冠心病心绞痛治疗

冠心病心绞痛治疗中被关注的冠心病心绞痛治疗中被关注的一些问题一些问题 成都市第一人民医院 吴时达一一.中西医结合的原那么中西医结合的原那么n n有证据说明能改善冠心病预后的药，必须用n n如阿斯匹林氯吡格雷、受体阻滞剂、ACEI和他汀包括血脂康。n n能改善病症，但无证据说明能改善长期预后西药如硝酸酯，可以暂不用。n n用中药减少西药的毒副反响、增加用药的依从性。n n中西药联用包括交替使用，以到达增效和减少耐药或抵抗。二二.抗血小板制剂应用中的抗血小板制剂应用中的一些问题一些问题抗血小板制剂应用指针抗血小板制剂应用指针n n无用药禁忌无用药禁忌(如胃肠道活动性出血、阿司匹如胃肠道活动性出血、阿司匹林过敏或有不耐受阿司匹林的病史林过敏或有不耐受阿司匹林的病史)者口服者口服阿司匹林阿司匹林(类推荐类推荐 证据水平证据水平 A)A)A)A)。n n对于不能使用阿司匹林的患者，如阿司匹对于不能使用阿司匹林的患者，如阿司匹林过敏者林过敏者。使用氯吡格雷作为替代治疗使用氯吡格雷作为替代治疗(a(a类推荐类推荐 证据水平证据水平B)B)。n n置入药物支架者除使用阿司匹林外应该使置入药物支架者除使用阿司匹林外应该使用氯吡格雷用氯吡格雷12个月以上个月以上(类推荐，证据水平类推荐，证据水平C C)。ACSACS血运重建的现状血运重建的现状 尽管血运重建治疗对高危尽管血运重建治疗对高危尽管血运重建治疗对高危尽管血运重建治疗对高危ACSACS患者优于药物治疗，但相当多患者优于药物治疗，但相当多患者优于药物治疗，但相当多患者优于药物治疗，但相当多的患者没有接受血运重建的患者没有接受血运重建的患者没有接受血运重建的患者没有接受血运重建(全球最大的全球最大的全球最大的全球最大的ACSACS注册研究说明：注册研究说明：注册研究说明：注册研究说明：大约大约大约大约4040的的的的ACSACS患者没有进行导管检查，非患者没有进行导管检查，非患者没有进行导管检查，非患者没有进行导管检查，非STST段抬高段抬高段抬高段抬高ACSACS只有只有只有只有32325 5接受了接受了接受了接受了PCIPCI治疗，其中，低危治疗，其中，低危治疗，其中，低危治疗，其中，低危ACSACS患者接受患者接受患者接受患者接受PCIPCI治疗的比例明显高于中危和高危患者。而中、高危应该治疗的比例明显高于中危和高危患者。而中、高危应该治疗的比例明显高于中危和高危患者。而中、高危应该治疗的比例明显高于中危和高危患者。而中、高危应该首选早期介入首选早期介入首选早期介入首选早期介入 )。而这局部病人按使用指南建议药物治疗。而这局部病人按使用指南建议药物治疗。而这局部病人按使用指南建议药物治疗。而这局部病人按使用指南建议药物治疗包括双重抗血小板治疗包括双重抗血小板治疗包括双重抗血小板治疗包括双重抗血小板治疗 的比例均明显低于血运重建者。的比例均明显低于血运重建者。的比例均明显低于血运重建者。的比例均明显低于血运重建者。中国现状更为突出。中国现状更为突出。中国现状更为突出。中国现状更为突出。没有进行血运重建的ACS患是否需双重抗血小板治疗？n n无论患者是否进行介人治疗，所有无论患者是否进行介人治疗，所有ACSACS患者只要没患者只要没有禁忌证均应该给予氯吡格雷联合阿司匹林的双重有禁忌证均应该给予氯吡格雷联合阿司匹林的双重抗血小板治疗。抗血小板治疗。n n 非血运重建治疗非血运重建治疗ACSACS患者出院后的二级预防中，应患者出院后的二级预防中，应终生服用阿司匹林终生服用阿司匹林(75(75150mg150mgd)d)，氯吡格雷，氯吡格雷(75mg(75mgd)d)最好最好使用使用1 1年年。n n尚无进一步的研究证实氯吡格雷对慢性稳定性心绞尚无进一步的研究证实氯吡格雷对慢性稳定性心绞痛的疗效。痛的疗效。急性冠状动脉综合征非血运重建患者的抗血小板治疗急性冠状动脉综合征非血运重建患者的抗血小板治疗中国专家共识中国专家共识STEMI患者如何用氯比格雷？n n入院当初即给负荷剂量300mg，拟直接PCI者最好600mg。n n住院期间需继续服药75mg/d。n n支架置入术后服药75mg/d至少12个月，置入DES者可考虑15个月以上。n n出院后，未置入支架者，用75mg/d至少28d，条件许可者也可用至1年。n n对阿斯匹林禁忌者可长期服用氯比格雷。STEMI中国指南 2021抗血小板治疗还有其它联合方式吗？方式吗？n nGPbGPbaa受体拮抗剂不作受体拮抗剂不作ACSACS的常规治疗，高危的常规治疗，高危NSTEACSNSTEACS患者，尤其是肌钙蛋白升高、患者，尤其是肌钙蛋白升高、STST段压低或段压低或糖尿病患者，可在使用口服抗血小板药的根底上糖尿病患者，可在使用口服抗血小板药的根底上加用加用 。n n没有证据支持双嘧达莫来替代阿司匹林或没有证据支持双嘧达莫来替代阿司匹林或ADPADP受体受体拮抗剂用于拮抗剂用于ACSACS患者的抗栓治疗，或与二者联合治患者的抗栓治疗，或与二者联合治疗疗n n西洛他唑选择性磷酸二酯酶西洛他唑选择性磷酸二酯酶抑制剂可在氯抑制剂可在氯吡格雷禁忌时作替代治疗，但没有用于吡格雷禁忌时作替代治疗，但没有用于ACSACS患者治患者治疗的证据。如患者合并外周动脉闭塞性疾病，伴疗的证据。如患者合并外周动脉闭塞性疾病，伴有间歇性跛行可应用西洛他唑。有间歇性跛行可应用西洛他唑。抗凝或溶栓抗凝或溶栓n对UANSTEMI，除用阿司匹林或氯吡格雷外，还应使用静脉普通肝素或皮下低分子肝素抗凝(类，证据水平A)n不主张在UANSTEMI时使用溶栓疗法n华法林低强度或中等强度抗凝不能使UANSTEMI患者受益，因而不宜使用。但是如果有明确指征，如合并心房颤抖和人工机械瓣，那么应当使用华法林。抗血小板方面的中西医结抗血小板方面的中西医结合有何作为？合有何作为？n n西药联合活血化瘀中药能进一步获益n n活血化瘀药能减轻阿斯匹林抵抗 n n血小板降低者,最好选用三七制剂(因为三七既能抗血小板聚集,又能生血小扳、治疗血小板降低)n n舒肝和胃、化瘀止痛中药还可以减轻或消除阿斯匹林的胃肠道反响，还可以防止质子泵抑制剂对氯比格雷的负面影响。2000年在美国上市的比伐卢定(水蛭素衍生物片断)被ACUITY临床试验证明它在治疗ACS的有效性和平安性,比伐卢定单用和肝素+糖蛋白b/a抑制剂联用组相比,总缺血事件并未增加、而大出血率显著下降,这提示水蛭素的治疗前景。慢性心衰中的抗血小板问题n n慢性心衰用阿斯匹林可能抵销ACEI的有益作用、造成利尿剂抵抗,因心衰加重而住院的比例增加;n n此时可用氯吡格雷，但后者价格昂贵，病员难以长期使用。n n因此慢性心衰的抗凝治疗可考虑活血化瘀中药。心房纤颤的抗凝问题n n阿斯匹林只适于低危患者阿斯匹林只适于低危患者,只有只有325mg/d325mg/d才可能在才可能在一定效果一定效果,且还不如华法令。国内常用剂量且还不如华法令。国内常用剂量(75-(75-150)150)是否有效？是否有效？n n华法林低或中等强度抗凝不能使华法林低或中等强度抗凝不能使UAUANSTEMINSTEMI患患者受益，但如和血小板药物联合应用会增加出血者受益，但如和血小板药物联合应用会增加出血风险风险 。n n华法令个體剂量差异很大华法令个體剂量差异很大,需频繁取血监测需频繁取血监测,是比是比较难用的药物。较难用的药物。n n医科大附院和三甲医院估院的房颤患者使用华法医科大附院和三甲医院估院的房颤患者使用华法令的仅令的仅9%9%。n n鉴于上述情况鉴于上述情况,活血化瘀中药值得考虑活血化瘀中药值得考虑三三.降脂治疗中的一些问题降脂治疗中的一些问题他汀类降脂药的物治疗建议：他汀类降脂药的物治疗建议：n n所有稳定性心绞痛需接受他汀类药物治疗。LDL-C的目标值2.60 mmolL(100 mgdl)(类推荐 证据水平 A)。n n对于合并糖尿病或ACS，治疗目标应使LDL-C2.07 mmolL(80 mgd1(a类推荐 证据水平A)。n n高危或中度高危者接受降LDL-C药物治疗时，治疗的强度应足以使LDL-C水平至少降低3040。他汀类药物在他汀类药物在ACSACS和心脏介入手术中和心脏介入手术中的应用的应用n n急性炎症、血管手术、心脏介入等机械性操作都急性炎症、血管手术、心脏介入等机械性操作都可造成斑块不稳定，导致斑块破裂及远端血管栓可造成斑块不稳定，导致斑块破裂及远端血管栓塞，终点心血管事件发生。此时需要更积极的他塞，终点心血管事件发生。此时需要更积极的他汀药物治疗，以汀药物治疗，以“冷却斑块，降低近期、长期冷却斑块，降低近期、长期的死亡率和事件复发率。的死亡率和事件复发率。n nACSACS患者应在患者应在24 h24 h内检查血脂，并尽早给予较大内检查血脂，并尽早给予较大剂量他汀类药物给药不等检测报告。剂量他汀类药物给药不等检测报告。n n择期血管手术包括非心脏外科手术前给予他择期血管手术包括非心脏外科手术前给予他汀，可使术后心血管事件发生风险显著下降。汀，可使术后心血管事件发生风险显著下降。STEMISTEMI的降脂治疗的降脂治疗n n只要无禁忌，所有患者入院后应尽早开始他汀类药物治疗，且无需考虑胆固醇水平，An n所有患者出院后应坚持使用他汀类药物，使LDL2.60mmol/L，并可考虑更低目标 2.08mmol/L，对合并糖尿病者应2.08mmol/L。达标后不可停药，也不宜盲目减量。n n对甘油三酯轻中度增高者，他汀仍应首选。如单用效果不佳，可联用贝特或烟酸类药。STEMISTEMI中国指南中国指南 2021 2021年年强化降脂强化降脂“不等于大剂量他汀不等于大剂量他汀n n中国人血脂异常多为轻中度，常规剂量温和调脂，即可使大局部患者血脂达标。n n中国和日本的研究提示：他汀对亚洲人群冠脉斑块产生有益作用，所需剂量比西方人群少。n n冠心病二级预防的三个里程碑式的研究中有两个都未达标，中国CCSPS用血脂康仅n n 使LDL水平接近达标103mg/dl，但均显著减少事件，且结果还优于达标的CARE研究。不可无视他汀的不良反响不可无视他汀的不良反响 他汀对肝酶的影响和肌肉毒性有明显的剂量赖性，在大剂量他汀使用时应小心。关于肝毒和肌毒，不同人种间有差异，亚洲人肝毒和肌毒发生率较高14%比4%中国冠心病二级预防研究(CCSPS)已证明血脂康能显著降低冠心病患者非致死性心梗及冠心病死亡的发生率;能显著减少对PCI和/或对CABG的需求;能显著减少肿瘤死亡和各种原因的总死亡。血脂康不仅能改善预后，而且毒副作用明显低于西药，应考虑首选。1200mg血脂康中只含洛伐他汀10mg，但比20mg的作用更强。血脂康具有增加剂量的潜力。当它汀类药物引起肝酶和肌酶显著增高时,应选用有调脂作用的中药,如大黄、生首乌、生决明子能促进肠道胆固醇的排泄;蒲黄、绿豆、蜂胶能竞争性抑制肠内胆固醇吸收;泽泻、香菇能抑制体内胆固醇的合成;丹参能促脂肪在肝内氧化。上述中药可以在中医辨证施治时选用,也可结合中医食疗选用。稳定斑块的中西医结合稳定斑块的中西医结合 n n化瘀解毒中药有显著的稳定斑块作用,可以和他汀类降脂药联用,或在患者对他汀类药物禁忌证时单独使用。n n中药在稳定斑块的机制方面和他汀类西药不完全一致(例如辛伐他汀是通过下调纤维帽的降解因素实现斑块稳定的;而一些中药如稳斑护脉颗粒是通过上调纤维帽的合成因素和下调纤维帽的降解因素两个方面实现斑块稳定),因此具有互补性 四四.ACEI.ACEI的应用的应用n n所有合并糖尿病、心力衰竭、左心室收缩功能不全、高血压、心肌梗死后左室功能不全的稳定心绞痛和ACS患者使用ACEI(类推荐类推荐 证据水平证据水平 A)A)A)A)。n n有明确冠状动脉疾病(包括ACS)的所有患者应使用ACEI(a(a类推荐类推荐 证据水平证据水平B)B)。n n所有冠心病患者均能从ACEI治疗中获益，但低危患者获益可能较小。PEACEPEACE研究：结论研究：结论 n n对于左室功能尚好，接受目前强化标准治疗的慢性冠心病患者，没有证据显示加用ACE抑制剂治疗能够有心血管方面的益处n n对于这类患者来说，为了减少心血管原因死亡、非致命性心肌梗死或冠脉血运重建的风险，加用ACE抑制剂可能不是必需的 N Engl J Med 351(20):2058-2068PEACE 研究结果为何出乎意料？n nPEACE研究未能证实HOPE和EUROPA研究所显示的ACE抑制剂的效益，是因为PEACE研究的入选患者发生心血管病事件的危险性较低：低危的基线特征 N Engl J Med 351(20):2058-2068STEMISTEMI的的ACEIACEI治疗治疗溶栓后血压稳定即可应用对ACEI能耐受者，不推荐用ARB替代不推荐常规联合应用ACEI和ARB一般说，心梗早期ACEI应从低剂量开始，逐渐加量STEMISTEMI中国指南中国指南ACEI的组织亲和力与心肌梗死发生危险无关喹喹那那普普利利苯苯那那普普利利雷雷米米普普利利赖赖诺诺普普利利依依那那普普利利福福辛辛普普利利卡卡托托普普利利p=0.43 p=0.97 p=0.57 p=0.06 p=0.69 p=0.08心心肌肌梗梗死死多多元元事事件件危危险险比比William H.Sauer et al.Am J Cardiol 2004;94:1171-1173比比照照基基数数组织亲和力组织亲和力由高到低由高到低专家的权威评述 “We did not find a difference “We did not find a difference among ACE inhibitors effects on among ACE inhibitors effects on MI based on one characteristic of MI based on one characteristic of the drugs-tissue affinity.the drugs-tissue affinity.STEPHEN E.KIMMEL,M.D.,M.S.C.E.STEPHEN E.KIMMEL,M.D.,M.S.C.E.William H.Sauer et al.Am J Cardiol 2004;94:1171-1173“我们发现ACEI对心肌梗死的治疗作用不受组织亲和力的影响。应用应用ACEIACEI时应注意血压时应注意血压n nAHAAHA关于高血压合并冠心病的降压治疗建议关于高血压合并冠心病的降压治疗建议n n降压治疗应缓慢进行降压治疗应缓慢进行 。n nDBPDBP不应降得太低，不宜不应降得太低，不宜60 mm Hg60 mm Hg。n n20212021年欧洲高血压指南指出年欧洲高血压指南指出:n n高危冠心病患者在高危冠心病患者在SBP120mmHgSBP120mmHg时会出现时会出现J J型曲线效应。型曲线效应。n n因此，对于冠心病多支病变患者、合并糖因此，对于冠心病多支病变患者、合并糖尿病的冠心病患者，要掌握好血压下降速尿病的冠心病患者，要掌握好血压下降速度和幅度，根据患者个体情况适当控制血度和幅度，根据患者个体情况适当控制血压压 中西医结合n对血压低不能耐受ACEI者，扶正益气中药能稳定血压、改善病症、提高对神经内分泌拮抗剂的耐受性。n对ACEI不能耐受者,可用丹参、瓜蒌、法半夏、泽泻、青木香、白芍、野菊花、黄芪等中药替代。五五.减轻病症、改善缺血减轻病症、改善缺血n谁是一线用药？n硝酸酯的剂型选择和耐药处理？指南推荐指南推荐n n只要无禁忌证，只要无禁忌证，只要无禁忌证，只要无禁忌证，-B-B应作为稳定性心绞痛的初始应作为稳定性心绞痛的初始应作为稳定性心绞痛的初始应作为稳定性心绞痛的初始治疗药物。并逐步增加至最大耐受剂量。治疗药物。并逐步增加至最大耐受剂量。治疗药物。并逐步增加至最大耐受剂量。治疗药物。并逐步增加至最大耐受剂量。类类类类推荐推荐推荐推荐n n对对对对UAUANSTEMINSTEMI，如有进行性胸痛，并没有禁忌，如有进行性胸痛，并没有禁忌，如有进行性胸痛，并没有禁忌，如有进行性胸痛，并没有禁忌证，应尽早使用证，应尽早使用证，应尽早使用证，应尽早使用-B-B，高危患者先静脉使用，然，高危患者先静脉使用，然，高危患者先静脉使用，然，高危患者先静脉使用，然后改口服。中低危患者可以口服。后改口服。中低危患者可以口服。后改口服。中低危患者可以口服。后改口服。中低危患者可以口服。(类推荐，类推荐，类推荐，类推荐，证据水平证据水平证据水平证据水平B)B)。n n当不能耐受当不能耐受当不能耐受当不能耐受-B-B或或或或-B-B作为初始治疗药物效果不满作为初始治疗药物效果不满作为初始治疗药物效果不满作为初始治疗药物效果不满意时，可使用钙拮抗剂意时，可使用钙拮抗剂意时，可使用钙拮抗剂意时，可使用钙拮抗剂(A)A)、长效硝酸酯类、长效硝酸酯类、长效硝酸酯类、长效硝酸酯类(C)C)欧洲欧洲ESC冠心病指南稳定型心绞痛冠心病指南稳定型心绞痛 快速、短期快速、短期缓解病症缓解病症长期缓解长期缓解 心绞痛病症心绞痛病症病症不能控制病症不能控制 加用二氢吡啶类加用二氢吡啶类CCB不能耐受或无效不能耐受或无效长效硝酸酯药长效硝酸酯药舌下或口服舌下或口服硝酸酯类药硝酸酯类药使用使用 B-受体阻滞剂受体阻滞剂 证据强度证据强度1 C1 A1 A1 B受体阻滞剂应用中的中西医结合受体阻滞剂应用中的中西医结合n n对于不能耐受对于不能耐受 受体阻滞剂的患者，可选用具有受体阻滞剂的患者，可选用具有 受体阻滞作用的中药如佛手、淫羊藿、葛根、灵受体阻滞作用的中药如佛手、淫羊藿、葛根、灵芝等芝等 n n 受体阻滞剂可引起阳痿，服用补肾药淫羊藿等既受体阻滞剂可引起阳痿，服用补肾药淫羊藿等既可消除该可消除该 受体阻滞剂的上述副作用受体阻滞剂的上述副作用 ，并可保持，并可保持和加强和加强 受体阻滞作用受体阻滞作用n n 受体阻滞剂引起的疲乏和血压下降可用扶正益气受体阻滞剂引起的疲乏和血压下降可用扶正益气中药对抗中药对抗n n丹参、红花、桃仁、刘寄奴、鸡血藤等有降低心丹参、红花、桃仁、刘寄奴、鸡血藤等有降低心肌氧耗量的作用；而红花、丹参、苏木、川芎等肌氧耗量的作用；而红花、丹参、苏木、川芎等尚可减慢心率。尚可减慢心率。硝酸酯类药的应用方法硝酸酯类药的应用方法 心绞痛急性发作时舌下含服硝酸甘油，每次心绞痛急性发作时舌下含服硝酸甘油，每次心绞痛急性发作时舌下含服硝酸甘油，每次心绞痛急性发作时舌下含服硝酸甘油，每次0 05 5 mgmg，必要时每间隔，必要时每间隔，必要时每间隔，必要时每间隔5 min5 min可以连用可以连用可以连用可以连用3 3次。用后病症次。用后病症次。用后病症次。用后病症无缓解且无低血压的患者，可静滴硝酸甘油。无缓解且无低血压的患者，可静滴硝酸甘油。无缓解且无低血压的患者，可静滴硝酸甘油。无缓解且无低血压的患者，可静滴硝酸甘油。运动前运动前运动前运动前(用力大便或劳动前用力大便或劳动前用力大便或劳动前用力大便或劳动前)数分钟舌下含服硝酸数分钟舌下含服硝酸数分钟舌下含服硝酸数分钟舌下含服硝酸甘油，以减少或防止心绞痛发作甘油，以减少或防止心绞痛发作甘油，以减少或防止心绞痛发作甘油，以减少或防止心绞痛发作 长效硝酸酯制剂用于减低心绞痛发作的频率和程长效硝酸酯制剂用于减低心绞痛发作的频率和程长效硝酸酯制剂用于减低心绞痛发作的频率和程长效硝酸酯制剂用于减低心绞痛发作的频率和程度，并可能增加运动耐量但不适宜用于心绞痛急性度，并可能增加运动耐量但不适宜用于心绞痛急性度，并可能增加运动耐量但不适宜用于心绞痛急性度，并可能增加运动耐量但不适宜用于心绞痛急性发作的治疗发作的治疗发作的治疗发作的治疗 5-5-单硝酸异山梨酯口服吸收完全，而静脉剂型没单硝酸异山梨酯口服吸收完全，而静脉剂型没单硝酸异山梨酯口服吸收完全，而静脉剂型没单硝酸异山梨酯口服吸收完全，而静脉剂型没有药代动力学优势，无临床应用价值。有药代动力学优势，无临床应用价值。有药代动力学优势，无临床应用价值。有药代动力学优势，无临床应用价值。每天用药时应注意给予足够的无药间期，以减少每天用药时应注意给予足够的无药间期，以减少每天用药时应注意给予足够的无药间期，以减少每天用药时应注意给予足够的无药间期，以减少耐药性的发生耐药性的发生耐药性的发生耐药性的发生 由于担忧患者夜问出现心肌缺血发作，在临床实践中有些医生采用早晨予患者长效的缓释5-单硝酸异山梨酯，黄昏再加作用时间较短的消心痛等硝酸异山梨酯药物的做法反而可加剧硝酸酯的耐药性，应予以防止。由于硝酸酯非常容易产生耐药性,硝酸甘油耐受还会引起再灌注血管内ON00-(过氧亚硝基阴离子)的增加，它具有很强的细胞毒性,会显著增加缺血再灌注诱导的血管损伤;没有证据说明硝酸酯能改善冠心病的预后。所以我们在中药尚能止痛时,可不使用硝酸酯。预防耐药性的常用方法 n n偏心给药方法偏心给药方法偏心给药方法偏心给药方法 保证保证812 h812 h的无硝酸酯浓度期或低硝酸酯浓度期的无硝酸酯浓度期或低硝酸酯浓度期n n合并用药合并用药合并用药合并用药 巯基供体类药物、巯基供体类药物、B B受体阻滞剂、他汀、受体阻滞剂、他汀、ACEIACEI或或ARBARB以以及肼苯哒嗪等药物可能对预防硝酸酯的耐药性有益及肼苯哒嗪等药物可能对预防硝酸酯的耐药性有益 n n无硝酸酯覆盖的时段无硝酸酯覆盖的时段无硝酸酯覆盖的时段无硝酸酯覆盖的时段用药用药用药用药 加用加用 受体阻滞剂，钙通道阻滞剂等预防心绞痛和血管受体阻滞剂，钙通道阻滞剂等预防心绞痛和血管反跳效应，心绞痛一旦发作可临时舌下含服硝酸甘油反跳效应，心绞痛一旦发作可临时舌下含服硝酸甘油等予以终止。等予以终止。硝酸酯耐药的中医处理硝酸酯耐药的中医处理：n n中药芳香开窍芳香开窍有速效和强效，在心绞痛发作时可首先考虑使用。中药能止痛的患者,可以不给硝酸酯类药物。必须使用硝酸酯的患者,应贯彻偏心性治疗原那么,偏心性给药的间隔期，可用中药。n n据我们的研究静滴复方丹参注射液可以减轻硝酸酯耐药性的产生。麝香保心丸和苏心丸的最早起效时间只有30秒钟、其它如速效救心丸、苏冰滴丸、心痛气雾剂对心绞痛的最早起效时间也仅1min 六六.介入治疗中的一些问题介入治疗中的一些问题n是否有PCI过度应用？(对稳定性心绞痛，在标准药物治疗根底上行PCI并不比单用药物更好。)n如何处理介入治疗后的三大难题(再灌注后无再流、再灌注性损伤、冠脉术后再狭窄？七七.血管新生血管新生(自我搭桥自我搭桥)促血管生成方面促血管生成方面促血管生成方面促血管生成方面麝麝麝麝香香香香保保保保心心心心丸丸丸丸、步步步步长长长长脑脑脑脑心心心心通通通通、丹丹丹丹红红红红注注注注射射射射液液液液、通通通通心心心心络络络络等等等等活活活活血血血血通通通通络络络络药药药药能能能能通通通通过过过过释释释释放放放放促促促促血血血血管管管管生生生生长长长长因因因因子子子子如如如如VEGFVEGF、FGFFGF等等等等促促促促进进进进微微微微血血血血管管管管内内内内皮皮皮皮细细细细胞胞胞胞增增增增殖殖殖殖并并并并形形形形成成成成管管管管腔腔腔腔结结结结构构构构，增增增增加加加加心心心心肌肌肌肌血血血血管管管管面面面面密密密密度。度。度。度。开放和建立侧支循环开放和建立侧支循环开放和建立侧支循环开放和建立侧支循环冠冠冠冠脉脉脉脉造造造造影影影影显显显显示示示示：静静静静注注注注丹丹丹丹参参参参使使使使AMIAMI犬犬犬犬侧侧侧侧支支支支血血血血管管管管明明明明显显显显增增增增多多多多，并并并并可可可可见见见见结结结结扎扎扎扎血血血血管管管管远远远远端端端端有有有有逆逆逆逆行行行行灌灌灌灌注注注注现现现现象象象象；心心心心肌肌肌肌组组组组织织织织切切切切片片片片病病病病理理理理图图图图像像像像也也也也显显显显示示示示丹丹丹丹参参参参组组组组缺缺缺缺血血血血区区区区和和和和梗梗梗梗死死死死区区区区的的的的心心心心肌肌肌肌毛毛毛毛细细细细血血血血管管管管和和和和供供供供血血血血血血血血管管管管面密度明显增加。面密度明显增加。面密度明显增加。面密度明显增加。双向调节作用如麝香保心丸、红景天双向调节作用如麝香保心丸、红景天双向调节作用如麝香保心丸、红景天双向调节作用如麝香保心丸、红景天既能促进缺血心肌血管新生既能促进缺血心肌血管新生既能促进缺血心肌血管新生既能促进缺血心肌血管新生又可抑制斑块内的血管新生又可抑制斑块内的血管新生又可抑制斑块内的血管新生又可抑制斑块内的血管新生种子(骨髓间充质干细胞)土壤(受损组织的局部微环境)播种迁移生根、发芽存活和分化 干细胞治疗成功的关键改进土壤:改善局部微环境提高移置成功率的措施1n注入促进干细胞归巢趋化因子n心梗后在局部注射单细胞趋化蛋白MCP-3,3天后再注入骨髓间充质干细胞，这可使迁移至梗死局部的干细胞多于对照组,可见土壤改进“是有益的。提高移置成功率的措施2n n给予它汀n n向猪心梗模型,心肌内注射自体骨髓间充质干细胞,前3天至移植后4天喂服阿托伐它汀。可使心梗局部的炎性因子白细胞介素以及肿瘤坏死因子的表达显著降低，减轻了梗死心肌的氧化应激反响和炎性反响。从而显著提高移植细胞存活率，并显著改善心功和减小灌注缺损面积。提高移置成功率的措施提高移置成功率的措施3 3n n通心络通心络n n给给心心梗梗后后围围干干细细胞胞移移植植期期的的动动物物喂喂服服通通心心络络,能能显显著著提提高高超超氧氧化化物物歧歧化化酶酶SODSOD,而而降降低低丙丙二二醛醛MDAMDA，减减缓缓梗梗死死心心肌肌的的氧氧化化应应激激反反响响。从从而而使使移移植植干干细细胞胞的的存活率显著提高，并显著改善心功。存活率显著提高，并显著改善心功。n n双龙方双龙方n n以以人人参参、丹丹参参为为主主的的“双双龙龙方方 也也 可可促促进进移移植植细细胞胞的的生生存存、分分化化、扩扩增增,产产生生大大量量新新生生的的心心肌肌细细胞胞及及心心肌小血管肌小血管,促进病变修复。促进病变修复。干细胞移植 不再是血管新生的必经之路英国伦敦大学帝国学院的兰金Rankin骨髓干细胞的释放骨髓干细胞的释放n n自发释放自发释放n n 心梗后骨髓干细胞可以心梗后骨髓干细胞可以“自发释放到外周血中自发释放到外周血中,自行迁移到受损心肌自行迁移到受损心肌,并在特定环境下分化为心肌细胞、血管内皮细胞和平滑肌细胞，从而参并在特定环境下分化为心肌细胞、血管内皮细胞和平滑肌细胞，从而参与心肌组织的再生和血管新生。但这种自发释放作用很弱与心肌组织的再生和血管新生。但这种自发释放作用很弱,对受损心肌修对受损心肌修复的能力有限。复的能力有限。n n骨髓干细胞发动剂的驱赶作用骨髓干细胞发动剂的驱赶作用n n粒细胞集落刺激因子和干细胞因子联合应用可使小鼠外周血干细胞到达粒细胞集落刺激因子和干细胞因子联合应用可使小鼠外周血干细胞到达正常的正常的1515倍，倍，n n大量干细胞释放到外周血后大量干细胞释放到外周血后,可促进急性心梗后小鼠心肌和血管的再生可促进急性心梗后小鼠心肌和血管的再生,心梗面积缩小心梗面积缩小40%40%，左室舒末压降低，左室舒末压降低70%70%，死亡率降低，死亡率降低68%68%。n n目前一些临床试验也证明了粒细胞集落刺激因子治疗的急性心梗的平安目前一些临床试验也证明了粒细胞集落刺激因子治疗的急性心梗的平安性和有效性。性和有效性。中药对骨髓干细胞释放的发动中药对骨髓干细胞释放的发动n n中中药药在在发发动动骨骨髓髓干干细细胞胞释释放放入入血血，并并归归巢巢和和修修复复受受损损心心肌肌方方面面也也显显示示出出良良好好的的苗苗头头。有有人人将将益益气气温温阳阳活活血血方方人人参参、黄黄芪芪、制制附附子子、毛毛冬冬青青、益益母母草草用用于于急急性性心心梗梗动动物物和和人人，均均证证明明该该方方具具有有良良好好的的骨骨髓髓干干细细胞胞发发动动作作用用，并并减减少少梗梗死死面面积积、改善左室功能。改善左室功能。广枣丹参冰片丁香天竺黄八.治疗冠心病的新药-蒙药 方解：方解：全方共五味，广枣、丹参行气活血化瘀、丁香协冰片止痛；冰片协天竺黄开窍。五药相合，以散为主，共奏活血化瘀、通经活络、行气止痛之功，而到达治疗胸痹的目的。药理研究：药理研究：(多靶点多靶点 1995 1995年年6 6月月-1996-1996年年1 1月，冠心舒通胶囊在中国中医药研究院完成药效学试验，试验结月，冠心舒通胶囊在中国中医药研究院完成药效学试验，试验结果说明冠心舒通具有以下六大药理作用果说明冠心舒通具有以下六大药理作用冠心舒通保护血管内皮细胞抗心肌缺血抗凝聚、抗血栓形成抗心率失常降低血压调节血脂、稳定斑块 对心绞痛的总有效率为对心绞痛的总有效率为85.8%85.8%对心电图的总有效对心电图的总有效率为率为47%47%对中医症候的总有效率为对中医症候的总有效率为88.1%88.1%硝酸甘油停减率为硝酸甘油停减率为84.3%84.3%调节血脂调节血脂组别组别n n治疗前治疗前治疗后治疗后自身变化自身变化实验组实验组3023025.2783.195.2783.194.860.784.860.78P0.05P0.05对照组对照组1301304.380.984.380.984.091.124.091.12P0.05P0.05两组冠心病患者治疗前后血脂变化比较mmol/l 实验组和对照组治疗后胆固醇均有所降低，自身前后比较P0.05，有显著性差异，说明冠心舒通具有降低胆固醇的作用降低血浆纤维蛋白原降低血浆纤维蛋白原组别组别n n治疗前治疗前治疗后治疗后自身变化自身变化实验组实验组40404.031.144.031.143.520.723.520.72P0.05P0.05P0.05两组冠心病患者治疗前后血浆蛋白原变化比较实验组血浆纤维蛋白原治疗后较治疗前降低，自身前后比较P0.05有显著性差异，说明冠心舒通具有降低血浆纤维蛋白原的作用步长冠心舒通胶囊步长冠心舒通胶囊步长冠心舒通胶囊步长冠心舒通胶囊能显著改善和消除冠心病患者的以下病症：能显著改善和消除冠心病患者的以下病症：能显著改善和消除冠心病患者的以下病症：能显著改善和消除冠心病患者的以下病症：痛痛闷闷痰痰冷冷困困汗汗步长冠心舒通胶囊使用方法：步长冠心舒通胶囊使用方法：口服，一次口服，一次3 3粒，一日粒，一日3 3次，或按医嘱。次，或按医嘱。可根据病情或医嘱调整服药时间长短，可根据病情或医嘱调整服药时间长短，一般四周为一个疗程。一般四周为一个疗程。