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危重患者的病情观察和护理危重患者的病情观察和护理危重患者的病情观察和护理1病情观察的意义及对护士的要求病情观察的意义及对护士的要求v为疾病诊断、治疗和护理提供科学依据为疾病诊断、治疗和护理提供科学依据;v有助于诊断疾病的发展趋势和转归有助于诊断疾病的发展趋势和转归v在病人的诊疗和护理过程中做到心中有数在病人的诊疗和护理过程中做到心中有数v可及时了解治疗效果和用药反应可及时了解治疗效果和用药反应v及时发现危重病人的病情变化征象，以便采取有效及时发现危重病人的病情变化征象，以便采取有效措施及时处理，防止病情恶化，挽救病人生命措施及时处理，防止病情恶化，挽救病人生命 v要求护士：有广博的知识，严谨的工作作风，高度要求护士：有广博的知识，严谨的工作作风，高度责任心，训练有素的观察力责任心，训练有素的观察力病情观察的意义及对护士的要求为疾病诊断、治疗和护理提供科学依2要做到五勤要做到五勤v勤巡视勤巡视v勤观察勤观察v勤思考勤思考v勤询问勤询问v勤记录勤记录要做到五勤勤巡视3什么是危重病？什么是危重病？发病急发病急病情危重病情危重预后难预料预后难预料什么是危重病？发病急4一、危重症患者的病情观察一、危重症患者的病情观察v观察的方法：直接法和间接法观察的方法：直接法和间接法1.1.直接法：视、触、叩、听、嗅直接法：视、触、叩、听、嗅2.2.间接法：随时观察，主动观察，重点观察间接法：随时观察，主动观察，重点观察v观察的内容观察的内容:与医生、家属的交流，阅读病例，与医生、家属的交流，阅读病例，借助各种仪器借助各种仪器一、危重症患者的病情观察观察的方法：直接法和间接法5 1 1、一般情况、一般情况v发育与体形发育与体形v饮食与营养饮食与营养v面容与表情面容与表情 常见的典型面容常见的典型面容 1、一般情况发育与体形6常见的典型面容常见的典型面容v急性病容：表现为面色潮红，兴奋不安，鼻翼扇动，呼吸急急性病容：表现为面色潮红，兴奋不安，鼻翼扇动，呼吸急促，口唇疮疹，表情痛苦，见于急性热病，如大叶性肺炎、促，口唇疮疹，表情痛苦，见于急性热病，如大叶性肺炎、疟疾等病人。疟疾等病人。v慢性病容：表现为面色苍白或灰暗，面容憔悴，目光暗淡，慢性病容：表现为面色苍白或灰暗，面容憔悴，目光暗淡，见于慢性消耗性男如恶性肿瘤晚期、慢性肝病、结核病等病见于慢性消耗性男如恶性肿瘤晚期、慢性肝病、结核病等病人。人。v病危面容：表现为面肌消瘦，面容枯槁，面色苍白或铅灰，病危面容：表现为面肌消瘦，面容枯槁，面色苍白或铅灰，表情淡漠，双目无神，眼眶凹陷，鼻骨嵴耸，见于严重休克、表情淡漠，双目无神，眼眶凹陷，鼻骨嵴耸，见于严重休克、大出血、脱水、急性腹膜炎等严重疾病的病人。大出血、脱水、急性腹膜炎等严重疾病的病人。v二尖瓣面容：表现为双颊紫红，口唇发绀，见于风湿性心脏二尖瓣面容：表现为双颊紫红，口唇发绀，见于风湿性心脏病病人。病病人。v贫血面容：表现为面色苍白，唇舌及结膜色淡，表情疲惫乏贫血面容：表现为面色苍白，唇舌及结膜色淡，表情疲惫乏力，见于各种类型血病人。力，见于各种类型血病人。常见的典型面容急性病容：表现为面色潮红，兴奋不安，鼻翼扇动，71、一般情况、一般情况v皮肤黏膜皮肤黏膜 主要应观察其颜色、温度、弹性及有无出主要应观察其颜色、温度、弹性及有无出血、水肿、皮疹、皮下结节、囊肿等情况血、水肿、皮疹、皮下结节、囊肿等情况v呕吐物呕吐物 呕吐可将胃内有害物吐出，因而是一种具呕吐可将胃内有害物吐出，因而是一种具有保护意义的防御反射。应观察呕吐的次数、呕吐有保护意义的防御反射。应观察呕吐的次数、呕吐物的形状、量、色、气味及伴随症状物的形状、量、色、气味及伴随症状 呕吐物的观察呕吐物的观察 1、一般情况皮肤黏膜 主要应观察其颜色、温度、弹性及有无出8呕吐物的观察呕吐物的观察 颜色：鲜红色颜色：鲜红色急性大出血时；急性大出血时；咖啡色咖啡色陈旧性出血或出血相对缓慢；陈旧性出血或出血相对缓慢；黄绿色黄绿色胆汁反流入胃；胆汁反流入胃；暗灰色暗灰色胃内容物有腐败性改变且滞留在胃内时胃内容物有腐败性改变且滞留在胃内时 间较长。间较长。气味：普通呕吐物气味：普通呕吐物酸味；酸味；胃内出血者胃内出血者碱味；碱味；含有大量胆汁含有大量胆汁苦味；幽门梗阻苦味；幽门梗阻腐臭味；腐臭味；肠梗阻肠梗阻粪臭味；粪臭味；有机磷农药中毒有机磷农药中毒大蒜味大蒜味呕吐物的观察 颜色：鲜红色急性大出血时；9 2.生命体征生命体征vT:体温低于体温低于35或是高于或是高于40 ，提示病情严重，提示病情严重vP：脉搏：脉搏60次次/分或分或140次次/分，出现脉搏短促、分，出现脉搏短促、间歇脉，说明病情有变化间歇脉，说明病情有变化vR：出现叹气样呼吸或潮式呼吸，成人呼吸超过：出现叹气样呼吸或潮式呼吸，成人呼吸超过40次次/分低于分低于8次次/分时都是病情危重的表现分时都是病情危重的表现vBp：收缩压持续：收缩压持续90mmHg以下，考虑休克；舒张以下，考虑休克；舒张压持续压持续95mmHg,则考虑为高血压；则考虑为高血压；血压时高时低血压时高时低 2.生命体征T:体温低于35或是高于40 ，10 3.意识意识v意识障碍：意识障碍：(disturbance 0f consciousness)是是指个体对外界环境刺激缺乏正常反映的一种精神状指个体对外界环境刺激缺乏正常反映的一种精神状态态v意识障碍的程度：嗜睡、意识模糊、昏睡、意识障碍的程度：嗜睡、意识模糊、昏睡、昏迷（浅昏迷、深昏迷）昏迷（浅昏迷、深昏迷）还应观察意识障碍伴随症状与生命体征、营养、大小还应观察意识障碍伴随症状与生命体征、营养、大小便、水电解质、活动和睡眠、血分析值的变化便、水电解质、活动和睡眠、血分析值的变化 3.意识11格拉斯评分法格拉斯评分法(GCS)vGCS评分内容：睁眼反应、语言反应、肢体评分内容：睁眼反应、语言反应、肢体运动三方面，三方面的分数总和即为昏迷指运动三方面，三方面的分数总和即为昏迷指数数vGCS评分越高提示意识状态越好，评分越高提示意识状态越好，14分以上分以上属于正常状态，属于正常状态，7分以下为浅昏迷，分以下为浅昏迷，3分以下分以下为深昏迷，为深昏迷，3-6分预后差，分预后差，7-10分预后不良，分预后不良，11-14为预后良好为预后良好格拉斯评分法(GCS)GCS评分内容：睁眼反应、语言反应、肢12GCS评分表评分表睁眼反应睁眼反应评分评分言语反应言语反应评分评分 运动反应运动反应评分评分自动睁眼自动睁眼4回答正确回答正确5遵嘱活动遵嘱活动6呼唤睁眼呼唤睁眼3回答错误回答错误4刺痛定位刺痛定位5刺痛睁眼刺痛睁眼2语无伦次语无伦次3躲避刺痛躲避刺痛4不能睁眼不能睁眼1只能发声只能发声2刺痛肢屈刺痛肢屈3不能发声不能发声1刺痛肢伸刺痛肢伸2不能活动不能活动1GCS评分表睁眼反应评分言语反应评分运动反应评分自动睁眼4回13 4.瞳孔瞳孔v正常的瞳孔：正常的瞳孔：2mm4mmv异常的瞳孔异常的瞳孔 散大散大5mm 缩小缩小2mm 单侧缩小单侧缩小 不等大不等大 1mm针尖样针尖样 形状及对光反射形状及对光反射 4.瞳孔正常的瞳孔：14 5.尿量：正常尿量：正常30ml/h,如果如果25ml/h为少尿，为少尿，5ml/h为尿闭，提示脱水、休克或者肾功能衰竭为尿闭，提示脱水、休克或者肾功能衰竭 6.CVP:(central venous pressure)中心静脉压中心静脉压v中心静脉压：是指右心房及上、下腔静脉胸腔段的压力。可中心静脉压：是指右心房及上、下腔静脉胸腔段的压力。可判断病人血容量、心功能和血管张力的综合情况判断病人血容量、心功能和血管张力的综合情况vCVP测定常用于：急性心力衰竭；大量输液或心脏病人输液测定常用于：急性心力衰竭；大量输液或心脏病人输液时；危重病人或体外循环手术时时；危重病人或体外循环手术时v正常值：成人正常值：成人6-12cmH2O,小儿小儿3-10cmH2Ov测量方法：输液器，排液后，与深静脉管连接，然后将墨菲测量方法：输液器，排液后，与深静脉管连接，然后将墨菲氏滴管上段输液管夹闭，拔去墨菲氏滴管排气管处橡胶帽，氏滴管上段输液管夹闭，拔去墨菲氏滴管排气管处橡胶帽，用尺子零刻度对准腋中线平第四肋交点处，并固定好，把输用尺子零刻度对准腋中线平第四肋交点处，并固定好，把输液管紧贴直尺，将调节阀开至最大，让输液管内液体自行下液管紧贴直尺，将调节阀开至最大，让输液管内液体自行下降至不降为止，平视刻度，即为降至不降为止，平视刻度，即为CVP值，测量完毕，排空气，值，测量完毕，排空气，继续输液。继续输液。5.尿量：正常30ml/h,如果25ml/h为少尿，15 注意事项：注意事项：v为测量准确，最好取下肝素帽，直接连接测量；为测量准确，最好取下肝素帽，直接连接测量；v机械通气的病人应脱机十秒再读数值；机械通气的病人应脱机十秒再读数值；v每次测量时要保证患者平卧；输血时不宜测量；每次测量时要保证患者平卧；输血时不宜测量；v若患者躁动、咳嗽、呕吐或用力时，应在患者安静若患者躁动、咳嗽、呕吐或用力时，应在患者安静1015min后再行测量后再行测量v测压时，应先排尽测压管中的气泡，测压结束应及测压时，应先排尽测压管中的气泡，测压结束应及时持续点滴，防止管道阻塞，保持通畅时持续点滴，防止管道阻塞，保持通畅v测压管不能输入血管活性药或钾溶液，防止测压时测压管不能输入血管活性药或钾溶液，防止测压时药物输入中断或输入过快引起病情变化药物输入中断或输入过快引起病情变化 注意事项：16CVP临床意义临床意义血压血压CVP意义意义处理原则处理原则有效血容量不足有效血容量不足补充血容量补充血容量外周阻力增大或循环外周阻力增大或循环负荷过重负荷过重受用血管扩张药受用血管扩张药或利尿药或利尿药正常正常容量符合过重或右心容量符合过重或右心衰衰使用强心与利尿使用强心与利尿药药正常正常有效血容量不足或心有效血容量不足或心排血量减少排血量减少使用强心、升压使用强心、升压药，小量输血药，小量输血进行性进行性有心包填塞或严重心有心包填塞或严重心功能不全功能不全使用强心利尿药，使用强心利尿药，解除心包填塞解除心包填塞CVP临床意义血压CVP意义处理原则有效血容量不足补充血178、心理状态：、心理状态：有无恐惧、焦虑、忧郁等心理反应有无恐惧、焦虑、忧郁等心理反应9、其他：、其他：药物疗效及副作用，特殊治疗后的反应药物疗效及副作用，特殊治疗后的反应8、心理状态：有无恐惧、焦虑、忧郁等心理反应18如何判断呼吸、心跳停止如何判断呼吸、心跳停止v突然面色死灰、突然面色死灰、意识丧失意识丧失 v大动脉搏动消失大动脉搏动消失：颈动脉：颈动脉v呼吸停止呼吸停止 v瞳孔散大瞳孔散大 v皮肤苍白或发绀皮肤苍白或发绀 v心尖搏动及心音消失心尖搏动及心音消失 v伤口不出血伤口不出血如何判断呼吸、心跳停止突然面色死灰、意识丧失 19二、危重病人的管道护理二、危重病人的管道护理二、危重病人的管道护理201.中心静脉导管的护理中心静脉导管的护理v穿刺点敷贴至少一周更换一次，纱布则需要两天更穿刺点敷贴至少一周更换一次，纱布则需要两天更换一次；如敷贴变湿或松动受污染，应立即更换。换一次；如敷贴变湿或松动受污染，应立即更换。v出汗多患者、高温季节、穿刺点有出血或渗出情况，出汗多患者、高温季节、穿刺点有出血或渗出情况，应首选无菌纱布敷料应首选无菌纱布敷料v为避免感染，应尽可能使用单腔导管；导管必须有为避免感染，应尽可能使用单腔导管；导管必须有明确表示，注明管道名称和穿刺日期；常规不需更明确表示，注明管道名称和穿刺日期；常规不需更换导管，当不需要或发生导管相关感染时，应及时换导管，当不需要或发生导管相关感染时，应及时拔除导管拔除导管v导管使用过程中，保持系统密闭导管使用过程中，保持系统密闭1.中心静脉导管的护理穿刺点敷贴至少一周更换一次，纱布则需要212.人工气道患者的管理人工气道患者的管理（一）人工气道是经口、鼻或直接经气管置入导管而形成的呼（一）人工气道是经口、鼻或直接经气管置入导管而形成的呼吸通道，以辅助患者通气及进行肺部疾病的治疗。吸通道，以辅助患者通气及进行肺部疾病的治疗。常见为口咽常见为口咽管置管、鼻咽管置管、喉罩、气管插管和气管切开置管管置管、鼻咽管置管、喉罩、气管插管和气管切开置管 气管插管护理要点：气管插管护理要点：v准确记录插管的方法、途径、插管深度、套囊充气量、插管准确记录插管的方法、途径、插管深度、套囊充气量、插管过程中及插管后患者的病情变化及处理措施；过程中及插管后患者的病情变化及处理措施；v妥善固定气管插管，每天交接班观察并记录插管深度；妥善固定气管插管，每天交接班观察并记录插管深度；v适时吸痰，保持管道通畅；适时吸痰，保持管道通畅；v经常更换头位，以免颈项强直、体表压伤及咽喉损伤经常更换头位，以免颈项强直、体表压伤及咽喉损伤v导管过长时气道阻力增大，不能充分清除气道深部分泌物，导管过长时气道阻力增大，不能充分清除气道深部分泌物，可适时剪短外口留置导管长度可适时剪短外口留置导管长度2.人工气道患者的管理（一）人工气道是经口、鼻或直接经气管置22v每天进行口腔护理和面部清洁护理，更换固定带，监测是否每天进行口腔护理和面部清洁护理，更换固定带，监测是否移位，护理时移动管道到对侧口角移位，护理时移动管道到对侧口角v观察症状和体征变化，及时发现并发症观察症状和体征变化，及时发现并发症 气管切开的护理要点：气管切开的护理要点：v妥善固定导管，防止意外拔管妥善固定导管，防止意外拔管v适时吸痰，保持气道通畅适时吸痰，保持气道通畅v每天更换固定带，每每天更换固定带，每4 8h进行切口换药，观察造瘘口有无进行切口换药，观察造瘘口有无分泌物、发红和皮肤刺激，保持局部皮肤清洁干燥分泌物、发红和皮肤刺激，保持局部皮肤清洁干燥v观察患者口腔黏膜，及时清理口咽分泌物观察患者口腔黏膜，及时清理口咽分泌物v观察患者症状和体征变化观察患者症状和体征变化每天进行口腔护理和面部清洁护理，更换固定带，监测是否移位，护23 机械通气病人湿化效果判断：机械通气病人湿化效果判断：v湿化满意：痰液稀薄，可顺利吸出或咳出；无痰栓，呼吸通湿化满意：痰液稀薄，可顺利吸出或咳出；无痰栓，呼吸通畅，患者安静畅，患者安静v湿化过度：痰液过度稀薄，需不断吸引；听诊气道内痰鸣音湿化过度：痰液过度稀薄，需不断吸引；听诊气道内痰鸣音多；患者频繁呛咳，烦躁不安，人机对抗；可出现缺氧性发多；患者频繁呛咳，烦躁不安，人机对抗；可出现缺氧性发绀、脉搏氧饱和度下降及心率、血压等改变绀、脉搏氧饱和度下降及心率、血压等改变v湿化不足：痰液粘稠，不易吸引出或咳出；听诊气道内有干湿化不足：痰液粘稠，不易吸引出或咳出；听诊气道内有干鸣音；导管内可形成痰痂，可出现突然地吸气性呼吸困难、鸣音；导管内可形成痰痂，可出现突然地吸气性呼吸困难、烦躁、发绀及脉搏氧饱和度下降等烦躁、发绀及脉搏氧饱和度下降等 机械通气病人湿化效果判断：24 气道内吸痰的方法和监测措施气道内吸痰的方法和监测措施v吸痰指征：患者出现咳嗽，呼吸增快，呼吸患难，血压身高，吸痰指征：患者出现咳嗽，呼吸增快，呼吸患难，血压身高，脉搏增快，听诊有罗音，呼吸音增粗或杂乱，呼气音延长，脉搏增快，听诊有罗音，呼吸音增粗或杂乱，呼气音延长，气道峰压升高，气道峰压升高，Spo2、Sao2降低等降低等v充分准备用物，严格无菌操作，清醒病人要进行及时沟通交充分准备用物，严格无菌操作，清醒病人要进行及时沟通交流；吸痰前后给以高流量吸氧或给流；吸痰前后给以高流量吸氧或给100%纯氧吸入纯氧吸入1min，吸，吸痰时间不超过痰时间不超过15s；颅脑损伤患者吸痰时间间隔应在；颅脑损伤患者吸痰时间间隔应在10min以上以上v使用不超过气管导管内径使用不超过气管导管内径1/2的吸痰管进行吸痰的吸痰管进行吸痰v使用不超过使用不超过120mmHg的负压进行吸痰的负压进行吸痰v有效吸痰的指征：呼吸音改善，气道峰值压降低，潮气量增有效吸痰的指征：呼吸音改善，气道峰值压降低，潮气量增加，加，Spo2或或Sao2上升上升 气道内吸痰的方法和监测措施253.其他管道的护理其他管道的护理v向患者和家属解释留置各种管道的目的、作用和保护方法，向患者和家属解释留置各种管道的目的、作用和保护方法，取得其理解和配合取得其理解和配合v结合结合X射线判断可显影管道的位置是否正确，如气管插管、射线判断可显影管道的位置是否正确，如气管插管、鼻胃管，中心静脉导管等鼻胃管，中心静脉导管等v各种管道必须有清晰标识，并注明管道名称和留置时间各种管道必须有清晰标识，并注明管道名称和留置时间v引流袋应每天更换并注明更换日期；观察引流液的颜色形状引流袋应每天更换并注明更换日期；观察引流液的颜色形状及量，统计及量，统计24h的量；定时巡视各种管道接头是否紧密，保的量；定时巡视各种管道接头是否紧密，保持管道通畅，固定合理，安全，并每班记录持管道通畅，固定合理，安全，并每班记录v烦躁患者要做好保护性约束，防止患者无意识拔除导管，特烦躁患者要做好保护性约束，防止患者无意识拔除导管，特别烦躁的患者，报告医生，必要时给以适当镇静，并做好应别烦躁的患者，报告医生，必要时给以适当镇静，并做好应急处理准备急处理准备3.其他管道的护理向患者和家属解释留置各种管道的目的、作用和26四、危重患者的保护性安全护理四、危重患者的保护性安全护理v向家属解释保护性约束的原因、必要性、方法及约束产生的向家属解释保护性约束的原因、必要性、方法及约束产生的不良后果不良后果v每班记录约束部位和四肢循环情况，选择合适的约束工具及每班记录约束部位和四肢循环情况，选择合适的约束工具及约束方法约束方法v使用约束带时，使患者肢体处于功能位，约束带下垫软垫，使用约束带时，使患者肢体处于功能位，约束带下垫软垫，松紧以能伸进一指为宜松紧以能伸进一指为宜v患者被约束期间应至少患者被约束期间应至少2h解除约束带一次，时间为解除约束带一次，时间为1530min，并观察局部皮肤的颜色和血液循环情况，并观察局部皮肤的颜色和血液循环情况v对于烦躁的患者，还应对家属进行跌倒告知，并签字；必要对于烦躁的患者，还应对家属进行跌倒告知，并签字；必要时给与胸带束缚时给与胸带束缚四、危重患者的保护性安全护理向家属解释保护性约束的原因、必要27五、危重患者的皮肤护理五、危重患者的皮肤护理v对所以入住对所以入住ICU的患者进行正确评估压疮风险，认真填写的患者进行正确评估压疮风险，认真填写Braden评分表，常规对家属进行压疮告知，并签字评分表，常规对家属进行压疮告知，并签字v判断压疮发生的危险性：轻度危险：判断压疮发生的危险性：轻度危险：1516分（年龄分（年龄70岁岁者分值提升至者分值提升至1518分为轻度危险；中度危险：分为轻度危险；中度危险：1314分；分；高度危险：高度危险：12分分v首次评估：患者入院首次评估：患者入院2h内负责护士评估记录，评分结果内负责护士评估记录，评分结果12分需填写压疮监控记录单上报护理部并核实上报情况是否相分需填写压疮监控记录单上报护理部并核实上报情况是否相符，患者床头悬挂防压疮警示牌符，患者床头悬挂防压疮警示牌v再次评估：评估结果再次评估：评估结果1316分每周分每周2次评分；次评分；ICU患者和评分患者和评分结果结果12分者需要每日评估记录分者需要每日评估记录v病情变化时要随时评估病情变化时要随时评估五、危重患者的皮肤护理对所以入住ICU的患者进行正确评估压疮28v轻度危险：（轻度危险：（1516分）分）Q24h翻身一次，帮助患者进行最翻身一次，帮助患者进行最大限度的身体移动；保护受压部位，给以局部减压；处理危大限度的身体移动；保护受压部位，给以局部减压；处理危险因素的存在；告知患者及家属；报告护士长并每周评分险因素的存在；告知患者及家属；报告护士长并每周评分2次次v中度危险：（中度危险：（1314分）分）Q2h翻身一次，翻身一次，30度角侧卧并使用度角侧卧并使用软枕，保护受压部位，处理危险因素；根据病情进行身体移软枕，保护受压部位，处理危险因素；根据病情进行身体移动；告知患者及家属，并在压床告知书上签名；报告护士长动；告知患者及家属，并在压床告知书上签名；报告护士长每周评分每周评分2次次v高度危险：（高度危险：（12分）分）Q12h翻身一次，翻身一次，30度角侧卧并使度角侧卧并使用软枕，保护受压部位，处理危险因素；根据病情进行身体用软枕，保护受压部位，处理危险因素；根据病情进行身体移动；告知患者及家属，并在压床告知书上签名；填写压疮移动；告知患者及家属，并在压床告知书上签名；填写压疮监控记录单，监控记录单，24h内上报护理部；每日进行评分；严格进行内上报护理部；每日进行评分；严格进行床旁交接制度床旁交接制度v对护士进行定期压疮分级和护理的相关培训，发生压疮或带对护士进行定期压疮分级和护理的相关培训，发生压疮或带入压床应使用入压床应使用压床（伤口）护理单压床（伤口）护理单，正确评估伤口及记，正确评估伤口及记录护理措施和效果录护理措施和效果轻度危险：（1516分）Q24h翻身一次，帮助患者进行最29六、六、ICU的医院感染管理的医院感染管理 1.预防预防ICU院内感染：院内感染：vICU常见的院内感染：呼吸机相关性肺炎（常见的院内感染：呼吸机相关性肺炎（VAP）、尿路感染（）、尿路感染（UTI)、中心静脉导管相关性感染中心静脉导管相关性感染(CVC)、手术切口感染（、手术切口感染（SSI）vICU常见的院内感染病菌：耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（常见的院内感染病菌：耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA)、耐万、耐万古霉素肠球菌（古霉素肠球菌（VRE)、耐氮二烯五环类念珠菌属及革兰阴性菌、耐氮二烯五环类念珠菌属及革兰阴性菌v手卫生：是指医务人员洗手、卫生手消毒和外科手消毒手卫生：是指医务人员洗手、卫生手消毒和外科手消毒v标准预防：把所有患者的血液、体液、排泄物、分泌物等均视为有传染标准预防：把所有患者的血液、体液、排泄物、分泌物等均视为有传染性，进行隔离预防。性，进行隔离预防。v具备足够的洗手设施和手部消毒装置，单间每床一套，开放式病床至少具备足够的洗手设施和手部消毒装置，单间每床一套，开放式病床至少2床一套床一套v以下情况必须洗手：摘出手套后；诊查患者前后；接触病人体液或分泌以下情况必须洗手：摘出手套后；诊查患者前后；接触病人体液或分泌物及污染器具后，有耐药菌或可能污染环境或传染其他患者时；进行介物及污染器具后，有耐药菌或可能污染环境或传染其他患者时；进行介入性操作前后；入性操作前后；v病房内有明显的手卫生标识，提高医护人员手卫生的依从性病房内有明显的手卫生标识，提高医护人员手卫生的依从性六、ICU的医院感染管理 1.预防ICU院内感染：30 2.预防呼吸机相关性肺炎的措施：预防呼吸机相关性肺炎的措施：v提高护士抬高床头的依从性，机械通气的患者如果提高护士抬高床头的依从性，机械通气的患者如果没有体位改变的禁忌症，应抬高床头没有体位改变的禁忌症，应抬高床头3045，避免，避免镇静时间过长或程度过深，避免误吸，尽早撤机镇静时间过长或程度过深，避免误吸，尽早撤机vBid给以口腔护理，并选择合适的口腔护理方法和给以口腔护理，并选择合适的口腔护理方法和溶液、工具溶液、工具v按需吸痰，动作轻柔，预防气道黏膜缺血性损伤和按需吸痰，动作轻柔，预防气道黏膜缺血性损伤和气管食管瘘，拔管后气管狭窄等并发症气管食管瘘，拔管后气管狭窄等并发症v机械通气时应在管路中常规应用气道湿化装置，加机械通气时应在管路中常规应用气道湿化装置，加热湿化器按时加入无菌水，每日更换，保证湿化器热湿化器按时加入无菌水，每日更换，保证湿化器处以开启状态，温度适宜处以开启状态，温度适宜v呼吸机螺纹管每周更换呼吸机螺纹管每周更换2次，有明显分泌物污染时应次，有明显分泌物污染时应及时更换，螺纹杆冷凝水应及时清除，倾倒在带盖及时更换，螺纹杆冷凝水应及时清除，倾倒在带盖容器中，不可直接倾倒在室内地面，不可是冷凝水容器中，不可直接倾倒在室内地面，不可是冷凝水流向病人气道流向病人气道 2.预防呼吸机相关性肺炎的措施：31v3.尿路感染的预防尿路感染的预防v加强导尿的护理：导尿过程中严格的无菌操作，避加强导尿的护理：导尿过程中严格的无菌操作，避免人为的尿路感染和损伤免人为的尿路感染和损伤v注重留置导尿期间的的护理：据病情尽早拔管，留注重留置导尿期间的的护理：据病情尽早拔管，留置导尿期间提供充足的水分，尿袋应置于膀胱的水置导尿期间提供充足的水分，尿袋应置于膀胱的水平面以下，保持尿管通畅，尿道口每日给以两次清平面以下，保持尿管通畅，尿道口每日给以两次清洗；洗；v控制原发病和易感因素控制原发病和易感因素3.尿路感染的预防32七、危重病人的支持性护理七、危重病人的支持性护理v心理护理心理护理 v态度要和蔼、宽容、诚恳、富有同情心；语言应精练、贴切、态度要和蔼、宽容、诚恳、富有同情心；语言应精练、贴切、易于理解；举止应沉着、稳重；操作应娴熟认真、一丝不苟，易于理解；举止应沉着、稳重；操作应娴熟认真、一丝不苟，给病人充分的信赖感和安全感。给病人充分的信赖感和安全感。v操作前解释操作前解释v语言沟通障碍者语言沟通障碍者，保证与病人的有效沟通，保证与病人的有效沟通，比如写字或是，比如写字或是用特制卡片让患者指认用特制卡片让患者指认v“治疗性触摸治疗性触摸”v减少环境因素刺激减少环境因素刺激七、危重病人的支持性护理33Thank You!34此课件下载可自行编辑修改，供参考！此课件下载可自行编辑修改，供参考！部分内容来源于网络，如有侵权请与我联系删除！部分内容来源于网络，如有侵权请与我联系删除！此课件下载可自行编辑修改，供参考！35
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