双相障碍诊断和治疗课件

双相障碍诊断和治疗双相障碍诊断和治疗双相障碍诊断和治疗双相障碍诊断和治疗1内容与要求n掌握掌握双相障碍临床表现、危险因素双相障碍临床表现、危险因素临床评估与临床评估与ICD-10ICD-10诊断要点诊断要点最常用药物的剂量及不良反应的识别与处理最常用药物的剂量及不良反应的识别与处理药物治疗的原则和规范化治疗流程药物治疗的原则和规范化治疗流程n熟悉：熟悉：疾病的整体特点疾病的整体特点特殊临床情况的处理特殊临床情况的处理2024/6/162内容与要求掌握2023/8/922基本概念n一般指既有符合症状学诊断标准的躁狂或轻一般指既有符合症状学诊断标准的躁狂或轻躁狂发作，又有抑郁发作的一类心境障碍躁狂发作，又有抑郁发作的一类心境障碍可表现出躁狂可表现出躁狂抑郁交替发作，或主要以（轻）抑郁交替发作，或主要以（轻）躁狂发作，穿插抑郁发作，或主要以抑郁发作，躁狂发作，穿插抑郁发作，或主要以抑郁发作，穿插（轻）躁狂发作的多种表现形式穿插（轻）躁狂发作的多种表现形式两种发作之间多为完全缓解的正常状态两种发作之间多为完全缓解的正常状态n与抑郁障碍相比与抑郁障碍相比*：临床表现更复杂，误诊：临床表现更复杂，误诊或漏诊率更高，治疗更困难，预后更差，自或漏诊率更高，治疗更困难，预后更差，自杀风险更大杀风险更大3基本概念一般指既有符合症状学诊断标准的躁狂或轻躁狂发作，又有3危险因素n主要危险因素是遗传主要危险因素是遗传1n其它危险因素其它危险因素年龄年龄2；性别；性别3；地域、种族、文化；地域、种族、文化4；季节；季节5；社会经济状况社会经济状况6；婚姻及家庭因素；婚姻及家庭因素7；社会心理；社会心理因素因素8；人格；人格9；物质及酒精滥用；物质及酒精滥用10n“抑郁状态”概述 参见参见“抑郁症抑郁症”课程课程4危险因素主要危险因素是遗传144n同样是由一组症状构成的临床综合征（同样是由一组症状构成的临床综合征（ICD-ICD-1010规定至少规定至少4 4个症状）个症状）仅有个别症状（如心境高涨，或思维奔逸），不仅有个别症状（如心境高涨，或思维奔逸），不能构成能构成“躁狂状态躁狂状态”的诊断的诊断nICD-10ICD-10以心境高涨或易激惹为典型症状，规以心境高涨或易激惹为典型症状，规定还需要有其他症状才能符合症状学标准定还需要有其他症状才能符合症状学标准即躁狂状态即躁狂状态“躁狂状态”概述同样是由一组症状构成的临床综合征（ICD-10规定至少4个症5澄清“心境高涨”n最近你的心情怎样？最近你的心情怎样？比以前任何时候都好吗？比以前任何时候都好吗？别人认为你心情好过头了吗？你自己认为呢？别人认为你心情好过头了吗？你自己认为呢？连续多少天每天都这样吗？有一周吗？连续多少天每天都这样吗？有一周吗？心情好是否有什么原因？心情好是否有什么原因？类似情况以前发生过吗类似情况以前发生过吗?澄清“心境高涨”最近你的心情怎样？6澄清“易激惹”n是否感觉最近容易发脾气？是否感觉最近容易发脾气？感觉自己的脾气有变化吗？哪方面的变化？感觉自己的脾气有变化吗？哪方面的变化？最近容易和人争吵吗？最近容易和人争吵吗？每次发脾气或者争吵有原因吗？每次发脾气或者争吵有原因吗？和别人打架？或者砸东西？伤人？和别人打架？或者砸东西？伤人？澄清“易激惹”是否感觉最近容易发脾气？7澄清“精力旺盛”的相关症状n觉得自己精力比以前旺盛吗觉得自己精力比以前旺盛吗?体力和精力怎样？体力和精力怎样？睡觉少甚至不睡，精力依然好吗？每天多少时睡觉少甚至不睡，精力依然好吗？每天多少时间的睡眠就感到足够了？间的睡眠就感到足够了？活动变多了吗？最近几天每天都做了哪些事？活动变多了吗？最近几天每天都做了哪些事？性方面的兴趣比以前大吗？性方面的兴趣比以前大吗？有没有惹出一些麻烦事情？有没有惹出一些麻烦事情？澄清“精力旺盛”的相关症状觉得自己精力比以前旺盛吗?8澄清“注意力和思维”症状n是否感觉脑子比以前好使？具体的感觉？是否感觉脑子比以前好使？具体的感觉？脑子特别灵活了？记性变得特别好？脑子特别灵活了？记性变得特别好？n说话比以前多还是少？说话比以前多还是少？n对许多事情都比以前感兴趣吗？对许多事情都比以前感兴趣吗？想法特别多？想法特别多？n注意力容易受环境吸引和影响吗注意力容易受环境吸引和影响吗?注意：思维奔逸和注意力随境转移的表现，客注意：思维奔逸和注意力随境转移的表现，客观的观察结果同样重要观的观察结果同样重要9澄清“注意力和思维”症状是否感觉脑子比以前好使？具体的感觉？9澄清“夸大”n感觉自己能力怎样感觉自己能力怎样?以前也是这样的吗？以前也是这样的吗？n觉得自己的能力可以到达什么程度？觉得自己的能力可以到达什么程度？单位领导？市长？省长？国家领导人单位领导？市长？省长？国家领导人科学家？发明家？科学家？发明家？n最近有无一些做大事的计划？最近有无一些做大事的计划？澄清“夸大”感觉自己能力怎样?以前也是这样的吗？10采集病史时应注意n发病年龄：首次来诊，未必首次发病发病年龄：首次来诊，未必首次发病n社会心理因素对发病和患病的影响，以及社会心理因素对发病和患病的影响，以及疾病对患者社会心理状态的反向影响疾病对患者社会心理状态的反向影响n病程特征与治疗经过病程特征与治疗经过n既往史既往史/个人史个人史/家族史家族史n共病的可能性共病的可能性11采集病史时应注意发病年龄：首次来诊，未必首次发病1111n临床检查体格检查体格检查1实验室检查实验室检查1精神检查精神检查2n量表评估Bech-Rafaelsen躁狂躁狂量表量表Young躁狂量表躁狂量表汉密尔顿抑郁量表汉密尔顿抑郁量表蒙哥马利蒙哥马利-爱森博格抑爱森博格抑郁量表郁量表2024/6/1612临床检查量表评估2023/8/91212风险评估风险评估n应对以下情况予以评估并记录应对以下情况予以评估并记录 攻击风险评估（参见精神分裂症）攻击风险评估（参见精神分裂症）自杀自杀/自伤风险评估（参见抑郁症）自伤风险评估（参见抑郁症）躯体风险评估躯体风险评估特殊评估（年青患者的性行为危险，女特殊评估（年青患者的性行为危险，女性的怀孕检查等）性的怀孕检查等）2024/6/1613风险评估应对以下情况予以评估并记录 2023/8/91313ICD-10ICD-10诊断要点诊断要点-F30.0 轻躁狂A.情感高涨或易激惹，对个体来讲已达到情感高涨或易激惹，对个体来讲已达到 异常的异常的程度，并且持续至少程度，并且持续至少4天天B.必须具备以下至少必须具备以下至少3条，且对日常的个人功能有条，且对日常的个人功能有一定的影响：一定的影响：1）活动增加或坐卧不宁；）活动增加或坐卧不宁；2）语量增多；）语量增多；3）注）注意集中困难或随境转移；意集中困难或随境转移；4）睡眠需要减少；）睡眠需要减少；5）性功能增强；）性功能增强；6）轻度挥霍，或其它类型轻率）轻度挥霍，或其它类型轻率的或不负责任的行为；的或不负责任的行为；7）社交性增高或过分亲）社交性增高或过分亲昵（见面熟）昵（见面熟）2024/6/1614ICD-10诊断要点-F30.0 轻躁狂情感高涨或易激惹14F30.0 轻躁狂C.此种障碍不符合此种障碍不符合F30.1;30.2;F31.-;F32.-;F34.0或或F50.0D.需除外精神活性物质使用需除外精神活性物质使用(F10-19)或任何或任何器质性精神障碍器质性精神障碍(F00-09)所致所致2024/6/1615F30.0 轻躁狂C.此种障碍不符合F30.1;30.15F30.1 躁狂，不伴有精神病性症状A.情感明显高涨，兴高采烈，易激惹，对个情感明显高涨，兴高采烈，易激惹，对个体来讲已属肯定的异常。此种情感变化必体来讲已属肯定的异常。此种情感变化必须突出且持续至少须突出且持续至少1周（若严重到需要住院周（若严重到需要住院则不受此限）则不受此限）2024/6/1616F30.1 躁狂，不伴有精神病性症状A.情感明显高涨，兴16F30.1 躁狂，不伴有精神病性症状B.至少具有以下至少具有以下3条（如情感表现以易激惹为主，则条（如情感表现以易激惹为主，则必须具有必须具有4条），导致对日常个人功能的严重影响条），导致对日常个人功能的严重影响 1）活动增多或坐立不安；活动增多或坐立不安；2）言谈增多（言语急促杂乱）；）言谈增多（言语急促杂乱）；3）观念飘忽或思维奔逸的主观体验；）观念飘忽或思维奔逸的主观体验；4）正常的社会约束力）正常的社会约束力丧失，行为与环境不协调或行为出格；丧失，行为与环境不协调或行为出格；5）睡眠需要减少；）睡眠需要减少；6）自我评价过高或夸大；）自我评价过高或夸大；7）随境转移或活动和计划不断改）随境转移或活动和计划不断改变；变；8）愚蠢鲁莽的行为，）愚蠢鲁莽的行为，如挥霍，愚蠢的打算，鲁莽的开如挥霍，愚蠢的打算，鲁莽的开车，病人不认识这些行为的危险；车，病人不认识这些行为的危险；9）明显的性能亢进或性）明显的性能亢进或性行为失检点行为失检点 2024/6/1617F30.1 躁狂，不伴有精神病性症状至少具有以下3条（如情感17F30.1 躁狂，不伴有精神病性症状C.无幻觉或妄想，但可能发生知觉障碍（如无幻觉或妄想，但可能发生知觉障碍（如主观的过分敏锐，感到色彩格外鲜艳）主观的过分敏锐，感到色彩格外鲜艳）D.需除外精神活性物质使用需除外精神活性物质使用(F10-19)、内分、内分泌障碍、药物治疗或任何器质性精神障碍泌障碍、药物治疗或任何器质性精神障碍(F00-09)所致所致2024/6/1618F30.1 躁狂，不伴有精神病性症状C.无幻觉或妄想，但18F30.2 躁狂，伴精神病性症状A.发作符合发作符合F30.1除标准除标准C之外的标准之外的标准B.发作不同时符合精神分裂症或分裂发作不同时符合精神分裂症或分裂-情感障情感障碍躁狂型的标准碍躁狂型的标准C.存在妄想和幻觉，但不应有存在妄想和幻觉，但不应有F20.0-3标准标准G1(1)bcd所列典型精神分裂症性的幻觉所列典型精神分裂症性的幻觉和妄想和妄想D.需除外精神活性物质使用或任何器质性精需除外精神活性物质使用或任何器质性精神障碍神障碍(F00-09)所致所致2024/6/1619F30.2 躁狂，伴精神病性症状发作符合F30.1除标准C之19F31 双相（情感）障碍nF31.0 双相障碍，目前为轻躁狂发作双相障碍，目前为轻躁狂发作 nF31.1 双相障碍，目前为不伴有精神病性症状的躁狂发双相障碍，目前为不伴有精神病性症状的躁狂发作作 nF31.2 双相障碍，目前为伴有精神病性症状的躁狂发作双相障碍，目前为伴有精神病性症状的躁狂发作 nF31.3 双相障碍，目前为中度或轻度抑郁发作双相障碍，目前为中度或轻度抑郁发作nF31.4 双相障碍，目前为重度抑郁发作，不伴有精神病双相障碍，目前为重度抑郁发作，不伴有精神病性症状性症状2024/6/1620F31 双相（情感）障碍F31.0 双相障碍，目前为轻躁20F31 双相情感障碍nF31.5 双相障碍，目前为重度抑郁发作，伴有精神病双相障碍，目前为重度抑郁发作，伴有精神病性症状性症状nF31.6 双相情感障碍，目前为混合状态双相情感障碍，目前为混合状态nF31.7 目前为缓解状态目前为缓解状态nF31.8 其它双相情感障碍其它双相情感障碍nF31.9 双相情感障碍，未特定双相情感障碍，未特定2024/6/1621F31 双相情感障碍F31.5 双相障碍，目前为重度抑郁21双相I型和II型的概念nI型：既有躁狂（并非只有轻躁狂）发作，型：既有躁狂（并非只有轻躁狂）发作，又有重性抑郁发作又有重性抑郁发作nII型：有轻躁狂但无躁狂发作：必须有一次型：有轻躁狂但无躁狂发作：必须有一次或更多轻躁狂发作；必须有一次或更多次或更多轻躁狂发作；必须有一次或更多次抑郁发作；没有躁狂发作抑郁发作；没有躁狂发作22双相I型和II型的概念I型：既有躁狂（并非只有轻躁狂）发作，22规范化治疗n总的治疗原则综合治疗原则综合治疗原则1长期治疗原则长期治疗原则2患者和家属共同患者和家属共同参与治疗原则参与治疗原则3n药物治疗基本原则首选心境稳定剂首选心境稳定剂及时联合用药及时联合用药加强监测不良反应加强监测不良反应谨慎使用抗抑郁剂谨慎使用抗抑郁剂2024/6/1623规范化治疗 总的治疗原则药物治疗基本原则2023/8/9223药物治疗目标n急性期治疗急性期治疗6-8周周尽快控制症状、缩短病程尽快控制症状、缩短病程n恢复期治疗（抑郁发作治疗恢复期治疗（抑郁发作治疗4-6个月，躁狂个月，躁狂或混合发作治疗或混合发作治疗2-3个月）个月）防止复燃，促进社会功能康复防止复燃，促进社会功能康复n维持期治疗（无定论，一般维持期治疗（无定论，一般2-3年，或年，或2-3个个既往周期时间）既往周期时间）防止复发，维持良好社会功能，提高生活质量防止复发，维持良好社会功能，提高生活质量24药物治疗目标急性期治疗6-8周2424随访与实验室检查n定期门诊随访定期门诊随访n常规实验室检查常规实验室检查肝肾功能、血常规、电解质、乙肝全套肝肾功能、血常规、电解质、乙肝全套大小便常规大小便常规心电图心电图 n排除诊断的检查排除诊断的检查头部的脑电图、头部的脑电图、CT或者或者MRI，其他躯体疾病的，其他躯体疾病的相应检查如内分泌，相应检查如内分泌，B超超2024/6/1625随访与实验室检查定期门诊随访2023/8/92525药物治疗首选心境稳定剂n碳酸锂碳酸锂 n丙戊酸盐丙戊酸盐 n必要时选用非典型抗精神病药必要时选用非典型抗精神病药2024/6/1626药物治疗首选心境稳定剂碳酸锂 2023/8/9262627碳酸锂（一）n适应证适应证轻躁狂或躁狂发作轻躁狂或躁狂发作双相障碍双相障碍抑郁症抑郁症分裂分裂-情感性精神障碍情感性精神障碍n禁忌证禁忌证 肾功能不全者、严重心脏疾病患者禁用肾功能不全者、严重心脏疾病患者禁用12岁以下儿童、孕妇前岁以下儿童、孕妇前3个月禁用个月禁用脑器质性疾病应慎用脑器质性疾病应慎用严重躯体疾病和低钠血症患者应慎用严重躯体疾病和低钠血症患者应慎用2024/6/1627碳酸锂（一）适应证2023/8/92728碳酸锂（二）n不良反应不良反应 常见有口干、烦渴、多饮、多尿、便秘、腹泻、常见有口干、烦渴、多饮、多尿、便秘、腹泻、恶心、呕吐、上腹痛恶心、呕吐、上腹痛神经系统不良反应：双手细震颤、萎糜、无力、神经系统不良反应：双手细震颤、萎糜、无力、嗜睡、视物模糊、腱反射亢进嗜睡、视物模糊、腱反射亢进 甲状腺疾病和肾脏疾病的患者慎用或禁用甲状腺疾病和肾脏疾病的患者慎用或禁用用法用法1000-1500mg/d，分，分23次服用次服用2024/6/1628碳酸锂（二）不良反应 2023/8/92829碳酸锂（三）n锂中毒锂中毒 当血锂浓度当血锂浓度1.5mmol/L，会出现不同程度中，会出现不同程度中毒症状；早期表现为频发的呕吐和腹泻、无力、毒症状；早期表现为频发的呕吐和腹泻、无力、淡漠、肢体震颤由细小变得粗大、反射亢进淡漠、肢体震颤由细小变得粗大、反射亢进当血锂浓度当血锂浓度2.0mmol/l以上可出现严重中毒，以上可出现严重中毒，表现意识模糊、共济失调、吐字不清、癫痫发表现意识模糊、共济失调、吐字不清、癫痫发作乃至昏迷、休克、肾功能损害作乃至昏迷、休克、肾功能损害血锂浓度在血锂浓度在3.0mmol/L以上危及生命以上危及生命2024/6/1629碳酸锂（三）锂中毒 2023/8/92930碳酸锂的优势n 对急性躁狂疗效对急性躁狂疗效60%80%n 锂预防抗抑郁剂转躁效好锂预防抗抑郁剂转躁效好转躁率转躁率10%12%（单用抗抽搐剂或不用（单用抗抽搐剂或不用MS者约者约45%）n 对双相抑郁有一定疗效，对难治抑郁有增效作用，对双相抑郁有一定疗效，对难治抑郁有增效作用，预防双相复发，尤以预防双相复发，尤以BP I 首选首选n 维持治疗中锂的预防自杀维持治疗中锂的预防自杀用锂时，自杀行为下降用锂时，自杀行为下降85.7%停用锂，自杀危险增加停用锂，自杀危险增加7.5倍倍（目前仍无证据说明抗抑郁剂有可靠的预防自杀（目前仍无证据说明抗抑郁剂有可靠的预防自杀及降低死亡率的作用）及降低死亡率的作用）n 维持治疗期间血锂也应在维持治疗期间血锂也应在0.6mmol/L以上以上2024/6/1630碳酸锂的优势 对急性躁狂疗效60%80%2023/83031n 起效慢，起效慢，1014天天n 对混合性及对混合性及RC疗效不好疗效不好（分别为（分别为35%、25%）n 对双相抑郁急性发作效不如抗躁狂，但维对双相抑郁急性发作效不如抗躁狂，但维 持治疗可预防抑郁复发持治疗可预防抑郁复发n 过去躁狂发作过去躁狂发作4次以上者疗效不好次以上者疗效不好n 对严重躁狂疗效不好对严重躁狂疗效不好n 安全性差：治疗量与中毒量接近，甲状腺安全性差：治疗量与中毒量接近，甲状腺 及肾功损害及肾功损害碳酸锂的劣势2024/6/1631 起效慢，1014天碳酸锂的劣势2023/8/93132丙戊酸盐（一）n适应证适应证双相障碍重症躁狂发作双相障碍重症躁狂发作混合发作混合发作快速循环发作快速循环发作对锂盐有禁忌者对锂盐有禁忌者n禁忌证禁忌证有药源性黄疸个人史或家族史者、有肝病或明显有药源性黄疸个人史或家族史者、有肝病或明显肝功能损害者禁用肝功能损害者禁用有血液病，肝病史，肾功能损害，器质性脑病时有血液病，肝病史，肾功能损害，器质性脑病时慎用慎用孕妇禁用孕妇禁用6岁以下禁用岁以下禁用2024/6/1632丙戊酸盐（一）适应证2023/8/93233丙戊酸盐（二）n不良反应不良反应常见有恶心、呕吐、厌食、腹泻等。少数可出常见有恶心、呕吐、厌食、腹泻等。少数可出现嗜睡、震颤、共济失调、脱发、异常兴奋与现嗜睡、震颤、共济失调、脱发、异常兴奋与烦躁不安等烦躁不安等偶见过敏性皮疹、血小板减少症或血小板凝聚偶见过敏性皮疹、血小板减少症或血小板凝聚抑制引起异常出血或淤斑、白细胞减少或中毒抑制引起异常出血或淤斑、白细胞减少或中毒性肝损害性肝损害极少数发生急性胰腺炎极少数发生急性胰腺炎药物过量早期表现为恶心、呕吐、腹泻、厌食药物过量早期表现为恶心、呕吐、腹泻、厌食等消化道症状，继而出现肌无力、四肢震颤、等消化道症状，继而出现肌无力、四肢震颤、共济失调、嗜睡、意识模糊或昏迷共济失调、嗜睡、意识模糊或昏迷2024/6/1633丙戊酸盐（二）不良反应2023/8/93334丙戊酸盐（三）n用法与注意事项用法与注意事项抗躁狂治疗应从小剂量开始，每次抗躁狂治疗应从小剂量开始，每次0.2g，23次次/d。逐渐增加至每次。逐渐增加至每次0.30.4g，23次次/d。最高剂。最高剂量不超过量不超过1.8/d;缓释剂（德巴金）最初缓释剂（德巴金）最初 25 mg/kg/d,第第3天再增加天再增加500 mg/d，随后进行剂量，随后进行剂量调整，使血清丙戊酸浓度保持在调整，使血清丙戊酸浓度保持在85125 g/ml1次次/d治疗期间应定期检查肝功能与白细胞计数治疗期间应定期检查肝功能与白细胞计数用药期间不宜饮酒因加重其镇静作用，不宜驾驶用药期间不宜饮酒因加重其镇静作用，不宜驾驶车辆、操作机械或高空作业车辆、操作机械或高空作业2024/6/1634丙戊酸盐（三）用法与注意事项2023/8/93435丙戊酸盐的优势n混合性：急性混合性：急性80%80%，预防，预防80%80%nRC RC：躁狂急性躁狂急性70%70%，预防，预防80%80%，抑郁急性，抑郁急性42%42%，预防，预防45%45%（CalabraseCalabrase等，等，19931993）n双相躁狂：双相躁狂：41%71%41%71%（BowdenBowden，19941994；PopePope，19911991）n对严重躁狂疗效优于锂盐对严重躁狂疗效优于锂盐n起效较锂快，起效较锂快，5 5天后达到有效剂量（天后达到有效剂量（BowdenBowden等，等，19961996）n精神病性躁狂的疗效与奥氮平相似精神病性躁狂的疗效与奥氮平相似n预防双相复发有效，与锂相似，但耐受性较好预防双相复发有效，与锂相似，但耐受性较好n有效血浓度应达到有效抗癫痫血药浓度有效血浓度应达到有效抗癫痫血药浓度2024/6/1635丙戊酸盐的优势混合性：急性80%，预防80%2023/83536n 对双相急性躁狂疗效略差于锂对双相急性躁狂疗效略差于锂n 对双相抑郁效微，不如锂对双相抑郁效微，不如锂n 不良反应：胃肠道（轻），神经系统有思睡、手颤、不良反应：胃肠道（轻），神经系统有思睡、手颤、共济失调、兴奋不安等，少见。过敏、血小板减少、共济失调、兴奋不安等，少见。过敏、血小板减少、白细胞减少、转氨酶升高，稀见。白细胞减少、转氨酶升高，稀见。n药物相互作用：与卡马西平合用时，两者血浓度均降药物相互作用：与卡马西平合用时，两者血浓度均降低，与第一代精神病药、低，与第一代精神病药、TCAsTCAs及及MAOsMAOs合用时，本药效合用时，本药效果降低果降低丙戊酸盐的劣势2024/6/1636 对双相急性躁狂疗效略差于锂丙戊酸盐的劣势2023/8/36非典型抗精神病药物的应用-奎硫奎硫平适应症：精神分裂症，双相躁狂发作，双相适应症：精神分裂症，双相躁狂发作，双相抑郁发作抑郁发作禁忌症：肝脏损害，心、脑血管疾病或其它禁忌症：肝脏损害，心、脑血管疾病或其它低血压倾向的病人慎用低血压倾向的病人慎用不良反应：困倦，头晕，便秘，体位性低血不良反应：困倦，头晕，便秘，体位性低血压，口干，以及肝酶异常压，口干，以及肝酶异常37非典型抗精神病药物的应用-奎硫平适应症：精神分裂症，双相躁狂37非典型抗精神病药物的应用-奎硫平奎硫平n推荐剂量：推荐剂量：400-600mg/d，分次口服，分次口服n药物相互作用：细胞色素药物相互作用：细胞色素P450 3A、2D6抑抑制剂会增加血药浓度，但一般不需要减少制剂会增加血药浓度，但一般不需要减少奎硫平剂量奎硫平剂量n可能会增加抗高血压的作用可能会增加抗高血压的作用38非典型抗精神病药物的应用-奎硫平推荐剂量：400-600mg38非典型抗精神病药物的应用-奥氮平奥氮平适应症：精神分裂症，双相躁狂发作适应症：精神分裂症，双相躁狂发作禁忌症：肝脏损害，心、脑血管疾病或其它禁忌症：肝脏损害，心、脑血管疾病或其它低血压倾向的病人，前列腺肥大，麻痹性低血压倾向的病人，前列腺肥大，麻痹性肠梗阻或癫痫病人慎用肠梗阻或癫痫病人慎用不良反应：嗜睡和体重增加常见。少见头晕，不良反应：嗜睡和体重增加常见。少见头晕，外周水肿，体位性低血压，口干，以及肝外周水肿，体位性低血压，口干，以及肝酶异常，酶异常，EPS等。可引起等。可引起2型糖尿病以及血型糖尿病以及血脂升高脂升高39非典型抗精神病药物的应用-奥氮平适应症：精神分裂症，双相躁狂39非典型抗精神病药物的应用-奥氮平n推荐剂量：推荐剂量：5-20 mg/d 分次口服分次口服n药物相互作用：与药物相互作用：与CYP450 1A2抑制剂合用抑制剂合用（氟伏沙明）需要减少剂量；与诱导剂合（氟伏沙明）需要减少剂量；与诱导剂合用（卡马西平，吸烟）时需要增加剂量用（卡马西平，吸烟）时需要增加剂量n可能增加抗高血压药物的效果可能增加抗高血压药物的效果n可能拮抗左旋多巴和多巴胺激动剂可能拮抗左旋多巴和多巴胺激动剂40非典型抗精神病药物的应用-奥氮平推荐剂量：5-20 mg/d40非典型抗精神病药物的应用-利培酮适应症：精神分裂症，双相躁狂发作适应症：精神分裂症，双相躁狂发作禁忌症：禁忌症：15岁以下儿童，孕妇及哺乳妇女岁以下儿童，孕妇及哺乳妇女不良反应：失眠，激越，疲劳，便秘。偶见不良反应：失眠，激越，疲劳，便秘。偶见体位性低血压体位性低血压41非典型抗精神病药物的应用-利培酮适应症：精神分裂症，双相躁狂41非典型抗精神病药物的应用-利培酮n推荐剂量：推荐剂量：2-6mg/d；分次口服；分次口服n药物相互作用：可能会增加抗高血压的作用；药物相互作用：可能会增加抗高血压的作用；可能会拮抗左旋多巴、多巴胺激动剂；氯氮可能会拮抗左旋多巴、多巴胺激动剂；氯氮平可能会降低利培酮清除率，使血药浓度升平可能会降低利培酮清除率，使血药浓度升高，但通常不必调整剂量。联合卡马西平可高，但通常不必调整剂量。联合卡马西平可能降低、联合氟西汀和帕罗西汀可能增加利能降低、联合氟西汀和帕罗西汀可能增加利培酮血药浓度，但通常不必调整剂量培酮血药浓度，但通常不必调整剂量42非典型抗精神病药物的应用-利培酮推荐剂量：2-6mg/d；分42非典型抗精神病药物的应用-氯氮平氯氮平适应症：精神分裂症，双相躁狂发作适应症：精神分裂症，双相躁狂发作禁忌症：严重心肝肾疾患，昏迷、谵妄、低禁忌症：严重心肝肾疾患，昏迷、谵妄、低血压、癫痫、青光眼、骨髓抑制或白细胞血压、癫痫、青光眼、骨髓抑制或白细胞减少者，过敏者以及孕妇减少者，过敏者以及孕妇不良反应：镇静以及抗胆碱能不良反应；食不良反应：镇静以及抗胆碱能不良反应；食欲增加，体重增加；心电图异常以及糖脂欲增加，体重增加；心电图异常以及糖脂代谢异常；粒细胞缺乏症以及继发感染代谢异常；粒细胞缺乏症以及继发感染43非典型抗精神病药物的应用-氯氮平适应症：精神分裂症，双相躁狂43非典型抗精神病药物的应用-氯氮平氯氮平n推荐剂量：推荐剂量：100-400mg/d；分次口服；分次口服n药物相互作用：与氟伏沙明合用需减量；药物相互作用：与氟伏沙明合用需减量；与香烟、卡马西平合用需加量；与帕罗西与香烟、卡马西平合用需加量；与帕罗西汀、氟西汀、度洛西汀合用可提高氯氮平汀、氟西汀、度洛西汀合用可提高氯氮平水平，但通常无需调整剂量；氯氮平可增水平，但通常无需调整剂量；氯氮平可增加抗高血压药物的作用加抗高血压药物的作用44非典型抗精神病药物的应用-氯氮平推荐剂量：100-400mg4445苯二氮卓类药物的应用原则n劳拉西泮和氯硝西泮具有抗躁狂作用劳拉西泮和氯硝西泮具有抗躁狂作用n在躁狂发作的早期阶段，与心境稳定剂临在躁狂发作的早期阶段，与心境稳定剂临时联合使用，可以控制兴奋、易激惹、攻时联合使用，可以控制兴奋、易激惹、攻击等急性症状击等急性症状n不属于心境稳定剂，不能预防复发，且长不属于心境稳定剂，不能预防复发，且长期使用可能出现药物依赖期使用可能出现药物依赖2024/6/1645苯二氮卓类药物的应用原则劳拉西泮和氯硝西泮具有抗躁狂作用4546劳拉西泮和氯硝西泮的用法、用量n劳拉西泮劳拉西泮口服剂量为口服剂量为6-12mg/d，分，分2-3次口服次口服不良反应有头晕、疲劳、不安等不良反应有头晕、疲劳、不安等n氯硝西泮氯硝西泮 口服剂量为口服剂量为6-12mg/d，分，分2次口服。若肌肉注次口服。若肌肉注射，射，1-2 mg/次，次，1-2次次/d不良反应有嗜睡、头晕、疲劳、不安、心动过不良反应有嗜睡、头晕、疲劳、不安、心动过速及皮疹等速及皮疹等2024/6/1646劳拉西泮和氯硝西泮的用法、用量劳拉西泮2023/8/94647增效剂的使用n对于难治性病例（特别是快速循环），对于难治性病例（特别是快速循环），非典型抗精神病药物、钙通道拮抗剂非典型抗精神病药物、钙通道拮抗剂（尼莫地平）、丁螺环酮、甲状腺素等，（尼莫地平）、丁螺环酮、甲状腺素等，均可用来当作增效剂与锂盐或丙戊酸钠均可用来当作增效剂与锂盐或丙戊酸钠合用合用2024/6/1647增效剂的使用对于难治性病例（特别是快速循环），非典型抗精47甲状腺素甲状腺素的使用注意事项n主要与心境稳定剂联用治疗快速循环发作，主要与心境稳定剂联用治疗快速循环发作，也可作为抗抑郁药的增效剂治疗双相也可作为抗抑郁药的增效剂治疗双相II型的型的难治性抑郁难治性抑郁n注意诱发毒性反应，可观察静息状态下的脉注意诱发毒性反应，可观察静息状态下的脉搏搏(130次次/分分)n不要长期使用，不论是否有效，均应在不要长期使用，不论是否有效，均应在4-6周周后停药（有甲状腺功能低下者除外）后停药（有甲状腺功能低下者除外）nT3剂量为剂量为25ug/d，1周后可加至周后可加至37.5-50ug/d。T4剂量为剂量为80-200ug/d。两药不良反应主要。两药不良反应主要有心动过速、血压升高、面红等有心动过速、血压升高、面红等 48甲状腺素的使用注意事项主要与心境稳定剂联用治疗快速循环发作，4849 常见药物的相互作用（一）n碳酸锂碳酸锂 与氯丙嗪合用时，使该药的血药浓度降低与氯丙嗪合用时，使该药的血药浓度降低与碘化物合用，可促发甲状腺功能低下与碘化物合用，可促发甲状腺功能低下与与SSRIs抗抑郁药合用时，会增加发生抗抑郁药合用时，会增加发生5-羟色胺综合征的羟色胺综合征的危险，要控制危险，要控制SSRIs剂量剂量n丙戊酸盐丙戊酸盐与氯硝西泮合用可引起失神性癫痫状态，不宜合用与氯硝西泮合用可引起失神性癫痫状态，不宜合用与卡马西平合用，由于肝酶的诱导而导致药物代谢加速，与卡马西平合用，由于肝酶的诱导而导致药物代谢加速，可使二者的血药浓度和半衰期降低可使二者的血药浓度和半衰期降低与氟哌啶醇、酚噻嗪类抗精神病药、三环类抗抑郁药等，与氟哌啶醇、酚噻嗪类抗精神病药、三环类抗抑郁药等，可降低丙戊酸盐的效应可降低丙戊酸盐的效应2024/6/1649 常见药物的相互作用（一）碳酸锂2023/8/94950常见药物的相互作用（二）n卡马西平卡马西平是是CYP3A4酶的强诱导剂及肝内其他氧化代谢酶的诱导酶的强诱导剂及肝内其他氧化代谢酶的诱导剂，其代谢物剂，其代谢物CBZ-E比卡马西平毒性更大比卡马西平毒性更大卡马西平降低氟哌啶醇的血药浓度，使利培酮血浆浓卡马西平降低氟哌啶醇的血药浓度，使利培酮血浆浓度下降度下降50%使氯氮平血浓度下降，尤其是突然停用卡马西平使氯使氯氮平血浓度下降，尤其是突然停用卡马西平使氯氮平血浓度升高氮平血浓度升高100%,而引起神经毒性及白细胞下降的而引起神经毒性及白细胞下降的危险，不建议两药合用危险，不建议两药合用卡马西平使阿米替林、丙咪嗪及多虑平血药浓度下降卡马西平使阿米替林、丙咪嗪及多虑平血药浓度下降42-50%由于卡马西平与许多药物有相互作用，故临床中尽量由于卡马西平与许多药物有相互作用，故临床中尽量避免联合使用避免联合使用2024/6/1650常见药物的相互作用（二）卡马西平2023/8/95051小结：心境稳定剂的选择n轻躁狂、躁狂发作或混合发作时，首选锂盐治疗，轻躁狂、躁狂发作或混合发作时，首选锂盐治疗，如对锂盐缺乏疗效，则选用丙戊酸盐，或在锂盐的如对锂盐缺乏疗效，则选用丙戊酸盐，或在锂盐的基础上加用丙戊酸盐。对锂盐有禁忌者，则选用丙基础上加用丙戊酸盐。对锂盐有禁忌者，则选用丙戊酸盐。戊酸盐。n对快速循环发作首选丙戊酸盐，或与抗精神病药联对快速循环发作首选丙戊酸盐，或与抗精神病药联合用药治疗合用药治疗n对于难治性病例，可联合应用锂盐和丙戊酸盐；若对于难治性病例，可联合应用锂盐和丙戊酸盐；若仍无效，可在原治疗基础上加用可用于治疗躁狂的仍无效，可在原治疗基础上加用可用于治疗躁狂的抗精神病药或加用增效剂抗精神病药或加用增效剂2024/6/1651小结：心境稳定剂的选择轻躁狂、躁狂发作或混合发作时，首选5152电抽搐治疗n适应证适应证双相障碍严重抑郁、难治性抑郁或躁狂发作双相障碍严重抑郁、难治性抑郁或躁狂发作无法阻断的快速循环发作无法阻断的快速循环发作 拒食、木僵拒食、木僵 严重自伤或自杀危险严重自伤或自杀危险 极度兴奋躁动、药物治疗无效或不能耐受药物极度兴奋躁动、药物治疗无效或不能耐受药物治疗患者治疗患者躯体疾病不能接受药物治疗者躯体疾病不能接受药物治疗者 2024/6/1652电抽搐治疗适应证2023/8/95253联合用药（一）n联合治疗的时代变化联合治疗的时代变化三种以上药物联合治疗者由三种以上药物联合治疗者由1970年的年的30%30%1990年代的年代的43%43%（FryeFrye等，等，20002000）n心境稳定剂（）抗精神病药心境稳定剂（）抗精神病药n两种心境稳定剂联用两种心境稳定剂联用n心境稳定剂苯二氮卓类心境稳定剂苯二氮卓类n心境稳定剂抗抑郁药心境稳定剂抗抑郁药2024/6/1653联合用药（一）联合治疗的时代变化2023/8/95354联合用药（二）n碳酸锂等心境稳定剂的起效较慢，需要两碳酸锂等心境稳定剂的起效较慢，需要两周左右的时间周左右的时间 n心境稳定剂非典型抗精神病药心境稳定剂非典型抗精神病药起效快起效快对精神病性症状疗效好对精神病性症状疗效好有效率高有效率高 2024/6/1654联合用药（二）碳酸锂等心境稳定剂的起效较慢，需要两周左右54双相障碍治疗规范化程序双相障碍治疗规范化程序2024/6/1655双相障碍治疗规范化程序2023/8/95555双相双相I I型急性躁狂及混合性发作，双相型急性躁狂及混合性发作，双相IIII型的轻躁狂发作规范化治疗程序型的轻躁狂发作规范化治疗程序第一步骤：心境稳定剂单药治疗（混合型由2、3方案开始）锂盐单用一种AC，如VPA/CBZ一种AAPs第二步骤：联合治疗Li+AC或Li+AAPAC+AAP(或CAP)2种AC合用第三步骤：强化治疗加ECT第三步骤：重新检讨重新组织讨论Li=碳酸锂，AC=抗抽搐剂，CBZ=卡马西平，VPA=丙戊酸盐，BZDs=苯二氮卓类，CAPs=传统抗精神病药类，AAPs=非典型抗精神病药类1232024/6/1656双相I型急性躁狂及混合性发作，双相II型的轻躁狂发作规范化治56双相抑郁发作规范化治疗程序双相抑郁发作规范化治疗程序第一步骤：回避使用抗抑郁剂期（在原双相维持治疗基础上）加用锂盐锂加LTG加大原用锂剂量第二步骤：联用抗抑郁剂期在123方案中加抗抑郁剂：BPP、SSRIs、NSRIs、慎用TCAs第三步骤：调整治疗期换用不同作用机制的抗抑郁剂第三步骤：强化治疗期加ECTLTG=拉莫三嗪，BPP=丁氨苯丙酮 123加增效剂如非典类（喹硫平等）症状完全缓解后，应逐渐停用抗抑郁剂，以心境稳定剂进行维持治疗2024/6/1657双相抑郁发作规范化治疗程序第一步骤：回避使用抗抑郁剂期（在原5758双相抑郁急性期治疗n心境稳定剂心境稳定剂锂盐锂盐 丙戊酸盐丙戊酸盐卡马西平卡马西平n心境稳定剂联合抗抑郁药心境稳定剂联合抗抑郁药n拉莫三嗪拉莫三嗪n非典型抗精神病药非典型抗精神病药利培酮，奥氮平，喹硫平利培酮，奥氮平，喹硫平 齐哌西酮，阿立哌唑齐哌西酮，阿立哌唑2024/6/1658双相抑郁急性期治疗心境稳定剂2023/8/95860 双相抑郁药物治疗优选方案n丙戊酸盐（或丙戊酸盐（或CBZ）+LTG和和/或或 用于快速循环及混合性发作的急性期及维持治疗用于快速循环及混合性发作的急性期及维持治疗 nMECT+LTG和和/或或 用于治疗难治性用于治疗难治性BP及及RC，混合性，混合性 缓解后间断给缓解后间断给ECT数次，稳定后停数次，稳定后停 ECT，以药物维持以药物维持 2024/6/1660 双相抑郁药物治疗优选方案丙戊酸盐（或CBZ）+LTG和60双相快速循环发作规范化治疗程序双相快速循环发作规范化治疗程序第一步骤：MSs联合治疗（在原用心境稳定剂维持治疗基础上）选加另一种AC：VPA、CBZ、LTG、TPM、GPT第二步骤：加用增效剂Li+2AC第三步骤：加强治疗加ECT观察第三步骤：重新检讨重新讨论Li=碳酸锂，AC=抗抽搐剂，CBZ=卡马西平，VPA=丙戊酸盐，LTG=拉莫三嗪，GPT=加巴喷丁11+AAP1+其他增效剂2024/6/1661双相快速循环发作规范化治疗程序第一步骤：MSs联合治疗（在原6162维持期治疗（一）n在巩固治疗期间，如无复发，可进入维持在巩固治疗期间，如无复发，可进入维持治疗期治疗期n药物调整药物调整在密切观察下进行适当调整在密切观察下进行适当调整小心减去在联合治疗中的非心境稳定剂药物，小心减去在联合治疗中的非心境稳定剂药物，或相应减少剂量或相应减少剂量使用接近治疗剂量者比低于治疗剂量者的预防使用接近治疗剂量者比低于治疗剂量者的预防复发效果要好。以锂盐为例，一般保持血锂浓复发效果要好。以锂盐为例，一般保持血锂浓度在度在0.6-0.8mmolL为宜为宜2024/6/1662维持期治疗（一）在巩固治疗期间，如无复发，可进入维持治疗6263维持期治疗（二）n维持治疗的时间没有定论维持治疗的时间没有定论n对于多次复发者，在病情稳定达到既往发对于多次复发者，在病情稳定达到既往发作作2-3个循环的间歇期或个循环的间歇期或2-3年后，边观察边年后，边观察边减少药物剂量，逐渐停药，以避免复发减少药物剂量，逐渐停药，以避免复发n停药期间如有任何复发迹象应及时恢复原停药期间如有任何复发迹象应及时恢复原治疗方案，缓解后应给予更长维持治疗治疗方案，缓解后应给予更长维持治疗n应去除可能存在的不良社会心理因素及施应去除可能存在的不良社会心理因素及施以心理治疗（包括家庭治疗），更有效的以心理治疗（包括家庭治疗），更有效的提高抗复发效果提高抗复发效果2024/6/1663维持期治疗（二）维持治疗的时间没有定论2023/8/96364如何预防复发n维持治疗并不能完全防止双相障碍病情复发维持治疗并不能完全防止双相障碍病情复发 n应教育患者和家属了解复发的早期表现（睡眠障应教育患者和家属了解复发的早期表现（睡眠障碍或情绪波动），以便他们自行监控，及时复诊碍或情绪波动），以便他们自行监控，及时复诊n复发的诱因：复发的诱因：躯体情况躯体情况明显的社会心理因素明显的社会心理因素服药依从性差或药物剂量不足服药依从性差或药物剂量不足n门诊定期随访门诊定期随访2024/6/1664如何预防复发维持治疗并不能完全防止双相障碍病情复发 206465不良反应处理原则n药物产生的不良反应不严重时，可暂不作药物产生的不良反应不严重时，可暂不作特殊处理，但须密切观察是否继续加重特殊处理，但须密切观察是否继续加重n出现较严重的不良反应时，及时给予对症出现较严重的不良反应时，及时给予对症支持治疗，维持水电解质平衡，减少药物支持治疗，维持水电解质平衡，减少药物剂量，或停用该药，换用其他药物剂量，或停用该药，换用其他药物2024/6/1665不良反应处理原则药物产生的不良反应不严重时，可暂不作特殊65病程特征与预后病程特征与预后n躁狂发作和混合发作：数周到数月，平均躁狂发作和混合发作：数周到数月，平均3月月n抑郁发作：半年到一年，平均抑郁发作：半年到一年，平均9月月n快速循环：一年快速循环：一年4次发作或者两个循环次发作或者两个循环n极快速循环：极快速循环：48小时，三环类，舒必利，阿普唑仑小时，三环类，舒必利，阿普唑仑n预后好：预后好：躁狂发作期短暂，晚年发病，无自杀观念和共病躁狂发作期短暂，晚年发病，无自杀观念和共病n预后差：预后差：病前职业状况不良，酒依赖，有精神病性症状，病前职业状况不良，酒依赖，有精神病性症状，抑郁特征，发作间期抑郁残留，男性抑郁特征，发作间期抑郁残留，男性2024/6/1666病程特征与预后躁狂发作和混合发作：数周到数月，平均3月20266n临床特殊情况讨论治疗决策问题治疗决策问题抗抑郁剂的使用抗抑郁剂的使用儿童儿童/老年患者的用药老年患者的用药妇女（尤其妊娠、哺妇女（尤其妊娠、哺乳、婚姻咨询）乳、婚姻咨询）合并躯体疾病及物质合并躯体疾病及物质依赖的治疗依赖的治疗n治疗决策的讨论治疗决策的讨论 住院治疗的决策住院治疗的决策1决定治疗方案的决定治疗方案的决策决策2调整治疗方案的调整治疗方案的决策决策32024/6/1667临床特殊情况讨论治疗决策的讨论 2023/8/9676768谨慎使用抗抑郁剂！n适应证适应证抑郁发作症状十分严重抑郁发作症状十分严重抑郁持续时间长，超过抑郁持续时间长，超过4周以上周以上既往发作以抑郁为主要临床相，本次发作仍以抑郁为主既往发作以抑郁为主要临床相，本次发作仍以抑郁为主要症状要症状有抑郁症家族史有抑郁症家族史n 药物选择药物选择安非他酮（布普品）安非他酮（布普品）SSRIs不用诱发躁狂作用强的不用诱发躁狂作用强的TCAs对双相快速循环发作者，禁用抗抑郁剂对双相快速循环发作者，禁用抗抑郁剂 2024/6/1668谨慎使用抗抑郁剂！适应证2023/8/968Thank You世界触手可及世界触手可及携手共携手共进，齐创精品工程精品工程Thank You世界触手可及携手共进，齐创精品工程69