2）病位：视束、外侧膝状体的病变、视辐射的完全损害及枕叶视中枢的病变。2024/6/16133 3黄斑回避黄斑回避（macular sparing）黄斑区纤维可能分布在双侧枕叶视皮质，当枕叶视中枢病变时，视野中心部常保留。2024/6/16144 4对侧视野同向象限盲对侧视野同向象限盲 （1）双眼同上象限盲：颞叶后部病变（如肿瘤等）使视辐射下部受损所致。（2）双眼对侧视野同向下象限盲：顶叶病变（肿瘤或血管病）使视辐射上部受损引起。2024/6/1615三眼球运动障碍三眼球运动障碍（一）神经解剖（一）神经解剖1 1神经组成神经组成动眼神经、滑车神经和外展神经共司眼球运动。2 2神经支配神经支配（1）外展神经：支配外直肌;（2）滑车神经：支配上斜肌;2024/6/1616（3）动眼神经：支配上睑提肌、上直肌、下直肌、内直肌、下斜肌（统称眼外肌）使眼球向上、向下、向内运动;并发出副交感神经纤维支配瞳孔括约肌和睫状肌（眼内肌）以司瞳孔缩小和晶体变厚（如图4-3）。2024/6/16172024/6/1618(二二)眼肌麻痹眼肌麻痹眼球运动神经或眼球协同运动的调节结构病变引起眼肌麻痹的类型：1 1周围性眼肌麻痹周围性眼肌麻痹 因眼球运动神经损害所致。（1）动眼神经麻痹临床特征：可出现所支配的全眼肌麻痹。2024/6/1619 眼外肌麻痹：上睑下垂、外斜视、眼球不能向上、向下及向内运动或受限，并出现复视；眼内肌麻痹：瞳孔散大、光反射及调节反射消失。2024/6/1620图4-3 眼外肌运动神经及其径路2024/6/1621复视（复视（diplopiadiplopia）：当某一眼外肌：当某一眼外肌麻痹时，眼球不能向麻痹肌收缩的麻痹时，眼球不能向麻痹肌收缩的方向运动或活动范围受限，出现视方向运动或活动范围受限，出现视物双影。物双影。复视的产生：由于眼肌麻痹使患侧眼轴偏斜，使目的物映像投射到黄斑区以外的视网膜上（健眼投射到黄斑区），2024/6/1622不对称的视网膜刺激信息在枕叶视中枢形成了两个映像冲动；患者感到视野中有一真一假两个映像，真像清晰是对应黄斑区视野的映像，假像不清晰是病眼视网膜某一点在视野中所形成的映像。2024/6/1623眼肌轻微麻痹时，可仅有复视，由于眼球运动受限及斜视不明显，可根据真像和假像的位置关系分析麻痹的眼肌，即向麻痹肌的收缩方向注视时出现复视，处于外围的映像是假像。2024/6/1624（2）滑车神经麻痹临床特征：单独滑车神经麻痹少见，多合并动眼神经麻痹，眼球向外下方运动受限，并有复视。（3）外展神经麻痹临床特征：呈内斜视，眼球不能向外方转动，有复视。2024/6/16252 2核性眼肌麻痹核性眼肌麻痹（nuclear nuclear ophthalmoplegiaophthalmoplegia）概念：由于脑干病变（血管病、肿瘤、炎症）引起眼球运动神经核受损，导致眼肌麻痹，发生眼球运动障碍。脑干病变常累及邻近结构，如外展神经核损害常累及面神经和锥体束，出现同侧外展神经、面神经及对侧肢体交叉性瘫。2024/6/16263 3核间性眼肌麻痹核间性眼肌麻痹（internuclearinternuclear ophthalmoplegiaophthalmoplegia）概念：因损害了位于连接动眼神经内直肌与外展神经核之间的内侧纵束而得名，内侧纵束与脑桥的侧视中枢（脑桥旁中线网状结构）相连，支配眼球的水平同向运动。2024/6/1627内侧纵束病变引起眼球水平性同向运动（凝视）障碍，表现为单眼的内直肌或外直肌的分离性麻痹（侧视时单眼侧视运动不能），并多合并分离性水平眼震（如图4-4）。2024/6/1628图4-4 眼 球 同 向性运动障碍（核间性眼肌麻痹）示意图2024/6/1629按病变部位不同可分为：（1）前核间性眼肌麻痹病位：一侧内侧纵束上行纤维受损；表现：双眼向同侧注视时，同侧眼球可以外展（可伴有眼震），对侧眼球不能内收，但双眼集合运动正常。2024/6/1630（2）后核间性眼肌麻痹病位：一侧内侧纵束下行纤维受损；表现：双眼向同侧注视时，同侧眼球不能外展，对侧眼球可以内收。3）一个半综合征（one and a half syndrome）病位：一侧脑桥被盖部病变导致该侧副外展神经核或脑桥旁中线网状结构（PPRF）受损。2024/6/1631表现：向病灶对侧的凝视麻痹。即同侧眼球不能外展，对侧眼球不能内收；若病变同时累及对侧已交叉过来的支配同侧动眼神经核的内侧纵束。则同侧眼球也不能内收，仅对侧眼球可以外展。疾病：多见于脑干腔隙性梗死或多发性硬化 2024/6/16324 4中枢性眼肌麻痹中枢性眼肌麻痹又称凝视麻痹（gaze palsy）或核上性眼肌麻痹。皮层的眼球水平同向运动中枢（即皮质侧视中枢位于额中回后部-第8区）病变引起双眼水平同向运动障碍。2024/6/1633（1）皮质侧视中枢破坏性病变：如脑血管疾病导致向病灶对侧侧视运动受限，即双眼向病灶侧凝视。（2）皮质侧视中枢刺激性病变：引起双眼向病灶对侧的同向偏斜 2024/6/16345 5帕里诺综合征帕里诺综合征（ParinaudParinaud syndrome syndrome）由于损害上丘的眼球垂直同向运动的皮质下中枢引起双眼向上垂直运动不能。见于松果体瘤等中脑上端病变。6 6动眼危象动眼危象是上丘刺激性病变，出现双眼发作性转向上方。可见于脑炎后、帕金森综合征或服用酚噻嗪药物。2024/6/1635三、瞳孔调节障碍三、瞳孔调节障碍普通光线下，瞳孔的正常直径为24.mm。瞳孔的大小变化由支配瞳孔散大肌的来自颈上交感神经节的交感神经纤维和支配瞳孔括约肌的动眼神经副交感神经纤维共同调节的。2024/6/16361 1、瞳孔对光反射、瞳孔对光反射 1 1概念概念 是受光线刺激后瞳孔缩小的反射。2024/6/16372 2传导径路传导径路视网膜 视神经 视束 中脑顶盖前区 视交叉 Edinger-Westphal核 动眼神经 睫状神经节 节后纤维 瞳孔括约肌 2024/6/1638在视觉传导径路，视束终止于外侧膝状体后，发出纤维形成视放射并终止于视中枢。因此，光反射传人纤维即外侧膝状体之前视觉径路病变和光反射传出纤维即动眼神经损害均可使光反射减弱或消失。2024/6/16392.2.调节反射调节反射(集合反射集合反射)指注视近物时双眼会聚及瞳孔缩指注视近物时双眼会聚及瞳孔缩小的反应小的反应。缩瞳反应和会聚动作不。缩瞳反应和会聚动作不一定同时受损。一定同时受损。调节反射路径尚不调节反射路径尚不确切。确切。可能是视中枢到中脑的纤维可能是视中枢到中脑的纤维分别与分别与W W核及双侧内直肌核联系。核及双侧内直肌核联系。会会聚不能见于帕金森病及中脑病变聚不能见于帕金森病及中脑病变;缩缩瞳反应丧失见于白喉瞳反应丧失见于白喉(睫状神经损伤睫状神经损伤,或中脑的炎症。或中脑的炎症。2024/6/16403 3、阿罗瞳孔、阿罗瞳孔 表现为表现为对光反射消失而调节对光反射消失而调节反射存在反射存在，是由于，是由于顶盖前区顶盖前区的光反射径路受损所致。的光反射径路受损所致。多多见于神经梅毒见于神经梅毒。偶见于多发。偶见于多发性硬化、眼部带状疮疹等。性硬化、眼部带状疮疹等。2024/6/1641 4.4.艾迪瞳孔艾迪瞳孔强直性瞳孔强直性瞳孔 多表现多表现一侧臆孔散大一侧臆孔散大，只在暗处，只在暗处强强光持续照射光持续照射瞳孔才出现缓慢的瞳孔才出现缓慢的收缩收缩，光照停止后瞳孔缓慢散大。调节反光照停止后瞳孔缓慢散大。调节反射也同样缓慢出现并缓慢恢复。多射也同样缓慢出现并缓慢恢复。多发生在发生在中年女性中年女性，常有，常有四肢健反射四肢健反射消失消失(下肢尤明显下肢尤明显)。如同时。如同时伴有节段伴有节段性无汗及直立性低血压性无汗及直立性低血压等，称为等，称为艾艾迪综合征迪综合征(Adies Syndrome)。2024/6/16425、霍纳征、霍纳征 表现为表现为一侧瞳孔缩小、眼裂变一侧瞳孔缩小、眼裂变小小(睑板睑板肌麻痹肌麻痹)、眼球内陷眼球内陷(眼眼眶肌麻痹眶肌麻痹)；可；可伴同侧面部少汗伴同侧面部少汗。见于见于颈上交感神经径路损害颈上交感神经径路损害及及脑干网状结构的交感纤维损害脑干网状结构的交感纤维损害。2024/6/16436、瞳孔散大、瞳孔散大 见于见于动眼神经麻痹动眼神经麻痹，单有瞳孔，单有瞳孔散大而不伴眼外肌麻痹。可出散大而不伴眼外肌麻痹。可出现在现在沟回疝早期沟回疝早期，是由于其副，是由于其副交感纤维位于动眼神经表面而交感纤维位于动眼神经表面而最先受累；最先受累；瞳孔散大伴有失明瞳孔散大伴有失明见于视神经损害见于视神经损害。2024/6/1644复习题复习题 1名词解释：滑车神经麻痹名词解释：滑车神经麻痹 复视复视 阿罗瞳孔阿罗瞳孔 艾迪瞳孔艾迪瞳孔 霍纳征霍纳征 外展神外展神经麻痹经麻痹 2何谓动眼神经麻痹？何谓动眼神经麻痹？3何谓核间性眼肌麻痹？何谓核间性眼肌麻痹？2024/6/1645