医保知识岗前培训

医保办医保办 陈林梦陈林梦 珠海市社会根本医疗保险制度珠海市社会根本医疗保险制度一一.四支柱：四类人群的根本医疗保险四支柱：四类人群的根本医疗保险1.1.职工医疗保险含在职、退休、离休人员职工医疗保险含在职、退休、离休人员19981998年开始年开始 有工作、有户籍；有个人医疗帐户市民卡有钱有工作、有户籍；有个人医疗帐户市民卡有钱2.2.外来劳务人员大病医疗保险外来劳务人员大病医疗保险2001.72001.7开始开始 有工作、无户籍；无个人医疗账户有工作、无户籍；无个人医疗账户3.3.未成年人医疗保险未成年人医疗保险1818岁及以下，珠海在校大、中学生岁及以下，珠海在校大、中学生2006.92006.9开始开始 无工作、未成年人；无个人医疗账户无工作、未成年人；无个人医疗账户4.4.城乡居民根本医疗保险城乡居民根本医疗保险(含正常缴费人群、特殊缴费人群含正常缴费人群、特殊缴费人群2021.12021.1开始开始 无工作、成年人；无个人医疗账户无工作、成年人；无个人医疗账户二二.两平台：在根本医疗保险的根底上增加的两平台：在根本医疗保险的根底上增加的2 2种医疗待遇种医疗待遇1.1.补充医疗保险补充医疗保险20212021年开始年开始2.2.普通门诊统筹普通门诊统筹20212021年开始年开始珠海社会珠海社会医疗保险医疗保险待遇待遇一一.根根本本医医疗疗保保险险 住住院院：按按医医保保相相关关规规定定报报销销一一定定比比例例的的费费用用 9 94 4%9 92 2%9 90 0%9 90 0%其其中中，单单价价在在2 20 00 00 0元元以以上上的的一一次次性性材材料料费费，由由参参保保人人个个人人先先自自费费1 10 0%，剩剩余余局局部部纳纳入入住住院院核核准准医医疗疗费费用用按按7 70 0%的的比比例例支支付付。医保退休人员在职人员 普通居民 未成年人二二.普通门诊统筹普通门诊统筹 1 1、未纳入门诊特定病种管理的门诊医疗效劳、未纳入门诊特定病种管理的门诊医疗效劳 2 2、与社区卫生效劳机构及镇级卫生院签约、与社区卫生效劳机构及镇级卫生院签约三、补充医疗保险三、补充医疗保险 1 1、自付局部补偿、自付局部补偿 2 2、高额医疗费用补偿、高额医疗费用补偿 3 3、特定重大疾病自费工程补偿：、特定重大疾病自费工程补偿：2222个病种、个病种、1515种自费药种自费药 有关医保政策有关医保政策l l医生给外伤病人诊疗时应询问病人是否工伤，如给工伤病人使用自费药，要征得病人同意，并在病历上写明“患者同意使用xxxx自费药，让病人签字，如未告知，费用由相关责任人支付。工伤患者门诊就医时，我院须提供疾病诊断证明书、门诊病历、检查报告单、门诊费用清单及门诊发票作为报销依据 病人携带社保卡及病历本询问是否为参保人员出示社保卡一、特殊病种联网一、特殊病种联网二、门诊生育联网二、门诊生育联网l药物种类：每张处方不超过5种药l药物用量：急诊不超过3天；门诊不超过7天，l 慢性病不超过30天，且医生应当注明理由。l切勿分解处方，分解处方同一医生一日之内为同一个病人在2张或以上处方开出同一种药品、或药理作用相同的药品，使用药品累计超过7种不包括输液病人的维生素针剂，中药饮片，或总量超过30天。珠海市医疗保险现有付费制度珠海市医疗保险现有付费制度市内住院医疗费付费方式市内住院医疗费付费方式初试阶段初试阶段19981999年年 平均定额结算平均定额结算改进阶段改进阶段20002021年年 平均定额平均定额+专项定额专项定额+工程付费工程付费完善阶段完善阶段2021年年8月至今月至今 局部总额预算局部总额预算+专项定额专项定额+工程付费工程付费改革改革-2021年年1月起实施月起实施 总额预算下病种点数为主总额预算下病种点数为主+按效劳单元按效劳单元+工程付费工程付费1.病种点数法概念病种点数法概念2.病种点数法是在医疗保险统筹基金支付市内住病种点数法是在医疗保险统筹基金支付市内住院医疗费总额预算内，根据各病种均次费用与某院医疗费总额预算内，根据各病种均次费用与某固定值基准病种的比例关系确定相应的病种固定值基准病种的比例关系确定相应的病种点数，对不同的病种赋予不同的点数，并计算每点数，对不同的病种赋予不同的点数，并计算每点数单价，再按医院级别、病种结构、患者年龄、点数单价，再按医院级别、病种结构、患者年龄、性别等风险因素确定医院系数，年终根据医院得性别等风险因素确定医院系数，年终根据医院得到的点数和医院系数，由社保经办部门与医院按到的点数和医院系数，由社保经办部门与医院按协议约定进行住院费用结算的付费方式。协议约定进行住院费用结算的付费方式。2.2.病种点数法费用结算范围病种点数法费用结算范围3.3.参保人在市内定点医院发生的，除以下情形及参保人在市内定点医院发生的，除以下情形及工程外的费用外，其余的住院实际医疗费用含工程外的费用外，其余的住院实际医疗费用含他院检查治疗购药医疗费用纳入病种点数法结他院检查治疗购药医疗费用纳入病种点数法结算：算：4.4.涉及第三方责任的；涉及第三方责任的；5.5.工伤合并医疗保险待遇的；工伤合并医疗保险待遇的；6.6.其他工程：超规定床位的费用、其他工程：超规定床位的费用、PETPET检查费用及检查费用及造影剂的费用、补充医疗保险规定的自费药费用、造影剂的费用、补充医疗保险规定的自费药费用、生育保险合并医疗住院医疗费用中的生育保险定生育保险合并医疗住院医疗费用中的生育保险定额额度。额额度。7.7.其他经社会保险经办机构核准的。其他经社会保险经办机构核准的。3.基准病种确实定基准病种确实定4.在市内医院近在市内医院近3年医保住院病例中选择一种普年医保住院病例中选择一种普遍开展、遍开展、临床路径明确、并发症与合并症少、临床路径明确、并发症与合并症少、诊疗技术成熟且费诊疗技术成熟且费 用相对稳定的病种作为基用相对稳定的病种作为基准病种，首次的基准病种均次结算费用按测算准病种，首次的基准病种均次结算费用按测算时全市医院上年该病种均次结算费用确定，其时全市医院上年该病种均次结算费用确定，其点数设为点数设为1000点。点。4、?病种点数表病种点数表?确实定确实定 以市内定点医院上年联网结算的医保病例，按出院以市内定点医院上年联网结算的医保病例，按出院临床临床 第一诊断主要诊断的第一诊断主要诊断的ICD-10编码编码?疾病和疾病和有关健康问题的国际统计分类有关健康问题的国际统计分类ICD-10)?，结合国，结合国际疾病分类的手术与际疾病分类的手术与 操作编码操作编码ICD-9-CM-3，对，对所有病种的病例数及结算费用进行排序后，采用回归所有病种的病例数及结算费用进行排序后，采用回归决策树单枝优选法技术，建立病种手术智能分组模型，决策树单枝优选法技术，建立病种手术智能分组模型，分层选出差异性大的手术方式，结合全年医院发生的分层选出差异性大的手术方式，结合全年医院发生的病例数，从高到低选取不少于病例数，从高到低选取不少于85%的病种，再根据各的病种，再根据各病种及基准病种的次均病种结算费用，对照基准病种病种及基准病种的次均病种结算费用，对照基准病种点数计算各病种点数，形成点数计算各病种点数，形成?病种点数表病种点数表?。5.5.特殊病例点数计算特殊病例点数计算6.6.费用偏差较大病例病种点数费用偏差较大病例病种点数7.7.高额费用病例点数高额费用病例点数8.8.综合病种点数综合病种点数9.9.单列工程点数单列工程点数费用偏差较大病例病种点数计算费用偏差较大病例病种点数计算 当病例结算费用在该病种当年同级别定点医院次均病种结算费用的50%以下或2倍以上时，为费用偏较大病例。计算公式为：高额费用病例病种点数高额费用病例病种点数 在符合病种点数表结算的病例中按在符合病种点数表结算的病例中按2比例设立高额费比例设立高额费用用 病例。将各定点医院年度内各病例结算费用除以现行的病例。将各定点医院年度内各病例结算费用除以现行的 病种点数表的基准病种次均结算费用乘以病种点数表的基准病种次均结算费用乘以1000点计算点计算出出 病例点数；再减去病种点数表中对应病种点数，按点数病例点数；再减去病种点数表中对应病种点数，按点数 差将各病例从高到低排序，排序前差将各病例从高到低排序，排序前2的病例为高额费的病例为高额费用用 病例缺乏一人次的，按一人次算。病例缺乏一人次的，按一人次算。计算公式为：计算公式为：高额费用病例的病种点数高额费用病例的病种点数=该病例的病种结算费用该病例的病种结算费用基基 准病种的当年次均病种结算费用准病种的当年次均病种结算费用1000综合病种点数综合病种点数 未列入未列入?病种点数表病种点数表?的病种，归为综合病种，的病种，归为综合病种，参照规定计算病种点数。参照规定计算病种点数。同样要与综合病例次均费用比较，病例费用在同样要与综合病例次均费用比较，病例费用在 50%以下或以下或2倍以上时，按费用偏差较大病例计倍以上时，按费用偏差较大病例计算算 点数。点数。单列工程点数单列工程点数 各定点医院住院病例中的放疗费用、放射性粒各定点医院住院病例中的放疗费用、放射性粒子植入碘子植入碘125I密封籽源费用作为单列工程，其密封籽源费用作为单列工程，其费用不计入相应病种的结算费用，并按以下公式费用不计入相应病种的结算费用，并按以下公式计算点数：计算点数：单列工程点数单列工程点数单列工程的结算费用单列工程的结算费用基准病种基准病种的当年次均病种结算费用的当年次均病种结算费用1000考核清算系数考核清算系数 为客观评价各医院的医保管理质量，将各医院医保管理为客观评价各医院的医保管理质量，将各医院医保管理指标与同级别医院的平均水平比照，设立考核清算系数。指标与同级别医院的平均水平比照，设立考核清算系数。考核清算系数由重复住院率增长率指标、人均病种结算考核清算系数由重复住院率增长率指标、人均病种结算费用增长率指标、疾病诊治编码准确率指标组成。费用增长率指标、疾病诊治编码准确率指标组成。计算公式为：计算公式为：考核清算系数考核清算系数=重复住院率增长率指标重复住院率增长率指标+人均病种结人均病种结 算费用增长率指标算费用增长率指标+疾病诊治编码准确率指标疾病诊治编码准确率指标3 各医院考核清算系数低于各医院考核清算系数低于95%的，按的，按95%计算，高于计算，高于105%的，按的，按105%计算。计算。各定点医院病种结算费用年度统筹基金应支付总额计算每点数单价 全市病种每点数费用=全市年度病种点数可分配统筹基金总额+全市年度参保人住院个人自负总额各医院除高额费用病例以外的年度病种点数各医院医院系数+各医院高额费用病例的病种点数2.各医院统筹基金应支付额 各定点医院病种结算费用年度统筹基金应支付总额=全市病种每点数费用(本院除高额费用病例以外的年度病种点数本院医院系数+高额费用病例的病种点数考核清算系数-本院参保人住院个人自负总额-他院检查治疗购药基金已支付额病种点数法执行病种点数法执行-责任共担责任共担l医护人员重视医护人员重视l政策与疾病编码培训，各相关人员了解熟悉政策政策与疾病编码培训，各相关人员了解熟悉政策l加强本钱核算，费用结构分析，提高基金使用效率，控制不合理的医加强本钱核算，费用结构分析，提高基金使用效率，控制不合理的医疗费用疗费用l完善内控建设，加强反欺诈工作，共同维护基金平安完善内控建设，加强反欺诈工作，共同维护基金平安l信息系统满足管理需要信息系统满足管理需要l实事求是实事求是l按照病案管理的规定，如实填报和传输病案首页按照病案管理的规定，如实填报和传输病案首页l因病施治，合理诊治。防止轻病挂床住院、分解住院等因病施治，合理诊治。防止轻病挂床住院、分解住院等l加强沟通，合作共赢加强沟通，合作共赢l健全互动机制，加强沟通健全互动机制，加强沟通l共同为政府担责、为社会效劳。要形成合力，做到合作共赢共同为政府担责、为社会效劳。要形成合力，做到合作共赢一医保费用支付范围一医保费用支付范围 核准医疗费用：核准医疗费用：指符合根本医疗保险支付范围的药品、指符合根本医疗保险支付范围的药品、诊疗工程和医疗效劳设施俗称诊疗工程和医疗效劳设施俗称“三大目录三大目录费用。费用。定额内费用病人支付+社保支付l1.药费.医保范围的药费 l .自费药的费用免疫球蛋白等l .控制药费用白蛋白等l2.材料费：单件1000元的材料费l3.治疗费：手术费、麻醉费l4.检查检验费.一般检查费 300元l .特殊检查费单项300元l5.床位费：43元/人/天l6.其它费：护理费、输血费、输氧费、注射费、诊查费等。定额外费用包括l材料费：单件 1000元的材料费l床位费：43元/人/天二医保住院有关规定二医保住院有关规定一、入院时一、入院时防止轻病入院防止轻病入院 要求对不符合入院标准的病人不要收入院要求对不符合入院标准的病人不要收入院治疗。治疗。二、入院时二、入院时防止出现冒名住院防止出现冒名住院 参保病人住院时主管医生或护士首次询参保病人住院时主管医生或护士首次询问病史必须要询问患者的参保类型，并核问病史必须要询问患者的参保类型，并核对患者的身份证对患者的身份证/社保卡，入院社保卡，入院48小时内填小时内填写写?珠海市社会医疗保险参保人住院身份核珠海市社会医疗保险参保人住院身份核实表实表?；将患者身份证；将患者身份证/社保卡复印件留存社保卡复印件留存在住院病历中，杜绝冒名住院。在住院病历中，杜绝冒名住院。三、入院时三、入院时医保外伤患者医保外伤患者l医生一定要详细询问外伤的原因、地点、受伤经过，杜绝交通事故、医生一定要详细询问外伤的原因、地点、受伤经过，杜绝交通事故、自杀、自残、打架斗殴、职工工伤等列入医保住院范畴，如为工伤要提自杀、自残、打架斗殴、职工工伤等列入医保住院范畴，如为工伤要提醒患者及时报工伤，区别医保患者和工伤患者。醒患者及时报工伤，区别医保患者和工伤患者。l收入院时第一时间让患者填写收入院时第一时间让患者填写?外伤患者住院待遇申请表外伤患者住院待遇申请表?，填写根本，填写根本信息及受伤经过。明确患者的受伤地点、时间、受伤原因等；患者填写信息及受伤经过。明确患者的受伤地点、时间、受伤原因等；患者填写完才能办理入院手续，入院处在办理入院手续时必须复印住院待遇申请完才能办理入院手续，入院处在办理入院手续时必须复印住院待遇申请表留底，到住院处医生再补充科室及住院号。表留底，到住院处医生再补充科室及住院号。l所有外伤患者必须将资料交到收费处上传审核。所有外伤患者必须将资料交到收费处上传审核。l 交通事故、打架等因第三责任人导致的外伤，不能享受医保待遇交通事故、打架等因第三责任人导致的外伤，不能享受医保待遇四、住院期间防止轻病挂床 医保病人住院期间有以下情况之一的视为医保病人住院期间有以下情况之一的视为挂床住院：挂床住院：1、医保病人在住院期间上班的、医保病人在住院期间上班的2、医保病人住院期间，在医院查房时间、医保病人住院期间，在医院查房时间(上上午午8-11时时)不在病床、且无客观合理原因的不在病床、且无客观合理原因的含节假日含节假日3、参保人住院期间，未进行有效的医疗过程，、参保人住院期间，未进行有效的医疗过程，累计请假累计请假3天及或上的天及或上的4.现场核对参保人病情与病历记录不符的现场核对参保人病情与病历记录不符的 五、住院期间医保病历要求医保病历要求l1、遵照国家有关病历书写的规定。l2、要据实书写病史，尤其是外伤者，写清楚受伤时间、受伤地点、受伤原因、伤情伤口大小等l3、住院患者病史采集确认书：写清患者的根本信息、主诉、现病史、既往史、过敏史等。参考入院记录首页备注以上属实，患者签名指模，医师签名。病历检查常出现问题l1、主诉与现病史的发病时间不一致，西医鉴别诊断有误，患者病程记录无说明检查指证。l2、医嘱缺相应的辅助检查单。l3、后病程记录不全，术前讨论无相应的应急预案及措施。l4、抗菌药物使用不当。l5、会诊申请单没有明确会诊类型：急会诊还是普通会诊，缺详细的会诊时间。急会诊必须在半小时内会诊，常会诊在两天内会诊六?特殊检查、乙类、自费药品使用同意书?l1、院内签署?特殊检查、乙类、自费药品使用同意书?la.特殊检查：指单项检查费用在300元及以上的检查工程，如CT、MRI等。lb.控制药乙类号药：指药品目录标注“乙的药品，属于控制药品。lc.自费药：不属于医保支付范围的药品。l2、它院就诊：我院住院患者需到他院就诊的由医生填写?珠海市医疗保险院外检查治疗(购药)申请表?，科主任签名，再到医保办登记后拿回执到他院联网报销。特别注意如果是外伤或者工伤入院的患者，如果医生还没有把?外伤患者住院待遇申请表?，首次病程记录给收费处 ，社保中心没有审核，或者工伤认定书没有出来等等情况的是不能联网进行它院就诊的七、住院期间特殊情况七、住院期间特殊情况以下情况要书面报告医保办：以下情况要书面报告医保办：1.1.医保病人住院满医保病人住院满5 5个月。个月。2.2.符合出院标准，患者拒绝出院的，先告知患者社保中心将派出专家来符合出院标准，患者拒绝出院的，先告知患者社保中心将派出专家来院认定，如确认符合出院标准，从确认的当日起，住院费用社保中心院认定，如确认符合出院标准，从确认的当日起，住院费用社保中心不予支付。如仍不出院，及时书面报告医保办。不予支付。如仍不出院，及时书面报告医保办。3.3.住院费用甚高住院费用甚高3 3万元以上。万元以上。4.4.严重受伤的工伤病人就诊。严重受伤的工伤病人就诊。5.5.患者就医时如发生医疗事故，院方应自事故确定之日起患者就医时如发生医疗事故，院方应自事故确定之日起7 7日内告知社保日内告知社保基金管理中心，因医疗事故及治疗其后遗症所产生的医疗费用基金不基金管理中心，因医疗事故及治疗其后遗症所产生的医疗费用基金不予支付。予支付。八、工伤患者住院管理八、工伤患者住院管理la.入院48小时内将?外伤患者住院待遇申请表?及首次病程记录交入院登记处 给社保审核。lb.用药范围按照?广东省根本医疗保险、工伤保险和生育保险药目录?。lc.使用国产材料可报销，使用进口材料超出的价格不能报销且必须签署?珠海市工伤保险自费医疗效劳工程使用同意书?。ld.在工伤的医疗期，需进行早期康复治疗的，应告知患者到珠海市康复协议机构申请康复治疗，并填写?珠海市工伤职工康复申请表?，患者凭该表到市劳动能力鉴定委员会确认，并至市社保经办部门备案。l 医保收费管理医保收费管理l1.认真核实医保患者社会保障卡，正确输入患者根本信息。l2.严格按照规定收费，各科室高度重视做到及时计费、杜绝重复收费多收费的现象，各种收费记账必须与病历医嘱相符。l3.住院收费及时将需要审核的患者病历材料等 到社保中心，上传前收费处须核对与复印件相符并签名确认，复印件备份在收费处。l4.医保患者登记、结算操作过程中出现无法联网的，收费人员必须及时告知信息管理员或医保办，如无法当天联网的需登记好患者的信息及无法联网原因。住院医保患者超过30天无法联网登记，如患者要求自费的，必须要患者签名同意。医保违规责任医务人员以下情形之一的，暂停相关科室、相关工作以下情形之一的，暂停相关科室、相关工作人员医疗保险、生育保险效劳人员医疗保险、生育保险效劳2 23 3个月个月1.1.为冒名者办理医保住院为冒名者办理医保住院2.2.轻病住院轻病住院3.3.挂床住院挂床住院4.4.不按规定办理入院、出院不按规定办理入院、出院推诿、拒收病人符合入院条件推诿、拒收病人符合入院条件赶病人出院未达出院指征赶病人出院未达出院指征拖延出院符合出院条件拖延出院符合出院条件5.5.过度医疗效劳过度医疗效劳 不合理检查、治疗、用药不合理检查、治疗、用药7.7.提供虚假的医疗资料提供虚假的医疗资料诊断证明诊断证明病历病历处方处方检查、检验报告等检查、检验报告等姓名、年龄、就诊日期、诊断等不姓名、年龄、就诊日期、诊断等不符，虚开病假等符，虚开病假等珠海市社保中心咨询、投诉珠海市社保中心咨询、投诉 12333 1234512333 12345医保办医保办 ：l 谢谢！