创伤性休克救治

创伤性创伤性 伤性休克救治伤性休克救治治治：QQ：276898687咨询：3120210三门峡市中心医院 三门峡市中心医院三门峡市中心医院 范洪庚范洪庚 副主任医师副主任医师 休克是什么？休克是什么？是晕过去吗？是晕过去吗？三门峡市中心医院 是血压下降？是血压下降？三门峡市中心医院 内内 容容 创伤性休克的救创伤性休克的救治治创伤性休克的临床表现和诊断创伤性休克的临床表现和诊断创伤性休克的病理生理创伤性休克的病理生理创伤性休克的定义创伤性休克的定义休克的概念和分类休克的概念和分类休克救治的新概休克救治的新概念念三门峡市中心医院一、休克的概念和分类一、休克的概念和分类 Shock Shock是机体受到强烈的致病因素侵袭后，是机体受到强烈的致病因素侵袭后，由有效循环血量减少、组织血液灌流缺乏由有效循环血量减少、组织血液灌流缺乏引起的以微循环障碍、代谢障碍和细胞受引起的以微循环障碍、代谢障碍和细胞受损为特征的病理过程。损为特征的病理过程。休克恶化是一个从组织灌注缺乏开展休克恶化是一个从组织灌注缺乏开展为多器官功能障碍至衰竭的病理过程。为多器官功能障碍至衰竭的病理过程。三门峡市中心医院 分分 类类休休 克克 病病 因因 分分 类类 始动环节分类始动环节分类 神经源性休克神经源性休克神经源性休克神经源性休克过敏性休克过敏性休克过敏性休克过敏性休克 感染性休克感染性休克感染性休克感染性休克 心源性休克心源性休克心源性休克心源性休克 低血容量性休克低血容量性休克低血容量性休克低血容量性休克 心外阻塞性休克心外阻塞性休克心外阻塞性休克心外阻塞性休克心源性休克心源性休克心源性休克心源性休克 分布性休克分布性休克分布性休克分布性休克 低血容量性休克低血容量性休克低血容量性休克低血容量性休克 创伤性休创伤性休克克烧伤性休克烧伤性休克三门峡市中心医院类类 型型 特特 点点低动力型休克低动力型休克 低排高阻型休克低排高阻型休克心输出量心输出量，外周阻力，外周阻力，BP 低排低阻型休克低排低阻型休克心输出量心输出量，外周阻力，外周阻力，BP 心输出量心输出量，外周阻力，外周阻力，BP 高动力型休克高动力型休克(高排低阻型休克高排低阻型休克)血流动力学血流动力学-分类分类(Classification of shock by hemodynamic characteristics)三门峡市中心医院 内内 容容 创伤性休克的救创伤性休克的救治治创伤性休克的临床表现和诊创伤性休克的临床表现和诊断断创伤性休克的病理生创伤性休克的病理生理理创伤性休克的概创伤性休克的概念念休克的概念和分休克的概念和分类类休克救治的新概休克救治的新概念念三门峡市中心医院三门峡市中心医院二、创伤性休克的概念概念：概念：创伤性休克创伤性休克traumatic shock是由重要脏器损伤、大出血使有效循环是由重要脏器损伤、大出血使有效循环血量锐减，以及剧烈疼痛、恐惧等多种因素综合形成的。因此，创伤性休克血量锐减，以及剧烈疼痛、恐惧等多种因素综合形成的。因此，创伤性休克较失血性休克的病因、病理要复杂得多。较失血性休克的病因、病理要复杂得多。发生率：发生率：在平时，创伤性休克的常见病因主要有在平时，创伤性休克的常见病因主要有4种：种：1.交通事故伤，约占总数的交通事故伤，约占总数的65；2.机器损伤，约占总数的机器损伤，约占总数的12；3.坠落伤，约占坠落伤，约占12；4.其他伤，约占其他伤，约占11。在战争中，常规武器的战伤休克率可占在战争中，常规武器的战伤休克率可占1020；严重的多发性创伤、；严重的多发性创伤、头胸部伤、大血管伤等休克发生率可高达头胸部伤、大血管伤等休克发生率可高达40左右，核战争休克发生率可达左右，核战争休克发生率可达2530。各部位伤中，以腹部、骨盆和胸部穿透伤的发生率较高。各部位伤中，以腹部、骨盆和胸部穿透伤的发生率较高。不管平时或战时，创伤性休克都是创伤救治中早期死亡的重要原因。不管平时或战时，创伤性休克都是创伤救治中早期死亡的重要原因。内内 容容 创伤性休克的救治创伤性休克的救治创伤性休克的临床表现和诊断创伤性休克的临床表现和诊断创伤性休克的病理生理创伤性休克的病理生理创伤性休克的定义创伤性休克的定义休克的概念和分类休克的概念和分类休克救治的新概念休克救治的新概念三门峡市中心医院三、创伤性休克的病理生理三、创伤性休克的病理生理1.1.血流动力学变化血流动力学变化 正常机体血压的维持有赖于两个根本因素：正常机体血压的维持有赖于两个根本因素：心输出量心输出量 保持稳定保持稳定 外周血管阻力外周血管阻力 血压血压=心输出量心输出量 外周血管阻力外周血管阻力三门峡市中心医院血管容量正常血管容量正常正正常常血血液液循循环环心泵功能正常心泵功能正常血容量充足血容量充足三门峡市中心医院血容量血容量心泵功能障碍心泵功能障碍血管功能障碍血管功能障碍休休克克休克的病理生理演示图休克的病理生理演示图三门峡市中心医院 微循环障碍微循环障碍 微循环障碍在休克发生开展中具有重要作用。微循环障碍在休克发生开展中具有重要作用。微循环收缩期缺血缺氧期微循环收缩期缺血缺氧期-代偿期代偿期 微循环扩张期淤血缺氧期微循环扩张期淤血缺氧期-抑制期抑制期 微循环衰竭期微循环衰竭期DICDIC期期-失代偿期失代偿期休克代偿期休克代偿期 休克抑制期休克抑制期 休克失代偿期休克失代偿期三门峡市中心医院微循环收缩期休克早期微循环收缩期休克早期微循微循环“只出不只出不进，组织液回吸收液回吸收自身自身输血血动静脉短路开放静脉短路开放回心血量回心血量组织灌注缺乏灌注缺乏细胞缺氧胞缺氧动静动静脉间脉间短路短路开放开放微血微血管及管及毛细毛细血管血管前括前括约肌约肌收缩收缩三门峡市中心医院微循环扩张期休克中期微循环扩张期休克中期微循微循环“只只进不出，回心血量减少；不出，回心血量减少；血液淤滞，血血液淤滞，血浆外渗，血粘稠度增加；外渗，血粘稠度增加；回心血量降低，心排出量减少，血回心血量降低，心排出量减少，血压下降。下降。动静动静脉短脉短路进路进一步一步开放开放毛细毛细血管血管前括前括约肌约肌舒张舒张而而后括后括约肌约肌收缩收缩三门峡市中心医院微循环衰竭期休克后期微循环衰竭期休克后期组织组织细胞细胞缺乏缺乏有效有效灌注灌注变性变性坏死坏死红细红细胞血胞血小板小板凝集凝集形成形成微小微小血栓血栓微血管麻痹微血管麻痹扩张，“不灌不流，灌流停止；不灌不流，灌流停止；血血细胞黏附聚集，微血栓形成，胞黏附聚集，微血栓形成，发生生DIC；细胞破坏，胞破坏，组织器官受器官受损，功能衰竭；，功能衰竭；休克不可逆。休克不可逆。三门峡市中心医院原原 始始病病 因因有效循环有效循环血容量血容量微循环微循环缺缺 血血微循环微循环淤淤 滞滞微循环微循环衰衰 竭竭细胞损坏细胞损坏器官衰竭器官衰竭 代偿性代偿性低血压低血压失代偿性失代偿性低血压低血压顽固性顽固性低血压低血压MOF休克休克期期休克休克期期休克休克期期2.2.病理生理机制分期病理生理机制分期三门峡市中心医院DIC三门峡市中心医院 内内 容容 创伤性休克的救治创伤性休克的救治创伤性休克的病理生理创伤性休克的病理生理创伤性休克的定义创伤性休克的定义休克的概念和分类休克的概念和分类休克救治的新概念休克救治的新概念创伤性休克的临床表现和诊断创伤性休克的临床表现和诊断三门峡市中心医院三门峡市中心医院四、创伤性休克的临床表现与诊断创伤性休克与损伤部位、损伤程度和出血量密切相关，急诊时必须根据伤情迅速得出判断。n对危重伤员初诊时，切不可只注意开放伤而忽略极有价值的创伤体征。n注意观察伤员的面色、神志、呼吸情况、外出血、伤肢的姿态，以及衣服撕裂和被血迹污染的程度等，这对决定采取哪些急救措施，可以提供十分重要的依据。诊诊 断断1.创伤因创伤因素素2.烦躁、意识障烦躁、意识障碍碍3.脉搏脉搏100次分或不能触次分或不能触及及4.四肢湿冷、再充盈时间四肢湿冷、再充盈时间2s 皮肤花斑、黏膜苍白皮肤花斑、黏膜苍白/发绀发绀;尿量尿量0.5ml/(kgh)5.收缩压收缩压90mmHg6.脉压差脉压差30mmHg7.高血压者收缩压较根底水平下降高血压者收缩压较根底水平下降30休休 克克诊诊 断断标标 准准三门峡市中心医院临床休克程度的评估临床休克程度的评估三门峡市中心医院休克指数休克指数脉脉 率率收缩压收缩压(mmHg)=一般正常为0.5左右。如指数=1，表示血容量丧失20%30%；如果指数12时，表示血容量丧失30%50%。三门峡市中心医院广州军区广州总医院通过临床观察总结出血压脉率差法，正常值为3050，数值由大变小，提示有休克的趋势。计算方法为：收缩压(mmHg)脉率数(次/min)=？正数：为正常；如等于0，那么处于休克的临界点；如为负数，即为休克。负数越小，休克越深；由负数转为0或正数，表示休克好转。三门峡市中心医院 血血血血 常常常常 规规规规 尿、便常规尿、便常规尿、便常规尿、便常规 凝血功能凝血功能凝血功能凝血功能 实验室检查实验室检查 血血血血 生生生生 化化化化 各脏器功能各脏器功能 判断出凝血判断出凝血判判判判 断断断断 肾功能肾功能肾功能肾功能 消化道出血消化道出血消化道出血消化道出血RBC/HbRBC/Hb测定：测定：测定：测定：失失失失血性休克血性休克血性休克血性休克诊断诊断诊断诊断WBCWBC计数计数计数计数/分类分类分类分类:感感感感染性休克染性休克染性休克染性休克诊断诊断诊断诊断三门峡市中心医院辅助检查辅助检查X X线检查线检查心电图心电图 血流动力学血流动力学微循环检查微循环检查 CVPCOL/min PCWP三门峡市中心医院 内内 容容 创伤性休克的救治创伤性休克的救治创伤性休克的临床表现和诊断创伤性休克的临床表现和诊断创伤性休克的病理生理创伤性休克的病理生理创伤性休克的定义创伤性休克的定义休克的概念和分类休克的概念和分类休克救治的新概念休克救治的新概念三门峡市中心医院五、创伤性休克的救治：五、创伤性休克的救治：1.1.根本原那根本原那么么休休克克治治疗疗去除原因、诱因去除原因、诱因恢复有效循环血量恢复有效循环血量纠正微循环障碍纠正微循环障碍增进心脏功能增进心脏功能恢复正常代谢恢复正常代谢三门峡市中心医院2.抢救性治疗抢救性治疗1心跳、呼吸骤停立即行心肺复苏心肺复苏病情危急边救治边救治边检查、边诊断边检查、边诊断先救治后诊断先救治后诊断进行抗休克治疗三门峡市中心医院抢救性治疗抢救性治疗2 2尽快控制活动性大出血尽快控制活动性大出血使用抗休克服使用抗休克服(裤裤)可增加可增加6002000ml的血液的血液三门峡市中心医院抗休克裤抗休克裤三门峡市中心医院 抗休克裤抗休克裤anti-shock trousers，AST是一种无创性治是一种无创性治疗措施，已逐渐推广用作入院前的急救。我国已有生产，疗措施，已逐渐推广用作入院前的急救。我国已有生产，并成功用于休克的急救。并成功用于休克的急救。适应症：适应症：患者收缩压患者收缩压13.3kPa(100mmHg);骨盆骨折和腹腔内出血骨盆骨折和腹腔内出血;骨盆骨折和股骨骨折的固定。骨盆骨折和股骨骨折的固定。三门峡市中心医院l禁忌症：禁忌症：l 肺水肿；肺水肿；l 颅脑损伤、出血；颅脑损伤、出血；l 高血压；高血压；l 胸内出血。胸内出血。l本卷须知：本卷须知：l 妊娠后期腹部不能充气，以免压迫胎儿；妊娠后期腹部不能充气，以免压迫胎儿；l 放气时应缓慢放气，放气过快可导致再休克；放气时应缓慢放气，放气过快可导致再休克；l 下肢严重损伤者慎用；下肢严重损伤者慎用；l 胸、腹部损伤者，可单用胸、腹部损伤者，可单用AST的下肢局部；的下肢局部；l 使用控制在使用控制在4h以内，时间过长可发生下肢缺血性坏死。以内，时间过长可发生下肢缺血性坏死。三门峡市中心医院3.3.一般措施一般措施1 12 23 34 4l镇静镇静l 吸氧吸氧l 禁食禁食l 减少搬动减少搬动l仰卧头低位仰卧头低位l下肢抬高下肢抬高2030l有心衰或肺有心衰或肺水肿者半卧水肿者半卧位或端坐位位或端坐位注注意意保保暖暖l心电心电l 血压血压l 呼吸呼吸l 氧饱和度氧饱和度三门峡市中心医院一般措施一般措施2 25 56 67 78 8补补充充血血容容量量改改善善低低氧氧血血症症纠纠正正酸酸中中毒毒留留置置导导尿尿管管监监测测尿尿量量三门峡市中心医院4.4.血管活性药物血管活性药物多巴胺多巴胺轻、中度休克：轻、中度休克：5-20g/(kgmin)重度休克：重度休克：20-50g/(kgmin)与间羟胺联用，与间羟胺联用，100200g/min多巴酚多巴酚丁胺丁胺心功能减退：心功能减退：2.5-10g/(kgmin)心动过缓、房室阻滞或尖端扭转型室速：心动过缓、房室阻滞或尖端扭转型室速：0.5-1mg5%GS 200-300ml,2-4g/min异丙肾异丙肾异丙肾异丙肾上腺素上腺素上腺素上腺素三门峡市中心医院血管活性药物血管活性药物2 2去甲肾去甲肾上腺素上腺素增加冠脉血流量，减少肾血增加冠脉血流量，减少肾血流量流量：4-8g/min肾上肾上腺素腺素心肺复苏：心肺复苏：0.5-1mg静推，静推，可屡次应用可屡次应用间羟胺间羟胺 与多巴胺联用，与多巴胺联用，100200g/min三门峡市中心医院三门峡市中心医院休克早期：不宜使用血管收缩药物，因微血管已处于痉挛状态，如再给予血管收缩药，可使毛细血管血流更加淤滞，加重组织缺血、缺氧，使休克恶化。只有当血压下降，伴有明显冠脉和脑动脉血流缺乏，又不能及时补充血容量时，可短程适量应用。休克晚期：微血管呈瘫痪性扩张，亦不宜使用血管收缩剂，否那么将导致病情恶化。本卷须知：血管收缩剂和血管舒张剂在休克的救治过程中各有利弊，因此要正确处理血压与组织灌流的关系，针对休克的开展过程，灵活应用。两种药物都要求在补足血容量的根底上使用。5.补充血容量补充血容量晶晶/胶比胶比2.53：1Hct0.25或或Hb60g/L时时,补充补充RBC失血量的失血量的24倍倍速度和量根据监测结果调整速度和量根据监测结果调整补液原则补液原则补液量补液量补液种类补液种类实施实施先快后慢先快后慢速度和量根据监测结果调整速度和量根据监测结果调整三门峡市中心医院l血压血压l 脉搏脉搏l 尿量尿量l CVPl 红细胞压积等红细胞压积等l 有条件可行血有条件可行血流动力学监测流动力学监测补液监测补液监测 灌注良好指标：灌注良好指标：l 尿量尿量0.5ml/(kgh)l SBP100mmHgl 脉压脉压30mmHgl CVP：5.1 10.2cmH2O三门峡市中心医院 补液评价和监护补液评价和监护1休克纠正：休克纠正：生命体征平稳、肢体变暖生命体征平稳、肢体变暖2补液量不足：补液量不足：510min输液输液200ml 血压不变血压不变3心功能不全：心功能不全：补液量足，无出血补液量足，无出血 而血压仍低而血压仍低4交感神经过度兴奋：交感神经过度兴奋：病人烦躁病人烦躁 血压增高血压增高 三门峡市中心医院一般监测指标一般监测指标精精 神神 状状 态态皮皮 肤肤 温温 度、色度、色 泽泽血血 压压脉脉 率率尿尿 量量三门峡市中心医院特殊监测指特殊监测指标标 休休 克克特殊监测特殊监测特殊监测特殊监测胃肠粘膜内胃肠粘膜内pH值值心排出量心排出量心脏指数心脏指数动脉血动脉血乳酸分析乳酸分析DIC检测检测血气分析血气分析肺毛细血管楔压肺毛细血管楔压(6-15mmHg)三门峡市中心医院三门峡市中心医院6.输液种类和输液量n输液方法和输液量应根据受伤情况、临床表现、休克程度、尿量和各项化验数据等进行。n补充液体的选择：晶体和胶体要求液体的电解质浓度和正常血浆相似，渗透压及渗透量与全血相似n晶体液：常用的有平衡盐液、生理盐水及林格液等。国内外推荐将平衡盐液作为抢救创伤失血性休克的首选药物。n根据中东战争和我国对越自卫还击战的经验，平衡盐液/血液10:1的比例未见不良后果。大量快速失血时，最初1530min内，经数根静脉通路输入平衡盐液2000ml，可阻止循环恶化，为输血、止血赢得时间；n关于晶体溶液的浓度，目前认为12%右旋糖酐-70效果最好。右旋糖酐与不同浓度的氯化钠合用，以7.5%氯化钠的效果最好，抗休克作用时间明显延长。血浆代用品：分子量大，胶体渗透压与血浆蛋白相似，血浆代用品：分子量大，胶体渗透压与血浆蛋白相似，能较长时间留于血管内，因此扩容疗效明显。能较长时间留于血管内，因此扩容疗效明显。右旋糖酐葡聚糖使用较广，其中以右旋糖酐右旋糖酐葡聚糖使用较广，其中以右旋糖酐-70为为主，可维持主，可维持4h，但用量一般不宜多于，但用量一般不宜多于1000ml，否那么有出，否那么有出血倾向干扰血小板功能所致。血倾向干扰血小板功能所致。代血浆代血浆409：即超低分子右旋糖酐，可用于低血容量休：即超低分子右旋糖酐，可用于低血容量休克，一般用量为克，一般用量为1500 2000ml。羟乙基淀粉代血浆羟乙基淀粉代血浆706：近年被广泛应用。价格低，：近年被广泛应用。价格低，性能稳定，无毒，无抗原性，对凝血无影响，扩容作用好，性能稳定，无毒，无抗原性，对凝血无影响，扩容作用好，维持时间比右旋糖酐长。维持时间比右旋糖酐长。6%羟乙基淀粉血中存留率羟乙基淀粉血中存留率4h为为80%、24h为为60%，24h后血中浓度渐低，并很快通过肾后血中浓度渐低，并很快通过肾脏排除。脏排除。三门峡市中心医院全血：有携氧能力，对出血性休克是理想的抗休克措施。但应注意以全血：有携氧能力，对出血性休克是理想的抗休克措施。但应注意以下问题：下问题：对中等以上出血不宜全部用库存血来补足血容量可能导致凝血障碍，对中等以上出血不宜全部用库存血来补足血容量可能导致凝血障碍，应输入一定量新鲜血以及电解质液或血浆代用品，用以稀释血液，以应输入一定量新鲜血以及电解质液或血浆代用品，用以稀释血液，以改善微循环和心输出量。改善微循环和心输出量。对危重患者的输血，最容易发生的错误是输血量缺乏、输血不及时和速对危重患者的输血，最容易发生的错误是输血量缺乏、输血不及时和速度不够快，而不是输血过多。度不够快，而不是输血过多。危急情况下，早期输注危急情况下，早期输注500ml500ml全血的价值胜过晚期几千毫升，在全血的价值胜过晚期几千毫升，在5min5min内加内加压输血压输血200 300ml200 300ml的效果较的效果较1h1h内输入内输入500ml500ml更为明显，所以患者明显失更为明显，所以患者明显失血时，应毫不犹豫地输血。中等程度以上的休克，一袋血用血时，应毫不犹豫地输血。中等程度以上的休克，一袋血用45min45min加加压输完。压输完。患者不能耐受速度过快的主要表现是寒颤，减慢速度多半可以缓解。患者不能耐受速度过快的主要表现是寒颤，减慢速度多半可以缓解。三门峡市中心医院 血浆：含有白蛋白、各种球蛋白含有各种抗体和电血浆：含有白蛋白、各种球蛋白含有各种抗体和电解质主要是钠和氯离子。具有很高的胶体渗透压，能解质主要是钠和氯离子。具有很高的胶体渗透压，能保持血容量，提高血压，以及抗感染、增强抵抗力等重要保持血容量，提高血压，以及抗感染、增强抵抗力等重要功能。功能。液态血浆：输入前须检测血型。液态血浆：输入前须检测血型。枯燥血浆：可以直接输入，方便使用。枯燥血浆：可以直接输入，方便使用。三门峡市中心医院7.纠正酸中毒纠正酸中毒休克的乏氧代谢必然导致代谢性酸中毒，酸休克的乏氧代谢必然导致代谢性酸中毒，酸中毒又可加重休克，酸中毒的存在也容易使中毒又可加重休克，酸中毒的存在也容易使其他治疗难以奏效，因此用碱性药物纠正酸其他治疗难以奏效，因此用碱性药物纠正酸血症已成为抗休克的主要措施之一。在临床血症已成为抗休克的主要措施之一。在临床上，应连续进行血气分析，准确掌握酸碱紊上，应连续进行血气分析，准确掌握酸碱紊乱及电解质特别是乱及电解质特别是K+的异常情况，并的异常情况，并根据休克的发生开展，及时给予纠正。根据休克的发生开展，及时给予纠正。常用碱性药物：常用碱性药物：5%碳酸氢钠：为纠正代谢性酸中毒的首选药碳酸氢钠：为纠正代谢性酸中毒的首选药物。首次用量为物。首次用量为200ml。乳酸钠溶液：本身无直接纠正酸中毒的作用，乳酸钠溶液：本身无直接纠正酸中毒的作用，须在肝脏内将乳酸根氧化成重碳酸根须在肝脏内将乳酸根氧化成重碳酸根HCO3-前方起作用。休克时肝功能处于前方起作用。休克时肝功能处于抑制状态，因此乳酸钠溶液的作用要等到肝抑制状态，因此乳酸钠溶液的作用要等到肝功能恢复正常时方才出现。初次用量为功能恢复正常时方才出现。初次用量为100ml。三门峡市中心医院8.激素的应用激素的应用 肾上腺皮质激素肾上腺皮质激素对休克病人有一定的保护作用。l应用激素同样要在补足血容量、纠正酸中毒之后，患者情况不见明显改善，方应用激素同样要在补足血容量、纠正酸中毒之后，患者情况不见明显改善，方可考虑应用可考虑应用。l常用的药物和剂量：常用的药物和剂量：氢化可的松 1040mg/kg；甲基强的松龙 30mg/kg；地塞米松 13mg/kg。三门峡市中心医院9.其他治疗其他治疗 给氧：保持呼吸道通畅、维持呼吸功能是预防给氧：保持呼吸道通畅、维持呼吸功能是预防和治疗休克的根本条件。一般用鼻导管或面罩给和治疗休克的根本条件。一般用鼻导管或面罩给氧，以增加吸氧浓度。氧浓度以氧，以增加吸氧浓度。氧浓度以40%为宜。如缺为宜。如缺氧明显，有并发氧明显，有并发ARDS的可能，可用面罩间断加的可能，可用面罩间断加压给氧，必要时行气管切开采用呼吸机持续正压压给氧，必要时行气管切开采用呼吸机持续正压呼吸。呼吸。利尿：大量输液后，如尿量排出不多，利尿：大量输液后，如尿量排出不多，24h内内在在1000ml以下，少于输液量以下，少于输液量1/10者，临床上休者，临床上休克一经纠正，输血速度和输液量即应降低，并及克一经纠正，输血速度和输液量即应降低，并及时使用利尿剂。时使用利尿剂。三门峡市中心医院葡萄糖的应用：葡萄糖的应用：休克晚期血糖值明显下降，是休克时的乏氧代谢，葡萄糖氧休克晚期血糖值明显下降，是休克时的乏氧代谢，葡萄糖氧化不全，能量缺乏导致葡萄糖的低利用率和消耗增加所致。化不全，能量缺乏导致葡萄糖的低利用率和消耗增加所致。严重休克病人静注高渗葡萄糖，可明显改善心脏功能。严重休克病人静注高渗葡萄糖，可明显改善心脏功能。一般联合应用葡萄糖和胰岛素及氯化钾一般联合应用葡萄糖和胰岛素及氯化钾(GIK)(GIK)液：液：10%GS 10%GS 500ml+RI 4u+10%KCl 3ml500ml+RI 4u+10%KCl 3ml，可增强葡萄糖的氧化能力，可增强葡萄糖的氧化能力，保护细胞膜，促进细胞功能恢复，血压可明显上升，有利保护细胞膜，促进细胞功能恢复，血压可明显上升，有利于休克的好转。于休克的好转。注意：注意：休克早期应少用或不用葡萄糖，因休克是处于应激休克早期应少用或不用葡萄糖，因休克是处于应激状态，血糖并不降低，输糖浓度高，可造成利尿丧失体液，状态，血糖并不降低，输糖浓度高，可造成利尿丧失体液，降低电解质浓度。但在休克代偿期，输糖可缓解失代偿病降低电解质浓度。但在休克代偿期，输糖可缓解失代偿病症。症。体位：如有颅脑损伤或胸部伤，可用平卧位；如心肺功能体位：如有颅脑损伤或胸部伤，可用平卧位；如心肺功能不好，可采取不好，可采取“V“V型姿势，即头部和躯干抬高型姿势，即头部和躯干抬高20302030，下肢抬高下肢抬高15201520，以利于下肢静脉回流和改善呼吸。，以利于下肢静脉回流和改善呼吸。其他：注意保持环境安静、镇静止痛、保暖，高温季节应其他：注意保持环境安静、镇静止痛、保暖，高温季节应注意通风、降温等，对休克的抢救均很重要。注意通风、降温等，对休克的抢救均很重要。三门峡市中心医院三门峡市中心医院休克治疗本卷须知:n误区：只升压，不针对原发病处理-低血容量休克，不补液或补液量不够-只补液，不看尿量n强调导尿留置和尿量的观察：补液是否有效、升压是否有效、无效的原因？n密切观察患者神志变化。三门峡市中心医院 欧洲?创伤性休克治疗指南?解读 1级推荐有(推荐级别为：1A，强烈推荐；lB，高度推荐；1C，一般推荐)。1.尽可能缩短受伤与接受手术的时间间隔(1A)2.使用病情分级方法，评估伤员的失血程度，并以此作为下一步处理的参考(1 c)3.除非复苏成功，对出血部位明确的休克伤员应立即手术(IB)4.对尚未查明出血部位的休克伤员应立即进行相关检查，如胸、腹、骨盆等部位的超声和CT检查(1B)5.如果腹部超声检查发现游离液体，且血流动力学不稳定，应紧急手术处理(1C)；6.对疑心有出血但血流动力学稳定的伤员，应进行CT检查(1C)7.不主张应用红细胞压积(HCT)评估出血的严重程度(1B)|，推荐使用血乳酸(1B)和碱缺失(1C)进行评估8.对盆腔骨折导致的失血性休克，应立即进行骨盆闭合和稳定手术(1B)；9.对于接受了骨盆稳定处理后血流动力学仍进行性不稳定的伤员，推荐早期进行血管栓塞术，或进行手术填塞止血(1B)10.止血方式可以是填塞、直接手术止血、局部凝血剂等，对于难以控制的大出血可以使用主动脉夹(IC)；11.对深度失血性休克并进行性失血和出现凝血病的伤员，推荐采用“损伤控制手术。合并低温、酸中毒、操作难以抵达的解剖部位、需要较长时间的手术，以及污染重等，也均可采用损伤控制手术(IC)12.从事故发生现场开始，便要在早期积极和连续地纠正伤员的低温(对照15倍使用冷冻血浆(FFP)，初始剂量为1015 mLkg，随后可能需要追加(1C)内内 容容 创伤性休克的救治创伤性休克的救治创伤性休克的临床表现和诊断创伤性休克的临床表现和诊断创伤性休克的病理生理创伤性休克的病理生理创伤性休克的定义创伤性休克的定义休克的概念和分类休克的概念和分类休克救治的新概念休克救治的新概念三门峡市中心医院六、创伤性休克救治的新概念六、创伤性休克救治的新概念损伤控制外科损伤控制外科(damage control surgery(damage control surgery，DCS)DCS)是近年来倍是近年来倍受关注的外科治疗原那么，是一种复杂外科问题应急分期受关注的外科治疗原那么，是一种复杂外科问题应急分期处理的新理念。处理的新理念。DCSDCS的雏形始于的雏形始于1919世纪末肝外伤填塞止血，当时有学者对严世纪末肝外伤填塞止血，当时有学者对严重创伤大失血患者采用分期手术，与初期完成确定性手术重创伤大失血患者采用分期手术，与初期完成确定性手术相比较，前者可明显提高生存率。相比较，前者可明显提高生存率。19931993年年RotondoRotondo正式提出正式提出了损伤控制的概念，并逐步建立了损伤控制的概念，并逐步建立DCSDCS三阶段救治原那么：三阶段救治原那么：初始简化手术、休克复苏和确定性手术。初始简化手术、休克复苏和确定性手术。一损伤控制的概念一损伤控制的概念三门峡市中心医院DCS开始时主要针对危重濒死腹部创伤的救治，近年来已将DCS开展到心胸外科、颅脑外科、血管外科和骨科等，特别是严重多发伤的临床救治，显著降低了这类患者的病死率。实行DCS取决于创伤的严重程度如危及生命的多个系统损伤和医疗资源/环境如群体性灾害事故、战场救治等。因此，预先做出判断，而不是等到伤情恶化到不可收拾时再决定DCS，这一点非常重要。三门峡市中心医院三门峡市中心医院创伤性休克主要是低血容量性休克，出血控制与液体复苏实质上就是创伤救治的两个重要方面。DCS重点是简化手术、控制出血。在液体复苏的同时，以最简单、有效、省时的方法紧急手术、控制出血，尽快纠正休克和减少组织的缺血再灌注损伤是DCS的第一目的。DCS的理论根底和临床意义简化急诊手术极大地减少了简化急诊手术极大地减少了“致死三联征致死三联征(lethal triad)(lethal triad)的发生。的发生。创伤尤其是严重多发伤并发休克后产生严重的生理功创伤尤其是严重多发伤并发休克后产生严重的生理功能紊乱和机体代谢功能失调，临床呈现低体温、凝血功能障能紊乱和机体代谢功能失调，临床呈现低体温、凝血功能障碍和酸中毒三联征，标志着机体处于生理极限状态，有濒临碍和酸中毒三联征，标志着机体处于生理极限状态，有濒临死亡的危险；死亡的危险；麻醉、手术打击和长时间的低血压、低氧血症也是导麻醉、手术打击和长时间的低血压、低氧血症也是导致上述三联征出现的始动因素。致上述三联征出现的始动因素。三门峡市中心医院控制术后感染为控制术后感染为DCSDCS第二个主要目的第二个主要目的 复杂的肠管、胆道、膀胱和输尿管损伤，可置管引流、复杂的肠管、胆道、膀胱和输尿管损伤，可置管引流、结扎、钳夹破裂或断裂的肠管两端而不做修补或吻合；结扎、钳夹破裂或断裂的肠管两端而不做修补或吻合；较大或多支肠系膜血管损伤结扎止血后，即使有大段较大或多支肠系膜血管损伤结扎止血后，即使有大段肠管出现血供障碍，也暂不行切除术而留待肠管出现血供障碍，也暂不行切除术而留待2448 2448 小时后再小时后再处理；处理；对难以关腹者，为防止腹内压增高引起心血管、肺、对难以关腹者，为防止腹内压增高引起心血管、肺、肾、胃肠以及颅脑等多器官系统的功能障碍即腹腔间隙综肾、胃肠以及颅脑等多器官系统的功能障碍即腹腔间隙综合征可采用补片等修复材料暂时关闭，防止腹腔二次污染，合征可采用补片等修复材料暂时关闭，防止腹腔二次污染，及体温、体液丧失。及体温、体液丧失。局部双瞳散大患者并非脑疝晚期，适用局部双瞳散大患者并非脑疝晚期，适用DCS DCS 抢救。它抢救。它可能是休克引起的一种生理极限表现，更加适用可能是休克引起的一种生理极限表现，更加适用DCS DCS 的创伤的创伤控制，有积极抢救价值。控制，有积极抢救价值。三门峡市中心医院三门峡市中心医院液体复苏是创伤性休克救治的重要措施。严重创伤性休克传统的复苏方法主要源于Wiggers控制性出血性休克(controlledhemorrhagicshock)模型，主张积极快速复苏，并使用正性肌力或血管活性药物以尽快恢复血压，即所谓的积极(正压)复苏aggressive/normotensiveresuscitation或即刻复苏(immediateresuscitation)。二休克早期液体复苏新理念近年来随着休克病理生理研究的不断深入和对组织体液和氧代谢的深入研究，传统的休克液体复苏概念受到挑战，提出了一些新的复苏概念：限制性低压性液体复苏limited/hypotensivefluidresuscitation延迟性液体复苏(delayedfluidresuscitation)低温复苏(hypothermicresuscitation)三门峡市中心医院三门峡市中心医院 胸腹腔内血管或实质性脏器破裂、严重多发伤、严重骨折等引起的大量失血，多数为非控制性出血休克(uncontrolled hemorrhagic shock)，是急诊创伤急救的主要对象。动物实验及临床研究证实，限制/低压复苏非控制性出血休克效果优于积极/正压复苏。对于非控制出血休克病人大量快速液体复苏将增加血液丧失，引起稀释性凝血功能障碍和减少组织氧供引起代谢性酸中毒。同时大量快速液体输注可影响血管收缩反响，造成血栓易位。问题和建议 低压复苏具体控制多高血压，维持多少时间，尚需进一步确证。复苏原那么：以临界灌注压为参考，缓慢输液防止较高血压 以维持重要器官的根本血液灌注。复苏标准：桡动脉脉搏可触及收缩压约8090mmHg和恢复意识。无颅脑损伤：收缩压90mmHg；有颅脑损伤：收缩压100mmHg1.正压复苏与低压复苏三门峡市中心医院 传统观点认为，创伤性休克应立即进行液体复苏，使用血管活性药物，尽快提升血压即刻积极/正压复苏。然而过早地使用血管活性药物或大量液体提升血压，并不能提高患者的活存率，相反有增加死亡率和并发症的危险。现行的概念是延迟复苏，即对创伤失血性休克，特别是有活动性出血的休克病人，不主张快速给予大量的液体进行即刻复苏，而主张在到达手术室彻底止血前，只给予少量的平衡盐液维持机体根本需要，在确定性止血完成后再进行大量复苏。问题：延迟复苏在手术彻底止血前，给多少液体，给什么液体，延迟多少时间，如何与低压复苏有机结合，尚值得深入研究。现行的概念是延迟复苏，即对创伤失血性休克，特别是有活动性出血的休克病人，不主张快速给予大量的液体进行即刻复苏，而主张在到达手术室彻底止血前，只给予少量的平衡盐液维持机体根本需要，在确定性止血完成后再进行大量复苏。2.即刻复苏与延迟复苏三门峡市中心医院失血和休克是创伤早期死亡的主要原因。为挽救复苏前已接近死亡边缘的这局部患者，Safar复苏研究中心用低温复苏的方法进行了探索，目的是延长救治的“黄金时间，防止休克失血造成心脏停搏和复苏后多器官功能损害。动物实验显示，在休克复苏时通过体表冷却的方法到达轻度低温(35)，可提高动物的存活时间和72小时存活率，减轻血和肝组织中抗氧化物质减少的程度。“假死治疗方法：即在心脏停跳后尽快25分钟给予4液体，迅速使脑部温度降到10左右，1.52小时后进行心肺脑复苏仍可使动物存活，且神经系统无明显损害。采用低温复苏的“假死治疗方法可使救治的“黄金时间延长23倍，为某些认为已不可救治的大出血患者赢得更多的时间以完成确定性止血和复苏治疗。低温复苏的研究目前仍在继续，并可能成为今后的重要研究方向之一。3.低温复苏与常温复苏三门峡市中心医院 复苏液体通常分为晶体液和胶体液，晶体液又分为等渗液和高渗盐液，胶体液有白蛋白、右旋糖酐、明胶和羟乙基淀粉，另外还有血液和血液代用品。他们有各自的优势，也有自己的缺乏。理想的复苏液体应具备：能快速恢复血容量，改善微循环；有携氧功能；无明显的不良反响；价廉，便于储存和运输。4.复苏液体的种类及优劣三门峡市中心医院 晶胶液体究竟晶胶液体究竟谁优谁谁优谁劣一直是人劣一直是人们们争争论论的焦点，的焦点，直到直到现现在也无明确的在也无明确的结论结论。乳酸林格氏液乳酸林格氏液(LR)：价廉、易：价廉、易储储存，但需要大存，但需要大量量输输注。大量注。大量输输注后可致注后可致组织组织水水肿肿、血液稀、血液稀释释等不良反响。普通等不良反响。普通LR中含有中含有L乳酸和乳酸和D乳酸各乳酸各14mmol/L，其中，其中D乳酸与乳酸与PMN激活后的激活后的组组织损伤织损伤有关。有关。酮酮体林格氏液：最新研制，具有良好的抗休克作体林格氏液：最新研制，具有良好的抗休克作用，且可降低肺用，且可降低肺细细胞凋亡和胞凋亡和细细胞胞间间黏附分子黏附分子-1(ICAM-1)表达。表达。三门峡市中心医院l胶体优于晶体的认识：是近年欧美国家医生的共识。因为胶体优于晶体的认识：是近年欧美国家医生的共识。因为较小容量的胶体能获得较快的复苏效果，且可减轻组织水较小容量的胶体能获得较快的复苏效果，且可减轻组织水肿。但也有学者认为，胶体液并不能降低死亡率。肿。但也有学者认为，胶体液并不能降低死亡率。l研究方向：具有携氧功能的抗休克液和改进型乳酸林格氏研究方向：具有携氧功能的抗休克液和改进型乳酸林格氏液应是今后休克复苏液的研究重点。液应是今后休克复苏液的研究重点。三门峡市中心医院三门峡市中心医院四创伤休克的临床分期与治疗原那么Lucas等把严重创伤休克分为3个阶段:第一阶段：活动性出血期。从受伤到手术止血约8小时。病理生理特点是急性失血/失液。治疗原那么主张用平衡盐液和浓缩红细胞复苏(2.5：1)，Hb和血细胞压积分别控制在10g/dl和30%。此期不主张用全血及过多的胶体溶液复苏，以防止小分子蛋白质进入组织间，引起过多的血管外液体扣押，增加休克期后恢复难度。l第二阶段：强制性血管外液体扣押期。第二阶段：强制性血管外液体扣押期。l 伤后伤后13天，其主要病理生理特点是全身毛细血管通透天，其主要病理生理特点是全身毛细血管通透性增加，大量血管内液体进入组织间，出现全身水肿和体重性增加，大量血管内液体进入组织间，出现全身水肿和体重增加。治疗原那么是在心、肺功能耐受情况下积极复苏，维增加。治疗原那么是在心、肺功能耐受情况下积极复苏，维持充足的有效循环血量。持充足的有效循环血量。l 此期也不主张输注过多的胶体溶液，特别是白蛋白，成此期也不主张输注过多的胶体溶液，特别是白蛋白，成人尿量控制人尿量控制2040ml/h。此期可能出现少尿甚至无尿，但。此期可能出现少尿甚至无尿，但不主张大量用利尿剂，关键是补充有效循环血量。不主张大量用利尿剂，关键是补充有效循环血量。l第三阶段：血管再充盈期。第三阶段：血管再充盈期。l 此期机体功能逐渐恢复，大量组织间液回流入血管内。此期机体功能逐渐恢复，大量组织间液回流入血管内。治疗原那么是减慢输液速度，减少输液量。同时在心、肺功治疗原那么是减慢输液速度，减少输液量。同时在心、肺功能监护下可使用利尿剂。能监护下可使用利尿剂。三门峡市中心医院五妊娠期创伤性休克救治问题五妊娠期创伤性休克救治问题l随着孕龄增加，孕妇外周血容量增加，每搏输出量也随着增加，孕妇仰卧时增大的子宫会压迫下腔静脉，因此体位应采用左侧卧位，除非彻底排除出血可能，否那么需留置2 条或以上大口径输液通道，并做好输血的准备。l妊娠期呼吸系统呈过度通气状态，可有慢性代偿性呼吸性碱中毒，可常规予100%纯氧经鼻吸入；对危重孕妇，应积极行气管插管术，保证良好通气，减少胎儿缺氧、窘迫的风险。l创伤孕妇血管栓塞及DIC 发生的危险性增高，充分抗休克治疗是预防DIC 及血管栓塞的前提。l孕妇胃肠道蠕动减缓，排空期延长，易造成吸入性肺炎，故危重患者应常规留置胃管，并负压吸引。1.重视妊娠生理三门峡市中心医院三门峡市中心医院 母体稳定是胎儿存活的可能。对创伤孕妇评估及处理的首要目的是生命体征的稳定，应密切监测血压、心律及血氧饱和度。对于妊娠超过20 周的孕妇，应常规监测胎心及胎动，胎心及胎动变化可能是孕妇血流动力学改变的首要表现。应正确搬运、减少搬动，按骨盆骨折的搬运方法搬运。不恰当的搬运可能加重出血和胎盘早剥的风险。2.早期评估及救治五妊娠期创伤性休克救治问题五妊娠期创伤性休克救治问题三门峡市中心医院 放射辐射对胎儿的潜在影响来自以下三类：畸形发育、肿瘤发生及遗传突变，最常见的影响发生在中枢神经系统，如智力发育缓慢及小头畸形。放射辐射对胎儿的影响不仅与放射剂量相关，而且与胎儿的胎龄相关。胎儿主要器官发育期在38 周，在此期间，放射照射可能致畸形；15 周之前，中枢神经系统是最易受伤害的器官。研究证实，与智力发育缓慢有明显相关性的剂量是50100rad，诊断性放射辐射与智力发育缓慢的相关性没有统计学意义。在进行骨盆及腰椎之外的放射学检查时，应常规采用铅围裙保护孕妇腹部。没有特定的胎儿异常被证实与标准的低强度MRI 和超声检查相关。对于胎儿评估及腹腔器官检查首选超声检查，进一步的检查那么可选MRI。强调诊疗沟通及其协议的重要性。3.正确认识放射学检查，防止漏诊误诊五妊娠期创伤性休克救治问题五妊娠期创伤性休克救治问题三门峡市中心医院孕妇四肢骨折的手术适应证与普通患者类似。但妊娠期，应选择允许肢体早期活动、防止长时间卧床或制动的手术方法，可考虑应用开放接骨板技术以减少对于反复透视的依赖。此外，应尽量减少手术时间，降低手术麻醉的风险。如果病情允许，手术应尽量推迟到妊娠3个月之后。4.手术适应证与手术时机五妊娠期创伤性休克救治问题五妊娠期创伤性休克救治问题三门峡市中心医院麻醉体位：选择左侧卧位，可减少30%以上的心脏负荷。麻醉方式：局麻：围产期使用丁卡因、利多卡因局部麻醉并不增加胎儿的致畸率。硬膜外麻醉：随着妊娠周数增加，硬膜外静脉充血使硬膜外腔空间减少，用药量应适当减少。全麻：应密切监测胎儿心率，当胎盘血供减少或胎儿缺氧时，胎儿心率将减慢，警示麻醉医师应调整母体的全身状况。五妊娠期创伤性休克救治问题五妊娠期创伤性休克救治问题5.麻醉与临床用药三门峡市中心医院6.孕妇抗生素的适应证抗生素：头孢菌类、青霉素类和乙酰红霉素等。破伤风：按标准给予。对母体及胎儿未见影响。低分子肝素：不能通过胎盘屏障，可以预防和治疗妊娠期静脉血栓。【附：美国FDA妊娠期抗生素的平安等级】A级：无；B级：青霉素类、头孢菌素类、安曲南、红霉素、阿奇霉素、克林霉素；C级：亚胺培南、万古霉素、唑类抗菌药；D级：氨基糖苷类、妥布霉素；X级：利巴韦林、乙硫异烟胺。五妊娠期创伤性休克救治问题五妊娠期创伤性休克救治问题三门峡市中心医院三门峡市中心医院