常见危重急症院前急救--课件

常见危重急症院前急救常见危重急症院前急救1【概述】【概述】危危重重急急症症（Critical Critical emergencyemergency）是是指指突突然然发发生生可可直直接接危危及及病病人人生生命命的的病病症症。而而急急救救（first first aidaid）则则是是指指在在发发生生威威胁胁生生命命危危象象的的现现场场，立立即即对对病病人人采采取取合合适适的的紧紧急急救治，救治，临床特点：临床特点：2院前院前急救的规范化培训的必要急救的规范化培训的必要性性EMSSEMSS第一重要环节第一重要环节处理及时正确与否直接决定预后处理及时正确与否直接决定预后提高急救医疗的总体水平提高急救医疗的总体水平减少医疗纠纷减少医疗纠纷3目的与技术目的与技术目的目的：维持与抢救生命，预防继发损伤：维持与抢救生命，预防继发损伤 和安全运送和安全运送技术技术：通气支持、循环支持、止血止痛、通气支持、循环支持、止血止痛、固定包扎和安全运送固定包扎和安全运送4应诊技巧应诊技巧经典诊断疾病程序经典诊断疾病程序“急急”当先当先看、问、摸、测、想同等到位看、问、摸、测、想同等到位5病情判断思维程序与内涵病情判断思维程序与内涵频频死、即时有生命危险死、即时有生命危险致死性或非致死性致死性或非致死性从重从重轻的思维过程轻的思维过程内内涵涵：呼呼吸吸、脉脉搏搏、血血压压、意意识识、瞳瞳孔孔6【突发呼吸困难伴低氧血症】【突发呼吸困难伴低氧血症】多见于突发呼吸、循环系统急危重疾患多见于突发呼吸、循环系统急危重疾患1 1应急处理：应急处理：精神支持：精神支持：合适体位：合适体位：畅通气道有效的氧疗，迅速建立静脉通道畅通气道有效的氧疗，迅速建立静脉通道2 2应诊程序：应诊程序：简要紧急病史采集：简要紧急病史采集：重点有针对性体查：重点有针对性体查：监测脉搏、血氧饱和度监测脉搏、血氧饱和度73.3.可逆性诱因探索与处理：可逆性诱因探索与处理：1 1、大气道阻塞：、大气道阻塞：气管异物多见于老人、小孩气管异物多见于老人、小孩 病人表现：痛苦、窒息感，用手来抓颈前部病人表现：痛苦、窒息感，用手来抓颈前部阻塞严重程度判断：阻塞严重程度判断：观察病人：表情、面色、咳嗽、呼吸运动观察病人：表情、面色、咳嗽、呼吸运动 1 1）尚能维持通气，能强力咳嗽尚能维持通气，能强力咳嗽 应鼓励病人坚持用力咳嗽，应鼓励病人坚持用力咳嗽，力争自行把异物咳出。力争自行把异物咳出。2 2）痰、呕吐物反流阻塞，痰、呕吐物反流阻塞，采用头低脚高侧法，边吸引边背部叩击。采用头低脚高侧法，边吸引边背部叩击。8 3 3)病人呼吸困难明显，无力咳嗽，面色发绀病人呼吸困难明显，无力咳嗽，面色发绀 提示提示严重阻塞严重阻塞 病人突然不能讲话，不能咳嗽，不能呼吸病人突然不能讲话，不能咳嗽，不能呼吸 提示提示完全阻塞完全阻塞 急救：急救：应争分夺秒，就地用手法急救。应争分夺秒，就地用手法急救。海氏法即用手拳或手掌冲击法海氏法即用手拳或手掌冲击法 原理原理 方法方法 小孩：头低脚高体位背部叩击法小孩：头低脚高体位背部叩击法 9 喉头梗阻喉头梗阻表现：表现：吸气性呼吸困难（三凹征），闻及高调吸气性呼吸困难（三凹征），闻及高调 哮鸣音哮鸣音病因：病因：过敏性喉头水肿、声带水肿、急性喉炎过敏性喉头水肿、声带水肿、急性喉炎处理：处理：细导管插管细导管插管 环甲膜穿刺通气环甲膜穿刺通气 盐盐酸酸肾肾上上腺腺素素雾雾化化吸吸入入或或皮皮下下注射注射 开开放放静静 脉脉通通道道，大大剂剂量量皮皮质质激激素冲击治素冲击治 疗疗（常常用用地地塞塞米米松松10102020mgmg快快速静滴速静滴）10端坐位呼吸困难：端坐位呼吸困难：张力性气胸张力性气胸 重症哮喘重症哮喘 急性左心衰（肺水肿）急性左心衰（肺水肿）11张力性气胸张力性气胸1 1）气管触诊明显偏移）气管触诊明显偏移2 2）胸部望触叩听，病侧过清音或鼓音）胸部望触叩听，病侧过清音或鼓音3 3）急救急救：注注射射器器持持续续抽抽气气 就地胸穿减压就地胸穿减压 针针头头扎扎指指套套减减压法压法12哮喘窒息哮喘窒息 1 1）表现）表现：躁动、呼吸窘迫、面色苍白、：躁动、呼吸窘迫、面色苍白、发绀、大汗淋漓、语不成声发绀、大汗淋漓、语不成声 病史、发作时间、诱因病史、发作时间、诱因 查体：血压、心率、心律、双肺呼吸音查体：血压、心率、心律、双肺呼吸音 及干湿性罗音及干湿性罗音132 2）急救：）急救：双鼻导管输氧双鼻导管输氧 肾上腺素皮下或肌注肾上腺素皮下或肌注 氨氨茶茶碱碱0.125-0.250.125-0.25稀稀释释静静注（无注（无 禁忌）禁忌）地塞米松地塞米松1010mgmg稀释静注稀释静注 舒舒喘喘灵灵5 5mg mg+5%G.S100ml+5%G.S100ml静滴静滴 如如病病人人呼呼吸吸慢慢12100100次次/分分 MAP65mmHgMAP65mmHg脉压脉压20 20 mmHgmmHg，SI=1SI=1现场急救指征与措施现场急救指征与措施 （1 1）就地呼吸循环支持的指征：就地呼吸循环支持的指征：23现场应急救治措施现场应急救治措施（2 2）就地取材，迅速有效止血、有效止痛；就地取材，迅速有效止血、有效止痛；关怀、安慰，提供精神支持；关怀、安慰，提供精神支持；体体位位：有有利利于于保保证证重重要要器器官官供供血血体体位位或或称称自自身身输输血血体体位位，即即平平卧卧位位，把把双双下下肢肢抬抬高高2020左左右右；伴伴有有气气促促者者，应把病人的头肩、下肢均抬高应把病人的头肩、下肢均抬高20203030。24现场应急救治措施现场应急救治措施（3 3）呼吸支持：畅通气道，氧疗（现场采用鼻塞呼吸支持：畅通气道，氧疗（现场采用鼻塞 或面罩输氧）。或面罩输氧）。开放两条静脉通道（宜在上臂以上大静脉）。开放两条静脉通道（宜在上臂以上大静脉）。补补充充血血容容量量：无无论论何何种种病病因因引引起起的的休休克克，都都有有绝绝对对或或相相对对循循环环血血容容量量不不足足，抗抗休休克克首首要要措措施施是是早早期期合合理理有有效效补补足足血血容容量，可迅速逆转休克，使病人转危为安量，可迅速逆转休克，使病人转危为安。251.1.过敏性休克过敏性休克主主因因：过过敏敏原原周周围围血血管管迅迅速速扩扩张张 TVR TVR 有有效效循循环环血血量量不不足足，机机体体无无代代偿偿时时间间，血血压压迅迅速速下下降降 生生命命器器官官灌灌流流量量急急剧剧减减少少 病病人人突突然昏厥、意识丧失、周围脉搏血压测不到。然昏厥、意识丧失、周围脉搏血压测不到。常见药物：如青霉素、血清制剂和疫苗等。常见药物：如青霉素、血清制剂和疫苗等。常见休克现场急救常见休克现场急救26过敏性休克过敏性休克应急救治措施应急救治措施阻断过敏原阻断过敏原氧疗氧疗静注血管收缩药：肾上腺素静注血管收缩药：肾上腺素输液补容输液补容使用糖皮质激素：甲基强的松龙或地塞米松使用糖皮质激素：甲基强的松龙或地塞米松272.2.失血性休克失血性休克主主因因是是循循环环血血容容量量，失失血血速速度度快快，失失血血量量多多，机机体体代代偿偿时时间间短短，病病人人很很快快出出现现意意识识改变，周围脉搏血压测不到。改变，周围脉搏血压测不到。迅速补容迅速补容采采血血检检测测血血型型、血血红红蛋蛋白白、红红细细胞胞及及红红血血球球压积（压积（HCTHCT）常常见见于于大大失失血血如如外外伤伤失失血血、溃溃疡疡病病并并出出血血、食道静脉曲张破裂出血及围产期出血等。食道静脉曲张破裂出血及围产期出血等。28血管活性药物早期应禁止使用血管活性药物早期应禁止使用如病人休克如病人休克已相当严重，血压测不到，躁动不安，现场已相当严重，血压测不到，躁动不安，现场短时间扩容来不及，可静脉注射阿拉明，也短时间扩容来不及，可静脉注射阿拉明，也可用甲氧胺、新福林，使收缩压升至可用甲氧胺、新福林，使收缩压升至80809090mmHgmmHg，争取在争取在2020分钟尽快扩容使休克缓解。分钟尽快扩容使休克缓解。输液的质：输液的质：先晶体后糖液先晶体后糖液输液速度：输液速度：先快后慢，适量补充血浆增容剂先快后慢，适量补充血浆增容剂29稳定病人回医院指征与途中措稳定病人回医院指征与途中措施施病人躁动缓解，可触及挠动脉搏动病人躁动缓解，可触及挠动脉搏动血氧饱和度（血氧饱和度（SaO2 SaO2 90%)90%)安置平卧位安置平卧位持续呼吸循环支持持续呼吸循环支持严密观察呼吸、神志、脉搏及血压，出现恶化应就地抢救严密观察呼吸、神志、脉搏及血压，出现恶化应就地抢救30休克诊治中的几个问题休克诊治中的几个问题31休克的分类休克的分类1 1、低低血血容容量量性性休休克克 PCWPPCWP（CVPCVP）COSVRCOSVR2 2、心性休克心性休克 COPCWPCOPCWP（CVPCVP）SVRSVR血管性血管性阻阻塞塞性性 SVRCOPCWPSVRCOPCWP（CVPCVP）（感感染染性性、过敏性、创伤性）过敏性、创伤性）3 3、血管性休克、血管性休克32休克的病理生理改变休克的病理生理改变血容量减少血容量减少血管张力失调血管张力失调心排量降低心排量降低组织灌流不足组织灌流不足微循环障碍微循环障碍细胞缺氧细胞缺氧代谢紊乱代谢紊乱有效循有效循环血量环血量减少减少休克休克损伤损伤组织组织细胞细胞重要重要器官器官功能功能障碍障碍休克休克并并MOF33维持血压三维持血压三要素要素血容量（血容量（Q Q）心排量心排量（COCO）外周血管阻力外周血管阻力（TVRTVR）循循环环支支持持就就是是调调节节这这三三者者达达到到保保持持一一定定的的COCO及及一一定定水水平平的的血血压压以以保保证组织器官的灌流。证组织器官的灌流。救治目的：救治目的：保证氧输送（保证氧输送（DODO2 2),),组织器官得到足够组织器官得到足够 氧合血的灌注氧合血的灌注 因因DODO2 2=COXCaO=COXCaO2 2 CaO CaO2 2=1.34XHbXSaO=1.34XHbXSaO2 2 所以所以DODO2 2COX 1.34XHbXSaOCOX 1.34XHbXSaO2 234救治原则救治原则迅速阻断病因迅速阻断病因保证充足有效血容量和足够氧的输送（保证充足有效血容量和足够氧的输送（DODO2 2）使组织器官尽快得到氧合血灌流使组织器官尽快得到氧合血灌流不使乳酸增加不使乳酸增加保护心泵和纠正低血压。保护心泵和纠正低血压。35输液应注意实现（输液应注意实现（1 1）明明确确输输液液目目的的及及适适应应症症，选选择择好好合合适适的的液液体体制制剂剂、用用量量及及输液滴速。输液滴速。了了解解病病人人基基本本情情况况：年年龄龄、体体重重及及心心、肾肾功功能能状状态态，有有否否贫血及其严重程度。贫血及其严重程度。输输液液中中严严密密观观察察输输液液反反应应特特别别注注意意病病人人的的意意识识、呼呼吸吸及及脉脉搏（心率）变化。搏（心率）变化。36输液应注意事项（输液应注意事项（2 2）监测每小时尿量及尿比重，调节输液速度。监测每小时尿量及尿比重，调节输液速度。急急性性失失血血性性休休克克补补容容后后应应监监测测血血色色素素（HbHb）及红细胞压积（及红细胞压积（HCTHCT）。）。如如HCT30%HCT30%应应适适当当输输全全血血或或浓浓缩缩红红细细胞胞，使使HCTHCT保持达保持达30%30%。37调节周围阻力调节周围阻力 应根据病因相应处理应根据病因相应处理 外周血管阻力（外周血管阻力（TVR)=(MAP-RAP)/CO80TVR)=(MAP-RAP)/CO80 当高心排血量时，血压不低时，当高心排血量时，血压不低时，TVRTVR已下降，已下降，外周血管阻力与心排血量呈负相关，与心肌外周血管阻力与心排血量呈负相关，与心肌 耗氧正相关。耗氧正相关。38心心功功能能正正常常时时：按按上上述述公公式式，心心排排量量高高，TVRTVR，因因TVRTVR以以舒舒张张压压降降低低为为主主，脉脉压压增增大大，若若MAP65mmHgMAP65mmHg时时，心心肌肌灌灌注注降降低低心心排排量量反反而而下下降降，不不宜宜使使用用血血管管扩扩张张剂剂，须须应应用用缓缓和和的的血血管管收收缩缩药药，如如阿阿拉拉明明提提高高外外周周血血管管阻阻力力，使使MAPMAP65mmHg65mmHg，保证心肌灌注保证心肌灌注,才能提高心排量。才能提高心排量。39循环功能不全时：循环功能不全时：后负荷是决定心排量的主要因后负荷是决定心排量的主要因 素。由于机体代偿素。由于机体代偿TVRTVR及低氧血症，如及低氧血症，如 PaOPaO2 260mmHg(SaO60mmHg(SaO2 290%),TVR120120次次/分分，才才用用少少量量西西地地兰兰，心心率率120120HR120次次/分分，应应注注意意寻寻找找原原因因对对因因治治疗疗，补补充充血血容容量量、控控制制感感染染、降降温温、补补充充电电解解质质、纠纠正正酸酸中中毒毒及及注注意意增增加加心心肌肌能能量量等等。不不宜宜盲盲目目使用控制心率药物。使用控制心率药物。42