《c脓胸》课件

脓脓胸胸Thoracic Empyema厦门大学附属中山医院厦门大学附属中山医院胸外科胸外科蔡英杰脓胸1 1脓胸教学大纲要求n n目的与要求：熟悉脓胸的病因、诊断和治疗原则。n n教学内容：急、慢性脓胸的病因、病理生理、诊断、预防和治疗原则。2024/6/162024/6/16脓胸教学大纲要求目的与要求：2023/8/92 2授课的主要内容n n脓胸的概念n n病因n n感染途径n n病理过程n n分类：急性脓胸，慢性脓胸n n急性脓胸n n慢性脓胸2024/6/162024/6/16授课的主要内容脓胸的概念2023/8/93 3胸部纵切面2024/6/162024/6/16胸部纵切面2023/8/94 42024/6/162024/6/165 5胸腔横断面2024/6/162024/6/16胸腔横断面2023/8/96 6胸廓的CT横断面2024/6/162024/6/16胸廓的CT横断面2023/8/97 7n n2024/6/162024/6/16208 8慢性脓胸-纤维板形成2024/6/162024/6/16慢性脓胸-纤维板形成2023/8/99 9胸部CT2024/6/162024/6/16胸部CT2023/8/91010纤维板形成-胸廓、肺扩张受限2024/6/162024/6/16纤维板形成-胸廓、肺扩张受限2023/8/91111n n2024/6/162024/6/161212n n2024/6/162024/6/161313相关问题n n胸廓的组成，胸腔内的脏器n n呼吸功能及呼吸肌所起的作用n n胸廓完整性的重要性n n脓胸纤维板形成后为什么会影响呼吸功能n n脓胸往往不是独立的病n n脓胸的预防n n胸腔闭式引流术的指征n n胸腔闭式引流术的注意事项和观察要点2024/6/162024/6/16相关问题胸廓的组成，胸腔内的脏器2023/8/91414一、一、概念概念Conception：n n病菌侵入胸膜腔，产生脓性渗出液，积聚于胸膜腔内称为脓胸。2024/6/162024/6/16一、概念Conception：2023/8/91515脓胸的定义n n病因：病菌，以细菌为主n n发生部位：胸膜腔，同时可以存在肺部、胸壁或肺以外的感染性病灶n n病理生理：炎性、化脓性渗出的病理过程，演变为慢性过程后则有机化和纤维板形成n n往往是全身性疾病的胸腔表现，有基础病2024/6/162024/6/16脓胸的定义病因：病菌，以细菌为主2023/8/91616二、病因二、病因Etiology:肺炎双球菌、链球菌，过去多见。肺炎双球菌、链球菌，过去多见。由于抗生素的使用，目前已减少。由于抗生素的使用，目前已减少。金黄色葡萄球菌，小儿金黄色葡萄球菌，小儿90%。大肠杆菌，绿脓杆菌，真菌。大肠杆菌，绿脓杆菌，真菌。结核杆菌，少见。结核杆菌，少见。放线菌，阿米巴原虫感染少见。放线菌，阿米巴原虫感染少见。2024/6/162024/6/16二、病因Etiology:肺炎双球1717三、感染途径三、感染途径InfectivePathway（1）直接扩散直接扩散：肺脓肿破入胸腔、外伤、手术：肺脓肿破入胸腔、外伤、手术 污染胸膜腔。污染胸膜腔。（2）淋巴途径淋巴途径：膈下脓肿、肝脓肿、纵隔脓肿：膈下脓肿、肝脓肿、纵隔脓肿 等，通过淋巴管侵犯胸膜腔。等，通过淋巴管侵犯胸膜腔。（3）血源播散血源播散：全身败血症或脓毒血症，病菌：全身败血症或脓毒血症，病菌 经血液循环进入胸膜腔。经血液循环进入胸膜腔。2024/6/162024/6/16三、感染途径InfectivePathway（1）直1818四、脓胸病理过程四、脓胸病理过程1.1.渗出期渗出期（急性期急性期急性期急性期）：细菌侵入后，胸膜充血，）：细菌侵入后，胸膜充血，）：细菌侵入后，胸膜充血，）：细菌侵入后，胸膜充血，渗出，此后白细胞及纤维素增多，成为脓液。渗出，此后白细胞及纤维素增多，成为脓液。渗出，此后白细胞及纤维素增多，成为脓液。渗出，此后白细胞及纤维素增多，成为脓液。脓液迅速增多，使肺受压，纵隔推向健侧，引脓液迅速增多，使肺受压，纵隔推向健侧，引脓液迅速增多，使肺受压，纵隔推向健侧，引脓液迅速增多，使肺受压，纵隔推向健侧，引起呼吸、循环紊乱。起呼吸、循环紊乱。起呼吸、循环紊乱。起呼吸、循环紊乱。2 2.纤纤维维素素期期（过过过过度度度度期期期期）：脓脓脓脓液液液液含含含含有有有有大大大大量量量量纤纤纤纤维维维维蛋蛋蛋蛋白白白白，沉沉沉沉积积积积于于于于脏脏脏脏、壁壁壁壁层层层层胸胸胸胸膜膜膜膜，使使使使肺肺肺肺、横横横横膈膈膈膈、胸胸胸胸廓廓廓廓呼吸活动受到限制。呼吸活动受到限制。呼吸活动受到限制。呼吸活动受到限制。3.3.机化期机化期（慢性期慢性期慢性期慢性期）：纤维素机化形成纤维板，）：纤维素机化形成纤维板，）：纤维素机化形成纤维板，）：纤维素机化形成纤维板，甚至钙化，使呼吸功能障碍更加严重。甚至钙化，使呼吸功能障碍更加严重。甚至钙化，使呼吸功能障碍更加严重。甚至钙化，使呼吸功能障碍更加严重。2024/6/162024/6/16四、脓胸病理过程1.渗出期（急性期）：细菌侵入后，胸膜充1919脓胸病理过程的特点n n早期脓液稀薄，呈浆液性，含白细胞和纤维蛋白，早期脓液稀薄，呈浆液性，含白细胞和纤维蛋白，此时排脓肺易复张。此时排脓肺易复张。n n病程进展后，脓细胞及纤维蛋白增多，渗出液渐病程进展后，脓细胞及纤维蛋白增多，渗出液渐由浆液性转为脓性。由浆液性转为脓性。n n纤维素附着于肺表面形成，使肺膨胀受限制。以纤维素附着于肺表面形成，使肺膨胀受限制。以上为急性期。上为急性期。n n毛细血管及炎性细胞形成肉芽组织，纤维蛋白机毛细血管及炎性细胞形成肉芽组织，纤维蛋白机化形成纤维板，限制肺及胸廓活动。之后进入慢化形成纤维板，限制肺及胸廓活动。之后进入慢性慢性脓胸期。性慢性脓胸期。n n上述病理改变虽有不同阶段之分，但并无明确时上述病理改变虽有不同阶段之分，但并无明确时间界限，临床表现也不一致，综合判断脓胸的不间界限，临床表现也不一致，综合判断脓胸的不同阶段，有利于确定治疗方案。同阶段，有利于确定治疗方案。2024/6/162024/6/16脓胸病理过程的特点早期脓液稀薄，呈浆液性，含白细胞和纤维蛋白2020五、分类五、分类-1：1.根据病程、病理可分为：根据病程、病理可分为：n n急性脓胸（急性脓胸（6周以内）周以内）n n慢性脓胸（慢性脓胸（6周以上）周以上）2024/6/162024/6/16五、分类-1：2023/8/92121五、分类五、分类-2：2.根据部位及量分类：n n全脓胸：脓液布满整个胸膜腔n n局限性或包裹性脓胸：1).叶间脓胸；2).膈上脓胸；3).纵隔脓胸；4).包裹性脓胸2024/6/162024/6/16五、分类-2：2.根据部位及量分类：2023/8/92222全脓胸全脓胸右侧胸腔大量积脓2024/6/162024/6/16全脓胸右侧胸腔2023/8/92323少量脓胸少量脓胸2024/6/162024/6/16少量脓胸2023/8/92424中量脓胸中量脓胸2024/6/162024/6/16中量脓胸2023/8/92525病因病因1.肺脓肿空洞破裂肺脓肿空洞破裂2.支气管胸膜瘘支气管胸膜瘘3.食管胸膜瘘食管胸膜瘘脓气胸脓气胸2024/6/162024/6/16病因1.肺脓肿空洞破裂2.支气管胸膜瘘32626五、分类五、分类-3：n n按病原菌分类：按病原菌分类：（1）化脓性脓胸）化脓性脓胸 （2）结核性脓胸）结核性脓胸 （3）特异病源性脓胸）特异病源性脓胸 2024/6/162024/6/16五、分类-3：按病原菌分类：2023/8/92727第二节第二节急性脓胸急性脓胸AcuteThoracic Empyema第二节急性脓胸2828一临床表现一临床表现ClinicalFeature1.症状症状(symptom)：1).急性化脓性炎症反应急性化脓性炎症反应:高热（40oC）、寒战、胸痛、心悸、全身乏力。2).呼吸功能障碍呼吸功能障碍:脓液压迫肺脏所致，胸闷、呼吸急促、咳嗽、脓脓痰。伴有支气管胸膜瘘者：咳大量脓痰。2024/6/162024/6/16一临床表现ClinicalFeature1.2929临床表现临床表现ClinicalFeature2.体征体征(signs)(signs)：1）脉快、患侧胸廓饱满、肋间隙增宽胸廓饱满、肋间隙增宽叩浊、呼吸音减弱或消失、纵隔向健侧移纵隔向健侧移。2）血常规：WBC上升、中性粒细胞升高。3)严重者可有紫绀、休克。2024/6/162024/6/16临床表现ClinicalFeature2023/8/93030二诊二诊断断Diagnosis1.病史：病史：肺炎高热，经治疗1-2周，炎症不退，甚至加重。2.体格检查：体格检查：患侧胸廓饱满、肋间隙增宽叩浊、呼吸音减弱或消失、纵隔向健侧移。2024/6/162024/6/16二诊断Diagnosis1.病史：肺3131二诊二诊断断Diagnosis3 3.X.X线线线线:a.a.全脓胸：大片致密阴影，纵隔健移。全脓胸：大片致密阴影，纵隔健移。b.b.包裹性脓胸：有时可见肺内病变。脓液于下胸部时可包裹性脓胸：有时可见肺内病变。脓液于下胸部时可见一由外上向内下的斜行弧形阴影。见一由外上向内下的斜行弧形阴影。c.c.脓气胸：可见液平面。脓气胸：可见液平面。4 4.超声波：超声波：超声波：超声波：（有助于脓胸诊断与穿剌）（有助于脓胸诊断与穿剌）液性平段，可定量和部位，距体表距离。液性平段，可定量和部位，距体表距离。5 5.胸腔穿刺（胸腔穿刺（胸腔穿刺（胸腔穿刺（常在常在BB超定位后超定位后）：）：）：）：a.a.抽出脓液抽出脓液抽出脓液抽出脓液即可确诊。即可确诊。b.b.脓液送检：常规镜检，细菌培养，药敏试验。以指脓液送检：常规镜检，细菌培养，药敏试验。以指导用药。导用药。2024/6/162024/6/16二诊断Diagnosis3.X线:2023/3232三治疗三治疗Treatment：n n 治疗原则治疗原则 Therapeutic principaln n 具体治疗具体治疗 Specific therapy2024/6/162024/6/16三治疗Treatment：2023/8/93333治疗原则治疗原则TherapeuticPrincipal1).根据药敏选用有效抗菌素抗感染2).排净脓液促使肺早日复张3).控制原发感染、全身支持治疗2024/6/162024/6/16治疗原则TherapeuticPrincipal2023434具体治疗具体治疗SpecificTherapy 1).抗 菌 素：联合大剂量敏感抗菌素。2).支持疗法：补充营养和维生素；注意水 电平衡；纠正贫血。3).胸 穿：反复多次，抽完后胸内注入 抗菌素。4).胸腔闭闭式式引引流流：低位引流，管径粗大。具体有两种方法，即经肋间插管法和经肋床插管法，可同时置胸腔顶部插管作抗生素灌注冲洗。2024/6/162024/6/16具体治疗SpecificTherapy1).抗3535胸腔闭式引流ClosedDrainage：指征:a.症状无改善，感染无控制.b.大量积脓抽后有增。c.脓液稠厚不易抽出。d.大量气体，怀疑伴有气管或食管瘘。e.脓液恶臭，即腐败性脓胸。2024/6/162024/6/16胸腔闭式引流ClosedDrainage：指征:20233636脓胸闭式引流2024/6/162024/6/16脓胸闭式引流2023/8/93737第三节第三节慢性脓胸慢性脓胸Chronic Thoracic Empyema第三节3838一、病因一、病因Etiology1.急性脓胸就诊过迟或未及时治疗。2.急性脓胸处理不当：引流太迟，拔管过早，引流位置不当，排脓不畅等。3.脓腔内有异物存留：弹片、死骨、棉球等。4.原发病变未控制：支气管或食管瘘，膈下脓肿，肝脓肿，肋骨骨髓炎等反复传入感染。5.特异性感染：结核性，放线菌性感染，无明显急性期。2024/6/162024/6/16一、病因Etiology1.急性脓胸就诊过迟或未及时治疗3939二临床表现二临床表现ClinicalFeature：a.a.症状：症状：症状：症状：长期感染、消耗：低热、纳差、贫血、长期感染、消耗：低热、纳差、贫血、消瘦、胸闷、胸痛、咳嗽、脓痰消瘦、胸闷、胸痛、咳嗽、脓痰。b.b.体征：体征：体征：体征：胸廓塌陷胸廓塌陷胸廓塌陷胸廓塌陷，肋间隙变窄肋间隙变窄肋间隙变窄肋间隙变窄，叩实，叩实，纵隔气纵隔气纵隔气纵隔气管向患侧移位管向患侧移位管向患侧移位管向患侧移位，脊柱侧弯，呼吸音消失，脊柱侧弯，呼吸音消失，杵状指。杵状指。严重影响呼吸功能严重影响呼吸功能严重影响呼吸功能严重影响呼吸功能2024/6/162024/6/16二临床表现ClinicalFeature：a.4040三诊断三诊断Diagnosis 1.病史：80%由急性脓胸转变。2.体格检查：患侧：胸廓塌陷，肋间隙变窄，叩实，纵隔气管向患侧移位，脊柱侧弯，呼吸音消失，杵状指。2024/6/162024/6/16三诊断Diagnosis1.病史：80%由急性4141诊断诊断Diagnosis3.3.X线：线：胸廓塌陷、胸膜明显增厚，肋间变窄，纵隔向患侧移位，膈肌抬高。4.穿刺：穿刺：抽出脓液即可确诊。脓液送检：常规培养，药敏实验。2024/6/162024/6/16诊断Diagnosis3.X线：胸廓塌陷、胸膜明显增厚4242诊断诊断Diagnosis支气管胸膜瘘支气管胸膜瘘：1.胸内注入少量美蓝：咳出蓝色痰液。2.患侧上卧：呛咳、并咳出胸腔内脓液即可确诊。3.胸腔闭式引流：屏气后持续漏气。2024/6/162024/6/16诊断Diagnosis支气管胸膜瘘：2023/8/94343三治疗三治疗Treatment：1.治疗原则：治疗原则：2.具体治疗具体治疗:2024/6/162024/6/16三治疗Treatment：2023/8/944441.治疗原则治疗原则TherapeuticPrinciple1).1).改善全身情况，消除中毒症状和营养不良。改善全身情况，消除中毒症状和营养不良。2).2).消除致病原因和脓腔。消除致病原因和脓腔。3).3).尽力使受压的肺复张，恢复肺功能尽力使受压的肺复张，恢复肺功能。2024/6/162024/6/16治疗原则TherapeuticPrinciple202345452.具体治疗具体治疗SpecificTherapy1).支持疗法：补充营养和维生素；注意水电平衡；纠正贫血。2).胸腔引流：a.闭式引流；b.开放引流。3).纤维板剥脱术:剥出增厚纤维板，消灭脓腔、改善肺功能和胸廓运动。2024/6/162024/6/162.具体治疗SpecificTherapy2023/46462.具体治疗具体治疗SpecificTherapy4).胸廓成形术:去除胸廓局部坚硬组织，使胸壁内陷，消灭死腔。5).胸膜肺切除术：慢性脓胸合并肺内严重病变如：TB空洞、支扩。2024/6/162024/6/162.具体治疗SpecificTherapy4).胸4747脓胸纤维板剥脱术2024/6/162024/6/16脓胸纤维板剥脱术2023/8/94848常用手术方法n n改进引流：针对引流不畅者。n n胸膜纤维板剥除术：最大限度地恢复肺功能是治疗慢性脓胸的主要原则。n n胸廓成形术：去除胸廓坚硬组织，以消失死腔。还可用带蒂肌瓣填充。n n胸膜肺切除术：适用于合并肺内严重病变者，如支气管扩张、结核空洞、纤维化实变毁损、或伴有支气管胸膜瘘。2024/6/162024/6/16常用手术方法改进引流：针对引流不畅者。2023/8/94949 谢 谢！2024/6/162024/6/16谢谢！2023/8/95050 xiexie!xiexie!谢谢！谢谢！xiexie!谢谢！51