危重症患者抗感染治疗之我见课件

危重症患者抗感染治危重症患者抗感染治疗之我之我见危重症患者抗感染治疗之我见危重症患者抗感染治疗之我见危重症患1发现感染及寻找病原菌设计治疗方案判断耐药性及感染严重程度区别定植菌如何制定有效抗感染治疗方案？如何制定有效抗感染治疗方案？发现感染及寻找病原菌设计治疗方案判断耐药性及感染严重程度区别2发发 现现 感感 染染 及及 寻寻 找找 病病 原原 菌菌发 现 感 染 及 寻 找 病 原 菌3发现感染发现感染症状症状、体征、病史体征、病史体温升高体温升高各个器管、系统特异性表现各个器管、系统特异性表现辅助检查辅助检查WBE NE%ESRPCT CRPCT B超超 MRI 心电图心电图培养与药敏培养与药敏发现感染症状、体征、病史体温升高各个器管、系统特异性表现辅助4正常人血清中含量极低正常人血清中含量极低感染后感染后2h即可在血浆中监测到；即可在血浆中监测到；24h-48h达到高峰达到高峰鉴别细菌和病毒感染鉴别细菌和病毒感染PCT浓度与炎症程度呈正相关，并随炎症的控制和病情的缓解而降低，可判断预后浓度与炎症程度呈正相关，并随炎症的控制和病情的缓解而降低，可判断预后PCT（降钙素原）（降钙素原）指导应用抗生素指导应用抗生素可鉴别细菌感染和病毒感染可鉴别细菌感染和病毒感染正常人血清中含量极低感染后2h即可在血浆中监测到；24h-45PCT 可作诊断感染的有用指标可作诊断感染的有用指标参考值（参考值（参考值（参考值（ng/mlng/ml）说说说说明明明明PCTPCT0.050.05正常人（基本没有细菌感染）正常人（基本没有细菌感染）0.05PCT0.05PCT0.50.5轻度局部细菌感染或者细菌感染早期阶段，或病毒感染、自轻度局部细菌感染或者细菌感染早期阶段，或病毒感染、自身免疫性疾病、慢性非特异性炎症身免疫性疾病、慢性非特异性炎症0.5PCT0.5PCT22很大可能为全身细菌感染，但应排除是否为出生很大可能为全身细菌感染，但应排除是否为出生48小时内的小时内的新生儿、严重外伤、烧伤、较大外科手术、重度心源性休克新生儿、严重外伤、烧伤、较大外科手术、重度心源性休克等临床状态和小细胞肺癌等疾病；或继发于细菌之上的真菌等临床状态和小细胞肺癌等疾病；或继发于细菌之上的真菌感染感染2PCT2PCT1010全身细菌感染（脓毒症），并且很大可能发展为严重脓毒症全身细菌感染（脓毒症），并且很大可能发展为严重脓毒症PCT10PCT10严重脓毒症或脓毒性休克严重脓毒症或脓毒性休克 强烈建议强烈建议应用抗生素应用抗生素不鼓励应用抗生素不鼓励应用抗生素建议应用抗生素建议应用抗生素PCT 可作诊断感染的有用指标参考值（ng/ml）说 6 不同感染部位的常见感染性病原体不同感染部位的常见感染性病原体口腔口腔 皮肤软组织皮肤软组织 骨关节骨关节消化球菌属消化球菌属 金黄色葡萄球菌金黄色葡萄球菌 金黄色葡萄球菌金黄色葡萄球菌消化链球菌属消化链球菌属 酿脓链球菌酿脓链球菌 表皮葡萄球菌表皮葡萄球菌放线菌放线菌 表皮葡萄球菌表皮葡萄球菌 链球菌链球菌 巴氏杆菌属巴氏杆菌属 革兰阴性杆菌革兰阴性杆菌腹腔腹腔 尿道尿道 上呼吸道上呼吸道大肠埃希菌大肠埃希菌 大肠杆菌、变形杆菌属大肠杆菌、变形杆菌属 肺炎链球菌肺炎链球菌变形杆菌属变形杆菌属 克雷伯菌属克雷伯菌属 流感嗜血杆菌流感嗜血杆菌克雷伯菌属克雷伯菌属 肠球菌肠球菌 酿脓链球菌酿脓链球菌 肠球菌肠球菌 金黄色葡萄球菌（腐生）金黄色葡萄球菌（腐生）杆菌属杆菌属下呼吸道（社区）下呼吸道（社区）下呼吸道（院内）下呼吸道（院内）脑膜炎脑膜炎肺炎链球菌肺炎链球菌 肺炎克雷伯菌肺炎克雷伯菌 肺炎链球菌肺炎链球菌 流感嗜血杆菌流感嗜血杆菌 铜绿假单胞菌铜绿假单胞菌 脑膜炎奈瑟菌脑膜炎奈瑟菌肺炎克雷伯菌肺炎克雷伯菌 肠杆菌属肠杆菌属 流感嗜血杆菌流感嗜血杆菌军团菌军团菌 沙雷菌属沙雷菌属 B组链球菌组链球菌支原体、衣原体体支原体、衣原体体 金黄色葡萄球菌金黄色葡萄球菌 大肠埃希菌大肠埃希菌 李斯特菌李斯特菌寻找病原菌寻找病原菌 不同感染部位的常7 ICU常见感染：常见感染：肺部感染肺部感染呼吸机相关性肺炎呼吸机相关性肺炎尿路感染尿路感染导管相关性感染导管相关性感染血行感染血行感染48h-5d:肺炎链球菌肺炎链球菌 流感嗜血杆菌流感嗜血杆菌 甲氧西林敏感金葡菌甲氧西林敏感金葡菌5d：铜绿假单胞菌：铜绿假单胞菌 肺炎克雷伯菌肺炎克雷伯菌 鲍曼不动杆菌鲍曼不动杆菌 MRSA阴性菌为主：阴性菌为主：大肠埃希菌大肠埃希菌变形杆菌变形杆菌产气杆菌产气杆菌 肺炎克雷伯菌肺炎克雷伯菌 阳性菌为主：阳性菌为主：表皮葡萄球菌表皮葡萄球菌 凝固酶阴性葡萄球菌凝固酶阴性葡萄球菌 金黄色葡萄球菌金黄色葡萄球菌 肠球菌肠球菌革兰阴性菌革兰阴性菌真菌真菌阴性菌、阳性菌均有，阴性菌、阳性菌均有，一般以葡萄球菌为主。一般以葡萄球菌为主。ICU常见感染：48h-5d:肺炎链球菌VAP8判判 断断 耐耐 药药 菌菌 及及 感感 染染 严严 重重 程程 度度判 断 耐 药 菌 及 感 染 严 重 程 度9耐药菌感染主要危险因子耐药菌感染主要危险因子以前以前 90 天内使用过抗菌药物天内使用过抗菌药物 65岁岁来院时在其他医院已住院来院时在其他医院已住院 5天或已是术后患者天或已是术后患者体内有固定装置：如深静脉导管、气管插管、机械通气、导尿管、各种引流管（胸、腹、脑室、腰大池等）体内有固定装置：如深静脉导管、气管插管、机械通气、导尿管、各种引流管（胸、腹、脑室、腰大池等）与医院有着与医院有着“千丝万缕千丝万缕”关系的复杂患者关系的复杂患者免疫功能低下（糖尿病、恶液质、长期使用激素）免疫功能低下（糖尿病、恶液质、长期使用激素）耐药菌感染主要危险因子以前 90 天内使用过抗菌药物10 严重脓毒症严重脓毒症+液体复苏不能改善的持续低血压液体复苏不能改善的持续低血压 sepsis+继发于感染的急性器官功能不全或组织低灌继发于感染的急性器官功能不全或组织低灌注注是感染（确诊或拟诊）存在且合并全身感染表现是感染（确诊或拟诊）存在且合并全身感染表现脓毒性休克脓毒性休克Septic shock脓毒症脓毒症sepsis严重脓毒症严重脓毒症Severe sepsis脓毒症严重程度分级脓毒症严重程度分级临床病情轻重的判断临床病情轻重的判断 严重脓毒症+液体复苏不能改善的持续低血压 s11设设 计计 有有 效效 治治 疗疗 染染 方方 案案设 计 有 效 治 疗 染 方 案12有效的抗菌治疗方案有效的抗菌治疗方案目标治疗：目标治疗：感染部位、病原菌及药敏已明确，针对性使用抗菌药。尽一切可能将经验治疗转为目标治疗尽一切可能将经验治疗转为目标治疗 经经 验验 性性 治治 疗疗有效的抗菌治疗方案目标治疗：尽一切可能将经验治疗转为目标治疗13经验性治疗抗生素的选择经验性治疗抗生素的选择宿主宿主病原病原 菌菌抗菌药物抗菌药物基础疾病基础疾病疾病的严重程度疾病的严重程度近期抗生素使用情况近期抗生素使用情况可能病原菌可能病原菌存在耐药菌感染风险情况存在耐药菌感染风险情况近期细菌培养结果近期细菌培养结果靶部位的药物有效浓度靶部位的药物有效浓度副作用副作用经验性治疗抗生素的选择宿主病原 菌抗菌药物基础疾病可能病14 肠杆菌科可能病原体感染肠杆菌科可能病原体感染 1.ESBL危险因素判断危险因素判断2.病情危重判断病情危重判断头孢菌素、喹诺酮类等头孢菌素、喹诺酮类等轻中度：头孢哌酮轻中度：头孢哌酮/舒巴坦舒巴坦哌拉西林哌拉西林/他唑巴坦他唑巴坦 重症感染：碳青霉烯类重症感染：碳青霉烯类降阶梯治疗：复合制剂降阶梯治疗：复合制剂头霉素类，氧头孢烯类头霉素类，氧头孢烯类1.尽可能获取病原尽可能获取病原学依据，转为目标学依据，转为目标治疗治疗2.监测症状、体征、监测症状、体征、血炎症指标变化血炎症指标变化YESNO 肠杆菌科可能病原体感染 15时间依赖性抗菌药物时间依赖性抗菌药物浓度依赖性抗菌药物浓度依赖性抗菌药物根据抗菌药物根据抗菌药物PK/PDPK/PD的特点的特点抗菌药物大致分为两大类抗菌药物大致分为两大类Cmax/MIC AUC/MICCmax/MIC AUC/MICCmax/MIC AUC/MICCmax/MIC AUC/MIC与有效性相关与有效性相关与有效性相关与有效性相关药效学参数药效学参数药效学参数药效学参数%TMIC%TMIC%TMIC%TMIC氨基糖苷类氨基糖苷类氨基糖苷类氨基糖苷类 氟喹诺酮类氟喹诺酮类氟喹诺酮类氟喹诺酮类 药物药物药物药物碳青霉烯类碳青霉烯类碳青霉烯类碳青霉烯类头孢菌素类头孢菌素类头孢菌素类头孢菌素类 青霉素类青霉素类青霉素类青霉素类依赖于浓度依赖于浓度依赖于浓度依赖于浓度杀菌性杀菌性杀菌性杀菌性依赖于时间依赖于时间依赖于时间依赖于时间作用量达到最大作用量达到最大作用量达到最大作用量达到最大治疗目标治疗目标治疗目标治疗目标获得最适宜的作用时间获得最适宜的作用时间获得最适宜的作用时间获得最适宜的作用时间合理给药方式合理给药方式时间依赖性抗菌药物浓度依赖性抗菌药物根据抗菌药物PK/PD的16 局部感染、局部感染、脓毒症早期脓毒症早期感染诊断明确感染诊断明确抗生素选抗生素选择正确择正确抗生素给药抗生素给药方式合理方式合理治疗成功治疗成功 局部感染、感染诊断明确抗生素选抗生素给药治疗成17 重度脓毒症、重度脓毒症、脓毒症休克脓毒症休克感染诊断明确感染诊断明确抗生素选抗生素选择正确择正确抗生素给药抗生素给药方式合理方式合理远远不够远远不够 重度脓毒症、感染诊断明确抗生素选抗生素给药远远18EGDTEGDTEarlyGoalDirectedTherapy 要求一旦组织细胞出现灌注不足或缺氧状况，即应要求一旦组织细胞出现灌注不足或缺氧状况，即应开始积极补充液体恢复容量，保证组织灌注。对不开始积极补充液体恢复容量，保证组织灌注。对不同性质的休克，早期容量复苏的共同要求是恢复缺同性质的休克，早期容量复苏的共同要求是恢复缺失的血管内容量。失的血管内容量。目标应达到稳定血流动力学、改善组织灌注、重建目标应达到稳定血流动力学、改善组织灌注、重建氧平衡。液体复苏的起点可从收缩压氧平衡。液体复苏的起点可从收缩压90mmHg、血、血乳酸乳酸4.0mmol/L开始，直至血流动力学目标达到开始，直至血流动力学目标达到尿量尿量0.5ml/kg/h、MAP65mmHg、CVP：812mmHg、ScvO2或或SvO270%。在血流动力学监测下指导的液体复苏血流动力学监在血流动力学监测下指导的液体复苏血流动力学监测手段包括压力监测、容量监测及组织灌注监测。测手段包括压力监测、容量监测及组织灌注监测。包括输注不同液体（晶体、胶体），使用血管活性包括输注不同液体（晶体、胶体），使用血管活性药物或正性肌力药物，以及提升血液携氧能力的措药物或正性肌力药物，以及提升血液携氧能力的措施。液体复苏时应注意晶体液恢复生理需要量，微施。液体复苏时应注意晶体液恢复生理需要量，微循环障碍的患者输注人工胶体有望改善微循环灌注循环障碍的患者输注人工胶体有望改善微循环灌注和预后，应避免盲目使用白蛋白。和预后，应避免盲目使用白蛋白。EGDT要求一旦组织细胞出现灌注不足或缺氧状况，即应开始积极19集速化治疗 6 6小时内完成小时内完成应用升压药物维持平均动脉压应用升压药物维持平均动脉压(MAP)65 mmHg(MAP)65 mmHg（若通过初始液体复苏治疗无法纠正低血压）（若通过初始液体复苏治疗无法纠正低血压）若经过容量复苏治疗后仍持续低血压（感染性休若经过容量复苏治疗后仍持续低血压（感染性休克）或初始乳酸水平克）或初始乳酸水平 4 mmol/L(36 mg/L)4 mmol/L(36 mg/L)：测定中心静脉压测定中心静脉压(CVP)(CVP)测定中心静脉血氧饱和度测定中心静脉血氧饱和度(ScvO2)(ScvO2)如果初始乳酸水平升高，应重复测定乳酸如果初始乳酸水平升高，应重复测定乳酸 3 3小时内完成小时内完成测定乳酸水平测定乳酸水平应用抗生素前留取血培养应用抗生素前留取血培养应用广谱抗生素应用广谱抗生素若出现低血压或乳酸若出现低血压或乳酸 4 mmol/L 4 mmol/L，应给予晶体，应给予晶体液液30 mL/kg30 mL/kg集速化治疗 6小时内完成 20初始复苏初始复苏6 6小时内目标：小时内目标：a a 中心静脉压（中心静脉压（CVPCVP）812 mm Hg812 mm Hg b b 平均动脉压（平均动脉压（MAPMAP）65 mm Hg65 mm Hg c c 尿量尿量 0.5 mLkg0.5 mLkg时时 d d 上腔静脉血氧饱和度（上腔静脉血氧饱和度（Scvo2Scvo2）或者）或者 混合静脉氧饱和度分别是（混合静脉氧饱和度分别是（Svo2Svo2）70%70%或或 65%65%。初始复苏6小时内目标：21EGDT流程中心静脉插管中心静脉插管中心静脉插管中心静脉插管动脉插管动脉插管动脉插管动脉插管如果如果如果如果CVP8mmHgCVP8mmHg，输注晶体液，输注晶体液，输注晶体液，输注晶体液，直至直至直至直至CVPCVP到到到到812mmHg812mmHg如果如果如果如果MAP65mmHgMAP90mmHg90mmHg，使用血管活性药物使用血管活性药物使用血管活性药物使用血管活性药物 ，直至直至直至直至MAPMAP达到达到达到达到656590mmHg90mmHg如果如果如果如果ScvOScvO2 270%30%Hct30%，如果如果如果如果 ScvOScvO2 2仍仍仍仍70%70%70%上述步骤如果仍不能达到目标，重复第二步；上述步骤如果仍不能达到目标，重复第二步；上述步骤如果仍不能达到目标，重复第二步；上述步骤如果仍不能达到目标，重复第二步；如能达到，则继续保持稳定的血流动力学。如能达到，则继续保持稳定的血流动力学。如能达到，则继续保持稳定的血流动力学。如能达到，则继续保持稳定的血流动力学。EGDT流程中心静脉插管如果CVP200mg/LCPR200mg/L，PCT 2mg/LPCT 2mg/L，PLT 3610PLT 36109 9/L/L；肝功能损害；血培养：大肠埃希；肝功能损害；血培养：大肠埃希菌菌治疗：泰能治疗：泰能1g q8h ivgtt1g q8h ivgtt11-211-2：呼衰：呼衰-机械通气机械通气11-511-5：肾衰：肾衰-CRRT-CRRT 支持治疗不能少！颜某，女，68岁，因“摔伤致腰痛1月，加重伴24恰当治疗恰当治疗:细菌对抗生素敏感性与选择的抗菌药物匹配细菌对抗生素敏感性与选择的抗菌药物匹配ATS/IDSA Guidelines.Am J Respir Crit Care Med.2005;171:388-416.“S”等于等于 成功（成功（success）敏感（敏感（SUSCEPTIBLE）“S”不一定等于成功！不一定等于成功！恰当治疗:ATS/IDSA Guidelines.Am J25治疗无反应的分析治疗无反应的分析 诊断是否正确？诊断是否正确？致病菌及耐药性评估是否正确？致病菌及耐药性评估是否正确？抗感染治疗方案是否合理？抗感染治疗方案是否合理？抗菌药物剂量、疗程是否合适？抗菌药物剂量、疗程是否合适？是否存在内科治疗无法解决的问题？是否存在内科治疗无法解决的问题？治疗无反应的分析26抗生素解决不了的事！韩某，男，韩某，男，韩某，男，韩某，男，56565656岁岁岁岁 主诉：主诉：主诉：主诉：“外伤致左髋部疼痛畸形外伤致左髋部疼痛畸形外伤致左髋部疼痛畸形外伤致左髋部疼痛畸形1 1 1 1天入院天入院天入院天入院”既往：乙肝既往：乙肝既往：乙肝既往：乙肝 肝硬化肝硬化肝硬化肝硬化 入院后行左股骨上段切复内固定术入院后行左股骨上段切复内固定术入院后行左股骨上段切复内固定术入院后行左股骨上段切复内固定术,后发生感染，肝酶升高、黄疸，创面培养为金黄色葡萄球后发生感染，肝酶升高、黄疸，创面培养为金黄色葡萄球后发生感染，肝酶升高、黄疸，创面培养为金黄色葡萄球后发生感染，肝酶升高、黄疸，创面培养为金黄色葡萄球菌菌菌菌 、深静脉血、外周血培养为金黄色葡萄球菌、深静脉血、外周血培养为金黄色葡萄球菌、深静脉血、外周血培养为金黄色葡萄球菌、深静脉血、外周血培养为金黄色葡萄球菌 利奈唑胺抗感染期间，患者体温、感染指标都可恢复，但利奈唑胺抗感染期间，患者体温、感染指标都可恢复，但利奈唑胺抗感染期间，患者体温、感染指标都可恢复，但利奈唑胺抗感染期间，患者体温、感染指标都可恢复，但停药症状反复停药症状反复停药症状反复停药症状反复 拔除深静脉导管、拆除左股骨上段内固定拔除深静脉导管、拆除左股骨上段内固定 、拆除骨牵引、拆除骨牵引 病情好转病情好转抗生素解决不了的事！韩某，男，56岁拔除深静脉导管、拆除左股27定定 植植 问问 题题定 植 问 题28抗感染治疗的临床困惑所有的感染都有病原体，但在我们着手治疗时，我们知道 责任病原体吗？临床更多的是经验性治疗。有了培养结果，是污染？定植？还是感染？特别是当培养 为条件致病菌时，治疗还是不治疗？抗感染治疗的临床困惑所有的感染都有病原体，但在我们着手治疗时29定 义各种微生物（细菌）经常从不同环境落到人体，并能在一定部位定居和不断生长、繁殖后代，这种现象通常称为“细菌定植”。病原微生物侵入宿主体内并引起病理变化成为“感染”。定 义各种微生物（细菌）经常从不同环境落到人体，并能在一30定植与感染定植与感染临床感染临床感染定植定植(无症状无症状)定植与感染临床感染定植(无症状)31鲍曼不动杆菌定植率高于感染发生率定植率高于感染发生率Dijkshoorn LDijkshoorn L等在等在NatureNature发表的一篇综述中指出：发表的一篇综述中指出：鲍曼不动杆菌在人体定植比感染更为常见，在鲍曼不动杆菌易感人群也如此鲍曼不动杆菌在人体定植比感染更为常见，在鲍曼不动杆菌易感人群也如此 Nature Publishing Group.natur e reviews.2007;5:939-951鲍曼不动杆菌定植率高于感染发生率Dijkshoorn L等在32住院患者不动杆菌定植率高住院患者不动杆菌定植率高住院患者不动杆菌定植率高住院患者不动杆菌定植率高研究显示，入住研究显示，入住ICUICU的患者的患者50%50%以上存在细菌定植，而鲍曼不动杆菌的定植率达以上存在细菌定植，而鲍曼不动杆菌的定植率达39%39%细菌定植细菌定植53.1%N=96例例鲍曼不鲍曼不动杆菌动杆菌39%N=51例例70%70%的患者在入住的患者在入住ICUICU时已入院时已入院48h48h患者在入住患者在入住ICUICU时取鼻腔、口腔、直肠拭子培养，时取鼻腔、口腔、直肠拭子培养，1 1个部位细菌培养阳性为定植个部位细菌培养阳性为定植对印度一家医院对印度一家医院2008年年-2009年年ICU患者的前瞻性研究患者的前瞻性研究Azim A et al.Journal of Medical Microbiology.2010;59:955960住院患者不动杆菌定植率高研究显示，入住ICU的患者50%以上33铜绿假单胞菌和真菌铜绿假单胞菌，24h培养铜绿假单胞菌可迅速占据平板。念珠菌体外培养繁殖速度快，所以要根据临床表现，结合培养结果进行分析。铜绿假单胞菌和真菌铜绿假单胞菌，24h培养铜绿假单胞菌可迅速34小小 结结感染的正确诊断是所有抗感染治疗的前提感染的正确诊断是所有抗感染治疗的前提病原菌病原菌正确的解读是成功经验性治疗的基础正确的解读是成功经验性治疗的基础对对重症感染患者，我们既要认识到合理使用抗菌药物的重要性，也要清楚其它支持治疗手段的必要性重症感染患者，我们既要认识到合理使用抗菌药物的重要性，也要清楚其它支持治疗手段的必要性 我们要时刻关注定植菌我们要时刻关注定植菌“动向动向”，但也不是，但也不是“见菌就杀见菌就杀”小 结感染的正确诊断是所有抗感染治疗的前提35THANK YOU!THANK YOU!36谢谢！谢谢！37