医药行业知识患者用药教育与咨询—学习与实践

患 者 用 药 教 育 与 咨 询学习与实践学习与实践实践指南践指南美国美国卫生系生系统药师协会会实践指南践指南汇编20212021版版中国中国药学会医院学会医院药学学专业委委员会会获ASHPASHP官官方授方授权。将其中。将其中3232个指南翻个指南翻译汇编成中文成中文本，内部限量本，内部限量发行，非行，非卖品品学学习、对照指南十五：由照指南十五：由药师进行的患者行的患者教育和咨教育和咨询改改进、提高自己的工作、提高自己的工作2024/6/162出出现的背景的背景不合理用不合理用药导致的人致的人类自身和自身和经济后果已后果已成成为专业界界、公众和政府的、公众和政府的话题缺乏缺乏对自身健康和自身健康和药物治物治疗的充分的充分认识，导致患者不遵守致患者不遵守药物治物治疗方案和方案和监护方案方案信息不信息不对称，患者不能有效参与自身称，患者不能有效参与自身药物物治治疗管理管理药师逐步承担起提供患者教育和咨逐步承担起提供患者教育和咨询的的责任，改善患者的依从性、减少任，改善患者的依从性、减少药物治物治疗相相关关问题 2024/6/163药学效学效劳提供提供药学效学效劳必必须对患者的患者的药物治物治疗结果果负责药师对患者患者进行教育与咨行教育与咨询，使其准，使其准备好好并并积极极执行行药物治物治疗结方案和方案和监护方案方案从而促成从而促成积极的极的药物治物治疗结果果是是药师最根本的最根本的药学效学效劳内容内容2024/6/164有效的患者教育与咨有效的患者教育与咨询 应尽可能尽可能对所有患者所有患者进行教育和咨行教育和咨询，而，而非法律法非法律法规所限定的最低要求所限定的最低要求我国目前我国目前还停留在提倡停留在提倡阶段段更多的是靠更多的是靠积极性在开展极性在开展相相应政策政策还需完善需完善2024/6/165对象与方法象与方法 对对象象 方法方法 个体患者个体患者 一一对对一一 群体患者群体患者 培培训训 讲课讲课、视视听材料听材料 患者家属患者家属 一一对对一一 看看护护人人员员 一一对对一、集体培一、集体培训训 各各类类人人员员 紧紧密密结结合、互合、互动动 2024/6/166教育与咨教育与咨询结合合仅提供咨提供咨询与与药师的的责任不符任不符药师应鼓励患者鼓励患者寻求教育与咨求教育与咨询消除提供教育和咨消除提供教育和咨询的障碍的障碍培育市培育市场的需求的需求提高自身的技能提高自身的技能寻寻找和提升找和提升职业价价值2024/6/167我国药师的用药咨询我国药师的用药咨询认识没有没有问题、各、各级医院普遍开展医院普遍开展少数医院已少数医院已实施咨施咨询挂号收挂号收费成成为学学术会征文的重要内容之一会征文的重要内容之一举办专题学学术交流会交流会多数文献停留在回多数文献停留在回忆性的数量性的数量统计、分、分类学者开始注重学者开始注重实践和案例的践和案例的积累累专著：著：500500例、例、300300问、问题解答等解答等2024/6/168药师主主动参与参与团队工作工作主主动寻求求时机参加机参加卫生系生系统的患者教育工的患者教育工程程支持其他医支持其他医疗卫生生团队成成员的患者教育工的患者教育工作作加加强对药物效果的物效果的监测并增加向并增加向卫生系生系统反响反响我我们真正的行真正的行动不多不多2024/6/169充分充分发挥团队作用作用适当适当时候和其他医候和其他医疗卫生生团队成成员合作，合作，确定每名患者治确定每名患者治疗状况所需的特定信息和状况所需的特定信息和咨咨询 团队成成员之之间的通力合作将会提高患者的通力合作将会提高患者对药物治物治疗方案的依从性方案的依从性团队成成员共同担当患者的治共同担当患者的治疗方案中方案中规定定的教育和咨的教育和咨询责任任 2024/6/1610药师在团队中的作用药师在团队中的作用以患者以患者为中心中心融入融入临床床药物治物治疗体系体系-团队发挥专业特特长与与团队成成员互互动对患者的患者的药物治物治疗结果果负责2024/6/1611方法的适用性方法的适用性患者教育和咨患者教育和咨询适用于所有医适用于所有医疗效效劳机构急症、机构急症、住院、住院、门诊，家庭或，家庭或长期医期医疗机构机构指南略加改指南略加改动也适用于也适用于咨咨询、家属咨、家属咨询或看或看护者咨者咨询患者教育和咨患者教育和咨询通常在通常在发药时进行，也可行，也可单独提独提供效供效劳为满足患者的具体需求，足患者的具体需求，应调整教育和咨整教育和咨询的技的技术及内容，符合医及内容，符合医疗机构的机构的规章制度章制度 团队成成员担担负不同的教育和咨不同的教育和咨询责任任2024/6/1612药师的知的知识与技能与技能 除一般除一般药物治物治疗知知识外外还应具有具有为患者提供有效、准确的教育和患者提供有效、准确的教育和咨咨询的知的知识和技能和技能应了解患者的文化，特了解患者的文化，特别是健康和疾病理是健康和疾病理念，念，态度和度和习惯还应了解患者了解患者对卫生系生系统的的见解，患者自解，患者自己在治己在治疗决策和治决策和治疗管理方面作用和任管理方面作用和任务的看法的看法2024/6/1613职业技巧技巧有效的开放式提有效的开放式提问和和积极的极的倾听是听是获取患取患者信息，并与之共享的根本技能者信息，并与之共享的根本技能借助教具、翻借助教具、翻译，采用通俗易懂的，采用通俗易懂的话语表表达出的信息，更能达出的信息，更能满足不同的患者的需要足不同的患者的需要药师要要观察和理解患者的非察和理解患者的非语言信息，如言信息，如眼神交流、面部表情、肢体眼神交流、面部表情、肢体动作、声音特作、声音特征等征等 2024/6/1614评估患者的接受力估患者的接受力 评评估患者的估患者的认认知能力，学知能力，学习习方式、感方式、感觉觉和身体状和身体状态态，有助于，有助于药师调药师调整信息和教育方法，以整信息和教育方法，以满满足患足患者的需求者的需求患者通患者通过过听口听口头头指指导导、看、看图图表、表、图图片或模型，或片或模型，或者直接接触者直接接触药药品和操作品和操作给药给药装置，到达最正确的装置，到达最正确的学学习习效果效果患者可能由于患者可能由于视视力欠佳而不能力欠佳而不能阅读处阅读处方容器上的方容器上的标签标签、注射器上刻度，或其他文字材料，也可能、注射器上刻度，或其他文字材料，也可能由于听力障碍而无法聆听口由于听力障碍而无法聆听口头头指指导导，或者由于肌，或者由于肌肉运肉运动动能力缺乏而打不开防止儿童开启的容器能力缺乏而打不开防止儿童开启的容器2024/6/1615还要注意要注意评估患者是否知道如何使用估患者是否知道如何使用药物外物外新新药是否会用、老是否会用、老药是否用得是否用得对药师还应试图了解患者了解患者对于用于用药的的态度和度和潜在行潜在行为还需要确定患者是否愿意或打算使用需要确定患者是否愿意或打算使用药物物 2024/6/1616环境的根本要求境的根本要求教育和咨教育和咨询应在有利于患者参与、学在有利于患者参与、学习和和接受的接受的环境中境中进行，以便行，以便药师与患者建立与患者建立效效劳关系关系患者个体、群体、家属或患者个体、群体、家属或护理者都会理者都会感到感到这样的的环境不境不仅舒适、舒适、隐秘，而且非秘，而且非常平安常平安还应配配备适当的学适当的学习辅助工具，如助工具，如图形、形、解剖模型、解剖模型、给药装置、装置、记忆辅助物品、助物品、书面材料和面材料和视听听资源源2024/6/1617环境的影响境的影响在能确保在能确保隐私和私和进行私密交行私密交谈的房的房间或或环境中境中进行的教育和咨行的教育和咨询是最有效的是最有效的尽可能尽可能营造一个造一个视听清听清洁的空的空间，避开其他患者，避开其他患者或工作人或工作人员的干的干扰应保保证包括残疾人在内的患者容易包括残疾人在内的患者容易进出，易于起出，易于起坐。有容坐。有容纳家属或家属或护理者的足理者的足够空空间和座位和座位书桌和柜台的桌和柜台的设计和布局要合理，和布局要合理，应尽量减少分尽量减少分心和干心和干扰因素，保因素，保证患者和患者和药师能能够专注于注于对方方 2024/6/1618用用药咨咨询的的问题社会社会认知度有待提高知度有待提高药物与信息、物与信息、药师与医生、与医生、药房与房与药店店较普遍的是普遍的是设于于门诊药房的咨房的咨询窗口窗口免免费、方便患咨、方便患咨询、隐私意私意识、宣、宣传完全封完全封闭起来，可能不便于患者起来，可能不便于患者认知知条件有待改善条件有待改善设置、置、获取信息的条件取信息的条件2024/6/1619角色与作用角色与作用 药师和患者和患者对自身角色和自身角色和责任有各自的看任有各自的看法法，为取得良好效果，双方要达成共取得良好效果，双方要达成共识要向患者要向患者说明明药师在在进行教育和咨行教育和咨询中所中所扮演角色的重要性扮演角色的重要性要表要表现出出满足患者需要的愿望足患者需要的愿望应鼓励患者鼓励患者积极参与到教育和咨极参与到教育和咨询过程中程中2024/6/1620药师必必须做到做到应核核实患者是否具有足患者是否具有足够的的认识、知、知识和和能力能力执行行药物治物治疗方案和方案和监测方案方案药师应寻求各种方法，激求各种方法，激发患者了解患者了解药物物治治疗方案并方案并积极配合治极配合治疗2024/6/1621要培育患者要培育患者遵守遵守药物治物治疗方案，方案，监测药物效果物效果向向药师或治或治疗团队的其他成的其他成员报告治告治疗效效果果医患共建理想境界医患共建理想境界患者主患者主动寻找相关信息找相关信息表表现出出难以遵守以遵守药物治物治疗方案和方案和监护方案的担方案的担忧2024/6/1622教育和咨教育和咨询的步的步骤具体随具体随规章制度、章制度、环境和机构的不同而改境和机构的不同而改变通常按接受新通常按接受新药治治疗或延或延续以往以往药物治物治疗的患者区分的患者区分药师向患者做自我介向患者做自我介绍，解，解释教育和培教育和培训活活动的目的和持的目的和持续时间确确认患者同意参加患者同意参加我我们还缺少意缺少意识和措施和措施2024/6/1623必要的必要的评估估评估患者关于其健康估患者关于其健康问题和和药物治物治疗的知的知识、正确用、正确用药的生理和心理能力以及的生理和心理能力以及对健健康康问题和和药物治物治疗的的态度度开放式开放式询问每一种每一种药物的治物的治疗目的和患者目的和患者所期望的所期望的结果，果，请患者描述或演示他是如患者描述或演示他是如何用何用药对延延续以往以往药物治物治疗的患者，要求描述或的患者，要求描述或演示用演示用药方法，以及在用方法，以及在用药过程中遇到的程中遇到的问题、担、担忧或不确定因素或不确定因素2024/6/1624示范式培示范式培训口口头介介绍或借助教具示范，填或借助教具示范，填补患者用患者用药知知识和理解方面的缺乏和理解方面的缺乏翻开翻开药品包装，向患者展示口服固体制品包装，向患者展示口服固体制剂的的颜色、大小、形状和色、大小、形状和标识口服液体制口服液体制剂和注射和注射剂，向患者展示，向患者展示测量装置量装置上上剂量量标识示范鼻吸入器和口腔吸入器等示范鼻吸入器和口腔吸入器等给药装置装置组装和装和使用方法使用方法书面材料有助于患者面材料有助于患者记忆信息，可作信息，可作为补充充2024/6/1625深度教育深度教育如患者在用如患者在用药过程中遇到程中遇到问题，那么收集，那么收集相关相关资料并料并对这些些问题进行行评估，然后根估，然后根据据临床方案提出床方案提出调整整药物治物治疗方案建方案建议核核实患者患者对用用药的的认识和理解和理解请患者描述或演示患者描述或演示药物使用方法及物使用方法及如何判断治如何判断治疗效果效果观察患者的用察患者的用药能力和准确度以及能力和准确度以及对于于执行行药物治物治疗方案和方案和监护方案的方案的态度度2024/6/1626 效效劳劳水平靠水平靠专业专业支撑支撑 以患者以患者为中心中心为患者解决患者解决问题为出出发点点用用专业技能做支撑技能做支撑实践是践是积累累经验、提升技能的有效途径、提升技能的有效途径法法规保障必不可缺保障必不可缺2024/6/1627需要具需要具备的技能的技能熟悉相关疾病的熟悉相关疾病的临床根底知床根底知识和治和治疗路径路径掌握掌握药物治物治疗管理方案管理方案临床路径中床路径中药学效学效劳的的节点和点和执行力行力药师开展患者教育和咨开展患者教育和咨询知知识和和经验2024/6/1628教育和咨教育和咨询活活动的内容的内容具体内容可感根据具体内容可感根据药物治物治疗方案和方案和监护方方案确定案确定必必须在在药师专业判断的根底上，判断的根底上，对每位患每位患者的特定者的特定药物治物治疗信息信息进行行讨论和做出决和做出决定定2024/6/1629药品名称品名称1药药物商品名、通用名、同物商品名、通用名、同义义名，或其他描名，或其他描述性名称述性名称 适当适当时时候候、其治、其治疗疗分分类类和成效；和成效；实实践中常遇到践中常遇到对对解除患者疑解除患者疑虑虑，防止用，防止用药错误药错误十分重要十分重要工作工作难难度相度相对对不大不大2024/6/1630用途、用途、疗效、机制效、机制2 药药物的用途和物的用途和预预期效果和作用机制，可期效果和作用机制，可能包括能包括药药物是用于治愈疾病，消除或减少物是用于治愈疾病，消除或减少病症，阻止或减慢病症，阻止或减慢发发病病过过程，程，还还是是预预防疾防疾病或某一病症的病或某一病症的发发生生针对针对病原微生物使用抗菌病原微生物使用抗菌药药腰背疼痛使用非甾体腰背疼痛使用非甾体镇镇痛消炎痛消炎药药患者理解信息不准，患者理解信息不准，误认为误认为开开药药不不对对2024/6/1631药品起效品起效时间3 药药物物预计预计起效起效时间时间，以及未起效，以及未起效时时的的应应对对措施；措施；疾病疾病诊疗标诊疗标准，准，临临床路径床路径作用机制：作用机制：钙钙通道阻滞通道阻滞剂剂降降压药压药，他汀，他汀类类降降脂脂药药等，到达最大等，到达最大疗疗效要有效要有较长过较长过程程剂剂型的型的选择选择：注射、口服：注射、口服药剂药剂学因素：学因素：缓缓控控释释制制剂剂可可获获得性得性2024/6/1632治治疗方案方案4 给药给药途径、途径、剂剂型、型、剂剂量和量和给药时间给药时间表表 包包括括疗疗程程；是合理用是合理用药药定定义义中的内容中的内容处处方管理方法中方管理方法中规规定的定的处处方方审审核内容，防止核内容，防止过过失的重要措施失的重要措施多多见见的的问题问题患者依从性差。要教育患者，加患者依从性差。要教育患者，加深深对对治治疗疗方案的理解，防止随便更改方案方案的理解，防止随便更改方案2024/6/1633给药说明明5 药物的制物的制备、使用或、使用或给药说明，可能包明，可能包括根据患者的生活方式或工作括根据患者的生活方式或工作环境境进行相行相应调整；整；患者十分关心。患者十分关心。门诊量大，取量大，取药人多、且人多、且相相对集中，窗口注意集中，窗口注意发药交代交代了解了解职业和工作和工作环境，交代境，交代药物合理使用。物合理使用。如抗如抗过敏敏药使用使用2024/6/1634漏服漏服药怎么怎么办6 漏服漏服时采取的措施；采取的措施；交代清楚交代清楚教育：教育：药物作用物作用规律，按律，按时服服药要不要要不要补服，怎么服，怎么补服服老年人的措施老年人的措施护理人理人员教育教育2024/6/1635药物治物治疗管理管理7 在整个在整个药药物物应应用或用或给药给药期期间间都都应应小心小心谨谨慎。要注意与慎。要注意与临临床效果相关的潜在床效果相关的潜在风险风险。可可对对注射用注射用药药物和物和给药给药装置相关的乳胶装置相关的乳胶过过敏反响引起的担敏反响引起的担忧进忧进行行讨论讨论；发现实际发现实际存在和潜在存在和潜在问题问题 相互作用相互作用 处处理理实际实际存在的存在的问题问题、防范潜在、防范潜在问题问题的的发发生生对对担担忧忧的的问题问题收集情收集情报报，进进行行评评估和估和预预防防2024/6/1636不良反响不良反响处置置8 可能可能发发生的一般不良反响和生的一般不良反响和严严重不良反响，采重不良反响，采取措施取措施预预防或尽可能减少防或尽可能减少这这些反响的些反响的发发生，如生，如不良反响不良反响发发生，那么采取的措施包括告知生，那么采取的措施包括告知处处方方医医师师、责责任任药师药师或其他或其他卫卫生人生人员员；说说明明书书中有中有记载记载和文献中和文献中报报道的不良反响，属禁忌道的不良反响，属禁忌的不要使用；慎用和有的不要使用；慎用和有严严重不良反响的一定要重不良反响的一定要告知患者；本卷告知患者；本卷须须知要交代和知要交代和监护监护教育患者教育患者观观察和察和报报告，甚至停告，甚至停药药2024/6/1637教育患者自我教育患者自我监测9 药药物治物治疗疗自我自我监测监测技技术术；观观察察药药物物疗疗效相关效相关 自自觉觉病症、定期就病症、定期就诊诊、复、复查查药药物平安性物平安性 疗疗效、相互作用、甄效、相互作用、甄别别不良反响不良反响非非药药物物疗疗法法 饮饮食、运食、运动动等非等非药药物治物治疗疗2024/6/1638防范相互作用防范相互作用10 潜在的潜在的药药物物-药药物物 包括非包括非处处方方药药、药药物物-食物、食物、药药物物-疾病疾病间间的相互作用或禁忌；的相互作用或禁忌；使用新的使用新的药药品前必要的交代与教育品前必要的交代与教育慢性病患者要反复沟通、教育，提醒慢性病患者要反复沟通、教育，提醒调调整、修改治整、修改治疗疗方案方案时时必必须进须进行的内容行的内容2024/6/1639药物物对检查的影响的影响11 药药物与放射物与放射检查检查、实验实验室室检查间检查间的关系的关系 如，如，给药时间给药时间以及可能以及可能对检查结对检查结果的解果的解释释造成的干造成的干扰扰；收集文献，收集文献，编编制手册，提高制手册，提高药师处药师处理能力理能力及及时时了解和掌握新的信息了解和掌握新的信息和和团队联团队联手防范手防范2024/6/1640药师处方方权12 延延续处方的授方的授权和和获得延得延续处方的方的过程；程；注意法注意法规规定，定，调整整变化化不能超越法不能超越法规但要但要积极极积累技能累技能暂不适于我国不适于我国2024/6/1641全程化全程化药学效学效劳13 24小小时时 全天候全天候 药师联药师联系方式；系方式；制度明确制度明确药师药师的的职职能分工、合作能分工、合作 药药-药联药联手，手，职职能的能的认认定、定、获获取程序取程序有一些方法在有一些方法在试试用，如公布用，如公布联联系系 处处方方药药只能限于咨只能限于咨询询 不是疾病不是疾病处处理理 非非处处方方药药可以指可以指导导患者使用患者使用2024/6/1642药品存品存储14 药药物的适宜存物的适宜存储储条件；条件；一般一般问题问题：有效期比：有效期比较较多多见见交代需要冰箱冷藏的交代需要冰箱冷藏的药药品品家庭小家庭小药药箱管理教育在我国已受到重箱管理教育在我国已受到重视视特殊特殊药药品：胰品：胰岛岛素笔芯，降素笔芯，降钙钙素鼻素鼻喷剂喷剂，凯凯时时2024/6/1643报废药品品处理理15 污染或染或终止使用的止使用的药物和物和废弃弃给药装置装置的适当的适当处理；理；还没有得到足没有得到足够重重视如何如何处理也缺少明确措施理也缺少明确措施有待制度和管道的完善有待制度和管道的完善2024/6/1644重重视个体化个体化16 个体患者或个体患者或药药物独有的其他信息。物独有的其他信息。个体化治个体化治疗疗方案已在理方案已在理论论上得到重上得到重视视 基因理基因理论论、老年人、多种疾病并存、器官、老年人、多种疾病并存、器官移植移植说说明明书书管理方法管理方法药师药师技能的提高技能的提高提供提供获获取信息的手段取信息的手段 准确、快捷、方便、可准确、快捷、方便、可及及 2024/6/1645法法规不断完善不断完善对不当用不当用药的的监管必管必须建立法建立法规对药品使提供咨品使提供咨询。规定定药师具有提醒患者具有提醒患者药物不良反响及潜物不良反响及潜在相互作用的在相互作用的职责未能提供，或提供了不正确、不完整的患未能提供，或提供了不正确、不完整的患者教育和咨者教育和咨询，结果将果将导致致药师的法律的法律责任加重任加重 2024/6/1646我国尚不明确的内容我国尚不明确的内容根据根据卫生系生系统的的规章制度，操作章制度，操作规程和程和临床治床治疗方案，以及医方案，以及医务人人员的的资格要求，格要求，药师也需要担当疾病管理的角色，并也需要担当疾病管理的角色，并对特特定定类别的患者的患者负责，这拓展了拓展了药师与患者与患者的关系，且的关系，且扩充了患者教育和咨充了患者教育和咨询活活动的的内容。内容。2024/6/1647药师记录及存档及存档应将患者教育和咨将患者教育和咨询记录于永久性病于永久性病历中中如没有得到病如没有得到病历，可，可记录于于药房的患者房的患者挡案、医嘱、案、医嘱、处方、或方、或经过特殊特殊设计的咨的咨询效效劳记录中中要尊重患者保密要尊重患者保密权和和隐私私权记录和保存要遵照和保存要遵照诊疗方案，方案，规章制度和章制度和法律法律2024/6/1648记录内容内容1.所所给予或接受、提供或拒予或接受、提供或拒绝的咨的咨询2.药师对患者理解能力的患者理解能力的认识3.可根据情况可根据情况记录内容。如食物内容。如食物-药物相互作物相互作用咨用咨询2024/6/1649案例案例女性女性 31 31岁 怀孕孕6 6个月个月时双双髋关关节疼痛加重，疼痛加重，行走困行走困难，卧床休息，卧床休息缓解。分娩后哺乳，解。分娩后哺乳，疼痛不疼痛不缓解解3 3月，就月，就诊。原以原以为是由于分娩后生理曲是由于分娩后生理曲线改改变所致。所致。结婚婚4 4年年 第第1 1胎，肌肉、骨骼疼，跛胎，肌肉、骨骼疼，跛行，行，钙镁正常，甲状旁腺正常，正常，甲状旁腺正常，X X片双片双侧股股骨广泛疏松，骨广泛疏松，ECTECT骨代骨代谢活活泼 诊断：妊娠相关骨断：妊娠相关骨质疏松疏松 2024/6/1650骨骨质疏松疏松定定义：以骨量减少，：以骨量减少，细微微结构破坏，构破坏，轻度度损伤就可就可导致和致和易易发生骨折的骨骼系生骨折的骨骼系统疾病。有些开展疾病。有些开展为全身骨骼脆化全身骨骼脆化我国我国4040岁以上人群原以上人群原发性骨疏没有外性骨疏没有外伤，突然出，突然出现疼痛疼痛性加重。性加重。发生脆性骨折生脆性骨折，总患病率患病率12.4%12.4%、男性、男性8.5%8.5%、女、女性性15.7%15.7%药物治物治疗指指证：TT值-2.0-2.0没有危没有危险因素、因素、TT值-1.5-1.5有有1 1个或以上危个或以上危险因素，有椎骨骨折或因素，有椎骨骨折或髋部骨折史部骨折史预防：充足的防：充足的钙和和D D摄入，适量运入，适量运动、良好的生活、良好的生活习惯均衡膳食、适当均衡膳食、适当户外运外运动、防止嗜烟、酗酒、防止跌倒。、防止嗜烟、酗酒、防止跌倒。根底治根底治疗：调整生活方式、整生活方式、钙11克克/日、日、DD400-400-800iu/800iu/日，日，药物治物治疗2024/6/1651骨骨质疏松症的疏松症的临床表床表现非特异病症：四肢无力，疼痛，腰背酸痛，活非特异病症：四肢无力，疼痛，腰背酸痛，活动能力下降能力下降特异性病症：骨折、脊柱畸形、身高降低，掉牙特异性病症：骨折、脊柱畸形、身高降低，掉牙降低降低3 3厘米，就是厘米，就是锥体体压缩性骨折的性骨折的结果。果。锥体骨折就是体骨折就是骨骨质疏松疏松钙和和维生素生素D D是是维持骨骼健康的根本持骨骼健康的根本营养养骨骨质疏松的防治疏松的防治 补充充钙剂是防治骨是防治骨质疏松的根底措施疏松的根底措施 每天每天摄入入钙800mg/D600iu800mg/D600iu 联合合应用其他抗骨用其他抗骨质疏松疏松药物，治物，治疗骨骨质疏松症疏松症2024/6/1652骨骨骨骨强度度 骨骨质量和骨密度。降低，骨折危量和骨密度。降低，骨折危险增加增加骨骨质量：量：结构、骨构、骨转换率、率、矿化程度、累化程度、累积损伤、胶原特性胶原特性/矿化基化基质。反映。反映强度、度、韧度度结构：宏构：宏观骨骼几何形状、微骨骼几何形状、微观小梁骨的小梁骨的连接和形状接和形状骨骨转换骨重建：骨吸收、骨形成骨重建：骨吸收、骨形成材料特性：胶原特性交材料特性：胶原特性交联、矿化化程度和不均一、微程度和不均一、微损伤微小折断微小折断2024/6/1653骨密度骨密度2-1测量部位：量部位：测量脊柱前后位量脊柱前后位L1L1L4L4和和髋部股骨部股骨颈、大粗隆、全、大粗隆、全髋骨密度骨密度BMDBMD有有诊断意断意义T T值：与同性：与同性别，同种族年，同种族年轻健康人的骨峰健康人的骨峰值相比相比变化的化的标准差准差诊断断标准准-T-T值：正常：正常：1.01.01.01.0；骨量减少：骨量减少：2.52.51.01.0；骨骨质疏松：疏松：4.04.02.52.5；严重骨重骨质疏松疏松：2.52.5并伴有多并伴有多处脆性脆性骨折骨折2024/6/1654骨密度骨密度2-2需做需做检测者：者：6565岁以上以上妇女和女和7070岁以上男性；以上男性；具危具危险因素的因素的绝经后后妇女和女和50506969岁男性；男性；5050岁以上骨折人群；以上骨折人群；确确诊者跟踪治者跟踪治疗效果；效果；排除其他各种原因所致的排除其他各种原因所致的继发性骨性骨质疏松：疏松：疾病或疾病或药物物导致代致代谢异常，从而引异常，从而引发的骨的骨质疏松糖尿病、慢性疏松糖尿病、慢性肾病、甲状腺疾病、病、甲状腺疾病、长期食期食用糖皮用糖皮质激素等激素等骨骨质疏松的防治疏松的防治药物物骨骨骨骨转换转换抑制抑制抑制抑制剂剂钙剂钙剂雌激素补充疗法雌激素补充疗法HRTHRT选择性雌激素受体调选择性雌激素受体调节剂节剂SERMsSERMs降钙素降钙素双膦酸盐双膦酸盐骨形成刺激剂骨形成刺激剂骨形成刺激剂骨形成刺激剂氟氟甲状旁腺素甲状旁腺素PTHPTH合成类固醇合成类固醇维生素维生素D D依普拉封依普拉封噻嗪类利尿药噻嗪类利尿药2024/6/1656骨骨质疏松防治的根本措施疏松防治的根本措施补充充钙剂是防治骨是防治骨质疏松的根底措施疏松的根底措施 每天每天摄入入钙800mg/D600iu800mg/D600iu联合合应用其他抗骨用其他抗骨质疏松疏松药物物2024/6/1657钙Ca2体液中重要的二价离子，体内正常男性有1.3千克，女性1.0千克99%存在于骨骼，少量存在于细胞外液，细胞内更少游离浓度约0.1mol/L激素、电、机械刺激可引起短暂Ca2内流，升高至1mol/L，与特异性Ca2结合蛋白相互作用，激活许多生理过程2024/6/1658钙的吸收的吸收剂依依赖维生素生素D D钙主要在十二指主要在十二指肠附近通附近通过主主动转运吸收运吸收另一局部在小另一局部在小肠通通过被被动扩散吸收散吸收吸收量与吸收量与钙剂在在肠的溶解度呈的溶解度呈线性性经典的典的钙吸收吸收试验显示：各种示：各种钙剂的吸收率的吸收率约为30%30%，没，没太大差异太大差异 pH2-5 pH2-5、溶解度、溶解度100%100%，高吸收率，碳酸，高吸收率，碳酸钙39%39%，乳酸，乳酸钙32%32%，醋酸，醋酸钙32%32%，柠檬酸檬酸钙30%30%不不胀气，葡萄糖酸气，葡萄糖酸钙27%27%，牛奶，牛奶31%31%。每天大每天大约有有150mg150mg钙经小小肠排泄排泄随乳汁分泌的随乳汁分泌的钙也相当明也相当明显 2024/6/1659钙剂的相互作用的相互作用不宜与洋地黄不宜与洋地黄类药物合用；物合用；噻嗪类利尿利尿药减少减少钙的排泄，合用可致高血的排泄，合用可致高血钙；与与维生素生素D D、避孕、避孕药、雌激素合用增加、雌激素合用增加钙的吸收；的吸收；与四与四环素、苯妥因合用，两者吸收都减少；素、苯妥因合用，两者吸收都减少；减少双减少双膦酸酸盐、喹诺酮的吸收；的吸收；合用含合用含铝抗酸抗酸剂，铝吸收增加；吸收增加；矿物油性泻物油性泻药减少减少钙吸收；吸收；糖皮糖皮质激素抑制激素抑制钙吸收；吸收；大量大量进食含食含纤维素的食物影响素的食物影响钙吸收吸收钙和和纤维素酸素酸结合合，不在吃，不在吃饭时服服钙剂2024/6/1660钙剂的不良反响的不良反响不良反响：不良反响：嗳气、便秘气、便秘过量量长期服用可引起胃酸分泌反跳性增高，并可期服用可引起胃酸分泌反跳性增高，并可发生高生高钙血症；干血症；干扰铁、锌吸收，吸收，肾结石，前列腺癌石，前列腺癌偶可偶可发生乳生乳-碱碱综合征合征milk-alkali syndromemilk-alkali syndrome，有文，有文献献讲是因持久是因持久摄入大量乳汁和碱性面粉，使入大量乳汁和碱性面粉，使肾脏对Ca2Ca2的排泄减少所致。的排泄减少所致。这儿是指服用牛奶和碳酸儿是指服用牛奶和碳酸钙，或，或单服碳服碳酸酸钙所致，表所致，表现为高血高血钙，碱中毒及，碱中毒及肾功能不全功能不全禁用：高禁用：高钙血症、高尿血症、血症、高尿血症、对本品本品过敏者；含敏者；含钙肾结石石或有或有肾结石史者石史者2024/6/166162补钙与与钙拮抗拮抗剂能合用能合用吗缺缺钙使甲状旁腺素和使甲状旁腺素和肾素分泌增加，刺激血管平素分泌增加，刺激血管平滑肌滑肌细胞胞钙离子内流，使血管收离子内流，使血管收缩，血，血压升高升高补钙纠正了正了这一一过程，从而程，从而实现血血压的的调节补钙的同的同时使用使用钙拮抗拮抗剂不会影响各自的不会影响各自的疗效，效，倒是缺倒是缺钙是是导致血致血压高的原因之一高的原因之一高血高血压患者使用患者使用钙拮抗拮抗剂同同时补钙，不，不仅有利于有利于防治骨防治骨质疏松，疏松，还有利于降有利于降压高血高血压用用噻嗪类利尿利尿剂，可增加，可增加钙的重吸收，有的重吸收，有利于利于钙吸收吸收2024/6/1663维生素生素D维生素生素D D包括：包括：D2 D2、D3 D3 作用：促作用：促进钙吸收并吸收并调节骨的骨的矿化缺少直接化缺少直接证据；据；对磷磷盐代代谢也有也有调节作用作用当血当血浆中中钙和磷和磷盐浓度足度足够高高时，骨，骨质可正常形成。可正常形成。维生生素素D D对参与骨参与骨质重构的重构的细胞有着直接和胞有着直接和间接作用接作用转化：化：7-7-脱脱氢胆固醇前胆固醇前维生素生素D3 D3 在日光作用下在日光作用下在在 肝肝细胞微粒体受胞微粒体受2525羟化化酶作用作用2525羟维生素生素D3 D3 骨化骨化二醇二醇 25-OH D3 25-OH D3 在在肾近曲小管近曲小管细胞受胞受11羟化化酶作作用用 具有活性的骨化三醇具有活性的骨化三醇1 1 ，25 25 OHOH2D3 2D3 2024/6/1664药动学学吸收：主要由小吸收：主要由小肠吸收，吸收，维生素生素D D3 3吸收率高。吸收率高。参数：骨化二醇参数：骨化二醇 T T1/21/210 10 22h22h，作用持，作用持续1919天；天；骨化三醇骨化三醇T T1/21/23 36h6h，作用持，作用持续3 3 5 5天，天，单次次给药 排泄排泄40%40%约需需1010天。天。排泄：主要排泄：主要经胆汁，胆汁，肾脏排泄极少，本身及代排泄极少，本身及代谢产物有明物有明显肝肝肠循循环相互作用：相互作用：长期服用苯妥因、苯巴比妥可以引起期服用苯妥因、苯巴比妥可以引起维生素生素D D缺乏和缺乏和软骨症，有骨症，有说能加速能加速维生素生素D D的代的代谢灭活活2024/6/1665维生素生素D过多症多症引起引起严重重钙代代谢紊乱，高血紊乱，高血钙。对儿童，中、重度高血儿童，中、重度高血钙发作作1 1次，就将影响生次，就将影响生长发育达育达6 6个月以上，而身高的缺乏可能永个月以上，而身高的缺乏可能永远难以以纠正。正。母母亲高血高血钙症可影响新生儿甲状旁腺功能，使其症可影响新生儿甲状旁腺功能，使其出出现低血低血钙症，并症，并继发手足抽搐和手足抽搐和癫痫发作作 2024/6/1666现有有药品品阿法骨化醇阿法骨化醇1 1，3-3-二醇：二醇：已具已具1 1 羟基，基，但缺但缺2525位位羟基，需在肝基，需在肝脏受受2525羟化化酶的作用的作用骨骨化三醇，才具有活性化三醇，才具有活性骨化二醇骨化二醇33，25-25-二醇：需在二醇：需在肾受受1-1-羟化化酶作用成作用成为骨化三醇，才具有活性的骨化三醇，才具有活性的骨化三醇骨化三醇11，33，25-25-三醇：具有活性三醇：具有活性1 1g D3g D3相当相当40iu40iu1iu1iu相当相当0.0250.025g g或或25ng25ng；有；有事事实证明，妊娠和哺乳期需求量增加，但即便在明，妊娠和哺乳期需求量增加，但即便在这种情况下，每天种情况下，每天摄入入400iu400iu也已足也已足够 2024/6/1667骨骨质疏松案例疏松案例女性女性 31 31岁 怀孕孕6 6个月个月时双双髋关关节疼痛加重，行走疼痛加重，行走困困难，卧床，卧床缓解。分娩后哺乳，疼痛不解。分娩后哺乳，疼痛不缓解解3 3月，月，就就诊。原以。原以为生理曲生理曲线改改变所致。所致。结婚婚4 4年年 第第1 1胎，肌肉、骨骼疼，跛行，胎，肌肉、骨骼疼，跛行，钙镁正常，甲状旁腺正常，正常，甲状旁腺正常，X X片双片双侧股骨广泛疏松，股骨广泛疏松，ECTECT骨代骨代谢活活泼 诊断：妊娠相关骨断：妊娠相关骨质疏松疏松 治治疗：卧床休息、：卧床休息、补钙骨化三醇骨化三醇0.250.25微克微克1/1/日，日，3 3月月缓解，出院随解，出院随访服服药半年以上半年以上 2024/6/1668评估估 1.1.妊娠期必要的妊娠期必要的检查 2.2.营养和养和钙、维生素生素D D的的补充充妊娠中那些妊娠中那些时期期补钙：8-12 8-12周，妊娠反响，周，妊娠反响，进食差，血食差，血钙降低；降低；24 24周到周到产前，快速前，快速发育，育，钙转移，血移，血钙缓慢下降。慢下降。20 20 30 30岁骨密度达峰骨密度达峰值 ，此，此时怀孕，骨孕，骨矿消化，消化，围绝经期，骨密度下期，骨密度下降，降，补充不充不够。2024/6/1669妊娠期妊娠期补钙的相关的相关问题分期大分期大剂量量还是全程是全程补钙小小剂量都可以。量都可以。多了会排出，日照少多了会排出，日照少还是要是要补加加D D；分期或全程无；分期或全程无明明显区区别，均明，均明显优于不于不补。分期可减。分期可减轻病症，病症，防止繁防止繁琐。清晨、睡前。清晨、睡前为佳，此佳，此时钙水平低。也水平低。也有有说间隙好的隙好的孕孕妇补钙未写入未写入1010年指南，是否可降低其他并年指南，是否可降低其他并发症，无症，无证据。据。补钙肯定能减少自肯定能减少自觉病症。病症。对婴幼幼儿也有益，孕儿也有益，孕妇后期后期补钙对防佝防佝偻病有作用病有作用2024/6/1670抗抑郁抗抑郁药物的影响物的影响欧盟欧盟评估估抗抑郁抗抑郁药引起骨折引起骨折风险：0707年年发表一表一项研究研究显示使用示使用5 5羟色胺抑制色胺抑制剂超超过5 5年的年的5050岁以上以上脆性骨折的脆性骨折的风险升高升高2 2倍，与骨密度降低有关。倍，与骨密度降低有关。9 9项研究研究发现，抗抑郁，抗抑郁药可能可能导致骨折致骨折风险升高。升高。研究研究质量高，但有局限。跌倒、骨密度降低量高，但有局限。跌倒、骨密度降低结果果不一。建不一。建议说明明书添加流行病学研究添加流行病学研究发现骨折骨折风险增加的增加的说明。明。建建议适用于：阿米替林、适用于：阿米替林、氯米帕明、度硫平、丙米帕明、度硫平、丙咪咪嗪、洛非帕明、去甲替林；西、洛非帕明、去甲替林；西酞普普兰、依他普、依他普仑 、氟西丁、氟伏沙明、氟西丁、氟伏沙明、帕帕罗西丁、舍曲林西丁、舍曲林2024/6/1671质子子泵抑制抑制剂可引起骨折可引起骨折警告警告质子子泵抑制抑制剂可引起骨折：美国可引起骨折：美国FDAFDA基于多基于多项流行病学流行病学调查分析，与分析，与质子子泵相关的相关的髋骨、腕骨、骨、腕骨、脊骨骨折的脊骨骨折的风险。风险较高的使用了高高的使用了高剂量，量，还主要集中在主要集中在5050岁以上。出以上。出现在使用至少在使用至少1 1年或高年或高剂量者。警告包括非量者。警告包括非处方的方的标签明确可使用明确可使用1414天天。建建议应考考虑能到达治能到达治疗目目标的低的低剂量、短量、短疗程，程，不要随意停不要随意停药。目前。目前风险尚无法确定尚无法确定降降钙素素2-1降降钙素素 人源性来自于甲状腺人源性来自于甲状腺C C细胞，直接抑制破胞，直接抑制破骨骨细胞的骨胞的骨质吸收作用，而降低血吸收作用，而降低血钙和血磷。和血磷。单次次给药作用可持作用可持续6 610h10h。作用与减少骨吸收有。作用与减少骨吸收有关，患者骨关，患者骨转化率越高，作用越明化率越高，作用越明显。初期作用。初期作用明明显，连用几天后用几天后疗效降低。可有效治效降低。可有效治疗骨骨质疏疏松性疼痛，松性疼痛，还可增加腰椎骨密度，降低椎体骨折。可增加腰椎骨密度，降低椎体骨折。需同需同时补钙剂和和D D。药用降用降钙素素 为人工合成的人工合成的鲑鱼降降钙素和素和鳗鱼降降钙素衍生物。有注射素衍生物。有注射剂和鼻和鼻喷剂。2024/6/1673降降钙素素2-1作用：一、降低破骨作用：一、降低破骨细胞活性和数目，抑制骨吸胞活性和数目，抑制骨吸收。二、抑制收。二、抑制肾小管小管对钙、磷的重吸收，增加尿、磷的重吸收，增加尿钙、磷排泄。三、抑制疼痛介、磷排泄。三、抑制疼痛介质释放，起到周放，起到周围性和中枢性性和中枢性镇痛作用。痛作用。适适应症：骨症：骨质疏松症高疏松症高转换型伴疼痛明型伴疼痛明显者、者、高高钙血症、血症、变形性骨炎形性骨炎不良反响：不良反响：恶心、呕吐，手心、呕吐，手肿胀、荨麻症，偶有麻症，偶有肠痉挛同用降同用降钙素和素和补钙？适应症和个体化的需要骨质疏松症是由于骨吸收破骨细胞去除旧骨和骨形成成骨细胞填补新骨之间失去了平衡，骨破坏多于骨新建，使骨量减少。防治骨质疏松症既要抑制骨吸收，又要刺激骨形成降钙素只能抑制骨吸收，对治疗骨质疏松症起作用；在刺激骨形成方面不仅无作用，反而由于它增加了钙的尿排泄，降低血钙水平，不利于骨形成补钙增加血钙水平，促进骨矿化和骨形成降钙素和钙剂同时使用，可更有效的治疗骨质疏松症需要注意的是，降钙素是多肽制剂，有引起过敏的可能，使用前需做过敏试验2024/6/1675推推进临床床药学制度学制度药师职能要沿能要沿为患者提供高患者提供高质量的个体化医量的个体化医疗展开展开从从调剂为单一中心，一中心，扩张到以患者到以患者为中心的中心的药物治物治疗学管学管理理从以制造从以制造为中心的教育，中心的教育，转化化为以科学合理用以科学合理用药为中心中心药师要在要在“团队医医疗的推的推进中做出奉献中做出奉献为临床的床的进步和开展，开展从根底到步和开展，开展从根底到临床，从床，从临床到根底床到根底的系列研究的系列研究以以临床床药学学为根底，提供适当而正确的根底，提供适当而正确的药品使用和品使用和药物治物治疗 2024/6/1676