常见头晕的临床诊断与治疗课件

12008年11月头晕的临床诊断与治疗中国医学科学院北京协和医学院北京协和医院神经科李晓光12008年11月头晕的临床诊断与治疗12内容头晕-定义平衡三联迷路-前庭系统内耳迷路头晕的发病机理眩晕的分类头晕的诊断及鉴别诊断治疗2内容头晕-定义迷路-前庭系统内耳迷路头晕的发病机理头晕23下落感病人主诉的各种头晕旋转感黑蒙感（眼前发黑）摇摆感3下落感病人主诉的各种头晕34头晕是一种临床常见症状，不是一个独立的疾病涉及科室多（神经科，耳鼻喉科，骨科及内科），认识不一致病因诊断和治疗混乱，有时较困难其病因复杂，可由多学科和多系统疾病所引起神经系统解剖生理熟悉程度不同头晕（DIZZINESS）4头晕是一种临床常见症状，不是一个独立的疾病认识不一致病因诊45流行病学神经科门诊病人数量在头痛之后65岁以上人群每年有18%主诉头晕或因此无法正常活动美国社区调查30%发生率是75岁以上老人的最多主诉A Patient Complaint That CanMake the Doctors Head Spin5流行病学神经科门诊病人数量在头痛之后65岁以上人群每年有156间歇性或持续性的头重脚轻和摇晃不稳感、行走不稳dizziness is used to describe everything from feeling faint orlightheaded to feeling weak or unsteady，loss of balance,orvertigoMany different terms are often used to describe what iscollectively known as dizziness.Dizziness is a symptom of a balance disorder.头晕（dizziness）6间歇性或持续性的头重脚轻和摇晃不稳感、行走不稳dizzin67头晕的类型1.2.3.4.5.眩晕（Vertigo)旋转感头昏(woozy,giddy)迷糊,不清晰的,“飘忽”晕厥前驱（浅晕厥)(Presyncopal）-眼花，眼前发黑平衡失调（Dysequilibrium）-不平衡无法分类的头晕DYSEQUILIBRIUM共济失调ATAXIA眩晕VERTIGO平衡失调头昏woozy,giddy晕厥或浅晕厥SYNCOPE头晕DIZZINESS7头晕的类型1.眩晕（Vertigo)旋转感DYSEQ78是一种自身或外界物体的运动性幻觉，是对自身的平衡觉和空间位象觉的体会错误眩晕（vertigo）运动性幻觉患者主观感觉自身或外界物体呈旋转感或升降、直线运动、倾斜、头重脚轻等感觉8是一种自身或外界物体的运动性幻觉，是对自身眩晕（verti89常表现为持续的头脑昏昏沉沉的不清晰感多伴有头重、头闷、头胀、健忘、乏力和或其他神经症或慢性躯体疾病症状，劳累时加重由于抑郁障碍、惊恐障碍、躯体形式障碍或慢性躯体疾病所致头昏(woozy,giddy)不清晰感9常表现为持续的头脑昏昏沉沉的不清晰感多伴有头重、头闷、头胀910内容头晕-定义平衡三联迷路-前庭系统内耳迷路眩晕的发病机理眩晕的分类头晕的诊断及鉴别诊断治疗10内容头晕-定义迷路-前庭系统内耳迷路眩晕的发病机理头1011平衡三联-解剖生理平衡的神经调节有赖于平衡三联和皮质-皮质下的整合作用平衡三联（equilibrium triad）迷路前庭系统-耳视觉系统-眼本体觉系统-颈11平衡三联-解剖生理平衡的神经调节有赖于平衡三联和皮质1112迷路前庭系统，是机体维持平衡，和感知与外界环境间相互关系的结构把头的直线和角运动力转换成反射性地控制体位和运动的神经冲动自内耳迷路，经前庭神经、前庭神经核、脑干内有关纤维，交叉到对侧丘脑腹后外侧核，直到大脑皮质前庭代表区（颞上回后上半部，颞顶交界处，岛叶的上部）的整个神经通路平衡三联12迷路前庭系统，是机体维持平衡，和感知与外界环境把头的直线1213其重要)平衡三联视觉-来自视网膜与协调眼球活动有关的冲动，为机体提供躯体的位置、运动及与周围环境间关系的信息，利于维持平衡。本体觉-由体位、反射和随意运动引起，来自关节和肌肉的本体觉冲动，维持平衡(颈部来的冲动，对维持头和身体其他部位相对位置的平衡尤13其重要)平衡三联1314两个球状囊和椭圆囊斑感受头部直线运动。耳石是埋于胶质中的钙质，由“斑”支持，静止和直线运动时，由重力作用改变位置三个半规管感受头部的角加速运动。附于半规管壁的“嵴”为半规管的感觉受体，管内液体的流动使这些受体活化内耳迷路由5个感觉器官组成14两个球状囊和椭圆囊斑感受头部直线运动。耳石三个半规管感受1415耳石和嵴通过感觉膜的毛细胞变形而致神经冲动经位于内听道的前庭神经节细胞和前庭神经，达脑干的前庭神经核。通过前庭脊髓束、网状脊髓束和内侧纵束，依次与脊髓运动神经细胞、小脑和动眼神经核相连系平衡三联15耳石和嵴通过感觉膜的毛细胞通过前庭脊髓束、网状脊髓束平衡1516内容头晕-定义平衡三联迷路-前庭系统内耳迷路头晕的发病机理头晕的分类头晕的诊断及鉴别诊断治疗16内容头晕-定义迷路-前庭系统内耳迷路头晕的发病机理头1617正常情况下人不知不觉中下意识、反射地进行空间定向当正常刺激作用于功能不良的或过强刺激作用于功能正常的平衡三联，引起过强的异常冲动进入意识水平而产生不平稳感当异常兴奋的空间关系感觉冲动传入脑干时，能活化邻近的神经结构，影响到迷走神经运动背核和孤束核时，可致恶心、呕吐、出汗、苍白、心动过缓、血压下降头晕的发病机理17正常情况下人不知不觉中下意识、反射地进行空间定向当正常刺1718迷路前庭系统极易受累前庭神经核是脑干中最大的核块，最易受损该区血供深穿支较小，内听动脉的迷路支和小脑前下、后下动脉均为终动脉，血管腔突然地、甚或微小的改变，或血压下降，均可影响迷路前庭系统功能其他与平衡有关的结构分布较广也较易受损发病机理18迷路前庭系统极易受累前庭神经核是脑干中最大的核块，最易受1819发病机理平衡三联：前庭系统、视觉、本体觉，三种之一受损，均可引起头晕视觉、本体觉传送平衡信息，且与前庭系统联系密切。前两者引起头晕的程度轻、时间短。常被其他症状掩盖视觉前庭本体觉19发病机理视觉前庭本体觉1920内容头晕-定义平衡三联迷路-前庭系统内耳迷路头晕的发病机理头晕的分类头晕的诊断及鉴别诊断治疗20内容头晕-定义迷路-前庭系统内耳迷路头晕的发病机理头2021视性眩晕癔症性眩晕或精神性眩晕一、根据病变器官分类DeWeese分类法前庭系统性眩晕或称系统性眩晕非前庭系统性眩晕或称非系统性眩晕Edward分类法颅内病变所致眩晕：包括颅内占位性病变、癫痫、脑缺血、颅脑外伤等颅外病变所致眩晕：中耳急慢性炎症及癌、美尼埃病、迟发性膜迷路积水、颞骨骨折根据病变器官分类耳原性眩晕：包括中耳和内耳疾病。血管性眩晕中枢性眩晕颈性眩晕21视性眩晕一、根据病变器官分类2122真性眩晕：以外界或自身旋转感为主的，多见于迷路前庭系统尤其是周围性病变假性眩晕：不具明确旋转感，多见于迷路前庭系统中枢的或迷路前庭系统以外的病变二、按眩晕性质分类22真性眩晕：以外界或自身旋转感为主的，多见于迷假性眩晕：不2223三、按神经解剖部位可分两类自内耳迷路到前庭神经核前（不包括前庭神经核）病变所致周围性眩晕由前庭神经核到前庭皮质代表区间病变所致中枢性眩晕23三、按神经解剖部位可分两类自内耳迷路到前庭由前庭神经核到2324周围性病变：前庭和耳蜗结构近而易同时受损，故前庭（眩晕）和耳蜗（耳鸣）症状相平行。多起病急、眩晕重，常有恶心、呕吐、多汗等伴随症脑干病变：脑干中前庭和耳蜗体纤维分开，此种病人常仅有眩晕而不伴耳鸣。前庭和耳蜗功能均受累，提示病变部位广泛，常有脑干其他结构受累中枢性和周围性眩晕的鉴别1.伴随症状24周围性病变：前庭和耳蜗结构近而易同时受损，故前庭脑干病变24中枢性和周围性眩晕的鉴别2.眼球震颤的方向、分级和类型眼球震颤的方向眼球震颤的分级依其快相而定。I、II、III眼球震颤的类型：水平型，多见于耳性、前庭神经性和核性病变，持续时间较短。中枢性病变中指向病侧，周围性病变中则背离病侧垂直型或旋转型，多见于中枢神经系统病变（常提示脑干病变）。持续时间较长，可长期存在25中枢性和周围性眩晕的鉴别眼球震颤的方向依其快相而定。眼球震颤2526周围性有潜伏期（220s），持续时间短（1min），易疲劳性（反复采取诱发体位，眩晕和眼球震颤渐减轻），眼球震颤单一方向（旋转性、背离病灶侧），眩晕严重，单一体位诱发中枢性无潜伏期，持续时间长，无易疲劳性，眼球震颤方向随体位不同而异，眩晕较轻，多个体位均可诱发眩晕中枢性和周围性眩晕的鉴别3.体位试验眼球震颤26周围性有潜伏期（220s），持续时间短（1min），易2627中枢性眩晕常伴其他脑干结构受累的临床表现，如脑神经、感觉和运动传导束受累的表现等中枢性和周围性眩晕的鉴别4.其他27中枢性眩晕常伴其他脑干结构受累的临床表中枢性和周围性眩晕27中枢性眩晕周围性眩晕眩晕的程度轻严重耳鸣少见经常伴随颅神经损害通常无视觉固定不抑制眼震抑制眼球震颤水平旋转眼震少见常见潜伏期无3-40秒疲劳无是重复恒定可变28中枢性与周围性眩晕的鉴别中枢性眩晕周围性眩晕眩晕的程度轻严重耳鸣少见经常伴随颅神经损2829一前庭及耳蜗均有障碍：1、迷路内：梅尼耳氏病，病毒感染，迷路卒中，药物中毒，内耳损伤，肿瘤2、迷路外：小脑桥脑角肿瘤或蛛网膜炎二、只有前庭障碍1、迷路内：良性阵发性位置性眩晕2、迷路外：前庭神经元炎周围性眩晕29一前庭及耳蜗均有障碍：1、迷路内：梅尼耳氏病，病毒感染29305.头颈外伤性眩晕6.脱髓鞘病性眩晕：多发性硬化7.变性疾病性眩晕：遗传性共济失调，延髓空洞症8.癫痫性眩晕9.颅内压增高中枢性眩晕1.脑血管病性眩晕：椎基底动脉供血不足或血栓形成，延髓背外侧综合征，锁骨下动脉盗血，小脑梗塞或出血2.颈性眩晕3.肿瘤性眩晕：脑干，小脑，第四脑室，颞枕叶肿瘤4.颅内感染性眩晕：颅后凹蛛网膜炎，脑干脑炎，小脑脓肿，脑寄生虫病305.头颈外伤性眩晕 中枢性眩晕3031非系统性眩晕是由前庭系统以外的全身系统疾病引起，其特点是头晕眼花或轻度站立不稳，无眩晕感，很少伴有恶心、呕吐，亦无眼震全身疾病性眩晕1.心血管疾病：高血压、低血压、体位性低血压、颈动脉窦综合征、病态窦房结综合征、心肌缺血及心瓣膜病2.血液病：贫血，真性红细胞增多症3.内分泌及代谢疾病4.感染及中毒性疾病31非系统性眩晕是由前庭系统以外的全身系统疾病引起，其特点是3132视觉系统病变(屈光不正、眼肌麻痹等)引起的眩晕无旋转及听力障碍，可出现假性眼震，即眼球水平来回摆动、节律不整、持续时间长，遮盖病眼可使眩晕消失视性眩晕32视觉系统病变(屈光不正、眼肌麻痹等)引起的眩晕无旋转及听3233由深感觉障碍引起。由于姿势不稳，身体失平衡引起，无眼震、可有深感觉障碍及Romberg征阳性姿势感觉性眩晕-平衡失调（Dysequilibrium）33由深感觉障碍引起。由于姿势不稳，身体失姿势感觉性眩晕-3334内容头晕-定义平衡三联迷路-前庭系统内耳迷路眩晕的发病机理眩晕的分类头晕的诊断及鉴别诊断治疗34内容头晕-定义迷路-前庭系统内耳迷路眩晕的发病机理头3435内容眩晕、头晕、头昏-定义平衡三联迷路-前庭系统内耳迷路眩晕的发病机理眩晕的分类眩晕的诊断及鉴别诊断（BPPV，CV，VBI）治疗35内容眩晕、头晕、头昏-定义迷路-前庭系统内耳迷路眩晕3536头晕病人的病史询问1.2.3.4.5.6.7.头晕细节的详细描述确定发作、时间，以及是否复发伴随的神经系统表现和全身表现有无耳鸣、有无听力丧失?鉴别眩晕和非眩晕鉴别周围性还是中枢性目前用药36头晕病人的病史询问1.头晕细节的详细描述3637“我头晕“眩晕（天旋地转的感觉）晕厥前驱(头昏眼花)平衡失调(步态不稳)头昏，脑胀前庭功能损害中枢周围脑灌注减少心脏非心源性神经科疾病情感障碍周围神经病中枢脑干，小脑梗死多发硬化BPPV前庭神经元炎迷路炎Menieres病外伤后眩晕心律不齐主动脉狭窄血管神经性直立性低血压酒精糖尿病小脑椎体外系疾病抑郁；焦虑，惊恐发作头晕的诊断途径37“我头晕“眩晕晕厥前驱平衡失调头昏，脑胀前庭功能损害中枢37383838突然30-60秒缓解突然持续逐渐进展眩晕阵发性位置性良性位置性 颈源性椎基底动脉缺血阵发性非位置性非阵发性非位置性Meniere病偏头痛 前庭神经元炎 淋巴周围瘘迷路炎听神经瘤脑梗死，脑出血39突然突然逐渐眩晕阵发性阵发性非阵发性Meniere病偏39眩晕的时程眩晕持续1天或1天以上前庭神经元炎迷路炎脑干（临近结构受损症状）小脑梗死（位置性不平衡）眩晕持续数小时或数分钟Menierer病椎基底动脉系统TIA癫痫部分发作偏头痛眩晕持续数秒良性发作性位置性眩晕40眩晕的时程眩晕持续1天或1天以上眩晕持续数小时或数分钟眩晕持4041良性阵发性位置性(BPPV)Barany 1921年首先描述Dix-Hallpike 1952 年系统研究，眼震特点发病率：10-64/100000，占所有头晕20%性别：女性占64%年龄：老年(51-57岁)，年轻人多低于35岁 头部外伤临床特点：短时-复发；中重度；与头位有关有潜伏期或数秒延迟发作，眩晕发作数秒-不适持续数小时1-2个月逐渐缓解无听力损害41良性阵发性位置性(BPPV)Barany 1921年首4142BPPV的诊断Dix-Hallpike试验诱发眩晕，眼震试验完成到眩晕及眼震开始之前有一个潜伏期（一般是1-2秒）发作性特点，10-20秒。眩晕的疲劳性42BPPV的诊断Dix-Hallpike试验诱发眩晕，眼震4243The Dix-HallpikeTest43The Dix-4344BPPV的治疗EpleysSermonts44BPPV的治疗EpleysSermonts4445Epley运动病人平卧，头转向患（耳）侧45，30秒医生转动患者头部90，这样患耳向上，30秒病人转向一侧，头看地板，30秒病人坐起重复，直至不再出现眼震45Epley运动病人平卧，头转向患（耳）侧45，30秒4546改良Epley运动46改良Epley运动464730秒-4分钟坐起Sermont病人能在家里做病人向患耳对侧转头45 快速躺下保持头位30秒-4分钟后坐起同样头位向另一侧躺下4730秒-4分钟坐起Sermont4748四、Menieres 病突然及发作性严重眩晕(4th主要原因)低频听力下降或丧失低频耳鸣耳朵闷胀感眩晕持续数小时至一天听力下降或丧失，逐渐进展病因内淋巴液产生过多或潴留自身免疫，病毒感染，头部外伤48四、Menieres 病突然及发作性严重眩晕(4th低4849梅尼埃病的内科治疗一般干预低盐饮食（1.5g）戒烟戒酒前庭抑制药物利尿剂改善前庭循环49梅尼埃病的内科治疗一般干预低盐饮食（1.5g）戒烟前庭49501993年Shea梅尼埃病分级治疗：低盐饮食、药物治疗。用药物治疗，或行内淋巴囊减压术。庆大霉素滴注或行前庭神经切断术。：不用药物治疗，可配助听器。：不用药物治疗，可行电子耳蜗埋植术。第一期第二期第三期第四期第五期501993年Shea梅尼埃病分级治疗：低盐饮食、药物治疗。5051五、PCI-椎基底动脉供血不足(VBI)眩晕，伴有神经症状复视共济失调猝倒发作构音不良瘫痪/无力/麻木头痛危险因素(高血压、糖尿病、冠心病)51五、PCI-椎基底动脉供血不足(VBI)眩晕，伴有神经症5152符合TIA的特点1.起病突然2.脑或视网膜局灶性缺血症状3.持续时间短暂椎基底动脉系统TIA平均发作8分钟，多在1小时内缓解，最长不超过24小时4.恢复完全5.反复发作52符合TIA的特点1.起病突然2.脑或视网膜局灶性52椎基底动脉供血不足VBI概念仍被广泛使用，有一些不确切的认识：1.将头晕/眩晕的病因多归咎于VBI；2.将颈椎骨质增生当作VBI的重要病因；3.将VBI的概念泛化为即非正常又非缺血的状态5370年代后，明确颈动脉系统缺血只有TIA和梗死两种形式，“颈动脉供血不足”概念不再使用椎基底动脉供血不足VBI概念仍被广泛使用，有70年代后，明确53541990年,美国卒中分类中已将VBI等同于后循环TIA(The National Institute of Neurological Disorders and Stroke.Classification of cerebrovascular disease III.Stroke1990;21:637 676)国际疾病分类中也不再使用VBI2000年,Caplan建议统称后循环缺血(PCI)VBI-后循环缺血（PCI）概念的变迁541990年,美国卒中分类中已将 VBI等同于后循环TIA54X片/CT/MRITCD骨质增生=颈椎病血流速度慢/快=VBI误区：眩晕-颈椎病-TCD-VBI老年人基本同时有动脉硬化和颈椎骨质增生颈椎骨质增生=老化颈椎病55X片/CT/MRI骨质增生=颈椎病误区：眩晕-颈椎病-TCD5556颈椎病不是VBI的主要原因尸检结果不支持颈椎段是动脉硬化的主要部位大量血管造影结果不支持骨赘易引起动脉侧向移位（2/203）许多报道后循环缺血者有颈椎病，但更多的是有动脉粥样硬化转颈后头晕/眩晕并非全是VBI导致Mechanical compression of the extracranial vertebral artery duringneck rotation.Neurology 2003；61：845-84756 颈椎病不是VBI的主要原因Mechanical com56六、颈源性眩晕？颈部外伤、肌肉痉挛历史只在颈部旋转时出现转椅试验阳性病人主诉不能平衡而不是旋转性眩晕上颈部本体觉的过度刺激可以伴BPPV或Meniere病57六、颈源性眩晕？颈部外伤、肌肉痉挛历史5758Eisai investigation Reports,MRS-SE-P051H.Perez-Garrigues,D.Kuessner,H.Benecke.Curr Med Res Opin.2007,23(11):2753-2761以上数据来自一项针对33位医生进行的调查结果，包括内科（19人），外科（2人），妇产科（8人）和耳鼻喉科（4人）.高血压贫血低血压动脉粥样硬化23.6%23.2%15.3%10.1%梅尼埃病更年期疾病自主神经失调其他9.2%8.3%4.9%5.4%眩晕/头晕也是内科最常见的症状之一统计显示每100人中即有5人出现眩晕和头晕症状58Eisai investigation Reports,58症状躯体焦虑症状 抑郁心境缺乏精力迟滞缺乏兴趣 无乐趣绝望无助无价值自罪感 激越 焦虑 紧张 不安 恐惧 强迫 责备他人 疼痛、头痛 厌食 便秘 头晕、恶心 胸闷 疲乏 睡眠障碍59动力缺乏症状抑郁症状分布图症状躯体焦虑症状 抑郁心境 缺乏精力迟滞缺乏兴59Prevalenceofdisorder(%)0 to 12 to 34 to 56 to 89(n=215)(n=225)(n=191)(n=230)(n=139)躯体症状数目*躯体症状包括（11）：疲劳；失眠；月经失调；头晕；胃肠道主诉（恶心、呕吐、嗳气、便秘、腹泻);头痛;关节或肢体疼痛;背痛;腹痛;胸痛;性功能障碍/冷淡;其他.Kroenke K,et al.Arch Fam Med.1994;3:774-779.6080706050403020100多种躯体症状可提示抑郁障碍初诊患者(N=1,000)90精神障碍情绪障碍Prevalenceofdisorder(%)0 to 126061内容头晕-定义平衡三联迷路-前庭系统内耳迷路眩晕的发病机理眩晕的分类头晕的诊断及鉴别诊断治疗(原则）61内容头晕-定义迷路-前庭系统内耳迷路眩晕的发病机理头6162非药物治疗急性期卧床休息患者教育体位疗法病因治疗缓解期改善生活方式前庭康复训练手术62非药物治疗手术6263药物对症治疗镇静剂：氯硝西泮，地西泮，艾司唑仑，阿普唑仑，利多卡因抗胆碱能制剂：东莨菪碱（0.3mg,g6h)，山莨菪碱（5mg，im)镇静及抗胆碱能制剂：苯海拉明(25mg，g6h),非那根扩血管药物，改善脑及前庭循环：西比灵(钙离子通道阻滞剂)敏使朗(组胺衍生物)碳酸氢钠活血化淤类中药利尿剂：乙酰唑胺,双氢克尿噻63药物对症治疗镇静剂：氯硝西泮，地西泮，艾司唑仑，阿普唑仑6355%CO2混合氧64盐酸罂粟碱部分改善循环类药物作用靶点示意图西比灵碳酸氢钠55%CO2盐酸罂粟碱 部分改善循环类药物作用靶点示意图6465小结头晕是一个常见的症状临床病史非常重要，可直接确定类型及诊断贵重的检查只对少数患者有帮助大多数患者预后良好头晕/眩晕是VBI常见症状，但头晕/眩晕常见病因并不是VBI周围性眩晕占所有眩晕的85%，其中50是良性位置性眩晕，而VBI只是少见原因在无明确神经系统或耳科症状和体征的头晕中，精神性病因占50，其次为系统情况65小结头晕是一个常见的症状临床病史非常重要，可直接确定类型6566头晕，头痛，抑郁障碍谢谢！欢迎浏览神经疾病专病网站：守望视野网址：http:/关注肌萎缩侧索硬化及其他运动神经元疾病神经遗传变性疾病及线粒体病66头晕，头痛，抑郁障碍谢谢！66护理查房护理查房67目目 录录查房的基本概念查房的基本概念16查房的内容和方法查房的内容和方法3查房的目的和意义查房的目的和意义4查房的分类查房的分类查房的注意事项查房的注意事项5查房的指导思想查房的指导思想2目 录查房的基本概念16查房的内容和方法3查房的目的和意68基本概念基本概念护理查房护理查房是护理工作中，护理专家、上级护师是护理工作中，护理专家、上级护师对下级护士的护理方案进行检查、修正、指导对下级护士的护理方案进行检查、修正、指导的过程，是促进护理程序在临床运用的有效手的过程，是促进护理程序在临床运用的有效手段，是评价护理程序最基本最主要的方法。段，是评价护理程序最基本最主要的方法。基本概念护理查房是护理工作中，护理专家、上级护师对下级护士的69“以病人为中心，以病人为中心，以护理程序为框以护理程序为框架架”的护理查房的护理查房 指导思想指导思想“以问题为中心以问题为中心”的护理查房的护理查房 “以病人为中心，以护理程序为框架”的护理查房 指导思想“以问70护理查房目的护理查房目的了解病人的病情、思想、生活情况，制定合理的护理方案，观察护理效果；检查护理工作完成情况和质量，发现问题并及时调整，是提高护理质量的重要环节；可以结合临床护理实践进行教学工作，是培养各级护理人员的重要手段。护理查房目的了解病人的病情、思想、生活情况，制定合理的护理方71护理查房的意义护理查房的意义v对病人来说，能得到更全面的优质服务。对病人来说，能得到更全面的优质服务。v对护士来说，能激发其学习多学科知识的兴对护士来说，能激发其学习多学科知识的兴 趣，提高运用多学科知识分析问题、解决问题趣，提高运用多学科知识分析问题、解决问题 的能力及提高临床护理质量。的能力及提高临床护理质量。v采取多种护理查房形式，能促进护理科研的采取多种护理查房形式，能促进护理科研的开展。开展。v对护理管理者来说，能及时发现危重病人的对护理管理者来说，能及时发现危重病人的护理情况和了解护士解决问题的能力。护理情况和了解护士解决问题的能力。护理查房的意义对病人来说，能得到更全面的优质服务。721 1、对具体病例按护理程序的内容进行查房对具体病例按护理程序的内容进行查房，如收集病，如收集病人的健康资料、评价护理计划和健康计划的制定及其实人的健康资料、评价护理计划和健康计划的制定及其实施效果等。施效果等。2 2、重点查房内容重点查房内容：如临床罕见的病例，特殊危重病例，：如临床罕见的病例，特殊危重病例，复杂大手术，新业务新技术开展等。复杂大手术，新业务新技术开展等。3 3、检查检查护理程序的实施情况，危重病人护理，健康教护理程序的实施情况，危重病人护理，健康教育落实情况等。育落实情况等。护理查房的内容护理查房的内容1、对具体病例按护理程序的内容进行查房，如收集病人的健康资料73护理查房方法护理查房方法整体护理查房整体护理查房 主题性护理行政查房主题性护理行政查房 案例启发式护理教学查房案例启发式护理教学查房 对比性护理查房对比性护理查房 评价性护理查房评价性护理查房 个案护理查房个案护理查房 以学生主体的护理教学查房以学生主体的护理教学查房 护理查房方法 案例启发式护理教学查房 74查房的分类查房的分类查房的分类查房的分类组织形组织形组织形组织形式分类式分类式分类式分类 性质和作用分类性质和作用分类性质和作用分类性质和作用分类内容分类内容分类内容分类内容分类 查房的分类组织形75按性质和按性质和作用分类作用分类 护理教学查房护理教学查房 护理业务查房护理业务查房 护理行政查房护理行政查房 按性质和 护理教学查房 护理业务76 护理行政查房是指各级护理管理者对护理工作质护理行政查房是指各级护理管理者对护理工作质量的检查，内容包括：各项规章制度的贯彻执行；医量的检查，内容包括：各项规章制度的贯彻执行；医嘱的执行；护理文件的书写；急救药品、设备的管理嘱的执行；护理文件的书写；急救药品、设备的管理与使用；消毒隔离及防止院内交叉感染措施；病房管与使用；消毒隔离及防止院内交叉感染措施；病房管理；基础护理以及操作规程的执行情况等。其目的是理；基础护理以及操作规程的执行情况等。其目的是检查各级护理人员岗位责任制落实情况，加强质量控检查各级护理人员岗位责任制落实情况，加强质量控制。制。护理行政查房护理行政查房 护理行政查房是指各级护理管理者对护理工作质量的77护士长每天评价性查房护士长每天评价性查房护士长总值班查房护士长总值班查房护士长每周一次管理查房护士长每周一次管理查房护理部每月一次管理查房护理部每月一次管理查房护理行政查房护理行政查房 护士长每天评价性查房护理行政查房 78护理业务查房护理业务查房是在主查人的引导下，以病人为中心，以护理程序为框架，以解决问题为目的，突出对重点内容的深入讨论，并制定护理查房方案。采用灵活方式，实行互动查房。要多样化，有提问、回答和补充，大家共同参与。包括分析讨论危重病人、典型、疑难、死亡病例的护理；检查基础护理、专科护理落实情况；结合病例学习国外护理新动态、新业务、新技术等。护理业务查房79制定查房计划制定查房计划 查房前资料的收集查房前资料的收集 查房人员组成查房人员组成查房时限查房时限 物品准备物品准备 查房人员站位查房人员站位 查房前准备查房前准备护理业务查房护理业务查房制定查房计划 查房前资料的收集 查房人员组成查房时限 物品准80查房前资料的收集查房前资料的收集 病种资料的收集：查房前一周(2-3天），护士长与责任护士共同商讨，确定查房病种。查房要点的确定与收集：确定查房病种后，护士长对所查患者涉及的护理内容进行整理，根据临床工作中的薄弱环节，确定出某个方面的讨论议题。查房前资料的收集 病种资料的收集：查房前一周(2-3天），护81制定查房计划制定查房计划制定出详细的查房计划，查房前一周（2-3天），根据确定的查房要点，护士长选出几个方面的讨论议题，分配给科室护士，每人一题，大家分别查阅资料，收集信息。制定查房计划82物品准备物品准备查房车放有查房需用物品，如病历、听诊器、血压计、压舌板、洗手液、手电筒或专科专用物品等，至于床尾。物品准备查房车放有查房需用物品，如病历、听诊器、血压计、压舌83查房人员组成查房人员组成 有护士长、护士组长、责任护士及相关护士、进修生、实习护生等人员组成。护理部查房要有护理部人员、科护士长或有护理部安排相关科室护士长以及业务骨干参加。如果进行护理查房考核，要有考核小组成员参加。查房人员组成 有护士长、护士组长、责任护士及相关护士、进修生84查房人员站位查房人员站位以病人卧位分，右侧：主查人、护士长或护理部人员；左侧：责任护士、护士组长、高级职称护师、主管护师、护师及护士、进修护士、实习护士；床尾：配合护士。查房人员站位以病人卧位分，右侧：主查人、护士长或护理部人员；85查房时限查房时限根据查房的性质和内容而定，每位病人的查房时间一般在20-40分钟，不超过60分钟。教学指导性查房可根据情况适当延长。查房时限根据查房的性质和内容而定，每位病人的查房时间一般在286查房程序查房程序1.到病人床旁，按规定排列，主查人说明查房的形式、目的及需要重点讨论、解决的问题。（主查人为护士长、护士组长或高级中级职称的护理业务骨干）2.责任护士报告病人情况。重点说明病人现存、潜在的护理诊断（问题）、诊断依据、护理措施、护理效果以及需要讨论解决的问题。3.主查人评估病人。主查人根据责任护士的报告和病历记录情况，询问病人重要病史并进行护理体检。查房程序到病人床旁，按规定排列，主查人说明查房的形式、目的及87病人的病情、精神状态病人的病情、精神状态责任护士基础护理是否到位（包括责任护士基础护理是否到位（包括 病人床铺卫生和个人卫生）病人床铺卫生和个人卫生）病人对健康指导掌握程度病人对健康指导掌握程度病人还有哪些护理需求和护理问题病人还有哪些护理需求和护理问题病人对责任护士的满意度病人对责任护士的满意度主查人需要了解的内容主查人需要了解的内容 病人的病情、精神状态主查人需要了解的内容 88评价和指导评价和指导 主查人依据责任护士所收集的主、客观资料并结合责任护士所提出的护理问题，有导向的组织护士或护生进行讨论，同时进行讲解和提问。根据护理程序进行评价：护理问题是否确切，护理计划是否符合病人实际，修订是否及时，护理措施是否得当，护理效果是否有效，健康教育是否达到预期目标等。同时评价责任护士的工作情况。评价和指导 主查人依据责任护士所收集的主、客观资料并结合责任89评价和指导评价和指导 指导补充护理诊断和护理计划内容，提出下一步重点解决的问题并根据疾病或并发症的转归和现存的护理危险因素，预测潜在的、可能发生的护理问题。同时针对该疾病介绍国内外护理新进展及动态。评价和指导 指导补充护理诊断和护理计划内容，提出下一步重点解90查房总结查房总结简要评价此次查房效果，并予以护理指导，包括病人现阶段需要解决的护理问题、需要病人及家属共同参与的活动、查房中对护士的要求以及改进措施和病人今后的护理重点等。查房总结简要评价此次查房效果，并予以护理指导，包括病人现阶段91英语护理教学查房英语护理教学查房 护理教学查房护理教学查房 中文护理教学查房中文护理教学查房 护理教学查房护理教学查房 英语护理教学查房 护理教学查房 中文护理教学查房 护理教学查92中文护理教学查房中文护理教学查房是以临床护理教学为目的、以病例为引导（case based study，CBS）、以问题为基础（problem based learning，PBL）、以护理程序为框架，PBL与病程相结合的护理查房，旨在培养实习护士理论与实践相结合的能力，并提高其综合水平。中文护理教学查房是以临床护理教学为目的、以病例为引导（cas93中文护理教学查房中文护理教学查房形式是以学生为中心，老师为引导，以小组讨论为主的查房。目的是培养学生的自我提高能力，锻炼学生的组织能力、口头表达能力和人际交往能力。作用是对带教老师提出了更高的要求，激发了老师的带教责任感。中文护理教学查房形式是以学生为中心，老师为引导，以小组讨论为94中文护理教学查房中文护理教学查房护士长或带教老师参加，由老师确定查房病人。从实习小组中抽一名护生主持，责任护生汇报病例。其余护生根据汇报的病情、护理诊断及措施进行讨论，或纠正或补充。主持护生将准备好的问题进行提问，使其掌握相关理论知识。带教老师进一步引导学生讨论的方向，就知识的深度和广度给予指导，对讨论的问题进行点评发言。中文护理教学查房护士长或带教老师参加，由老师确定查房病人。95举例：良性前列腺增生病人的护理举例：良性前列腺增生病人的护理查房查房1、护生主持，介绍良性前列腺增生的定义和查房 目的；2、责任护生汇报病历；3、主查护生对病人进行简要评估后与其它护生共 同讨论与病人有关的护理问题及护理要点，同 时提问有关问题；4、护士长或带教老师给予补充、指导；5、主查护生总结。举例：良性前列腺增生病人的护理查房1、护生主持，介绍良性前列96按护理查房的按护理查房的内容分类内容分类 个案查房个案查房 重危急救查房重危急救查房 整体护理查房整体护理查房 护理管理查房护理管理查房 护理科研查房护理科研查房 健康教育查房健康教育查房 护理技术查房护理技术查房 典型病例查房典型病例查房 按护理查房的个案查房 重危急救查房 整体护理查房 护理管理查97健康教育查房健康教育查房健康教育是整体护理的一个重要内容。时间一般安排在下午治疗结束后下班前1h内进行，总时间安排在30-40min。查房前先确定专题，挑选2-3名经验丰富、交流技巧好、讲解示范能力强的护士。具体做法：由责任组长主持，责任护士按事先准备的范围，从疾病的病因、病理、生理、治疗、护理、预后及卫生保健等各方面，向患有同类疾病的患者及家属进行全面讲解，并实行护士、患者和家属互动，之后由责任组长讲评，以加深印象。主要目的是增进患者对疾病治疗和护理常识的了解，并锻炼护士的施教能力。健康教育查房健康教育是整体护理的一个重要内容。时间一般安排在98护理技术查房护理技术查房常用技术查房 由指导老师采用理论联系实际的方法，按操作程序，边讲边做，反复操作使低年资护士、实习护士熟练掌握。操作过程中体现整体护理模式，有针对性的进行讲解，提高查房效果。新技术查房 查房科室在示范时，边操作边讲解，详细介绍使用方法、适用范围、优缺点及意义等，是推广新业务、新技术的一条很好的途径。护理技术查房常用技术查房 由指导老师采用理论联系实际的方法，99护理技术查房护理技术查房由经验丰富、操作熟练的带教老师主持，通常以一种本专业常用并有一定难度的护理技术作为查房内容。如持续膀胱冲洗的应用、胸腔闭式引流瓶的更换等。查房时采取理论联系实际的方法，讲解操作程序、注意事项及管理方法。查房过程中要进行必要的提问，以培养护士善于动脑、勤于思考的良好习惯。护理技术查房由经验丰富、操作熟练的带教老师主持，通常以一种本100举例：持续性膀胱冲洗的操作举例：持续性膀胱冲洗的操作性查房性查房1、带教老师介绍良性前列腺增生的定义及治疗方法 和查房的目的；2、护士（生）简单汇报病历；3、带教老师评估病人情况，提问一些有关持续膀胱 冲洗的注意事项及问题；4、带教老师示教操作步骤；5、护士（生）提问题请老师给予回答；6、总结。举例：持续性膀胱冲洗的操作性查房1、带教老师介绍良性前列腺增101科内查房科内查房 全院查房全院查房 全市查房全市查房 医护联合查房医护联合查房 按组织形式分类按组织形式分类 科内查房 全院查房 按组织形式分类 102科内查房科内查房 目前科内查房已经形成了三级护理查房制度。一级查房 指责任护士查房，对所负责病人按护理程序每日1次或2次评估病人的主要护理问题。二级查房 专业组长查房，每周组长带领管床护士对病人查房1次.三级查房 护士长查房，每周1-3次，危重特殊病例随时查。内容：包括病人身心评估符合率，护理诊断或问题及护理目标的确切率，护理措施到位率及合格率，健康教育覆盖率和合格率病人对护理工作的满意度。科内查房 目前科内查房已经形成了三级护理查房制度。103查房注意事项查房注意事项 重视人重视人的特性的特性即整体即整体性性 自身理论自身理论知识的储知识的储备备 科学创新科学创新思维思维 语言交流语言交流能力能力 了解各层了解各层次人员的次人员的需求程度需求程度 查房注意事项 重视人的特性即整体性 自身理论知识的储备 科学104 护理查房的形式及内容日趋多样化，内涵也在不断拓宽，从单病种到整体护理再到科研课题的查房不断深入，今后我们要提高护理查房的科技含量，要强化信息意识，学会利用信息追踪国际、国内最新进展，达到信息资源共享，从而提高我院的护理查房水平，与大家共勉！护理查房的形式及内容日趋多样化，内涵也在不谢谢！谢谢！Thank You!www.themegallery.co106三级护理查房及内科护理三级护理查房及内科护理 查房示例查房示例三级护理查房及内科护理 查房示例107 三级护理查房三级护理查房 护理查房护理查房类型类型按查房性质分类按查房性质分类临床业务性查房临床业务性查房教学查房教学查房常规评价性查房常规评价性查房 三级护理查房 护理查房按查房性质分类临床业务性查房教学查房108三三级护理理查房房-临床床 业务 查房房.是以是以临床罕床罕见病例、病例、特殊危重病例、特殊危重病例、复复杂大手大手术、新新业务、新技、新技术、特殊特殊检查、护理工作中理工作中 经常遇到的常遇到的问题及及 工作中的工作中的经验教教训等等 为主要内容主要内容进行的行的护理理查房房 三级护理查房.109三三级护理理查房房-教学教学 查房房.是由是由带教老教老师按教学大按教学大纲 要求要求,组织护生生选择一种一种 典型病例或典型病例或问题为重点而重点而 进行的行的护理理查房房 三级护理查房.110三三级护理理查房房-常常规 评价性价性 查房房.是通是通过检查护理程序的理程序的 实施情况施情况,如如护理措施的理措施的 落落实、护理效果等理效果等,从而改从而改进护理方法理方法,提高提高护理理质量量为主要主要 内容的内容的护理理查房房三级护理查房.111 三级护理查房三级护理查房 护理查房护理查房类型类型按护理能级分类按护理能级分类 三级查房三级查房责任护士责任护士护理组长护理组长/高年资高年资护士护士护士长护士长 三级护理查房 护理查房按护理能级分类 三级查房责任护士112 三级护理查房三级护理查房目的目的帮助下级护士解决临床护理工帮助下级护士解决临床护理工作中存在的问题，使患者得到作中存在的问题，使患者得到及时、有效、安全的高品质及时、有效、安全的高品质护理服务护理服务 三级护理查房目的帮助下级护士解决临床护理工作中存在的问题，113 查房查房 对象对象.1 1、新收危重患者、新收危重患者 22、住院期、住院期间发生病情生病情变化或化或口口头书面通知病重面通知病重病危的患者病危的患者33、高危、高危压疮患者患者院外院外带入入期以上期以上压疮或或院内院内发生生压疮的患者的患者44、应用新用新业务、新技、新技术的患者的患者 查房.1、新收危重患者 114 查房查房 对象对象.5 5、疑、疑难或或护理效果不佳的患者理效果不佳的患者66、潜在安全意外事件（如跌倒、潜在安全意外事件（如跌倒、坠床、走失、自床、走失、自杀等）高危等）高危患者患者77、治、治疗效果不理想，存在效果不理想，存在纠纷隐患的患者患的患者88、特殊患者、特殊患者 查房.5、疑难或护理效果不佳的患者115 三级查房的组织三级查房的组织频次频次地点地点一般选择在患者床旁进行一般选择在患者床旁进行涉及患者隐私及保护性医疗涉及患者隐私及保护性医疗 问题时不在患者床边讨论，问题时不在患者床边讨论，可以选在示教室进行讨论。可以选在示教室进行讨论。分管分管责任任护士士:查房至少房至少2 2次次/班班护理理组长/高高级责任任护士士:2:2次次/周周护士士长:至少至少1 1次次/周周 三级查房的组织频次地点一般选择在患者床旁进行分管责任护116三级查房的组织三级查房的组织 查房前查房前 准备准备.物品准物品准备：病病历、血、血压计、体温、体温计、听听诊器及器及专科特殊科特殊检查用品用品电筒、皮尺、文筒、皮尺、文书等等病人准病人准备：参照参照“查房房对象象”护士准士准备环境准境准备 三级查房的组织 查房前.物品准备：117 查房查房 程序程序.听：初听：初级责任任护士向士向护士士长、高高级责任任护士士汇报*患者病情患者病情*阐阐述主要述主要护护理理问题问题*护护理措施及理措施及实实施效果施效果*护护理理难难点、疑点及需点、疑点及需协协助解决助解决 的的护护理理问题问题时间为约5min5min三级查房的组织三级查房的组织 查房.听：初级责任护士向护士长、时间为约5min三级查房的118 查房查房 程序程序.查：*高高级责级责任任护护士士对对初初级责级责任任护护士士 汇报汇报的病情的病情进进行行补补充充*对对患者患者进进行行专专科科护护理理查查体体*询问询问、核、核实实初初级责级责任任护护士的士的 护护理理评评估估*检查检查医嘱医嘱执执行、行、护护理措施落理措施落实实 情况情况*点点评护评护理病理病历书历书写写质质量量三级查房的组织三级查房的组织 查房.查：三级查房的组织119 查房查房 程序程序.讲：*高高级责级责任任护护士士/护护士士长长分析病情分析病情*就病例就病例护护理的关理的关键问题键问题向初向初级级 责责任任护护士提士提问问*对护对护理理问题问题、措施的准确性、措施的准确性、及及时时性、有效性性、有效性进进行行评评价价*对对病情病情观观察、察、护护理措施、理措施、疑疑难问题难问题提出指提出指导导性意性意见见三级查房的组织三级查房的组织 查房.讲：三级查房的组织120 查房查房 程序程序.总结：*护护士士长长（或（或专专科科护护士）士）归纳归纳、总结总结病例的病例的护护理特点理特点*结结合病例合病例评评价初价初级责级责任任护护士高士高级责级责任任护护士的士的临临床床护护理思路理思路*纠纠正不适当的正不适当的护护理措施理措施*结结合病例合病例讲讲解国内外解国内外护护理理进进展展 与前沿信息，重点提示病例的与前沿信息，重点提示病例的 护护理理风险风险与与质质量要求量要求*向患者及家属征求意向患者及家属征求意见见和建和建议议三级查房的组织三级查房的组织 查房.总结：三级查房的组织121 查房查房 程序程序.记录：*记录记录人：人：查查房者房者护护士士长长（或（或专专科科护护士）士）/高高级责级责任任护护士士*内容：内容：查查房房时对该时对该病例提出的病例提出的护护理措施理措施要点，客要点，客观记录观记录在在护护理理记录记录中中*形式：形式：“护护士士长查长查房房”、“高高级责级责任任 护护士士查查房房”，并，并签签名名三级查房的组织三级查房的组织 查房.记录：三级查房的组织122常见头晕的临床诊断与治疗课件123 脑血管疾病脑血管疾病是目前人类三大死因之一，全球每年有460万人死于脑中风(又称脑卒中)，中国每年死于脑中风者有160万之众。脑中风包括缺血性中风缺血性中风和出血性中风出血性中风，二者的比例为6：1。缺血性中风又包括短暂脑缺血发作短暂脑缺血发作(TIA)、脑血栓和脑栓、脑血栓和脑栓塞塞，后两者在临床上有时不易区分，故统称为脑梗塞。常见头晕的临床诊断与治疗课件124脑梗塞（内科护理查房）脑梗塞（内科护理查房）125基本资料患者女性，66岁，文盲，家庭主妇，已婚，育有2子1女。基本资料126主诉突发言语不清，左侧肌体乏力3天。主诉127现病史患者于9日晨醒后出现口齿不清，左侧肢体活动障碍，上肢不能活动，下肢能平移，无四肢抽搐。有大小便失禁，无神志不清。于12日拟“右颞叶脑梗塞”平车送入科室。神志嗜睡，两侧瞳孔对称，光反应灵敏，左上肢肌力0级，左下肢肌力级。带入鼻饲管和留置导尿管，大便秘结，尾骶部皮肤完整。T：37.0、P：90次/分、R；22次/分、BP165/105mmHg。入院后医嘱予级护理，鼻饲流质，3升/分鼻塞给氧，甘露醇脱水克林抗炎沐舒坦驱痰及营养脑神经等对症支持治理。于12日晚21：00示氧分压低加用50%面罩给氧，并于21号停止。生命体征稳定于21日改内护级。22日神志转清，但是反应迟钝。现病史128既往史患者6年前及今年5月曾有两次口角歪斜史，近3年出现行动迟缓，转身困难，小碎步遗忘。既往有先锋铋过敏史。既往史129功能性健康型态健康感知健康管理型态：无饮酒、吸烟病史。无吸毒史。现神志嗜睡。营养代谢型态：平时食欲欠佳，以米食为主，住院来以鼻饲流质，以至进食量少。排泄型态：平时小便正常，大便两天一次。住院后以留置导尿，大便秘结。功能性健康型态130功能性健康型态活动运动型态：平时体力下降，无参加体育锻炼，予室内活动居多。发病后卧床休息。睡眠休息型态：患者一般晚上10点入睡，早上5:30起床，无午睡习惯。入院来神志嗜睡。认知感知型态：患者听力，视力正常，无感知异常。目前对疾病不甚了解。自我感知自我概念型态：目前自我感觉差，神志嗜睡，肢体活动障碍。功能性健康型态131功能性健康型态角色关系型态：沟通有障碍，言语不清。家庭主要成员，子女均体健，家庭关系和睦，邻里关系、病友关系良好。性生殖型态：丈夫已故11年，育2子1女。应对应激耐受型态：遇较大问题时多与子女商量，此次住院医疗费用的经济压力不重，尚可应付。价值信仰型态：患者信仰佛教。功能性健康型态132家属健康史父母均故，1姐1妹均体健，育有2子1女，体健。家属健康史133心理社会史家庭关系和睦，丈夫已故，子女孝顺，邻里关系、病友关系良好。心理社会史134客观资料头颅+胸部CT（7-10号）：皮层下动脉硬化性脑病，右顶颞梗塞灶，升主动脉跟部增粗，心脏增大。心电图（18号）：窦性心律，T波改变，房性早搏。头颅CT（7-22号）：皮层下动脉硬化性脑病，右颞顶脑梗塞。痰培养两次（7-19号）：铜绿假单胞菌；副流感嗜血杆菌；干燥棒杆菌。客观资料135客观资料电解质（12号）：钾：3.34mmol/L，氯：111mmol/L。电解质（13号）：钾：3.53mmol/L，氯：108mmol/L。血气分析（12号）：PO2：69.2mmHg，PCO2：36.1mmHg，PH：7.396。血气分析（13号）：PO2：89.5mmHg，PCO2：42.4mmHg，PH：7.379。血气分析（14号）：PO2：102mmHg，PCO2：41.3mmHg，PH：7.368。血气分析（18号）：PO2：96.8mmHg，PCO2：46.0mmHg，PH：7.355。血气分析（19号）：PO2：76.9mmHg，PCO2：46.2mmHg，PH：7.362。客观资料136主要的护理诊断调节颅内压能力下降低效型呼吸型态营养失调：低于机体需要量排尿异常-留置导尿皮肤完整性受损的危险便秘躯体移动障碍主要的护理诊断137调节颅内压能力下降：与水肿压迫脑组织有关预期目标：生命体征正常，无颅内高压症状出现1）密切观察生命体征及神志瞳孔的变化。2）安置舒适的体位，保持病房安静舒适。3）根据医嘱予脱水剂的使用,并观察药物的疗效和副作用。4）如果出现颅高压征象时及时通知医生，并做好各准备工作。5）有出现呕吐时及时将头转向一边，注意保持呼吸道通畅。现患者生命体征正常，无颅内高压出现。调节颅内压能力下降：与水肿压迫脑组织有关预期目标：生命体征138低效型呼吸型态：与肺部感染有关预期目标：病人的呼吸型态改善1）保持病室空气清新，温湿度适宜。2）加强翻身拍背q2h，口腔护理每天两次。3）及时监测生命体征的变化，注意SaO2的变化。4）有效氧气吸入，并及时复查血气分析。5）遵嘱予克林霉素和沐舒坦抗炎祛痰治疗。现患者无咳嗽咳痰，听诊肺部无明显湿罗音。低效型呼吸型态：与肺部感染有关预期目标：病人的呼吸型态改善139营养失调：低于机体需要量与摄入困难鼻饲流质有关预期目标：病人保持良好的营养状态1）妥善固定留置鼻饲管，保证其有效进食。2）定时鼻饲高蛋白高维生素高热量的流质。3）保证每日的输液量。4）意识清楚后鼓励自己进食，少量多餐，循序渐进。患者现神志清，仍于鼻饲流质营养失调：低于机体需要量与摄入困难鼻饲流质有关预期目标：病140排尿异常-留置导尿：与神经病变膀胱扩约肌麻痹有关预期目标：置管期间无尿路感染；拔除导尿管后小便控制能力改善。1）妥善固定留置导尿管，保证其有效引流。2）在无菌操作下更换引流管QD，会阴消毒QD。3）指导家属做好个人卫生，勤换裤子。4）注意观察小便的性质，颜色，量等的变化。5）每周做好尿培养。6）定时开放导尿管，训练膀胱括约肌的控制力。患者仍于留置导尿，定时开放导尿管，尿色清，无尿路感染排尿异常-留置导尿：与神经病变膀胱扩约肌麻痹有关预期目标：141皮肤完整性受损的危险：与